椎管內麻醉三峽大學第二臨床醫學院麻醉學教研室楊剛椎管內麻醉三峽大學第二臨床醫學院麻醉學教研室椎管內麻醉定義:

將局麻藥注入椎管內的不同間隙，使藥物在脊神經所支配的相應區域產生麻醉作用；椎管內麻醉包括：蛛網膜下腔阻滯(SpinalAnesthesia)硬膜外阻滯(EpiduralAnesthesia)骶管阻滯

(CaudalAnesthesia)椎管內麻醉定義:椎管解剖與生理椎管解剖椎管骨骼結構椎管外軟組織脊髓及脊神經椎管內腔和間隙

椎管內生理蛛網膜下腔生理硬膜外腔生理

椎管內麻醉的生理藥物的作用部位阻滯順序

椎管解剖與生理椎管解剖椎管解剖—

椎管骨骼結構

脊椎組成頸椎cervical7節胸椎thoracic12節 腰椎lumbar5節骶椎sacrum5節(融合成一塊)尾椎coccyx3-4節椎管解剖—椎管骨骼結構脊椎組成椎管解剖—

椎管骨骼結構成人脊椎－4個彎曲curves頸曲、腰曲向前胸曲、骶曲向后椎管解剖—椎管骨骼結構成人脊椎－4個彎曲curve椎管解剖—

椎管骨骼結構脊椎結構

錐體body后方的椎弓棘突spinous椎管解剖—椎管骨骼結構脊椎結構椎管解剖—椎管外軟組織三條韌帶(由外到內)

棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶 椎管解剖—椎管外軟組織三條韌帶(由外到內)椎管解剖—

脊髓及脊神經脊髓spinalcord起自枕骨大孔(成人)止于第二腰椎脊神經－31對spinalnerve頸8對胸12對腰5對骶5對尾1對椎管解剖—脊髓及脊神經脊髓spinalcord椎管解剖--椎管內腔和間隙脊髓由脊膜所包裹脊膜(由內至外)分為：軟膜piamater蛛網膜arachnoidmater硬脊膜duramater硬膜外腔epiduralspace硬脊膜內、外層之間的區域蛛網膜下腔subarachnoidspace軟膜和蛛網膜之間的區域椎管解剖--椎管內腔和間隙脊髓由脊膜所包裹

椎管內生理蛛網膜下腔生理腔內：腦脊液CSF

容量:25-30ml(椎管內)

比重:1.003-1.005椎管內生理蛛網膜下腔生理椎管內麻醉的生理藥物的作用部位脊神經根spinalnerveroot脊髓表面阻滯順序植物神經→感覺神經→運動神經

椎管內麻醉的生理藥物的作用部位椎管內麻醉方法蛛網膜下腔麻醉

SpinalAnesthesia

硬膜外腔阻滯麻醉

EpiduralAnesthesia蛛網膜下腔與硬膜外腔聯合阻滯麻醉

Combinedspinal-epiduralanesthesia,CSEA骶管阻滯麻醉

CaudalAnesthesia椎管內麻醉方法蛛網膜下腔麻醉蛛網膜下腔麻醉

簡稱：脊麻

通過腰穿，把局麻藥注入蛛網膜下腔的腦脊液中，使脊神經、背根神經節及脊髓表面部分產生不同程度的阻滯椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉

蛛網膜下腔麻醉簡稱：脊麻椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻下腹部手術，如：闌尾切除術、疝修補術肛門及會陰部手術，如：痔切除術盆腔手術，如：子宮切除、膀胱手術下肢手術，如：截肢手術椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉

適應癥椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉適應癥精神病、嚴重神經官能癥和小兒等不合作病人嚴重低血容量、凝血功能異常穿刺部位存在炎癥或感染中樞神經系統疾病脊椎外傷或有嚴重腰背痛病史椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉

禁忌癥椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉禁忌癥病人體位position坐位側位椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉

病人體位position椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻直入法midlineapproach側入法para-midlineapproach旁正中穿刺法:椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉

穿刺方法椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉穿刺方法正中直入法椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉

正中直入法椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉側入法旁正中穿刺法椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉

側入法旁正中穿刺法椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉蛛網膜下腔常用局麻藥劑量及濃度表藥名高平面(mg)中平面(mg)低平面(mg)鞍區(mg)最高劑量(mg)最低有效濃度(%)常用濃度(%)維持時間(min)普魯卡因120~180100~15075~12550~1001802.55~645~90丁卡因10~128~106~84~6150.10.3375~120利多卡因100~12080~10060~8040~601202~475~120布比卡因12~157.5~124~7.52.5~6200.5~0.75180~360椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉

蛛網膜下腔常用局麻藥劑量及濃度表藥名高平面(mg)中平面

穿刺間隙藥物種類、濃度、劑量及比重注藥速度、針口方向病人特征椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉

