常見心血管急癥急性心源性肺水腫高血壓急癥急性冠脈綜合征心律失常主動脈夾層肺動脈栓塞常見心血管急癥急性心源性肺水腫1病因心肌收縮力嚴重受損：急性心肌梗死、重癥病毒性心肌炎周圍血管阻力增高：

重度高血壓左室舒張期容量負荷過重：

急性二閉、主閉，大量、過快輸液、輸血快速心律失常二尖瓣狹窄伴左房功能衰竭急性心源性肺水腫病因急性心源性肺水腫2急性心源性肺水腫臨床表現

間質性肺水腫期煩躁不安呼吸頻率↑、心率↑心尖部第三心音平臥位干咳兩肺呼吸音粗糙和/或肺底部細濕羅音急性心源性肺水腫臨床表現3臨床表現

肺泡性肺水腫期呼吸困難，平臥時加重端坐呼吸，紫紺，大汗血性泡沫痰血壓先升高，后降低心源性休克急性心源性肺水腫臨床表現急性心源性肺水腫4診斷臨床表現實驗室檢查：確定病因心電圖：急性冠脈綜合征？心房/室勞損、肥大？心包炎？心律失常？……胸片及影像學檢查：評估已經存在的肺部（肺淤血）和心臟病變（心臟的大小及形狀），排除肺部炎癥或感染性疾病、肺栓塞、主動脈夾層……血氣分析超聲心電圖其他檢查：如冠脈造影急性心源性肺水腫診斷急性心源性肺水腫5一般治療建立靜脈通道：2條以上監護無創性：血壓、體溫、心率、呼吸、心電圖、血氧有創性：動脈置管、中心靜脈置管、肺動脈置管氧療和通氣支持：維持SaO295%~98%水平高流量氧經乙醇(30%～70%)霧化吸入無創性通氣：BiPAP氣管插管的機械通氣（有創性）：用于呼吸肌疲勞者急性心源性肺水腫一般治療急性心源性肺水腫6藥物治療嗎啡:3mg～5mgiv，必要時還可重復一次作用：解除焦慮

擴張血管

緩解呼吸困難急性心源性肺水腫藥物治療急性心源性肺水腫7藥物治療速尿:40mg～80mgiv，必要時還可重復使用作用：降低血容量

減輕左心前負荷

降低動脈壓急性心源性肺水腫藥物治療急性心源性肺水腫8藥物治療血管擴張劑：降低心臟前、后負荷硝酸鹽：特別適用于急性冠脈綜合征、高血壓患者舌下含服或靜脈給藥硝普鈉：特別適用于嚴重高血壓和瓣膜關閉不全患者

