12/18/20221

術后腎功能損害（Postoperativerenalfunctionimpairment）

.12/13/20221術后腎功能損害（12/18/20222

目錄術后腎衰竭腎移植術后常見問題和治療原則血液凈化本次課重點熟悉了解12/13/20222目錄術后腎衰竭本次課重12/18/20223

第一節術后急性腎衰竭(acuterenalfailure,ARF)

是由于圍手術期失血、感染、休克、溶血、中毒、嚴重損傷或全身性疾病引起急性腎實質損害的一種綜合征，是以腎小球過濾急劇下降、含氮分解產物潴留及水、電解質與酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合癥。12/13/20223第一節術后急性腎衰竭(ac12/18/20224一、高危因素腎血流灌注不足腎毒性物質1？2？3？4？1？2？3？4？5？12/13/20224一、高危因素腎血流灌注不足1？212/18/20225

腎前性二、分類腎性

腎后性

12/13/2022512/18/20226三、腎功能監測GFR功能監測

1、血Cr2、血BUN

GFR功能GFR功能1/3以上血Cr不是反映GFR的敏感指標正常值88.4~176.8umol/L(1~2mg/dl)GFR功能GFR功能1/2以上血BUN正常值3.2~7.1mmol/L(8~20mg/dl)不是反映GFR的敏感指標12/13/20226三、腎功能監測GFR功能監測GFR功能12/18/20227

3、血BUN/Cr正常值為10>20:1>10:1腎前性因素腎實質性疾病12/13/202273、血BUN/Cr12/18/20228

4.GFR菊粉清除率肌酐清除率測定GFR的金指標正常值2.0~2.3ml/s程序復雜,不常規使用12/13/202284.GFR菊粉清除率肌酐清除率測12/18/20229

5.自由水清除率有早期診斷價值-30-30~-25-15~0-25~-15正常腎功能有變化腎功能輕至中度損害腎功能嚴重損害12/13/202295.自由水清除率有早期診斷價值-312/18/202210

6.血B2微蛋白測定反映GFR的良好指標正常人血中濃度低,平均1.5mg/dlGFR功能降低時,血B2微蛋白水平升高12/13/2022106.血B2微蛋白測定反映GFR的12/18/202211

7.蛋白質負荷實驗反映腎臟儲備功能的指標肌酐清除率是否升高?12/13/2022117.蛋白質負荷實驗反映腎臟儲備功12/18/202212

1.FENa可準確判斷腎小管功能<1%腎前性氮質血癥和急性腎小球腎炎>1%急性腎小管壞死、尿路梗阻和非少尿型急性腎小管壞死腎小管功能監測12/13/2022121.FENa可準確判12/18/202213

2、尿量正常24h尿量1000~2000ml少尿:24h尿量<400ml或每小時<17ml無尿:24h尿量<100ml12/13/2022132、尿量正常24h尿量1000~12/18/202214

3、尿比重與尿濃縮稀釋實驗正常尿比重1.015~1.025正常尿滲透壓600~1000mOsm/kg.H2O12/13/2022143、尿比重與尿濃縮稀釋實驗正常12/18/202215

胃腸道丟失、燒傷、出血、利尿劑以及第三間隙失液。肝病綜合征以及周圍血管擴張1、低血容量2、CO減少3、腎血管疾病4、腎自動調節障礙（一）腎前性氮質血癥常見原因四、腎前性氮質血癥與急性腎小管壞死腎動脈阻塞、狹窄或血栓栓塞。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、非固醇類抗炎止痛藥（NSAID）12/13/202215胃腸道丟失、燒傷、出血、利尿劑12/18/202216(二)急性腎小管壞死

1、原因１、腎血流灌注不足

是主要發病原因，占５０％２、腎毒性損害

外源性

內源性

12/13/202216(二)急性腎小管壞死1、原因12/18/202217

(三)、

發病機制

1、腎內血流動力學改變

腎總血流量減少

腎總血流量減少

腎小球灌注壓下降

休克或嚴重血容量不足12/13/202217(三)、

發病機制12/18/202218

各種原因↓低血壓（MAP<80mmHg）↓興奮交感神經系統、腎素-血管緊張素-血管加壓素分泌增加，腎臟分泌的PGA2和PGE2減少↓腎血流重新分布↓腎皮質血流減少↓腎小管對鈉、水、尿素再吸收增加↓↓↓↓

