護理診斷NursingDiagnosis護理診斷NursingDiagnosis學習目標

護理診斷的定義---掌握護理診斷的組成和護理診斷的類型---熟悉護理診斷正確書寫格式---掌握書寫護理診斷的注意事項---掌握區分護理診斷和醫療診斷---熟悉區分護理診斷與合作性問題---理解學習目標護理診斷的定義---掌握護理診斷的定義護理診斷與醫療診斷的區別護理診斷的組成部分護理診斷的正確陳述醫護合作性問題診斷護理診斷的定義診斷一、護理診斷的定義

是關于個人、家庭或社區現存的或潛在的健康問題以及生命過程中問題的反應的一種臨床判斷。★

是護士為達到預期目標選擇護理措施的基礎，這些目標應由護士負責。一、護理診斷的定義是關于個人、家庭或社區現存的或潛護理診斷的定義：人臨床判斷（個人、家庭、社區）反應（現存的或潛在的）健康問題/生命過程護理措施預期結果指導護士職責范圍護理對象護理診斷的定義：人臨床判斷（個人、家庭、社區）反應（現存的或人對健康問題反應診斷舉例：

疾病

反應

晚期肝癌

疼痛營養失調：低于機體需要量預感性悲哀有皮膚完整性受損的危險家庭應對無效人對健康問題反應診斷舉例：疾病反應生命過程反應診斷舉例：遷居應激綜合征

返回生命過程反應診斷舉例：遷居應激綜合征返回二、護理診斷的組成部分（一）名稱（二）定義（三）診斷依據（四）相關因素二、護理診斷的組成部分（一）名稱護理診斷發展背景北美護理診斷協會（NorthAmericanNursingDiagnosisAssociation，簡稱NANDA）一直致力于護理診斷的確定、修訂、發展和分類工作。我國目前使用的就是以NANDA認可的護理診斷的名稱。護理診斷發展背景北美護理診斷協會（NorthAmerica（一）護理診斷的名稱分為：現存的：是對個人、家庭或社區現存的健康狀況或生命過程的反應的描述。

如：便秘、焦慮、體溫過高、進食自理缺陷、疼痛、恐懼（一）護理診斷的名稱分為：現存的：是對個人、家庭或社區現存的有……危險的：是對一些易感的個人、家庭或社區對健康狀況或生命過程可能出現的反應的描述。目前雖然沒有發生問題，但如果不采取護理措施則非常有可能出現問題，因此“有……危險的”的這類護理診斷要求護士具有預見性。如：有皮膚完整性受損的危險/有感染的危險/有外傷的危險/有父母不稱職的危險（一）護理診斷的名稱分為：有……危險的：是對一些易感的個人、家庭或社區對健康狀況或生命護理診斷完整版本課件健康的：是對個人、家庭或社區具有加強更高健康水平潛能的描述。如：執行治療方案有效/母乳喂養有效/潛在的精神健康增強（一）護理診斷的名稱分為：健康的：是對個人、家庭或社區具有加強更高健康水平潛能的描述。綜合的：是指一組有特定的情境或事件所引起的、現存的或潛在的護理診斷。如：強暴創傷綜合征（一）護理診斷的名稱分為：綜合的：是指一組有特定的情境或事件所引起的、現存的或潛在的護我國日常護理工作中常用的護理診斷名稱：1.睡眠形態紊亂

2.軀體移動障礙3.自理缺陷

4.皮膚完整性受損5.有皮膚完整性受損的危險

6.清理呼吸道無效7.疼痛

8.體溫過高9.便秘10.營養失調：低于機體需要量我國日常護理工作中常用的護理診斷名稱：1.睡眠形態紊亂我國日常護理工作中常用的護理診斷名稱：11.有受傷的危險12.氣體交換受損13.體液不足14.有體液不足的危險15.活動無耐力16.語言溝通障礙17.焦慮18.恐懼19知識缺乏20.有感染的危險我國日常護理工作中常用的護理診斷名稱：11.有受傷的危險（二）定義是對護理診斷的一種清晰、正確的描述和解釋，并與其他護理診斷相鑒別

。1.便秘

定義：個體正常排便習慣改變，處于排便次數減少（或）排出干、硬糞便的狀態。2.體溫過高

定義：個體體溫高于正常范圍的狀態（二）定義是對護理診斷的一種清晰、正確的描述和解釋，并與其（三）診斷依據是做出該護理診斷的臨床判斷標準（癥狀/體征/病史/危險因素）

