利尿藥的分類和作用

利尿藥的分類和作用

第一節利尿藥

(

diuretics)

是一類直接作用于腎臟促進體內水和電解質的排泄，從而增加尿量的藥物。臨床上用于各種原因引起的水腫和高血壓。

一、尿液的形成及利尿藥的作用基礎（一）腎小球的濾過---------原尿形成

180升正常成人每日原尿量（二）腎小管的重吸收-------產生終尿

正常成人每日：1-2L一、尿液的形成及利尿藥的作用基礎（一）腎小球的濾絕對經典利尿劑大全含作用機制及副作用課件絕對經典利尿劑大全含作用機制及副作用課件HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮質髓質HO2HO2降支髓袢升支粗段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪類螺內酯阿米洛利氨苯蝶啶髄質高滲腎小管的重吸收與藥物作用部位HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小原尿生成示意圖原尿180L，Na+600g終尿1～2L，Na+3～5g原尿生成示意圖原尿180L，終尿1～2L，腎小管重吸收腎小管重吸收近曲小管毛細血管上皮細胞NaHCO3Na+H+2HCO3H2OCO2CACA-HCO3H+Na+-HCO3H2O+CO2乙酰唑胺+CO2H2CO3++碳酸酐酶=CANa+在近曲小管主要通過H+-Na+交換被重吸收

近曲小管的重吸收機制近曲小管毛細血管上皮細胞NaHCO3Na+H+2HCO3H2Na+上皮細胞ATP間液2Cl-K+Na+-K+-2CL-共同轉運系統Cl-K+Na+Na+Na+、K+、CL-通過Na+-K+-2CL-共同轉運系統完成重吸收K+

髓袢升枝粗段的重吸收機制腎小管腔Na+上皮細胞ATP間液2Cl-K+Na+-K+-2CL-C遠曲小管遠端和集合管重吸收Na+的方式:

1、Na+-K+交換,受醛固酮的調節

2、H+-Na+

交換。

遠曲小管遠端和集合管重吸收Na+的方式:皮質髓質皮質髓質分類：

高效類:呋喃苯胺酸(速尿)利尿酸中效類:噻嗪類低效類:螺內酯氨苯喋啶分類：二、常用的利尿藥（一）高效利尿藥（袢利尿劑）呋噻米（furosemide，速尿,呋喃苯胺酸）布美他尼(bumetanide)二、常用的利尿藥[作用]該作用迅速、強大、短暫。1、對水和電解質排泄的作用

主要抑制髓袢升支粗段髓質部，抑制Na+－K+-2

Cl-同向轉運系統,使尿中的Na+、K+、Cl-重吸收↓，降低腎的稀釋與濃縮功能，同時髓質間液滲透壓隨之降低，故排出大量的等滲尿液。此段抑制排鈉量的23％。[作用]該作用迅速、強大、短暫。2、擴張血管袢利尿劑有擴張腎血管（抑制PG分解酶的活性，使PGE2活性增強），增加腎血流量，故有利于防治急性腎功能衰竭。同時，還可擴張肺部容量血管

降低肺毛細血管通透性加上其利尿作用，減少血流量和回心血量，↓充血性心衰患者左室充盈壓，↓肺充血。2、擴張血管[應用]1.嚴重水腫對心、肝、腎性水腫有效，多用于其他利尿藥無效的頑固性水腫。2.急性肺水腫和腦水腫：常用速尿，通過利尿和擴張血管，減少血容量和細胞外液，進而減少回心血量。[應用]3.預防急性腎功能衰竭：通過利尿，促進有害物質的排泄和減輕腎小管變性壞死。4.藥物中毒：通過利尿加速毒物排泄。3.預防急性腎功能衰竭：通過利尿，促進有害物質的排泄和減輕腎[不良反應]1.水和電解質紊亂：可致血容量降低，低血鉀、低血鈉、低血氯性堿中毒和高尿酸血癥，長期使用應補鉀。2.胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹瀉，可致胃及十二指腸潰瘍。[不良反應]3.耳毒性：表現為耳鳴、眩暈或暫時性耳聾。利尿酸的耳毒性比速尿大，更易引起永久性耳聾。本類藥物應避免與氨基甙類抗生素合用。4.抑制尿酸排泄，可引起高尿酸血癥。3.耳毒性：表現為耳鳴、眩暈或暫時性耳聾。利尿酸的耳毒性比速（二）中效利尿藥

氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide)、

芐氟噻嗪、環戊噻嗪、吲達帕胺為臨床常用的一類口服利尿藥和降壓藥。

吲達帕胺具有不影響作用強.丟鉀少.不影響糖耐量和血脂且不良反應少的特點。（二）中效利尿藥[作用]為中等強度。1.利尿作用：作用于腎小管髓袢升支粗段皮質部（遠曲小管前端）抑制Cl-－Na+的同相轉運系統，降低NaCI的重吸收（僅影響尿液的稀釋過程）。此段重吸收Na+為原尿Na+量的10％－15％。[作用]為中等強度。2.降壓作用。3.抗利尿作用：可能與抑制磷酸二酯酶，使遠曲小管和集合管cAMP增加（提高遠曲小管對水的通透性，亦增加NaCI的排出，使血漿滲透壓降低）有關。2.降壓作用。[應用]1.各種水腫：為輕、中度心性水腫的首選藥。2.高血壓：作為一線降壓藥與其他藥物合用，減少不良反應，提高療效。3.腎性尿崩癥和加壓素無效的中樞性尿崩癥。[應用][不良反應]1.長期應用可引起電解質紊亂，如低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等。2.代謝性變化反復使用可出現高血糖癥、高脂血癥、高尿酸血癥。糖尿病者慎用。[不良反應]（三）低效利尿藥

醛固酮拮抗劑：安體舒通(螺內酯)；

K+－Na+交換抑制劑：氨苯喋啶。1、為保鉀利尿藥，作用弱、慢、持久。2、主要的副作用是高鉀血癥。（三）低效利尿藥[作用]為醛固酮的競爭性拮抗劑，對抗醛固酮在遠曲小管及集合的留鈉排鉀作用，干擾醛固酮對K－Na+

交換的調節作用，使Na+及水排出增加。安體舒通（螺內酯）[作用]安體舒通常與噻嗪類使用，用于伴有醛固酮增多的頑固性的心、肝、腎性水腫。久用致高血鉀癥。應用常與噻嗪類使用，用于伴有醛固酮增多的頑固性的心、肝、腎性氨苯喋啶作用直接抑制遠曲小管及集合管的K+－Na+交換，產生排鈉利尿作用。作用比安體舒通強，且不受血中醛固酮的影響。氨苯喋啶作用直接抑制遠曲小管及集合管的K+－Na+交換，[應用]常與中效、高效利尿藥合用于肝硬化腹水及其他頑固性水腫。臨床用藥原則1、心性水腫用強心苷+噻嗪類藥2、腎性水腫宜低鈉飲食.臥床休息一般不用利尿藥必要時使用，[應用]臨床用藥原則臨床用藥原則：1、心性水腫用強心苷+噻嗪類藥2、腎性水腫宜低鈉飲食.臥床休息一般不用利尿藥必要時使用3、肝性水腫先用醛固酮受體拮抗藥，再用噻嗪類藥無效時合用4、急性肺水腫和腦水腫綜和措施、IV強效利尿藥；對于后者，宜與甘露淳合用5、急性腎功能衰竭應早期使用強效利尿藥臨床用藥原則：第二節脫水藥(滲透性利尿藥)甘露醇、山梨醇、葡萄糖(50%)其特點：易經腎小球濾過；不被腎小管再吸收；不被代謝；不易從血管透入組織。