尿鈉↓、尿量↓尿滲透壓↑血BUN、Cr↑↓腎前性氮質血癥12/13/20221812/18/202219

2、腎小管阻塞學說急性腎缺血或中毒腎小管上皮細胞受損脫落細胞等使腎小管閉塞腎小管內壓升高GFR下降12/13/2022192、腎小管阻塞學說急性腎12/18/202220

3、腎小球超濾系數下降Kf=單個腎小球濾過率有效濾過壓腎毒性或缺血

血管收縮

減少毛細血管表面積12/13/2022203、腎小球超濾系數下降12/18/202221

毒性腎小管上皮細胞受損尿液返漏到腎小管周圍的間質和血管內腎間質水腫4、返漏學說12/13/202221毒性腎小管上皮細胞受損尿液返漏12/18/202222(四)病理生理

1、正常GFR100ml/min24h原尿144000ml99%的水回吸收1%的水排出24h排尿量1500ml12/13/202222(四)病理生理1、正常GFR1012/18/202223

GFR1ml/min24h原尿1440ml80%的水回吸收20%的水排出24h排尿量288ml2、急性腎小管壞死少尿期腎小管濃縮功能尿比重尿滲透壓12/13/202223GFR1ml/min24h12/18/202224

GFR20ml/min24h原尿28800ml90%的水回吸收10%的水排出24h排尿量2880ml3、腎小管功能逐漸恢復多尿期12/13/202224GFR20ml/mi12/18/202225

GFR4ml/min24h原尿5760ml85%的水回吸收15%的水排出24h排尿量864ml4、非少尿型急性腎衰竭BUN，Cr12/13/202225GFR4ml/12/18/202226四、臨床表現和并發癥

(一)、臨床表現1.尿量少尿型非少尿型<400ml/d5~10日,最長可達60天12/13/202226四、臨床表現和并發癥

(一)、臨床12/18/202227

2.尿比重固定在1.010左右12/13/2022272.尿比重固定在1.010左右12/18/202228

3.尿常規可見尿鈉濃度?尿肌酐?12/13/2022283.尿常規可見尿鈉濃度?尿肌酐12/18/202229

4.電解質紊亂(1)?(2)?(3)?(4)?(5)?12/13/2022294.電解質紊亂(1)?12/18/202230

5.水平衡失調6.酸堿平衡失調7.氮質血癥9.貧血與出血8.高血壓10.消化道功能紊亂12/13/2022305.水平衡失調6.酸堿平衡12/18/202231

(二)、并發癥少尿期并發癥多尿期并發癥恢復期并發癥1？2？3？4？5？6？12/13/202231(二)、并發癥少尿期并發癥多尿期12/18/202232五、ARF的診斷與鑒別診斷（一）、病史和臨床表現少尿

最主要癥狀詢問病史

？12/13/202232五、ARF的診斷與鑒別診斷（一）、病12/18/202233

（二）、實驗室檢查1.尿液檢查2.血生化檢查3.尿鈉排泄分數(FENa)的測定4.自由水清除率的測定12/13/202233（二）、實驗室檢查1.尿液檢查212/18/202234

1.尿液檢查(1)尿沉淀檢查(2)尿生化檢查(3)其他檢查2.?1.?3.?2.尿鈉?1.尿比重?3.滲透壓?2.尿糖?1.尿PH?3.尿隱血?4.尿蛋白?12/13/2022341.尿液檢查(1)尿沉淀檢查(12/18/202235

2.血生化檢查(1)BUN、Cr（2）BUN/Cr20:110:112/13/2022352.血生化檢查(1)BUN、Cr12/18/202236

3.尿鈉排泄分數(FENa)的測定判斷腎小管功能狀況<1%提示?>1%提示?12/13/2022363.尿鈉排泄分數(FENa)的測12/18/202237

4.自由水清除率的測定早期診斷價值-30~-25提示?-25~-15提示?-15~0提示?