麻醉平面的影響因素椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉麻醉平面的影響因素

低血壓呼吸抑制惡心嘔吐:①、平面過高；②、迷走神經亢進；③、內臟牽拉；④、輔助用藥；椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉

術中并發癥椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉術中并發癥椎管內麻醉期間低血壓的處理

機理:麻醉后交感神經受阻滯致血管張力降低是產生低血壓的基本原因美國住院醫師培訓項目中規定，產科病人在實施椎管內麻醉前必須經靜脈注入1000ml液體。國內外大量臨床實踐證明，椎管內麻醉前注入一定量晶體液或膠體液可減少麻醉后低血壓的發生率，因此椎管內麻醉時必須補充足夠的液體應視為常規。

椎管內麻醉并發癥的再思考

椎管內麻醉期間低血壓的處理機理:麻醉后交感神經受阻滯致血麻醉后低血壓的定義:低于術前基礎值30%或收縮壓絕對值低于90mmHg。術中只要血壓降至基礎值的30%應及時處理對于高血壓、冠心病的病人實施椎管內麻醉時發生血壓下降，如果病人心率不低于60次/分，提升血壓應用去甲腎上腺素或苯腎上腺素為主，盡量避免使用麻黃素與多巴胺。此類藥物可使心率增加，増加心肌耗氧量，易誘發心絞痛，故不作為首選藥物。

椎管內麻醉并發癥的再思考

麻醉后低血壓的定義:低于術前基礎值30%或收縮壓絕對值低于椎管內麻醉與輔助用藥

度氟合劑（哌替啶與氟哌啶）是傳統用藥模式目前普遍提倡的用藥方法：

咪達唑倫：0.02-0.04mg/kg

芬太尼：1-2μg/kg

椎管內麻醉并發癥的再思考

椎管內麻醉與輔助用藥度氟合劑（哌替啶與氟哌啶）是傳統用藥模椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉

頭痛尿潴留

較少見并發癥術后并發癥椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉術后并發癥硬膜刺破后頭痛

聯合阻滯麻醉時，使用了筆尖式聯阻針，對硬膜損傷極小，麻醉后頭痛發生率很低，一般<0.5%。硬膜外穿刺時刺破硬膜后所致頭痛發生率高達50%以上常見并發癥的處理椎管內麻醉并發癥的再思考

硬膜刺破后頭痛常見并發癥的處理椎管內麻醉并發癥的再思考硬膜后刺破后的處理

硬膜外腔立即注入病人自身周靜脈血10-20ml，必要時可于術后三天內反復注射，每天一次。術后去枕平臥24小時，盡管去枕平臥并不能減少頭痛的發生率，但可減輕頭痛的嚴重程度口服咖啡因治療頭痛較其它鎮痛藥效要好。尚無臨床證據來證實靜脈大劑量輸液及大量飲水可防止或減少頭痛的發生率及頭痛的嚴重程度，只能說對病人無害椎管內麻醉并發癥的再思考

硬膜后刺破后的處理硬膜外腔立即注入病人自身周靜脈血10-2永久性與暫時性神經損傷

椎管內麻醉所致神經系統并發癥三個月以上不恢復者定為嚴重并發癥，一年內恢復者定為暫時性損傷，一年后仍不恢復者定為永久性損傷。神經系統損傷后的治療目前主要是對癥處理卡馬西平對于緩解神經性疼痛具有一定的效果，早期高壓氧治療有利于神經系統的恢復，但療效并不十分肯定。一旦出現神經系統并發癥，脊髓CT及核磁共振掃描對于損傷部位的定位及定性和盡早采取相應治措施具有積極的意義。椎管內麻醉并發癥的再思考

永久性與暫時性神經損傷椎管內麻醉所致神經系統并發癥三個月以馬尾神經綜合征原因：局麻藥濃度過高癥狀：下肢感覺和運動功能長時間不恢復神經系統檢查發現鞍骶神經受累大便失禁、尿道擴約肌麻痹處理：對癥治療椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉

特殊并發癥馬尾神經綜合征椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉特殊并發椎管內麻醉方法–

硬膜外腔阻滯麻醉

簡稱：硬膜外麻醉將局麻藥注入硬脊膜外間隙，阻滯脊神經根，使其支配的區域產生暫時性麻痹硬膜外腔阻滯麻醉椎管內麻醉方法–硬膜外腔阻滯麻醉簡稱：硬膜外麻醉硬膜外適應癥indications頸部以下手術（以腹部以下為佳）鎮痛（術后鎮痛、產科鎮痛、慢性疼痛）禁忌癥contraindications低血容量穿刺部位感染菌血癥低凝狀態椎管內麻醉方法–

