PAGE現場審查表格清單目錄被審查機構名稱：序號材料名稱編號件數表一現場審查人員工作守則表二現場審查有關要求表三現場審查通知書表四現場審查組公正性及保密事項承諾表五被審查機構對現場審查的承諾表六現場審查會議簽到表表七現場審查會議內容記錄表八專職安全評價師現場審查表表九注冊安全工程師現場審查表表十通用設備現場審查表表十一專用裝備現場審查表表十二基本資質條件現場審查表表十三現場審查情況匯總表表十四現場審查結果報告表現場審查組組長簽字：年月日

現場審查人員工作守則表一一、品行端正、遵紀守法，堅持公平、公正的原則；二、嚴格遵守保密制度，不得泄露申請機構的商業秘密；三、嚴格執行審查程序、內容，認真履行審查職責；四、服從統一安排，不得挑選被審查機構；五、審查人員及親屬與被審查機構有工作或其他利益關系時，應主動說明并回避；六、不得接受被審查機構贈送的禮品、財物和宴請；七、不得參加被審查機構安排的與審查工作無關的活動；八、審查結果未公布之前，嚴禁對外透露審查結果；九、對出具的審查材料及審查結論負責；十、自覺接受組織審查機關和被審查機構的監督。

現場審查有關要求表二1．申請機構的下列人員應到會并接受現場審查：(1)機構的法定代表人、負責人及各部門負責人（如申請機構的法定代表人因故不能參加現場審查，應由其本人書面授權代表參加現場審查）；(2)安全評價技術負責人、安全評價過程控制負責人、檔案管理人員及其他相關人員等；(3)所有專職安全評價師及注冊安全工程師。2．申請機構應向現場審查組提供下列材料：(1)法人執照正本原件；(2)辦公場地證明文件原件；(3)固定資產評估報告原件；(4)申請機構的有關資質證書、有關申請文件原件；(5)專職安全評價師職業資格、學歷、職稱等證書原件，從業信息識別卡原件，用于認定專業能力的證明材料原件，注冊安全工程師職業資格證、執業證原件；(6)與專職安全評價師簽訂的勞動合同（或其他勞動關系材料證明）原件；(7)申請機構為其專職安全評價師繳納的社會保險費證明（基本養老保險費、基本醫療保險費、失業保險費、工傷保險費，事業單位的也可出具住房公積金繳存證明材料，社保證明應有個人的社保證或社保檔案號以及當月交納費用證明，公積金應有單位代碼和個人代碼）(8)機構設置文件及各類人員的任命文件原件；(9)安全評價過程控制文件；(10)各類與安全工作有關的技術文件；(11)安全評價過程控制記錄等；(12)法定代表人通過規定的培訓、考核，取得相應資格的證明材料；(13)審查組現場審查確定提供的與審查有關的證明材料。3．指定專人配合現場審查組驗證所有通用設備及專用裝備。4.提供現場審查的工作場地及工作條件。5．被審查機構不得隱瞞有關情況或者提供虛假材料，不得欺騙、賄賂審查組成員，否則依據《行政許可法》第七十八、七十九條規定處理。

現場審查通知書表三機構名稱濟南華源安全評價有限公司審查地點濟南審查日期2010年1月26日審查類別審核階段□審批階段□組織機關山東省安監局申請類別甲級□乙級□；資質申請□資質延期□濟南華源安全評價有限公司：你單位提交的安全評價機構資質申請材料已通過審核階段/審批階段的形式審查。現初步定于2010年1月26日上午8：30到你單位進行現場審查，審查組工作時間：1個工作日。審查組成員組長：朱鈺組員：潘國軍、蘇紅、謝家宣，及省安監局業務處室和濟南市安監局各1人請你單位根據現場審查要求做好現場審查的有關準備工作。審核/審批機關（蓋章）2010年1月18日聯系方式現場審查組：謝家宣聯系電話核/審批機關:山東省安監局規劃科技處聯系電話/p>

現場審查組公正性及保密事項承諾表四一．審查過程中堅持客觀、公正、無歧視的原則，忠于職守，準確記錄；二．嚴格遵守安全評價機構資質申請現場審查人員工作守則；三．嚴格按照規定的程序和內容開展工作；四．嚴格遵守保密制度以維護被審查機構的合法權益；五．保密范圍：1．審查過程中涉及到的文件、資料、記錄；2．該機構所完成的評價報告；3．該機構在經營、管理、技術方面的信息；4．該機構的其他商業秘密。六．未經被審查機構同意不得向他人泄露被審查方的技術、管理、商業的秘密及與審查有關的信息。本審查組成員將嚴格遵照執行，歡迎被審查機構監督執行。承諾人簽字：年月日

被審查申請機構對現場審查的承諾表五一、嚴格遵守現場審查要求，尊重現場審查組成員。二、認真履行現場審查中的權利和義務。三、保證現場審查所出示的材料、文件、證明齊全、真實、有效。四、保證本機構工作人員中沒有在職國家公務員。五、保證機構工作人員中沒有黨、政機關工作人員投資入股。六、保證機構中沒有現役軍、警人員投資入股。七、對所簽署的現場審查人員工作表現評價結論負責。被審查機構：（蓋章）法定代表人/委托代理人簽字：年月日

現場審查會議簽到表表六機構名稱審查地點審查日期年月日審查類別審核階段□審批階段□組織機關申請類別甲級□乙級□；資質申請□資質延期□現場審查組成員審查機關（行業管理部門）參加人員序號姓名組內職務姓名職務姓名職務1組長2組員3組員機構參加人員（人）序號姓名部門/職務序號姓名部門/職務12122232342452562672782892910301131123213331434153516361737183819392040