12/13/2022374.自由水清除率的測定早期診斷價12/18/202238

(三)、診斷實驗1.液體補充實驗2.尿激發實驗目的?目的意義?12/13/202238(三)、診斷實驗1.液體補充實驗12/18/202239

(四)腎前性氮質血癥少尿與急性腎小管壞死的鑒別1.液體補充實驗2.實驗室檢查

實驗室檢查功能性ARF器質性ARF尿滲量（mmol/L）>500<350尿比重>1.020<1.0尿鈉(mmol/L)<20>40尿肌酐/血肌酐>40<20自由水清除率(%)<-20>-1排鈉分數（尿鈉x血肌酐）<1>1

血鈉x尿肌酐腎衰竭指數（尿鈉）<1>1

尿肌酐/血肌酐尿沉渣透明管型棕色顆粒管型12/13/202239(四)腎前性氮質血癥少尿與急性腎12/18/202240

六、治療（一）原發病的治療12/13/202240六、治療12/18/202241

（二）、初發期的治療1.積極治療原發病2.甘露醇3.袢利尿劑4.血管擴張劑5.鈣通道阻滯劑6.其他12/13/202241（二）、初發期的治療1.積極治12/18/202242

初發期腎功能開始下降→確定腎功能衰竭特點：如能確認和消除其原發病因，并予以積極治療，則腎功能衰竭尚有恢復的可能。12/13/20224212/18/202243

（三）、少尿期治療1.嚴格控制水和鈉攝入量2.飲食與營養3.代謝性酸中毒4.高鉀血癥5.透析療法12/13/202243（三）、少尿期治療1.嚴格控12/18/202244

少尿期可持續數小時~6周或更長的時間少尿病人：腎功能大多需10~16天才能自發得

到恢復，非少尿病人，其恢復時間約需5~8天

此期易發生ARF的多種并發癥，如高血

壓、心衰、高鉀性心律失常酸中毒等特點12/13/202244少尿期可持續數小時~6周或更12/18/202245

(四)多尿期治療掌握治療原則12/13/202245(四)多尿期治療掌握治療原則12/18/202246

（五）恢復期治療

特點：（1）腎功能開始改善，表現為血清

BUN和Cr逐漸降至正常。（2）非少尿病人尿量開始增加進入多尿期。（3）應密切注意嚴重水電解質紊亂的發生。（4）腎功能通常在4周內恢復。12/13/202246（五）恢復期治療12/18/202247腎移植術后常見問題及治療原則

一、術后一般處理12/13/202247腎移植術后常見問題及治療原則一、術12/18/202248

（一）液體治療

密切監測尿量和CVP保持CVP在10~15cmH2O，尿量在70ml/h以上12/13/202248（一）液體治療12/18/202249

（二）、免疫抑制劑的使用

1，盡早使用

2，早期慎用環孢霉素12/13/202249（二）、免疫抑制劑的使用12/18/202250

二、術后常見并發癥的診斷及處理12/13/202250二、術后常見并發癥的診斷及處理12/18/202251

（一）尿量減少1.急性腎小管壞死2.低血容量12/13/202251（一）尿量減少1.急性腎小管壞死12/18/202252

（二）腎移植的外科并發癥1.出血2.傷口感染3.淋巴漏及淋巴囊腫4.尿路并發癥12/13/202252（二）腎移植的外科并發癥1.出血212/18/202253

（三）腎移植的內科并發癥2.骨髓抑制3.肝臟并發癥4.消化道并發癥5.繼發性紅細胞增多癥6.腫瘤并發癥7.心血管并發癥8.糖尿病并發癥1.感染12/13/202253（三）腎移植的內科并發癥2.骨髓12/18/202254第三節血液凈化一、概念12/13/202254第三節血液凈化一、概念12/18/202255

二、血液透析1.原理了解2.設備3.抗凝4.并發癥12/13/202255二、血液透析1.原理了12/18/202256

三、血液濾過12/13/202256三、血液濾過12/18/202257

四、連續性腎臟替代治療12/13/202257四、連續性腎臟替代治療12/18/202258

五、腹膜透析12/13/202258五、腹膜透析12/18/202259

術后腎功能損害（Postoperativerenalfunctionimpairment）

.12/13/20221術后腎功能損害（12/18/202260

目錄術后腎衰竭腎移植術后常見問題和治療原則血液凈化本次課重點熟悉了解12/13/20222目錄術后腎衰竭本次課重12/18/202261

第一節術后急性腎衰竭(acuterenalfailure,ARF)

是由于圍手術期失血、感染、休克、溶血、中毒、嚴重損傷或全身性疾病引起急性腎實質損害的一種綜合征，是以腎小球過濾急劇下降、含氮分解產物潴留及水、電解質與酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合癥。12/13/20223第一節術后急性腎衰竭(ac12/18/202262一、高危因素腎血流灌注不足腎毒性物質1？2？3？4？1？2？3？4？5？12/13/20224一、高危因素腎血流灌注不足1？212/18/202263