由0.2μg/kg·min開始靜脈滴注逐漸加量至10μg/kg·min急性心源性肺水腫藥物治療急性心源性肺水腫9藥物治療洋地黃類正性肌力藥西地蘭：劑量0.2～0.4mgiv，必要時還可重復使用急性心源性肺水腫藥物治療急性心源性肺水腫10藥物治療非洋地黃類正性肌力藥多巴胺：用于急性左心衰伴低血壓者劑量0.5～10μg/kg·min多巴酚丁胺：用于外周低灌注伴或不伴淤血或肺水腫、使用最佳劑量利尿劑和擴管劑無效時劑量2～15μg/kg·min磷酸二酯酶抑制劑：米力農，劑量5～20μg/kg·min腎上腺素：通常用于多巴酚丁胺無效且血壓又很低時，以0.05~0.5μg/kg·min的速度滴注急性心源性肺水腫藥物治療急性心源性肺水腫11藥物治療ACEI或ARB-受體阻滯劑：急性左心衰時禁止使用急性心梗伴發急性心衰患者病情穩定后應盡早使用慢性心衰患者，在急性發作穩定后應早期使用急性心源性肺水腫藥物治療急性心源性肺水腫12非藥物治療主動脈內氣囊反搏(IABP)：急性心梗伴發急性心源性肺水腫、心源性休克患者應盡早使用急性心源性肺水腫非藥物治療急性心源性肺水腫13小結急性心源性肺水腫常在急慢性心臟病的基礎上，由某種誘因所誘發，治療上應強調針對誘因的治療應與其它原因引起的呼吸困難鑒別（慢喘支、肺梗塞）控制急性心源性肺水腫應根據病情適當選用擴管、利尿、強心藥物治療急性心梗伴發急性心源性肺水腫、心源性休克患者應盡早使用主動脈內氣囊反搏(IABP)對心臟原發病的控制和治療對預防急性心源性肺水腫復發有重要意義急性心源性肺水腫小結急性心源性肺水腫14高血壓急癥定義：高血壓急癥指血壓重度升高(SBP>200和(或)DBP>120mmHg)，并伴有急性靶器官功能障礙。如高血壓腦病、腦梗塞或腦出血、蛛網膜下腔出血、急性心肌缺血或心肌梗死、急性心源性肺水腫、先兆子癇或子癇、急性腎功衰、主動脈夾層等，需立即住院予以靜脈降壓藥物治療。高血壓急癥定義：15高血壓急癥治療必須在短時間內（1小時）迅速降低血壓。一般采用靜脈注射降血壓藥物，以減輕高血壓對器官功能的損害一般使平均動脈壓降低20%~25%或DBP降至100~110mmHgSBP下降不低于160mmHg，DBP不低于100mmHg，以避免降壓過快、幅度過大而引起腦、心、腎血流灌注不足最初24～48小時不要求血壓降至正常。靜脈降壓起效后，在12～24小時左右加用口服降壓藥，并逐步減少及停止靜脈用藥高血壓急癥治療16高血壓急癥靜脈用藥硝普鈉：首選藥物起始0.2ug/kg·min(或5ug/min)，根據血壓每5-15min增加，可達10ug/kg·min(或400ug/min)，即刻起效，停藥后5min作用消失，新鮮配液，避光，長期用氰化物中毒硝酸甘油：起始5ug/min，根據血壓每隔3-5min增加，可達300ug/min，即刻起效，停藥后作用消失，半衰期較硝普鈉長壓寧定：起始50ug/min，根據血壓每隔5-15min增加，可達400ug/min高血壓急癥靜脈用藥17心律失常緩慢性心律失常快速性心律失常窄QRS心動過速陣發性室上性心動過速房速房顫房撲心律失常緩慢性心律失常18心律失常快速性心律失常寬QRS心動過速規則寬QRS心動過速室性心動過速室上速伴束支阻滯旁路前傳房室折返性心動過速不規則寬QRS心動過速房顫伴束支阻滯或旁路前傳房撲伴不規則房室傳導并束支阻滯或旁路前傳尖端扭轉性室性心動過速心律失常快速性心律失常19窄QRS波心動過速的急性期治療迷走神經刺激靜脈應用抗心律失常藥物：腺苷或非二氫吡啶類鈣拮抗劑首選食管超速起搏終止心動過速血流動力學不穩定者立即直流電轉復快速性心律失常窄QRS波心動過速的急性期治療快速性心律失常20窄QRS波心動過速藥物治療

控制PSVT發作的抗心律失常藥物主要分三類：①

主要抑制房室結慢徑前傳的藥物洋地黃類、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、腺苷②同時抑制房室結快徑逆傳和旁道傳導：ⅠA、ⅠC類藥③同時抑制房室結前傳、逆傳和旁道傳導：Ⅲ類藥快速性心律失常窄QRS波心動過速藥物治療快速性心律失常21常用藥物：①

異搏定5MG+GS20ml,iv(>5min),15min后重復,總量<20mg②心律平70mg(1～1.5mg/kg)+GS20ml,iv,15～20min后重復,總量<350mg③ATP10～20mg+GS2ml,iv(<5s),間隔5分后重復2-3次④西地蘭0.4mg+GS20ml,iv,2h后重復0.2-0.4mg⑤胺碘酮150～300mg(5mg/kg)+GS20ml～40ml,iv,15～30min后重復,總量<10mg/kg快速性心律失常常用藥物：快速性心律失常22藥物選擇原則：①