第二節脫水藥(滲透性利尿藥)[作用]1.利尿：脫水藥分子使腎小管腔內滲透壓升高，阻止水、Na+、K+、Cl-的再吸收，從而增加尿量。[作用]2.脫水：提高血漿滲透壓，使組織中潴留的水分轉移到血液。[應用]1.腦水腫、青光眼。2.預防急性腎功能衰竭：通過利尿以維持足夠尿量和減輕腎間質水腫和腎缺血。2.脫水：藥物

抑制Na+-K+-2Cl-共同轉運系統髓袢升支粗段呋噻米布美他尼依他尼酸噻嗪類吲噠帕胺遠曲小管近端

螺內酯氨苯喋啶阿米洛利遠曲小管及集合管競爭醛固酮受體或阻滯Na+通道，抑制K+-Na+交換抑制Na+Cl-共同轉運系統主要作用部位機制利尿藥小結藥物進展

排鉀利尿藥氨甲酚吡嗪衍生物有抗鈣（使血管擴張）和輕微排鉀作用。

鉀通道阻滯劑，通過阻滯髓袢升枝段鉀通道而影響管腔側的鉀再循環，降低Na－K－2CL同向轉運系統，抑制Na的再吸收。進展高效利尿藥：呋塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼、吡咯他尼

（作用髓袢升枝粗段的髓質和皮質部）

中效利尿藥：氫氯噻嗪、氯肽酮、芐氟噻嗪

（作用遠曲小管近端）低效利尿藥：螺內酯（安體舒通）、氨苯喋啶、阿米洛利

（作用遠曲小管和集合管）

脫水藥：甘露醇、山梨醇、尿素和高滲葡萄糖。利尿藥

利尿與脫水藥

利尿藥和脫水藥高效利尿藥：呋塞米（速尿）、依他尼酸中效利尿藥：氫氯噻嗪、氯HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮質髓質HO2HO2降支髓袢升支粗段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪類螺內酯阿米洛利氨苯蝶啶髄質高滲腎小管的重吸收與藥物作用部位HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小Fig.

Tubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrants高效能利尿藥Fig.TubulartransportsystemsFig.

Tubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrants中效能利尿藥Fig.TubulartransportsystemsNa+-K+-2CI-Na+-K+-2CI-Na+H+Na+Na+Cl-Na+H2O12Mg2+Ca2+K+Ca2+PTH344+醛固酮H2O+ADHH+K+皮質部髓質部腎小球髓袢近曲小管遠曲小管集合管Na+-K+-2CI-Na+-K+-2CI-Na+H+高效能利尿藥作用原理、藥理作用抑制髓袢升支粗段Na+/K+/2Cl-共轉運子腎稀釋、濃縮功能破壞K+Na+Cl-Ca2+Mg2+排出↑高效利尿

擴張血管

可能促進前列腺素的合成高效能利尿藥作用原理、藥理作用抑制髓袢升支粗段Na+/K+/高效能利尿藥藥理作用、臨床應用抑制髓袢升支粗段Na+/K+/2Cl-共轉運子腎稀釋、濃縮功能破壞嚴重水腫