腎前性二、分類腎性

腎后性

12/13/2022512/18/202264三、腎功能監測GFR功能監測

1、血Cr2、血BUN

GFR功能GFR功能1/3以上血Cr不是反映GFR的敏感指標正常值88.4~176.8umol/L(1~2mg/dl)GFR功能GFR功能1/2以上血BUN正常值3.2~7.1mmol/L(8~20mg/dl)不是反映GFR的敏感指標12/13/20226三、腎功能監測GFR功能監測GFR功能12/18/202265

3、血BUN/Cr正常值為10>20:1>10:1腎前性因素腎實質性疾病12/13/202273、血BUN/Cr12/18/202266

4.GFR菊粉清除率肌酐清除率測定GFR的金指標正常值2.0~2.3ml/s程序復雜,不常規使用12/13/202284.GFR菊粉清除率肌酐清除率測12/18/202267

5.自由水清除率有早期診斷價值-30-30~-25-15~0-25~-15正常腎功能有變化腎功能輕至中度損害腎功能嚴重損害12/13/202295.自由水清除率有早期診斷價值-312/18/202268

6.血B2微蛋白測定反映GFR的良好指標正常人血中濃度低,平均1.5mg/dlGFR功能降低時,血B2微蛋白水平升高12/13/2022106.血B2微蛋白測定反映GFR的12/18/202269

7.蛋白質負荷實驗反映腎臟儲備功能的指標肌酐清除率是否升高?12/13/2022117.蛋白質負荷實驗反映腎臟儲備功12/18/202270

1.FENa可準確判斷腎小管功能<1%腎前性氮質血癥和急性腎小球腎炎>1%急性腎小管壞死、尿路梗阻和非少尿型急性腎小管壞死腎小管功能監測12/13/2022121.FENa可準確判12/18/202271

2、尿量正常24h尿量1000~2000ml少尿:24h尿量<400ml或每小時<17ml無尿:24h尿量<100ml12/13/2022132、尿量正常24h尿量1000~12/18/202272

3、尿比重與尿濃縮稀釋實驗正常尿比重1.015~1.025正常尿滲透壓600~1000mOsm/kg.H2O12/13/2022143、尿比重與尿濃縮稀釋實驗正常12/18/202273

胃腸道丟失、燒傷、出血、利尿劑以及第三間隙失液。肝病綜合征以及周圍血管擴張1、低血容量2、CO減少3、腎血管疾病4、腎自動調節障礙（一）腎前性氮質血癥常見原因四、腎前性氮質血癥與急性腎小管壞死腎動脈阻塞、狹窄或血栓栓塞。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、非固醇類抗炎止痛藥（NSAID）12/13/202215胃腸道丟失、燒傷、出血、利尿劑12/18/202274(二)急性腎小管壞死

1、原因１、腎血流灌注不足

是主要發病原因，占５０％２、腎毒性損害

外源性

內源性

12/13/202216(二)急性腎小管壞死1、原因12/18/202275

(三)、

發病機制

1、腎內血流動力學改變

腎總血流量減少

腎總血流量減少

腎小球灌注壓下降

休克或嚴重血容量不足12/13/202217(三)、

發病機制12/18/202276

各種原因↓低血壓（MAP<80mmHg）↓興奮交感神經系統、腎素-血管緊張素-血管加壓素分泌增加，腎臟分泌的PGA2和PGE2減少↓腎血流重新分布↓腎皮質血流減少↓腎小管對鈉、水、尿素再吸收增加↓↓↓↓

尿鈉↓、尿量↓尿滲透壓↑血BUN、Cr↑↓腎前性氮質血癥12/13/20221812/18/202277

2、腎小管阻塞學說急性腎缺血或中毒腎小管上皮細胞受損脫落細胞等使腎小管閉塞腎小管內壓升高GFR下降12/13/2022192、腎小管阻塞學說急性腎12/18/202278

3、腎小球超濾系數下降Kf=單個腎小球濾過率有效濾過壓腎毒性或缺血

血管收縮

減少毛細血管表面積12/13/2022203、腎小球超濾系數下降12/18/202279

毒性腎小管上皮細胞受損尿液返漏到腎小管周圍的間質和血管內腎間質水腫4、返漏學說12/13/202221毒性腎小管上皮細胞受損尿液返漏12/18/202280(四)病理生理