硬膜外腔阻滯麻醉

適應癥indications椎管內麻醉方法–硬膜外腔

側臥位→坐位椎管內麻醉方法–

硬膜外腔阻滯麻醉

病人體位椎管內麻醉方法–硬膜外腔阻滯麻醉病人體位穿刺方法

直入法midlineapproach側入法paramidlineapproach穿刺位置根據手術的需要決定

進入硬膜外腔的指征過黃韌帶的突破感出現負壓回抽無腦脊液插管順利椎管內麻醉方法–

硬膜外腔阻滯麻醉

穿刺方法椎管內麻醉方法–硬膜外腔阻滯麻醉不同節段棘突的排列與進針角度椎管內麻醉方法–

硬膜外腔阻滯麻醉

不同節段棘突的排列與進針角度椎管內麻醉方法–硬膜外腔阻滯椎管內麻醉方法–

硬膜外腔阻滯麻醉

椎管內麻醉方法–硬膜外腔阻滯麻醉硬膜外鎮痛作用產生的機制局麻藥：阻滯感覺神經纖維阿片類藥物：與阿片受體結合阻斷疼痛反應的惡性循環，減少創傷部位致疼物質釋放；減輕神經內分泌反射；抑制疼痛反應中的中樞敏化機制和外周敏化機制椎管內麻醉方法–

硬膜外腔阻滯麻醉

硬膜外鎮痛作用產生的機制局麻藥：阻滯感覺神經纖維椎管內麻醉方

用藥利多卡因、布比卡因、羅哌卡因注藥方法分次給藥法

硬膜外腔阻滯平面調節穿刺部位導管位置及方向藥物容量和注藥速度體位和病人情況椎管內麻醉方法–

硬膜外腔阻滯麻醉

用藥椎管內麻醉方法–硬膜外腔阻滯麻醉DRUGCONCN.(%)ONSET(min)DURATION(min)PLAIN1:200,000EPINEPHRINELidocaine21580~120120~180Bupivacaine0.5~0.7520165~225180~240Ropivacaine0.5~110~20240~360椎管內麻醉方法–

硬膜外腔阻滯麻醉

DRUGCONCN.(%)ONSET(min)DURAT并發癥血管內注射局麻藥中毒穿破硬脊膜全脊椎麻醉血壓下降呼吸抑制脊神經根損傷導管拔出困難或折斷硬膜外血腫椎管內麻醉方法–

硬膜外腔阻滯麻醉

并發癥椎管內麻醉方法–硬膜外腔阻滯麻醉局麻醉中毒的搶救

常用局麻藥其毒性強度依次為：布比卡因>羅哌卡因和/或左旋布比卡因>利多卡因>普魯卡因>氯普魯卡因。長效局麻藥具有較強的親脂性，入血后除與神經組織與細胞結合外，還可進入心肌細胞與細胞的線粒體結合，使其氧化還原功能喪失，ATP迅速減少，心肌失去能量來源，收縮力及傳導性均降低，導致臨床所見的心律減慢及血壓下降，甚至心跳驟停。局麻藥中毒搶救時的首要任務是采取各種有效的復蘇手段保證病人有足夠的氧供，其中包括通氣管理與循環的支持。國內學者已觀察到，布比卡因與羅哌卡因中毒時經靜脈注射脂肪乳對于解除其中毒所致循環抑制、恢復其有效的血流動力學指標具有很好的療效。此類臨床搶救成功病例報告及大量的動物實驗證明其有效性。但此種方法是否可成為臨床搶救的常規方法尚無結論。（用脂肪乳（lipidemulsion)來搶救局麻藥中毒椎管內麻醉并發癥的再思考

局麻醉中毒的搶救常用局麻藥其毒性強度依次為：布比卡因>羅哌應用抗凝藥物及凝血功能障礙病人實施椎管內麻醉

圍手術期應用肝素已成為外科專業預防圍手術期肺梗塞及深靜脈血栓發生的常規手段。外周血管病人數量的增多以及冠心病病人行介入治療或心梗病人使用抗凝治療已成為常規治療方法。此類病人患有外科疾病需要進行手術治療時，是否使用椎管內麻醉也成為麻醉界人士關注的焦點問題。已有諸多臨床報告證明使用抗凝治療的病人實施椎管內麻醉可產生硬膜外腔血腫并造成下肢永久性癱瘓的結局。