無器質性心臟病，血壓好的，首選鈣拮抗劑、ATP、亦可選用心律平②

伴有低血壓、心衰者，首選同步電復律。藥物首選西地蘭、ATP、不宜選用負性肌力藥物：鈣拮抗劑、心律平。無高血壓，冠心病可選用甲氧胺③

伴有高血壓、心絞痛，首選β受體阻滯劑：艾司洛爾，鈣拮抗劑：地爾硫卓④

伴病竇者，宜在臨時起博器或插入食道電極起博下給藥，首選食道調搏快速性心律失常藥物選擇原則：快速性心律失常23藥物選擇原則：⑤

伴慢阻肺者，不宜應用有收縮支氣管平滑肌藥物：ATP、心律平，首選鈣拮抗劑⑥

嬰幼兒首選ATP或β受體阻滯劑：艾司洛爾，次選鈣拮抗劑⑦

孕婦首選興奮迷走神經的方法或食道調搏終止，藥物宜首選西地蘭，次選鈣拮抗劑和心律平⑧

預激綜合征旁道前傳者首選心律平、胺碘酮，禁用西地蘭、鈣拮抗劑快速性心律失常藥物選擇原則：快速性心律失常24寬QRS心動過速的處理

血流動力學不穩定的寬QRS心動過速，即使不能立即明確心動過速的類型，也應盡早行電復律。血流動力血穩定者首先應進行鑒別診斷(1)有冠心病或其他器質性心臟病往往提示室速(2)既往心電圖有差傳、束支阻滯（或頻率依賴性束支阻滯）、房室旁路，發作時心電圖QRS圖形與以往相符者提示室上性來源(3)有左室功能損害和心衰征象者首選胺碘酮(4)無器質性心臟病和血流動力學穩定的患者可選用普羅帕酮如經過上述方法仍不能明確心動過速的類型，可考慮電轉復或靜脈應用胺碘酮，原則上按室速處理