1、正常GFR100ml/min24h原尿144000ml99%的水回吸收1%的水排出24h排尿量1500ml12/13/202222(四)病理生理1、正常GFR1012/18/202281

GFR1ml/min24h原尿1440ml80%的水回吸收20%的水排出24h排尿量288ml2、急性腎小管壞死少尿期腎小管濃縮功能尿比重尿滲透壓12/13/202223GFR1ml/min24h12/18/202282

GFR20ml/min24h原尿28800ml90%的水回吸收10%的水排出24h排尿量2880ml3、腎小管功能逐漸恢復多尿期12/13/202224GFR20ml/mi12/18/202283

GFR4ml/min24h原尿5760ml85%的水回吸收15%的水排出24h排尿量864ml4、非少尿型急性腎衰竭BUN，Cr12/13/202225GFR4ml/12/18/202284四、臨床表現和并發癥

(一)、臨床表現1.尿量少尿型非少尿型<400ml/d5~10日,最長可達60天12/13/202226四、臨床表現和并發癥

(一)、臨床12/18/202285

2.尿比重固定在1.010左右12/13/2022272.尿比重固定在1.010左右12/18/202286

3.尿常規可見尿鈉濃度?尿肌酐?12/13/2022283.尿常規可見尿鈉濃度?尿肌酐12/18/202287

4.電解質紊亂(1)?(2)?(3)?(4)?(5)?12/13/2022294.電解質紊亂(1)?12/18/202288

5.水平衡失調6.酸堿平衡失調7.氮質血癥9.貧血與出血8.高血壓10.消化道功能紊亂12/13/2022305.水平衡失調6.酸堿平衡12/18/202289

(二)、并發癥少尿期并發癥多尿期并發癥恢復期并發癥1？2？3？4？5？6？12/13/202231(二)、并發癥少尿期并發癥多尿期12/18/202290五、ARF的診斷與鑒別診斷（一）、病史和臨床表現少尿

最主要癥狀詢問病史

？12/13/202232五、ARF的診斷與鑒別診斷（一）、病12/18/202291

（二）、實驗室檢查1.尿液檢查2.血生化檢查3.尿鈉排泄分數(FENa)的測定4.自由水清除率的測定12/13/202233（二）、實驗室檢查1.尿液檢查212/18/202292

1.尿液檢查(1)尿沉淀檢查(2)尿生化檢查(3)其他檢查2.?1.?3.?2.尿鈉?1.尿比重?3.滲透壓?2.尿糖?1.尿PH?3.尿隱血?4.尿蛋白?12/13/2022341.尿液檢查(1)尿沉淀檢查(12/18/202293

2.血生化檢查(1)BUN、Cr（2）BUN/Cr20:110:112/13/2022352.血生化檢查(1)BUN、Cr12/18/202294

3.尿鈉排泄分數(FENa)的測定判斷腎小管功能狀況<1%提示?>1%提示?12/13/2022363.尿鈉排泄分數(FENa)的測12/18/202295

4.自由水清除率的測定早期診斷價值-30~-25提示?-25~-15提示?-15~0提示?

12/13/2022374.自由水清除率的測定早期診斷價12/18/202296

(三)、診斷實驗1.液體補充實驗2.尿激發實驗目的?目的意義?12/13/202238(三)、診斷實驗1.液體補充實驗12/18/202297

(四)腎前性氮質血癥少尿與急性腎小管壞死的鑒別1.液體補充實驗2.實驗室檢查

實驗室檢查功能性ARF器質性ARF尿滲量（mmol/L）>500<350尿比重>1.020<1.0尿鈉(mmol/L)<20>40尿肌酐/血肌酐>40<20自由水清除率(%)<-20>-1排鈉分數（尿鈉x血肌酐）<1>1

血鈉x尿肌酐腎衰竭指數（尿鈉）<1>1

尿肌酐/血肌酐尿沉渣透明管型棕色顆粒管型12/13/202239(四)腎前性氮質血癥少尿與急性腎12/18/202298

六、治療（一）原發病的治療12/13/202240六、治療12/18/202299

（二）、初發期的治療1.積極治療原發病2.甘露醇3.袢利尿劑4.血管擴張劑5.鈣通道阻滯劑6.其他12/13/202241（二）、初發期的治療1.積極治12/18/2022100

初發期腎功能開始下降→確定腎功能衰竭特點：如能確認和消除其原發病因，并予以積極治療，則腎功能衰竭尚有恢復的可能。12/13/2