腦水腫

腎血流量↑

急性肺水腫

排毒高鈣血癥高效利尿

擴張血管

應用治療急慢性腎衰治療高效能利尿藥藥理作用、臨床應用抑制髓袢升支粗段Na+/K+/高效能利尿藥不良反應

耳毒性

低鉀血癥低血容量低鈉血癥低氯性堿中毒

高尿酸血癥

其他

“四低一高”胃腸道反應過敏反應高效能利尿藥不良反應耳毒性低鉀血癥高尿酸血癥其他中效能利尿藥作用原理、藥理作用、臨床應用抑制遠曲小管近端Na+/Cl-共轉運子

K+、Na+、Cl-

排出↑促進甲旁PTH的作用Ca2+排出↓抑制碳酸酐酶HCO3-

排出↑降壓抗利尿中效利尿

水腫治療高尿鈣治療原發性高血壓

治療尿崩癥

治療中效能利尿藥作用原理、藥理作用、臨床應用抑制遠曲小管近端Na中效能利尿藥不良反應過敏反應

低鉀血癥低血容量低鈉血癥低氯性堿中毒

“四低三高”高尿酸血癥

高血糖高脂血癥中效能利尿藥不良反應過敏反應低鉀血癥“四低三高”高尿酸低效能利尿藥螺內酯、氨苯蝶啶、阿米洛利作用的比較

螺內酯氨苯蝶啶、阿米洛利作用原理與醛固酮競爭集合管上的醛固酮受體而排Na+保K+直接抑制遠曲小管、集合管的Na通道而排Na+保K+臨床應用醛固酮升高有關的頑固性水腫充血性心力衰竭與噻嗪類合用治療頑固性水腫不良反應高鉀血癥高鉀血癥禁忌癥腎衰、高血鉀患者腎衰、高血鉀患者低效能利尿藥螺內酯、氨苯蝶啶、阿米洛利作用的比較螺內酯氨苯脫水藥的作用、應用及禁忌癥

20％甘露醇（高濃度大劑量快速靜注）血漿滲透壓↑

小管液滲透壓↑原型濾過

水重吸收↓滲透性利尿

水從組織間液進入血液脫水

血容量↑心負荷↑

心衰禁用!

急性腎衰

治療治療腦水腫青光眼

治療脫水藥的作用、應用及禁忌癥20％甘露醇（高濃度大劑量快速利尿藥的分類和作用

利尿藥的分類和作用

第一節利尿藥

(

diuretics)

是一類直接作用于腎臟促進體內水和電解質的排泄，從而增加尿量的藥物。臨床上用于各種原因引起的水腫和高血壓。

一、尿液的形成及利尿藥的作用基礎（一）腎小球的濾過---------原尿形成

180升正常成人每日原尿量（二）腎小管的重吸收-------產生終尿

正常成人每日：1-2L一、尿液的形成及利尿藥的作用基礎（一）腎小球的濾絕對經典利尿劑大全含作用機制及副作用課件絕對經典利尿劑大全含作用機制及副作用課件HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮質髓質HO2HO2降支髓袢升支粗段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪類螺內酯阿米洛利氨苯蝶啶髄質高滲腎小管的重吸收與藥物作用部位HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小原尿生成示意圖原尿180L，Na+600g終尿1～2L，Na+3～5g原尿生成示意圖原尿180L，終尿1～2L，腎小管重吸收腎小管重吸收近曲小管毛細血管上皮細胞NaHCO3Na+H+2HCO3H2OCO2CACA-HCO3H+Na+-HCO3H2O+CO2乙酰唑胺+CO2H2CO3++碳酸酐酶=CANa+在近曲小管主要通過H+-Na+交換被重吸收

近曲小管的重吸收機制近曲小管毛細血管上皮細胞NaHCO3Na+H+2HCO3H2Na+上皮細胞ATP間液2Cl-K+Na+-K+-2CL-共同轉運系統Cl-K+Na+Na+Na+、K+、CL-通過Na+-K+-2CL-共同轉運系統完成重吸收K+

髓袢升枝粗段的重吸收機制腎小管腔Na+上皮細胞ATP間液2Cl-K+Na+-K+-2CL-C遠曲小管遠端和集合管重吸收Na+的方式:

1、Na+-K+交換,受醛固酮的調節

2、H+-Na+

交換。

遠曲小管遠端和集合管重吸收Na+的方式:皮質髓質皮質髓質分類：

高效類:呋喃苯胺酸(速尿)利尿酸中效類:噻嗪類低效類:螺內酯氨苯喋啶分類：二、常用的利尿藥（一）高效利尿藥（袢利尿劑）呋噻米（furosemide，速尿,呋喃苯胺酸）布美他尼(bumetanide)二、常用的利尿藥[作用]該作用迅速、強大、短暫。1、對水和電解質排泄的作用