椎管內麻醉并發癥的再思考

應用抗凝藥物及凝血功能障礙病人實施椎管內麻醉圍手術期應用肝美國局麻學會2003年抗凝病人實施椎管內麻醉操作指南

血小板低于5萬/mm3的病人不可實施椎管內麻醉；應用低分子肝素的病人，停藥后24小時后方可進行椎管內麻醉；椎管內導管拔除至少1小時后可使用肝素治療；椎管內麻醉（硬膜外置管）后至少1小時后方可應用肝素；椎管內置管同時應用低分子肝素的病人，應停用低分子肝素后24小時后方可拔除導管。應用華法令的病人應在停藥后5-7天，應用華法令拮抗劑24小后用氯比格雷病人應停藥8天以上方可實施椎管內麻醉。凝血功能檢查指標：INR（國際標準化比率）<1.4，PT（部份凝血酶原時間）>50%時可實施椎管內麻醉。口服阿斯匹林等非甾體抗炎藥不視為禁忌，可實施椎管內麻醉椎管內麻醉并發癥的再思考

美國局麻學會2003年抗凝病人實施椎管內麻醉操作指南血小板蛛網膜下腔與硬膜外腔聯合麻醉蛛網膜下腔阻滯：鎮痛、運動神經阻滯硬膜外腔阻滯：長時間手術、神經分離阻滯穿刺方法兩點法先行硬膜外腔穿刺術、再行蛛網膜下腔穿刺一點法利用聯合穿刺針，在同一個位置分別進行硬膜外腔穿刺和蛛網膜下腔穿刺椎管內麻醉方法–聯合阻滯麻醉

蛛網膜下腔與硬膜外腔聯合麻醉椎管內麻醉方法–聯合阻滯麻醉PossibleClinicalAdvantagesofUsingCombinedSpinal-EpiduralAnesthesiaInitialepiduralneedleplacementallowsthespinalneedletobeguidednearthedura,minimizingthenumberoftimesthespinalneedletipimpactsboneandpotentiallybecomesdulled.Lowerlocalanestheticbloodlevelsarepossiblewhenaninitialspinalanestheticisusedforoperation,andtheepiduralcatheterisusedforanalgesia.Morerapidonsetofspinalblockallowstheoperativeproceduretobeginearlier,whiletheepiduralcatheterallowseffectiveanalgesiatobeprovided.Duringlabor,anopioidmaybeinjectedviaasmallspinalneedleandthenepiduralanalgesiaaddedifneeded.Lowerinitialmassofdrugmaybeusedduringspinalanesthesia,therebyminimizingthephysiologicperturbations,whiletheepiduralcatheterisavailabletoprovideahigherlevelifneeded.椎管內麻醉方法–聯合阻滯麻醉

PossibleClinicalAdvantageso聯合穿刺針椎管內麻醉方法–聯合阻滯麻醉

聯合穿刺針椎管內麻醉方法–聯合阻滯麻醉椎管內麻醉方法–

骶管阻滯麻醉

椎管內麻醉方法–骶管阻滯麻醉椎管內麻醉方法–

骶管阻滯麻醉

椎管內麻醉方法–骶管阻滯麻醉椎管內麻醉并發癥的再思考

瑞典學者VIbek.Moen等人報告1990年至1999年瑞典共實施蛛網膜下腔阻滯麻醉126,000例，硬膜外麻醉阻滯450,000例。發生麻醉相關并發癥127例，其中硬膜外血腫33例，馬尾綜合癥32例，脊膜炎29例，硬膜外膿腫13例，其它20例，85例產生永久性損傷，其發病率為1：20,000-30,000椎管內麻醉并發癥的發生率椎管內麻醉并發癥的再思考椎管內麻醉并發癥的發生率

ASA對1980年至1999年間與局部麻醉相關并發癥索賠事件進行了回顧和分析，共5802例索賠病例，36%為產科病人，硬膜外麻醉占42%，腰麻占36%；死亡與永久性腦損傷占49%，其中51%為腰麻，41%為硬膜外麻醉。永久性外周神經損傷84例，44%為血腫所致，多為血管外科手術及凝血功能障礙有關，穿剌L_1以上神經損傷占17%，運動障礙占83%，感覺障礙53%，長期背痛為25%椎管內麻醉并發癥的再思考

ASA對1980年至1999年間與局部麻醉相椎管內麻醉并發癥病因分類

與穿剌置管相關并發癥（操作相關）麻醉毒性與中毒神經缺血椎管內出血與感染原有脊神經相關性疾病麻醉后加重椎管內麻醉并發癥的再思考

椎管內麻醉并發癥病因分類與穿剌置管相關并發癥（操作相關）椎椎管內麻醉及其相關并發癥值得思考的幾個問題

穿剌點的選擇硬膜外腔的確認硬膜外麻醉試驗劑量蛛網膜下腔（聯合阻滯）藥物的選擇蛛網膜下腔用藥應該是重比重還是等比重液？椎管內麻醉并發癥的再思考

椎管內麻醉及其相關并發癥值得思考的幾個問題穿剌點的選擇椎局麻藥的最低有效濃度及最小有效劑量

近年來，國內外學者對于椎管內麻醉的用藥劑量和濃度做了大量的臨床觀察。其主要觀察對象是對產科無痛分娩病人應用低濃度局麻藥觀察其最小有效濃度及婦科病人進行下腹部手術時應用蛛網下腔阻滯時應用局麻藥所產生的感覺阻滯與運動阻滯的最小有效劑量。蛛網下腔阻滯時應用布比卡因達到T_6節段的ED_50為7.5mg，其ED_95為13mg