寬QRS心動過速的處理血流動力學不穩定的寬QRS心動過速，25緩慢性心律失常分類：病態竇房結綜合征房室阻滯室內傳導阻滯臨床表現：主要取決于心動過緩地程度，如心率不低于50bpm，可以不引起癥狀癥狀性心動過緩：指直接由于心率過于緩慢，導致心排出量下降，重要臟器及組織尤其大腦供血不足而產生的一系列癥狀。緩慢性心律失常分類：26緩慢性心律失常的治療病因治療藥物治療對于心率慢，出現心動過緩癥狀明顯的患者可以試用阿托品、異丙腎上腺素以暫時提高心率避免使用減慢心率的藥物如β-受體阻滯劑及鈣拮抗劑等植入永久起搏器緩慢性心律失常的治療病因治療27主動脈夾層臨床表現疼痛：最主要和突出的特征。約90％呈突發腹背部持續性刀割樣或撕裂樣疼痛，痛苦難受。根據疼痛部位對判斷病變部位有幫助。高血壓：約1/2~1/3患者有面色蒼白，出冷汗及四肢發冷，心率加速，神志改變等反常休克樣表現，但血壓正常或升高。血壓下降多見于夾層血腫破潰于空腔臟器，如胸腔、腹腔可突然死亡。夾層破裂和壓迫癥狀：肢體無脈或搏動減弱、頭暈、暈厥、聲音嘶啞、呼吸困難、血尿、腰痛……主動脈夾層臨床表現28主動脈夾層的診斷臨床表現ECG：病變累及冠狀動脈可出現急性心肌缺血甚至心肌梗死的改變X線：縱隔增寬超聲心動圖：對診斷升主動脈夾層有重要意義，且易識別并發癥CT：可顯示主動脈夾層的各種征象,增強掃描表現為：主動脈管腔顯示不同密度的真假兩腔，真假腔之間可見剝離內移的內膜瓣MRI：最理想的檢查方法。MRI不僅能顯示內膜瓣形態,而且能很好顯示內膜瓣撕裂的位置及其出口位置，而MRA可有效顯示內膜瓣開口位置、形態,同時可以全面顯示病變血管的全貌血管造影：最早用于主動脈夾層患者的確診手段主動脈夾層的診斷臨床表現29主動脈夾層的治療治療目標：SBP控制在100～120mmHg，HR50～65bpm內科治療：控制疼痛：嗎啡與鎮靜劑降低與控制血壓：血管擴張劑常用硝普鈉降低左心收縮力與收縮速率：β受體阻滯劑應與血管擴張劑聯合使用，且β受體阻滯劑的應用應早于前者。美托洛爾：首劑負荷量2.5~5mg靜脈注射≥2分鐘；負荷劑量可達3次，隨后予25～100mg/12小時口服維持。靜脈用藥使血壓得到控制后，可以同時給予口服降壓藥，通常需要多種降壓藥聯合應用。盡早達到目標心率和目標血壓。主動脈夾層的治療治療目標：30主動脈夾層的治療外科治療近端夾層的治療：盡早手術遠端夾層的治療：急性不伴有并發癥者，以內科綜合治療；夾層破裂，主動脈周圍動脈阻塞，遠端主動脈直徑>5.0cm或在藥物治療過程中發生可持續性疼痛者應外科治療主動脈夾層的治療外科治療31肺栓塞(PE)定義：是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環障礙的臨床后病理生理綜合征。發生肺出血或壞死者稱肺梗死。最常見的栓子是血栓。是第三位常見到心血管疾病，僅次于冠心病和高血壓。誤診率70％～90％，未經治療的PE死亡率約30%。肺栓塞(PE)定義：32臨床表現癥狀：呼吸困難，胸痛，煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，咳嗽，咯血，暈厥，心悸，腹痛等體征：呼吸急促（R>20次/分）、竇性心動過速、發紺、發熱（多為低熱）、氣管向患側移位、啰音、肺效果雜音、胸腔積液、肺動脈高壓和右心功能衰竭的體征、下肢深靜脈血栓形成的體征肺栓塞(PE)臨床表現肺栓塞(PE)33PE的常見臨床表現

—516例國人PTE分析呼吸困難 88.6%胸痛 59.9%心絞痛樣胸痛30.0%胸膜炎性胸痛45.2%咳嗽 56.2%咯血 26.0%心悸 32.9%暈厥 13.0%驚恐、瀕死感15.3%發紺 34.5%頸靜脈充盈20.2%濕啰音 25.4%哮鳴音 8.5%三尖瓣區雜音 7.8%P2亢進 41.9%單或雙下肢水腫28.9%下肢靜脈曲張 13.6%PE的常見臨床表現