主要依據

（必須具備）

次要依據

（可能具備）如：“體溫過高”，主要依據是體溫高于正常范圍；次要依據是面部潮紅、觸之有熱感、頭痛等（三）診斷依據是做出該護理診斷的臨床判斷標準（癥狀/體征/病（四）相關因素是導致護理對象出現健康問題的直接因素、促發因素或危險因素。如：睡眠形態的紊亂相關因素：1、病理生理因素2、治療因素3、情境因素4、年齡因素5、心理因素（四）相關因素是導致護理對象出現健康問題的直接因素、促發因素一個護理診斷可有多個相關因素睡眠型態紊亂手術后傷口疼痛引起焦慮連續24小時靜脈輸液環境嘈雜年齡一個護理診斷可有多個相關因素[名稱]

體溫過高[定義]

個體處于體溫高于正常范圍的狀態。[診斷依據]主要依據：體溫高于正常范圍。次要依據：1、皮膚潮紅、發熱。2、心率和脈搏增快。3、可有抽搐或驚厥發生。[相關因素]1、

病理生理因素各種感染性和非感染性疾病。2、治療因素藥物引起血管收縮而影響散熱過程。3、情境因素劇烈運動；暴露于炎熱、高溫的環境過久等。4、年齡因素新生兒或老年人。舉例：[名稱]體溫過高舉例：三、護理診斷的陳述三要素：P(Problem)E(Etiology)S(Signorsymptom)三部分陳述：三段式陳述(P+S+E)二部分陳述：二段式陳述(P+E)一部分陳述：一段式陳述(P)

三、護理診斷的陳述三要素：P(Problem)三部分陳述法PES公式（P+S+E）P：護理診斷的名稱(Problem)E：相關因素(Etiology)S：臨床表現(Symptom)多用于現存的護理診斷eg：體溫過高：T39℃

，面色潮紅，皮膚發熱：與肺部感染有關eg：氣體交換受損：紫紺、呼吸困難,與阻塞性肺氣腫有關三部分陳述法PES公式（P+S+E）格式舉例：低效性呼吸型態：紫紺、呼吸短促：與胸部疼痛有關。進食自理缺陷：右上肢活動受限：與腦血栓形成有關。焦慮：自訴感到擔心、不能放松、注意力不集中、食欲下降：與即將接受冠狀動脈造影術有關。注意：對相關因素陳述應使用“與---有關”(relatedto)的陳述方式。臨床實踐中有時可簡化為PE公式。焦慮：與即將接受氣管鏡檢查有關。營養失調：高于機體需要量：與飲食結構不合理有關。清理呼吸道無效：與術后傷口疼痛有關。清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關。格式舉例：低效性呼吸型態：紫紺、呼吸短促：與胸部疼痛有關。二部分陳述二部分陳述：二段式陳述。用于現存的、潛在的護理診斷(P+E)。eg：清理呼吸道無效：與痰液過于黏稠有關有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關有受傷的危險：與頭暈有關二部分陳述二部分陳述：二段式陳述。用于現存的、潛在的護理診斷一部分陳述一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護理診斷(P)eg：母乳喂養有效一部分陳述一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護理診斷(P)練習題1.護理診斷PES公式中的P代表（）A．病人的健康問題B．癥狀與體征C．病人的既往病史D．病人的現病史E．健康問題的相關因素練習題1.護理診斷PES公式中的P代表（）書寫護理診斷時的注意事項使用統一的護理診斷●一個護理診斷針對一個健康問題●要有充分的資料作為診斷依據●明確找出每一個護理診斷的相關因素●“知識缺乏”的陳述

知識缺乏：缺乏……方面的知識●應是護理職責范圍內能夠予以解決或部分解決的●避免引起法律糾紛書寫護理診斷時的注意事項使用統一的護理診斷書寫護理診斷時的注意事項避免將臨床表現誤做為相關因素活動無耐力：與活動后心慌、氣短有關睡眠型態紊亂：與醒后不易入睡有關當相關因素尚無法確定時，可以寫成與“未知因素有關”，需進一步收集資料書寫護理診斷時的注意事項避免將臨床表現誤做為相關因素形成護理診斷的步驟1、分析資料：與正常值作比較，找出異常2、找出相關因素和危險因素3、確認病人的健康問題4、形成護理診斷形成護理診斷的步驟1、分析資料：與正常值作比較，找出異常護理診斷與醫療診斷的區別護理診斷與醫療診斷的區別合作性問題——潛在并發癥（PC）

概述：

1983年Lynda提出了“合作性問題”這一概念，她認為需要護士提供護理的問題可分為兩大類：一類是經護士提供的護囑就可以解決的，屬于護理診斷；另一類是要與其他健康保健人員尤其是醫生共同合作解決的，護士主要是提供監測護理，屬于合作性問題。合作性問題——潛在并發癥（PC）概述：