椎管內麻醉并發癥的再思考

局麻藥的最低有效濃度及最小有效劑量近年來硬膜外腔用藥

硬膜外腔給藥已成為目前術后鎮痛與疼痛治療的一種普遍采用的手段治療急性與慢性疼痛。在實際工作中，人們試用各種藥物進行硬膜外腔注射，其中包括局部麻醉藥、阿片類藥物、激素類藥物、甚至鎮靜藥（咪達唑倫），其結果各異。硬膜外腔用藥時應考慮如下幾個問題：

1）鎮痛效果的確切性；

2）全身毒性及不良反應；

3）局部毒性及不良反應；

4）毒性及不良反應的發生頻率及處理辦法；

5）是否具有遠期不良反應。椎管內麻醉并發癥的再思考

硬膜外腔用藥硬膜外腔給藥已成為目前術后鎮痛與疼痛治療的一種目前國內外學者普遍認可的用藥方法

局麻藥是目前最有效的鎮痛藥物阿片類制劑具有確切的鎮痛效果，但應用劑量較大時同樣可造成呼吸抑制、尿潴留與皮膚搔癢等不良反應。其它椎管內麻醉并發癥的再思考

目前國內外學者普遍認可的用藥方法局麻藥是目前最有效的鎮痛藥硬膜外腔內窺鏡的臨床應用

國外已開始使用硬膜外內窺鏡進行椎管內疾病的治療，其中包括硬膜外腔內窺鏡下置管技術及用藥等。但此項技術尚在探索階段，其臨床應用價值，尤其是在硬膜外麻醉中的應用尚無有報導。如果此項技術能夠發展成簡單易行的方法，將有助于提高椎管內麻醉的成功率，減少其并發癥。

椎管內麻醉并發癥的再思考

硬膜外腔內窺鏡的臨床應用國外已開始使用硬膜外內窺鏡進行椎管謝謝謝謝

選擇=結果匯報結束

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將局麻藥注入椎管內的不同間隙，使藥物在脊神經所支配的相應區域產生麻醉作用；椎管內麻醉包括：蛛網膜下腔阻滯(SpinalAnesthesia)硬膜外阻滯(EpiduralAnesthesia)骶管阻滯

(CaudalAnesthesia)椎管內麻醉定義:椎管解剖與生理椎管解剖椎管骨骼結構椎管外軟組織脊髓及脊神經椎管內腔和間隙

椎管內生理蛛網膜下腔生理硬膜外腔生理

椎管內麻醉的生理藥物的作用部位阻滯順序

椎管解剖與生理椎管解剖椎管解剖—

椎管骨骼結構

脊椎組成頸椎cervical7節胸椎thoracic12節 腰椎lumbar5節骶椎sacrum5節(融合成一塊)尾椎coccyx3-4節椎管解剖—椎管骨骼結構脊椎組成椎管解剖—

椎管骨骼結構成人脊椎－4個彎曲curves頸曲、腰曲向前胸曲、骶曲向后椎管解剖—椎管骨骼結構成人脊椎－4個彎曲curve椎管解剖—

椎管骨骼結構脊椎結構

錐體body后方的椎弓棘突spinous椎管解剖—椎管骨骼結構脊椎結構椎管解剖—椎管外軟組織三條韌帶(由外到內)

棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶 椎管解剖—椎管外軟組織三條韌帶(由外到內)椎管解剖—

脊髓及脊神經脊髓spinalcord起自枕骨大孔(成人)止于第二腰椎脊神經－31對spinalnerve頸8對胸12對腰5對骶5對尾1對椎管解剖—脊髓及脊神經脊髓spinalcord椎管解剖--椎管內腔和間隙脊髓由脊膜所包裹脊膜(由內至外)分為：軟膜piamater蛛網膜arachnoidmater硬脊膜duramater硬膜外腔epiduralspace硬脊膜內、外層之間的區域蛛網膜下腔subarachnoidspace軟膜和蛛網膜之間的區域椎管解剖--椎管內腔和間隙脊髓由脊膜所包裹

椎管內生理蛛網膜下腔生理腔內：腦脊液CSF

容量:25-30ml(椎管內)