—516例國人PTE分析呼吸困難 34實驗室檢查血漿D-二聚體（D-dimer）動脈血氣分析ECG：S1Q3T3胸片CT肺血管成像（CTPA+CTV）磁共振肺血管成像（MRPA+MRV）超聲心動圖和周圍血管超聲檢查肺動脈造影放射性核素肺通氣/灌注顯像肺栓塞(PE)實驗室檢查肺栓塞(PE)35實驗室檢查血漿D-二聚體含量測定：<500ug/L強烈預示無靜脈血栓栓塞低度可疑者：首選D-二聚體測定，若<500ug/L基本可排除，若>500ug/L應進行其他無創檢查臨床中度可疑者：首選增強CT或核素肺通氣/灌注顯像和下肢血管超聲多普勒等，如診斷證據不足，則測定D-二聚體臨床高度可疑者：直接進行增強CT或核素肺通氣/灌注顯像和下肢血管超聲多普勒等檢查，無需測定D-二聚體肺栓塞(PE)實驗室檢查肺栓塞(PE)36實驗室檢查血清酶學檢查：對診斷價值不大，但對其與急性心肌梗死的鑒別有較大幫助血氣檢查：有價值的篩選指標既往無心肺疾病而血氣分析顯示低氧血癥、低碳酸血癥、呼吸性堿中毒以及P(A-a)O2增大的患者應高度懷疑肺栓塞。肺栓塞(PE)實驗室檢查肺栓塞(PE)37診斷臨床表現實驗室檢查三個不明原因——重要診斷線索不明原因暈厥不明原因呼吸困難不明原因肺動脈高壓肺栓塞(PE)診斷肺栓塞(PE)38PE的確診方法1、肺動脈造影術——金標準，越來越少用2、CT（螺旋CT或電子束CT）肺動脈造影3、磁共振造影（MRA）4、放射性核素肺通氣/灌注顯像5、超聲心動圖有PE的直接征象——至少具有以上確診檢查方法中一項陽性結果PE的確診方法1、肺動脈造影術——金標準，越來越少用39診斷方案根據臨床情況疑診PE危險因素、臨床表現；ECG、X線胸片D-Dimer檢測動脈血氣分析超聲檢查：心臟，下肢靜脈對疑診病例合理安排進行確診檢查核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA尋找PE-DVT的成因和危險因素（求因）診斷方案根據臨床情況疑診PE40關于PE診斷的“灰區”—何為PTE診斷的“灰區”(grayzone)-臨床高度懷疑-缺乏確診依據—處理原則-“寧信其有，勿信其無”-沒有禁忌證，就是抗凝的適應證關于PE診斷的“灰區”—何為PTE診斷的“灰區”(gray41一般處理：臥床休息、監測生命體征、吸氧、鎮靜止痛、通便、止咳等急救措施合并休克：多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素或去甲腎上腺素等持續靜滴，維持收縮壓90～100mmHg，CI>2.5L/min·m2及尿量>50ml/h迅速糾正低血壓引起的心律失常如出現呼吸衰竭且嚴重低氧血癥可短時應用機械通氣治療同時積極進行抗凝和溶栓治療肺栓塞(PE)一般處理：肺栓塞(PE)42抗凝治療：為肺栓塞的基本治療臨床確診者，推薦早期使用LMWH或Xa因子抑制劑（ⅠA）臨床高度懷疑者，在進行確診檢查前應開始LMWH或Xa因子抑制劑（ⅠC）應用LMWH或Xa因子抑制劑至少5天（ⅠC）通常在LMWH或Xa因子抑制劑治療的第1～2天給予口服抗凝劑華法林，起始劑量3mg/d，二者合用至少4～5天，INR達2.0~3.0持續2天則可停LMWH或Xa因子抑制劑（ⅠA）。長期INR宜維持2.0~3.0之間。口服抗凝藥至少維持3個月，再發者建議長期抗凝肺栓塞(PE)抗凝治療：為肺栓塞的基本治療肺栓塞(PE)43溶栓治療指征：主要用于14天內的新鮮血栓急性大面積PE伴休克或體循環低血壓的患者原有心肺疾病的基礎上出現小面積PE致血流動力學異常者次大面積PE伴右心功能衰竭，或體動脈壓正常的大面積PE患者，如無禁忌，安全性較高時可考慮溶栓治療肺栓塞(PE)溶栓治療指征：主要用于14天內的新鮮血栓肺栓塞(PE)44PE的溶栓治療目的迅速溶解部分或全部血栓恢復肺組織再灌注減小肺動脈阻力，降低肺動脈壓改善右室功能，改善體循環血流動力學改善機體氧合度過危急期，減少病死率PE的溶栓治療目的迅速溶解部分或全部血栓45推薦的溶栓治療方案尿激酶：4400U/kg靜脈負荷量10min，繼以4400/(kg.h)維持12～24h。快速給藥300萬U靜滴2hrt-PA50～100mg靜滴2h溶栓結束后當APTT降至對照值的1.5倍以內開始皮下注射低分子肝素，次日口服抗凝藥物