合作性問題是一些護士不能預防和獨立處理的，需要護士進行監測以及時發現其發生和變化的生理并發癥，是要護士運用醫囑和護理措施共同處理以減少并發癥發生的問題。注意：并非所有的并發癥都屬于合作性問題合作性問題是一些護士不能預防和獨立處理的，需要護士進五、醫護合作性問題潛在的并發癥(PC:potential

complication)簡寫為PC。eg:潛在并發癥:過敏性休克潛在并發癥：肺栓塞；PC:腦血管意外。五、醫護合作性問題潛在的并發癥(PC:potential護理診斷完整版本課件練習題2.下列哪項不是護理診斷（）A．焦慮B．營養失調C．體液不足D．體溫過高E．急性胃腸炎√練習題√依實例寫出2-3個護理診斷：對一個冠心病病人評估后的資料記錄為：病人活動時有氣促、乏力，且有恐懼感，此次住院自述心前區劇痛，持續30分鐘以上。請根據以上資料列出護理診斷。復習思考題：依實例寫出2-3個護理診斷：對一個冠心病病人評估后的資料記錄答案：疼痛：心前區疼痛：與心肌缺血缺氧有關。恐懼：與劇烈疼痛有關。活動無耐力：與心功能下降有關。答案：疼痛：心前區疼痛：與心肌缺血缺氧有關。護理診斷完整版本課件此課件下載可自行編輯修改，供參考！感謝您的支持，我們努力做得更好！此課件下載可自行編輯修改，供參考！護理診斷NursingDiagnosis護理診斷NursingDiagnosis學習目標

護理診斷的定義---掌握護理診斷的組成和護理診斷的類型---熟悉護理診斷正確書寫格式---掌握書寫護理診斷的注意事項---掌握區分護理診斷和醫療診斷---熟悉區分護理診斷與合作性問題---理解學習目標護理診斷的定義---掌握護理診斷的定義護理診斷與醫療診斷的區別護理診斷的組成部分護理診斷的正確陳述醫護合作性問題診斷護理診斷的定義診斷一、護理診斷的定義

是關于個人、家庭或社區現存的或潛在的健康問題以及生命過程中問題的反應的一種臨床判斷。★

是護士為達到預期目標選擇護理措施的基礎，這些目標應由護士負責。一、護理診斷的定義是關于個人、家庭或社區現存的或潛護理診斷的定義：人臨床判斷（個人、家庭、社區）反應（現存的或潛在的）健康問題/生命過程護理措施預期結果指導護士職責范圍護理對象護理診斷的定義：人臨床判斷（個人、家庭、社區）反應（現存的或人對健康問題反應診斷舉例：

疾病

反應

晚期肝癌

疼痛營養失調：低于機體需要量預感性悲哀有皮膚完整性受損的危險家庭應對無效人對健康問題反應診斷舉例：疾病反應生命過程反應診斷舉例：遷居應激綜合征

返回生命過程反應診斷舉例：遷居應激綜合征返回二、護理診斷的組成部分（一）名稱（二）定義（三）診斷依據（四）相關因素二、護理診斷的組成部分（一）名稱護理診斷發展背景北美護理診斷協會（NorthAmericanNursingDiagnosisAssociation，簡稱NANDA）一直致力于護理診斷的確定、修訂、發展和分類工作。我國目前使用的就是以NANDA認可的護理診斷的名稱。護理診斷發展背景北美護理診斷協會（NorthAmerica（一）護理診斷的名稱分為：現存的：是對個人、家庭或社區現存的健康狀況或生命過程的反應的描述。

如：便秘、焦慮、體溫過高、進食自理缺陷、疼痛、恐懼（一）護理診斷的名稱分為：現存的：是對個人、家庭或社區現存的有……危險的：是對一些易感的個人、家庭或社區對健康狀況或生命過程可能出現的反應的描述。目前雖然沒有發生問題，但如果不采取護理措施則非常有可能出現問題，因此“有……危險的”的這類護理診斷要求護士具有預見性。如：有皮膚完整性受損的危險/有感染的危險/有外傷的危險/有父母不稱職的危險（一）護理診斷的名稱分為：有……危險的：是對一些易感的個人、家庭或社區對健康狀況或生命護理診斷完整版本課件健康的：是對個人、家庭或社區具有加強更高健康水平潛能的描述。如：執行治療方案有效/母乳喂養有效/潛在的精神健康增強（一）護理診斷的名稱分為：健康的：是對個人、家庭或社區具有加強更高健康水平潛能的描述。綜合的：是指一組有特定的情境或事件所引起的、現存的或潛在的護理診斷。如：強暴創傷綜合征（一）護理診斷的名稱分為：綜合的：是指一組有特定的情境或事件所引起的、現存的或潛在的護我國日常護理工作中常用的護理診斷名稱：1.睡眠形態紊亂