主要抑制髓袢升支粗段髓質部，抑制Na+－K+-2

Cl-同向轉運系統,使尿中的Na+、K+、Cl-重吸收↓，降低腎的稀釋與濃縮功能，同時髓質間液滲透壓隨之降低，故排出大量的等滲尿液。此段抑制排鈉量的23％。[作用]該作用迅速、強大、短暫。2、擴張血管袢利尿劑有擴張腎血管（抑制PG分解酶的活性，使PGE2活性增強），增加腎血流量，故有利于防治急性腎功能衰竭。同時，還可擴張肺部容量血管

降低肺毛細血管通透性加上其利尿作用，減少血流量和回心血量，↓充血性心衰患者左室充盈壓，↓肺充血。2、擴張血管[應用]1.嚴重水腫對心、肝、腎性水腫有效，多用于其他利尿藥無效的頑固性水腫。2.急性肺水腫和腦水腫：常用速尿，通過利尿和擴張血管，減少血容量和細胞外液，進而減少回心血量。[應用]3.預防急性腎功能衰竭：通過利尿，促進有害物質的排泄和減輕腎小管變性壞死。4.藥物中毒：通過利尿加速毒物排泄。3.預防急性腎功能衰竭：通過利尿，促進有害物質的排泄和減輕腎[不良反應]1.水和電解質紊亂：可致血容量降低，低血鉀、低血鈉、低血氯性堿中毒和高尿酸血癥，長期使用應補鉀。2.胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹瀉，可致胃及十二指腸潰瘍。[不良反應]3.耳毒性：表現為耳鳴、眩暈或暫時性耳聾。利尿酸的耳毒性比速尿大，更易引起永久性耳聾。本類藥物應避免與氨基甙類抗生素合用。4.抑制尿酸排泄，可引起高尿酸血癥。3.耳毒性：表現為耳鳴、眩暈或暫時性耳聾。利尿酸的耳毒性比速（二）中效利尿藥

氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide)、

芐氟噻嗪、環戊噻嗪、吲達帕胺為臨床常用的一類口服利尿藥和降壓藥。

吲達帕胺具有不影響作用強.丟鉀少.不影響糖耐量和血脂且不良反應少的特點。（二）中效利尿藥[作用]為中等強度。1.利尿作用：作用于腎小管髓袢升支粗段皮質部（遠曲小管前端）抑制Cl-－Na+的同相轉運系統，降低NaCI的重吸收（僅影響尿液的稀釋過程）。此段重吸收Na+為原尿Na+量的10％－15％。[作用]為中等強度。2.降壓作用。3.抗利尿作用：可能與抑制磷酸二酯酶，使遠曲小管和集合管cAMP增加（提高遠曲小管對水的通透性，亦增加NaCI的排出，使血漿滲透壓降低）有關。2.降壓作用。[應用]1.各種水腫：為輕、中度心性水腫的首選藥。2.高血壓：作為一線降壓藥與其他藥物合用，減少不良反應，提高療效。3.腎性尿崩癥和加壓素無效的中樞性尿崩癥。[應用][不良反應]1.長期應用可引起電解質紊亂，如低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等。2.代謝性變化反復使用可出現高血糖癥、高脂血癥、高尿酸血癥。糖尿病者慎用。[不良反應]（三）低效利尿藥

醛固酮拮抗劑：安體舒通(螺內酯)；

K+－Na+交換抑制劑：氨苯喋啶。1、為保鉀利尿藥，作用弱、慢、持久。2、主要的副作用是高鉀血癥。（三）低效利尿藥[作用]為醛固酮的競爭性拮抗劑，對抗醛固酮在遠曲小管及集合的留鈉排鉀作用，干擾醛固酮對K－Na+