比重:1.003-1.005椎管內生理蛛網膜下腔生理椎管內麻醉的生理藥物的作用部位脊神經根spinalnerveroot脊髓表面阻滯順序植物神經→感覺神經→運動神經

椎管內麻醉的生理藥物的作用部位椎管內麻醉方法蛛網膜下腔麻醉

SpinalAnesthesia

硬膜外腔阻滯麻醉

EpiduralAnesthesia蛛網膜下腔與硬膜外腔聯合阻滯麻醉

Combinedspinal-epiduralanesthesia,CSEA骶管阻滯麻醉

CaudalAnesthesia椎管內麻醉方法蛛網膜下腔麻醉蛛網膜下腔麻醉

簡稱：脊麻

通過腰穿，把局麻藥注入蛛網膜下腔的腦脊液中，使脊神經、背根神經節及脊髓表面部分產生不同程度的阻滯椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉

蛛網膜下腔麻醉簡稱：脊麻椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻下腹部手術，如：闌尾切除術、疝修補術肛門及會陰部手術，如：痔切除術盆腔手術，如：子宮切除、膀胱手術下肢手術，如：截肢手術椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉

適應癥椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉適應癥精神病、嚴重神經官能癥和小兒等不合作病人嚴重低血容量、凝血功能異常穿刺部位存在炎癥或感染中樞神經系統疾病脊椎外傷或有嚴重腰背痛病史椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉

禁忌癥椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉禁忌癥病人體位position坐位側位椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉

病人體位position椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻直入法midlineapproach側入法para-midlineapproach旁正中穿刺法:椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉

穿刺方法椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉穿刺方法正中直入法椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉

正中直入法椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉側入法旁正中穿刺法椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉

側入法旁正中穿刺法椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉蛛網膜下腔常用局麻藥劑量及濃度表藥名高平面(mg)中平面(mg)低平面(mg)鞍區(mg)最高劑量(mg)最低有效濃度(%)常用濃度(%)維持時間(min)普魯卡因120~180100~15075~12550~1001802.55~645~90丁卡因10~128~106~84~6150.10.3375~120利多卡因100~12080~10060~8040~601202~475~120布比卡因12~157.5~124~7.52.5~6200.5~0.75180~360椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉

蛛網膜下腔常用局麻藥劑量及濃度表藥名高平面(mg)中平面

穿刺間隙藥物種類、濃度、劑量及比重注藥速度、針口方向病人特征椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉

麻醉平面的影響因素椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉麻醉平面的影響因素

低血壓呼吸抑制惡心嘔吐:①、平面過高；②、迷走神經亢進；③、內臟牽拉；④、輔助用藥；椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉

術中并發癥椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉術中并發癥椎管內麻醉期間低血壓的處理

機理:麻醉后交感神經受阻滯致血管張力降低是產生低血壓的基本原因美國住院醫師培訓項目中規定，產科病人在實施椎管內麻醉前必須經靜脈注入1000ml液體。國內外大量臨床實踐證明，椎管內麻醉前注入一定量晶體液或膠體液可減少麻醉后低血壓的發生率，因此椎管內麻醉時必須補充足夠的液體應視為常規。

椎管內麻醉并發癥的再思考

椎管內麻醉期間低血壓的處理機理:麻醉后交感神經受阻滯致血麻醉后低血壓的定義:低于術前基礎值30%或收縮壓絕對值低于90mmHg。術中只要血壓降至基礎值的30%應及時處理對于高血壓、冠心病的病人實施椎管內麻醉時發生血壓下降，如果病人心率不低于60次/分，提升血壓應用去甲腎上腺素或苯腎上腺素為主，盡量避免使用麻黃素與多巴胺。此類藥物可使心率增加，増加心肌耗氧量，易誘發心絞痛，故不作為首選藥物。

椎管內麻醉并發癥的再思考

麻醉后低血壓的定義:低于術前基礎值30%或收縮壓絕對值低于椎管內麻醉與輔助用藥

度氟合劑（哌替啶與氟哌啶）是傳統用藥模式目前普遍提倡的用藥方法：

咪達唑倫：0.02-0.04mg/kg

芬太尼：1-2μg/kg

椎管內麻醉并發癥的再思考

椎管內麻醉與輔助用藥度氟合劑（哌替啶與氟哌啶）是傳統用藥模椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉

頭痛尿潴留

較少見并發癥術后并發癥椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉術后并發癥硬膜刺破后頭痛

聯合阻滯麻醉時，使用了筆尖式聯阻針，對硬膜損傷極小，麻醉后頭痛發生率很低，一般<0.5%。硬膜外穿刺時刺破硬膜后所致頭痛發生率高達50%以上常見并發癥的處理椎管內麻醉并發癥的再思考