肺栓塞(PE)推薦的溶栓治療方案肺栓塞(PE)46謝謝！謝謝！47謝謝！謝謝！48常見心血管急癥的診治課件49常見心血管急癥急性心源性肺水腫高血壓急癥急性冠脈綜合征心律失常主動脈夾層肺動脈栓塞常見心血管急癥急性心源性肺水腫50病因心肌收縮力嚴重受損：急性心肌梗死、重癥病毒性心肌炎周圍血管阻力增高：

重度高血壓左室舒張期容量負荷過重：

急性二閉、主閉，大量、過快輸液、輸血快速心律失常二尖瓣狹窄伴左房功能衰竭急性心源性肺水腫病因急性心源性肺水腫51急性心源性肺水腫臨床表現

間質性肺水腫期煩躁不安呼吸頻率↑、心率↑心尖部第三心音平臥位干咳兩肺呼吸音粗糙和/或肺底部細濕羅音急性心源性肺水腫臨床表現52臨床表現

肺泡性肺水腫期呼吸困難，平臥時加重端坐呼吸，紫紺，大汗血性泡沫痰血壓先升高，后降低心源性休克急性心源性肺水腫臨床表現急性心源性肺水腫53診斷臨床表現實驗室檢查：確定病因心電圖：急性冠脈綜合征？心房/室勞損、肥大？心包炎？心律失常？……胸片及影像學檢查：評估已經存在的肺部（肺淤血）和心臟病變（心臟的大小及形狀），排除肺部炎癥或感染性疾病、肺栓塞、主動脈夾層……血氣分析超聲心電圖其他檢查：如冠脈造影急性心源性肺水腫診斷急性心源性肺水腫54一般治療建立靜脈通道：2條以上監護無創性：血壓、體溫、心率、呼吸、心電圖、血氧有創性：動脈置管、中心靜脈置管、肺動脈置管氧療和通氣支持：維持SaO295%~98%水平高流量氧經乙醇(30%～70%)霧化吸入無創性通氣：BiPAP氣管插管的機械通氣（有創性）：用于呼吸肌疲勞者急性心源性肺水腫一般治療急性心源性肺水腫55藥物治療嗎啡:3mg～5mgiv，必要時還可重復一次作用：解除焦慮

擴張血管

緩解呼吸困難急性心源性肺水腫藥物治療急性心源性肺水腫56藥物治療速尿:40mg～80mgiv，必要時還可重復使用作用：降低血容量

減輕左心前負荷

降低動脈壓急性心源性肺水腫藥物治療急性心源性肺水腫57藥物治療血管擴張劑：降低心臟前、后負荷硝酸鹽：特別適用于急性冠脈綜合征、高血壓患者舌下含服或靜脈給藥硝普鈉：特別適用于嚴重高血壓和瓣膜關閉不全患者