2.軀體移動障礙3.自理缺陷

4.皮膚完整性受損5.有皮膚完整性受損的危險

6.清理呼吸道無效7.疼痛

8.體溫過高9.便秘10.營養失調：低于機體需要量我國日常護理工作中常用的護理診斷名稱：1.睡眠形態紊亂我國日常護理工作中常用的護理診斷名稱：11.有受傷的危險12.氣體交換受損13.體液不足14.有體液不足的危險15.活動無耐力16.語言溝通障礙17.焦慮18.恐懼19知識缺乏20.有感染的危險我國日常護理工作中常用的護理診斷名稱：11.有受傷的危險（二）定義是對護理診斷的一種清晰、正確的描述和解釋，并與其他護理診斷相鑒別

。1.便秘

定義：個體正常排便習慣改變，處于排便次數減少（或）排出干、硬糞便的狀態。2.體溫過高

定義：個體體溫高于正常范圍的狀態（二）定義是對護理診斷的一種清晰、正確的描述和解釋，并與其（三）診斷依據是做出該護理診斷的臨床判斷標準（癥狀/體征/病史/危險因素）

主要依據

（必須具備）

次要依據

（可能具備）如：“體溫過高”，主要依據是體溫高于正常范圍；次要依據是面部潮紅、觸之有熱感、頭痛等（三）診斷依據是做出該護理診斷的臨床判斷標準（癥狀/體征/病（四）相關因素是導致護理對象出現健康問題的直接因素、促發因素或危險因素。如：睡眠形態的紊亂相關因素：1、病理生理因素2、治療因素3、情境因素4、年齡因素5、心理因素（四）相關因素是導致護理對象出現健康問題的直接因素、促發因素一個護理診斷可有多個相關因素睡眠型態紊亂手術后傷口疼痛引起焦慮連續24小時靜脈輸液環境嘈雜年齡一個護理診斷可有多個相關因素[名稱]

體溫過高[定義]

個體處于體溫高于正常范圍的狀態。[診斷依據]主要依據：體溫高于正常范圍。次要依據：1、皮膚潮紅、發熱。2、心率和脈搏增快。3、可有抽搐或驚厥發生。[相關因素]1、

病理生理因素各種感染性和非感染性疾病。2、治療因素藥物引起血管收縮而影響散熱過程。3、情境因素劇烈運動；暴露于炎熱、高溫的環境過久等。4、年齡因素新生兒或老年人。舉例：[名稱]體溫過高舉例：三、護理診斷的陳述三要素：P(Problem)E(Etiology)S(Signorsymptom)三部分陳述：三段式陳述(P+S+E)二部分陳述：二段式陳述(P+E)一部分陳述：一段式陳述(P)

三、護理診斷的陳述三要素：P(Problem)三部分陳述法PES公式（P+S+E）P：護理診斷的名稱(Problem)E：相關因素(Etiology)S：臨床表現(Symptom)多用于現存的護理診斷eg：體溫過高：T39℃

，面色潮紅，皮膚發熱：與肺部感染有關eg：氣體交換受損：紫紺、呼吸困難,與阻塞性肺氣腫有關三部分陳述法PES公式（P+S+E）格式舉例：低效性呼吸型態：紫紺、呼吸短促：與胸部疼痛有關。進食自理缺陷：右上肢活動受限：與腦血栓形成有關。焦慮：自訴感到擔心、不能放松、注意力不集中、食欲下降：與即將接受冠狀動脈造影術有關。注意：對相關因素陳述應使用“與---有關”(relatedto)的陳述方式。臨床實踐中有時可簡化為PE公式。焦慮：與即將接受氣管鏡檢查有關。營養失調：高于機體需要量：與飲食結構不合理有關。清理呼吸道無效：與術后傷口疼痛有關。清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關。格式舉例：低效性呼吸型態：紫紺、呼吸短促：與胸部疼痛有關。二部分陳述二部分陳述：二段式陳述。用于現存的、潛在的護理診斷(P+E)。eg：清理呼吸道無效：與痰液過于黏稠有關有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關有受傷的危險：與頭暈有關二部分陳述二部分陳述：二段式陳述。用于現存的、潛在的護理診斷一部分陳述一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護理診斷(P)eg：母乳喂養有效一部分陳述一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護理診斷(P)練習題1.護理診斷PES公式中的P代表（）A．病人的健康問題B．癥狀與體征C．病人的既往病史D．病人的現病史E．健康問題的相關因素練習題1.護理診斷PES公式中的P代表（）書寫護理診斷時的注意事項使用統一的護理診斷●一個護理診斷針對一個健康問題●要有充分的資料作為診斷依據●明確找出每一個護理診斷的相關因素●“知識缺乏”的陳述

知識缺乏：缺乏……方面的知識●應是護理職責范圍內能夠予以解決或部分解決的●避免引起法律糾紛書寫護理診斷時的注意事項使用統一的護理診斷書寫護理診斷時的注意事項避免將臨床表現誤做為相關因素活動無耐力：與活動后心慌、氣短有關睡眠型態紊亂：與醒后不易入睡有關當相關因素尚無法確定時，可以寫成與“