硬膜刺破后頭痛常見并發癥的處理椎管內麻醉并發癥的再思考硬膜后刺破后的處理

硬膜外腔立即注入病人自身周靜脈血10-20ml，必要時可于術后三天內反復注射，每天一次。術后去枕平臥24小時，盡管去枕平臥并不能減少頭痛的發生率，但可減輕頭痛的嚴重程度口服咖啡因治療頭痛較其它鎮痛藥效要好。尚無臨床證據來證實靜脈大劑量輸液及大量飲水可防止或減少頭痛的發生率及頭痛的嚴重程度，只能說對病人無害椎管內麻醉并發癥的再思考

硬膜后刺破后的處理硬膜外腔立即注入病人自身周靜脈血10-2永久性與暫時性神經損傷

椎管內麻醉所致神經系統并發癥三個月以上不恢復者定為嚴重并發癥，一年內恢復者定為暫時性損傷，一年后仍不恢復者定為永久性損傷。神經系統損傷后的治療目前主要是對癥處理卡馬西平對于緩解神經性疼痛具有一定的效果，早期高壓氧治療有利于神經系統的恢復，但療效并不十分肯定。一旦出現神經系統并發癥，脊髓CT及核磁共振掃描對于損傷部位的定位及定性和盡早采取相應治措施具有積極的意義。椎管內麻醉并發癥的再思考

永久性與暫時性神經損傷椎管內麻醉所致神經系統并發癥三個月以馬尾神經綜合征原因：局麻藥濃度過高癥狀：下肢感覺和運動功能長時間不恢復神經系統檢查發現鞍骶神經受累大便失禁、尿道擴約肌麻痹處理：對癥治療椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉

特殊并發癥馬尾神經綜合征椎管內麻醉方法--蛛網膜下腔麻醉特殊并發椎管內麻醉方法–

硬膜外腔阻滯麻醉

簡稱：硬膜外麻醉將局麻藥注入硬脊膜外間隙，阻滯脊神經根，使其支配的區域產生暫時性麻痹硬膜外腔阻滯麻醉椎管內麻醉方法–硬膜外腔阻滯麻醉簡稱：硬膜外麻醉硬膜外適應癥indications頸部以下手術（以腹部以下為佳）鎮痛（術后鎮痛、產科鎮痛、慢性疼痛）禁忌癥contraindications低血容量穿刺部位感染菌血癥低凝狀態椎管內麻醉方法–

硬膜外腔阻滯麻醉

適應癥indications椎管內麻醉方法–硬膜外腔

側臥位→坐位椎管內麻醉方法–

硬膜外腔阻滯麻醉

病人體位椎管內麻醉方法–硬膜外腔阻滯麻醉病人體位穿刺方法

直入法midlineapproach側入法paramidlineapproach穿刺位置根據手術的需要決定

進入硬膜外腔的指征過黃韌帶的突破感出現負壓回抽無腦脊液插管順利椎管內麻醉方法–

硬膜外腔阻滯麻醉

穿刺方法椎管內麻醉方法–硬膜外腔阻滯麻醉不同節段棘突的排列與進針角度椎管內麻醉方法–

硬膜外腔阻滯麻醉

不同節段棘突的排列與進針角度椎管內麻醉方法–硬膜外腔阻滯椎管內麻醉方法–

硬膜外腔阻滯麻醉

椎管內麻醉方法–硬膜外腔阻滯麻醉硬膜外鎮痛作用產生的機制局麻藥：阻滯感覺神經纖維阿片類藥物：與阿片受體結合阻斷疼痛反應的惡性循環，減少創傷部位致疼物質釋放；減輕神經內分泌反射；抑制疼痛反應中的中樞敏化機制和外周敏化機制椎管內麻醉方法–

硬膜外腔阻滯麻醉

硬膜外鎮痛作用產生的機制局麻藥：阻滯感覺神經纖維椎管內麻醉方

用藥利多卡因、布比卡因、羅哌卡因注藥方法分次給藥法

硬膜外腔阻滯平面調節穿刺部位導管位置及方向藥物容量和注藥速度體位和病人情況椎管內麻醉方法–

硬膜外腔阻滯麻醉

用藥椎管內麻醉方法–硬膜外腔阻滯麻醉DRUGCONCN.(%)ONSET(min)DURATION(min)PLAIN1:200,000EPINEPHRINELidocaine21580~120120~180Bupivacaine0.5~0.7520165~225180~240Ropivacaine0.5~110~20240~360椎管內麻醉方法–

硬膜外腔阻滯麻醉

DRUGCONCN.(%)ONSET(min)DURAT并發癥血管內注射局麻藥中毒穿破硬脊膜全脊椎麻醉血壓下降呼吸抑制脊神經根損傷導管拔出困難或折斷硬膜外血腫椎管內麻醉方法–