由0.2μg/kg·min開始靜脈滴注逐漸加量至10μg/kg·min急性心源性肺水腫藥物治療急性心源性肺水腫58藥物治療洋地黃類正性肌力藥西地蘭：劑量0.2～0.4mgiv，必要時還可重復使用急性心源性肺水腫藥物治療急性心源性肺水腫59藥物治療非洋地黃類正性肌力藥多巴胺：用于急性左心衰伴低血壓者劑量0.5～10μg/kg·min多巴酚丁胺：用于外周低灌注伴或不伴淤血或肺水腫、使用最佳劑量利尿劑和擴管劑無效時劑量2～15μg/kg·min磷酸二酯酶抑制劑：米力農，劑量5～20μg/kg·min腎上腺素：通常用于多巴酚丁胺無效且血壓又很低時，以0.05~0.5μg/kg·min的速度滴注急性心源性肺水腫藥物治療急性心源性肺水腫60藥物治療ACEI或ARB-受體阻滯劑：急性左心衰時禁止使用急性心梗伴發急性心衰患者病情穩定后應盡早使用慢性心衰患者，在急性發作穩定后應早期使用急性心源性肺水腫藥物治療急性心源性肺水腫61非藥物治療主動脈內氣囊反搏(IABP)：急性心梗伴發急性心源性肺水腫、心源性休克患者應盡早使用急性心源性肺水腫非藥物治療急性心源性肺水腫62小結急性心源性肺水腫常在急慢性心臟病的基礎上，由某種誘因所誘發，治療上應強調針對誘因的治療應與其它原因引起的呼吸困難鑒別（慢喘支、肺梗塞）控制急性心源性肺水腫應根據病情適當選用擴管、利尿、強心藥物治療急性心梗伴發急性心源性肺水腫、心源性休克患者應盡早使用主動脈內氣囊反搏(IABP)對心臟原發病的控制和治療對預防急性心源性肺水腫復發有重要意義急性心源性肺水腫小結急性心源性肺水腫63高血壓急癥定義：高血壓急癥指血壓重度升高(SBP>200和(或)DBP>120mmHg)，并伴有急性靶器官功能障礙。如高血壓腦病、腦梗塞或腦出血、蛛網膜下腔出血、急性心肌缺血或心肌梗死、急性心源性肺水腫、先兆子癇或子癇、急性腎功衰、主動脈夾層等，需立即住院予以靜脈降壓藥物治療。高血壓急癥定義：64高血壓急癥治療必須在短時間內（1小時）迅速降低血壓。一般采用靜脈注射降血壓藥物，以減輕高血壓對器官功能的損害一般使平均動脈壓降低20%~25%或DBP降至100~110mmHgSBP下降不低于160mmHg，DBP不低于100mmHg，以避免降壓過快、幅度過大而引起腦、心、腎血流灌注不足最初24～48小時不要求血壓降至正常。靜脈降壓起效后，在12～24小時左右加用口服降壓藥，并逐步減少及停止靜脈用藥高血壓急癥治療65高血壓急癥靜脈用藥硝普鈉：首選藥物起始0.2ug/kg·min(或5ug/min)，根據血壓每5-15min增加，可達10ug/kg·min(或400ug/min)，即刻起效，停藥后5min作用消失，新鮮配液，避光，長期用氰化物中毒硝酸甘油：起始5ug/min，根據血壓每隔3-5min增加，可達300ug/min，即刻起效，停藥后作用消失，半衰期較硝普鈉長壓寧定：起始50ug/min，根據血壓每隔5-15min增加，可達400ug/min高血壓急癥靜脈用藥66心律失常緩慢性心律失常快速性心律失常窄QRS心動過速陣發性室上性心動過速房速房顫房撲心律失常緩慢性心律失常67心律失常快速性心律失常寬QRS心動過速規則寬QRS心動過速室性心動過速室上速伴束支阻滯旁路前傳房室折返性心動過速不規則寬QRS心動過速房顫伴束支阻滯或旁路前傳房撲伴不規則房室傳導并束支阻滯或旁路前傳尖端扭轉性室性心動過速心律失常快速性心律失常68窄QRS波心動過速的急性期治療迷走神經刺激靜脈應用抗心律失常藥物：腺苷或非二氫吡啶類鈣拮抗劑首選食管超速起搏終止心動過速血流動力學不穩定者立即直流電轉復快速性心律失常窄QRS波心動過速的急性期治療快速性心律失常69窄QRS波心動過速藥物治療

控制PSVT發作的抗心律失常藥物主要分三類：①

主要抑制房室結慢徑前傳的藥物洋地黃類、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、腺苷②同時抑制房室結快徑逆傳和旁道傳導：ⅠA、ⅠC類藥③同時抑制房室結前傳、逆傳和旁道傳導：Ⅲ類藥快速性心律失常窄QRS波心動過速藥物治療快速性心律失常70常用藥物：①

異搏定5MG+GS20ml,iv(>5min),15min后重復,總量<20mg②心律平70mg(1～1.5mg/kg)+GS20ml,iv,15～20min后重復,總量<350mg③ATP10～20mg+GS2ml,iv(<5s),間隔5分后重復2-3次④西地蘭0.4mg+GS20ml,iv,2h后重復0.2-0.4mg⑤胺碘酮150～300mg(5mg/kg)+GS20ml～40ml,iv,15～30min后重復,總量<10mg/kg快速性心律失常常用藥物：快速性心律失常71藥物選擇原則：①