交換的調節作用，使Na+及水排出增加。安體舒通（螺內酯）[作用]安體舒通常與噻嗪類使用，用于伴有醛固酮增多的頑固性的心、肝、腎性水腫。久用致高血鉀癥。應用常與噻嗪類使用，用于伴有醛固酮增多的頑固性的心、肝、腎性氨苯喋啶作用直接抑制遠曲小管及集合管的K+－Na+交換，產生排鈉利尿作用。作用比安體舒通強，且不受血中醛固酮的影響。氨苯喋啶作用直接抑制遠曲小管及集合管的K+－Na+交換，[應用]常與中效、高效利尿藥合用于肝硬化腹水及其他頑固性水腫。臨床用藥原則1、心性水腫用強心苷+噻嗪類藥2、腎性水腫宜低鈉飲食.臥床休息一般不用利尿藥必要時使用，[應用]臨床用藥原則臨床用藥原則：1、心性水腫用強心苷+噻嗪類藥2、腎性水腫宜低鈉飲食.臥床休息一般不用利尿藥必要時使用3、肝性水腫先用醛固酮受體拮抗藥，再用噻嗪類藥無效時合用4、急性肺水腫和腦水腫綜和措施、IV強效利尿藥；對于后者，宜與甘露淳合用5、急性腎功能衰竭應早期使用強效利尿藥臨床用藥原則：第二節脫水藥(滲透性利尿藥)甘露醇、山梨醇、葡萄糖(50%)其特點：易經腎小球濾過；不被腎小管再吸收；不被代謝；不易從血管透入組織。

第二節脫水藥(滲透性利尿藥)[作用]1.利尿：脫水藥分子使腎小管腔內滲透壓升高，阻止水、Na+、K+、Cl-的再吸收，從而增加尿量。[作用]2.脫水：提高血漿滲透壓，使組織中潴留的水分轉移到血液。[應用]1.腦水腫、青光眼。2.預防急性腎功能衰竭：通過利尿以維持足夠尿量和減輕腎間質水腫和腎缺血。2.脫水：藥物

抑制Na+-K+-2Cl-共同轉運系統髓袢升支粗段呋噻米布美他尼依他尼酸噻嗪類吲噠帕胺遠曲小管近端

螺內酯氨苯喋啶阿米洛利遠曲小管及集合管競爭醛固酮受體或阻滯Na+通道，抑制K+-Na+交換抑制Na+Cl-共同轉運系統主要作用部位機制利尿藥小結藥物進展

排鉀利尿藥氨甲酚吡嗪衍生物有抗鈣（使血管擴張）和輕微排鉀作用。

鉀通道阻滯劑，通過阻滯髓袢升枝段鉀通道而影響管腔側的鉀再循環，降低Na－K－2CL同向轉運系統，抑制Na的再吸收。進展高效利尿藥：呋塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼、吡咯他尼

（作用髓袢升枝粗段的髓質和皮質部）

中效利尿藥：氫氯噻嗪、氯肽酮、芐氟噻嗪

（作用遠曲小管近端）低效利尿藥：螺內酯（安體舒通）、氨苯喋啶、阿米洛利

（作用遠曲小管和集合管）

脫水藥：甘露醇、山梨醇、尿素和高滲葡萄糖。利尿藥

利尿與脫水藥

利尿藥和脫水藥高效利尿藥：呋塞米（速尿）、依他尼酸中效利尿藥：氫氯噻嗪、氯HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮質髓質HO2HO2降支髓袢升支粗段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪類螺內酯阿米洛利氨苯蝶啶髄質高滲腎小管的重吸收與藥物作用部位HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小Fig.

Tubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrants高效能利尿藥Fig.TubulartransportsystemsFig.

Tubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrants中效能利尿藥Fig.TubulartransportsystemsNa+-K+-2CI-Na+-K+-2CI-Na+H+Na+Na+Cl-Na+H2O12Mg2+Ca2+K+Ca2+PTH344+醛固