硬膜外腔阻滯麻醉

并發癥椎管內麻醉方法–硬膜外腔阻滯麻醉局麻醉中毒的搶救

常用局麻藥其毒性強度依次為：布比卡因>羅哌卡因和/或左旋布比卡因>利多卡因>普魯卡因>氯普魯卡因。長效局麻藥具有較強的親脂性，入血后除與神經組織與細胞結合外，還可進入心肌細胞與細胞的線粒體結合，使其氧化還原功能喪失，ATP迅速減少，心肌失去能量來源，收縮力及傳導性均降低，導致臨床所見的心律減慢及血壓下降，甚至心跳驟停。局麻藥中毒搶救時的首要任務是采取各種有效的復蘇手段保證病人有足夠的氧供，其中包括通氣管理與循環的支持。國內學者已觀察到，布比卡因與羅哌卡因中毒時經靜脈注射脂肪乳對于解除其中毒所致循環抑制、恢復其有效的血流動力學指標具有很好的療效。此類臨床搶救成功病例報告及大量的動物實驗證明其有效性。但此種方法是否可成為臨床搶救的常規方法尚無結論。（用脂肪乳（lipidemulsion)來搶救局麻藥中毒椎管內麻醉并發癥的再思考

局麻醉中毒的搶救常用局麻藥其毒性強度依次為：布比卡因>羅哌應用抗凝藥物及凝血功能障礙病人實施椎管內麻醉

圍手術期應用肝素已成為外科專業預防圍手術期肺梗塞及深靜脈血栓發生的常規手段。外周血管病人數量的增多以及冠心病病人行介入治療或心梗病人使用抗凝治療已成為常規治療方法。此類病人患有外科疾病需要進行手術治療時，是否使用椎管內麻醉也成為麻醉界人士關注的焦點問題。已有諸多臨床報告證明使用抗凝治療的病人實施椎管內麻醉可產生硬膜外腔血腫并造成下肢永久性癱瘓的結局。

椎管內麻醉并發癥的再思考

應用抗凝藥物及凝血功能障礙病人實施椎管內麻醉圍手術期應用肝美國局麻學會2003年抗凝病人實施椎管內麻醉操作指南

血小板低于5萬/mm3的病人不可實施椎管內麻醉；應用低分子肝素的病人，停藥后24小時后方可進行椎管內麻醉；椎管內導管拔除至少1小時后可使用肝素治療；椎管內麻醉（硬膜外置管）后至少1小時后方可應用肝素；椎管內置管同時應用低分子肝素的病人，應停用低分子肝素后24小時后方可拔除導管。應用華法令的病人應在停藥后5-7天，應用華法令拮抗劑24小后用氯比格雷病人應停藥8天以上方可實施椎管內麻醉。凝血功能檢查指標：INR（國際標準化比率）<1.4，PT（部份凝血酶原時間）>50%時可實施椎管內麻醉。口服阿斯匹林等非甾體抗炎藥不視為禁忌，可實施椎管內麻醉椎管內麻醉并發癥的再思考

美國局麻學會2003年抗凝病人實施椎管內麻醉操作指南血小板蛛網膜下腔與硬膜外腔聯合麻醉蛛網膜下腔阻滯：鎮痛、運動神經阻滯硬膜外腔阻滯：長時間手術、神經分離阻滯穿刺方法兩點法先行硬膜外腔穿刺術、再行蛛網膜下腔穿刺一點法利用聯合穿刺針，在同一個位置分別進行硬膜外腔穿刺和蛛網膜下腔穿刺椎管內麻醉方法–聯合阻滯麻醉

蛛網膜下腔與硬膜外腔聯合麻醉椎管內麻醉方法–聯合阻滯麻醉PossibleClinicalAdvantagesofUsingCombinedSpinal-EpiduralAnesthesiaInitialepiduralneedleplacementallowsthespinalneedletobeguidednearthedura,minimizingthenumberoftimesthespinalneedletipimpactsboneandpotentiallybecomesdulled.Lowerlocalanestheticbloodlevelsarepossiblewhenaninitialspinalanestheticisusedforoperation,andtheepiduralcatheterisusedforanalgesia.Morerapidonsetofspinalblockallowstheoperativeproceduretobeginearlier,whiletheepiduralcatheterallowseffectiveanalgesiatobeprovided.Duringlabor,anopioidmaybeinjectedviaasmallspinalneedleandthenepiduralanalgesiaaddedifneeded.Lowerinitialmassofdrugmaybeusedduringspinalanesthesia,therebyminimizingthephysiologicperturbations,whiletheepiduralcatheterisavailabletoprovideahigherlevelifneeded.椎管內麻醉方法–聯合阻滯麻醉

PossibleClinicalAdvantageso聯合穿刺針椎