現場審查會議內容記錄表七機構名稱審查地點審查日期年月日審查類別審核階段□審批階段□組織機關申請類別甲級□乙級□；資質申請□資質延期□現場審查會議（審查組長主持）開始時間：年月日時□雙方介紹人員□介紹安全評價機構資質申請審查程序□介紹現場審查的目的、依據和范圍□介紹現場審查的程序和方法□確認現場審查所需的資源□確認申請機構現場審查的準備情況□確定現場審查的時間安排□宣讀審查人員工作守則□宣讀審查人員保密協議□其他有關事項□申請機構負責人介紹機構情況現場審查總結會議（審查組長主持）開始時間：年月日時□致謝□重申現場審查的目的、依據和范圍□重申現場審查是調查活動，審查組只做現場記錄，對申請機構不具有否決權力□重申保密協議□現場審查總結（小結申請機構的工作成績）□宣布審查記錄□申請機構質疑□雙方確認現場審查記錄被審查方確認信息：現場審查組在本次現場審查過程中，嚴格遵守了上述規定的程序、內容和方法，本人在此予以確認。申請機構法定代表人/委托代理人（簽字）：年月日審查組長（簽字）審查組成員（簽字）專職安全評價師現場審查表表八安全評價師簽名國家職業資格證書編號是否提供了安全評價師國家職業資格證書原件是□否□是否提供了安全評價師從業信息識別卡原件是□否□職業資格等級級是否注冊安全工程師是□否□社會保險費證明有□無□種類編號基本養老基本醫療失業工傷住房公積金證明有□無□編號是否提供了勞動關系證明原件是□否□是否提供了職稱證書原件是□否□專業技術職務發證單位是否提供學歷證書原件是□否□學歷畢業院校所學專業畢業證號大學專科大學本科碩士研究生博士研究生是否提供了用于認定專業能力的其他證明材料原件是□否□其他證明材料的原件是否與彩色掃描件一致是□否□本人確認以上所提供的材料及申請材料所填寫內容真實有效，并愿意承擔出具虛假材料所帶來的一切后果。簽名：是否為在本機構從業的專職安全評價師是□否□學歷證明中所學專業是否與申請材料一致是□否□所提供的其他證明材料能否用于認定專業能力是□否□審查人:年月日注冊安全工程師現場審查表表九機構名稱審查地點審查時間審查類別審核階段□審批階段□組織機關申請類別甲級□乙級□；資質申請□資質延期□審查內容姓名執業資格證書編號執業證編號注冊類別注冊單位審查結果合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□總體情況合計人數人所占比例%審查結論合格□不合格□審查人員機構代表

通用設備現場審查表表十機構名稱審查地點審查時間審查類別審核階段□審批階段□組織機關申請類別甲級□乙級□；資質申請□資質延期□審查內容設備名稱品牌規格型號數量購置時間是否完好□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否裝備總體情況是否能滿足工作要求□是□否審查結論合格□不合格□審查人員機構代表

專用裝備現場審查表表十一機構名稱審查地點審查時間審查類別審核階段□審批階段□組織機關申請類別甲級□乙級□；資質申請□資質延期□申請的業務范圍代碼與該業務范圍相適應的專用裝備申報信息審查結果（是否屬實）裝備名稱規格型號生產廠家□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否專用裝備審查意見是否足以支持開展該業務范圍工作□是□否審查結論合格□不合格□審查人員機構代表

基本資質條件現場審查表表十二機構名稱審查地點審查日期年月日審查類別審核階段□審批階段□組織機關申請類別甲級□乙級□；資質申請□資質延期□審查情況記錄序號審查內容審查結果備注1是否具備獨立法人資格□是□否2是否提供了法人執照證書原件□是□否3是否提供了法人培訓、考試證書原件□是□否4注冊資金：萬元；是否符合規定要求□是□否5是否提供了固定資產評估報告原件□是□否6固定資產總值：萬元；是否符合規定要求□是□否7是否提供了辦公場地證明文件原件□是□否8辦公場地和檔案室面積是否符合規定要求□是□否m2+m29是否提供了原有安全評價機構資質證書原件□是□否10原有安全評價機構資質證書是否在有效期內□是□否11安全評價過程控制文件是否已正常運行□是□否12是否提供了現場審查所要求的全部材料□是□否13專職安全評價師：人，是否符合規定要求□是□否14一、二級專職安全評價師的比例是否滿足要求□是□否15專職安全評價師是否到場接受審查□是□否16是否提供了專職安全評價師專業能力證明原件□是□否17是否提供了專職安全評價師勞動關系證明原件□是□否18是否提供了四險證明或住房公積金原件□是□否19注冊安全工程師：人，是否符合規定要求□是□否20是否提供了相關人員任命文件原件□是□否21與申請業務范圍相關的專用設備是否齊備、完好□是□否22開展業務活動所需的通用設備是否齊備、完好□是□否專職技術負責人共人是否全部具有二級以上國家職業資格□是□否是否全部具有注冊安全工程師執業資格□是□否是否全部具有相關高級專業技術職稱□是□否審查組長簽字：年月日機構法定代表人/委托代理人簽字：年月日

現場審查情況匯總表表十三機構名稱審查地點現場審核于年月日時開始，被審核機構法定代表人（委托代理人）及有關部門負責人共人參加；所在地審查機關參加現場審核。現場審核總結于年月日時開始，被審核機構法定代表人（委托代理人）及有關部門負責人共人參加；所在地審查機關參加現場審核總結。現場審核于年月日時結束。審核內容審核情況備注材料準備全面□不全面□申請材料是否屬實是□否□法人性質企業□事業□注冊資金/開辦費：人民幣萬元合格□不合格□固定資產總值：人民幣萬元合格□不合格□法定代表人培訓情況合格□不合格□辦公場地面積（m2）：合格□不合格□檔案室