無器質性心臟病，血壓好的，首選鈣拮抗劑、ATP、亦可選用心律平②

伴有低血壓、心衰者，首選同步電復律。藥物首選西地蘭、ATP、不宜選用負性肌力藥物：鈣拮抗劑、心律平。無高血壓，冠心病可選用甲氧胺③

伴有高血壓、心絞痛，首選β受體阻滯劑：艾司洛爾，鈣拮抗劑：地爾硫卓④

伴病竇者，宜在臨時起博器或插入食道電極起博下給藥，首選食道調搏快速性心律失常藥物選擇原則：快速性心律失常72藥物選擇原則：⑤

伴慢阻肺者，不宜應用有收縮支氣管平滑肌藥物：ATP、心律平，首選鈣拮抗劑⑥

嬰幼兒首選ATP或β受體阻滯劑：艾司洛爾，次選鈣拮抗劑⑦

孕婦首選興奮迷走神經的方法或食道調搏終止，藥物宜首選西地蘭，次選鈣拮抗劑和心律平⑧

預激綜合征旁道前傳者首選心律平、胺碘酮，禁用西地蘭、鈣拮抗劑快速性心律失常藥物選擇原則：快速性心律失常73寬QRS心動過速的處理

血流動力學不穩定的寬QRS心動過速，即使不能立即明確心動過速的類型，也應盡早行電復律。血流動力血穩定者首先應進行鑒別診斷(1)有冠心病或其他器質性心臟病往往提示室速(2)既往心電圖有差傳、束支阻滯（或頻率依賴性束支阻滯）、房室旁路，發作時心電圖QRS圖形與以往相符者提示室上性來源(3)有左室功能損害和心衰征象者首選胺碘酮(4)無器質性心臟病和血流動力學穩定的患者可選用普羅帕酮如經過上述方法仍不能明確心動過速的類型，可考慮電轉復或靜脈應用胺碘酮，原則上按室速處理

寬QRS心動過速的處理血流動力學不穩定的寬QRS心動過速，74緩慢性心律失常分類：病態竇房結綜合征房室阻滯室內傳導阻滯臨床表現：主要取決于心動過緩地程度，如心率不低于50bpm，可以不引起癥狀癥狀性心動過緩：指直接由于心率過于緩慢，導致心排出量下降，重要臟器及組織尤其大腦供血不足而產生的一系列癥狀。緩慢性心律失常分類：75緩慢性心律失常的治療病因治療藥物治療對于心率慢，出現心動過緩癥狀明顯的患者可以試用阿托品、異丙腎上腺素以暫時提高心率避免使用減慢心率的藥物如β-受體阻滯劑及鈣拮抗劑等植入永久起搏器緩慢性心律失常的治療病因治療76主動脈夾層臨床表現疼痛：最主要和突出的特征。約90％呈突發腹背部持續性刀割樣或撕裂樣疼痛，痛苦難受。根據疼痛部位對判斷病變部位有幫助。高血壓：約1/2~1/3患者有面色蒼白，出冷汗及四肢發冷，心率加速，神志改變等反常休克樣表現，但血壓正常或升高。血壓下降多見于夾層血腫破潰于空腔臟器，如胸腔、腹腔可突然死亡。夾層破裂和壓迫癥狀：肢體無脈或搏動減弱、頭暈、暈厥、聲音嘶啞、呼吸困難、血尿、腰痛……主動脈夾層臨床表現77主動脈夾層的診斷臨床表現ECG：病變累及冠狀動脈可出現急性心肌缺血甚至心肌梗死的改變X線：縱隔增寬超聲心動圖：對診斷升主動脈夾層有重要意義，且易識別并發癥CT：可顯示主動脈夾層的各種征象,增強掃描表現為：主動脈管腔顯示不同密度的真假兩腔，真假腔之間可見剝離內移的內膜瓣MRI：最理想的檢查方法。MRI不僅能顯示內膜瓣形態,而且能很好顯示內膜瓣撕裂的位置及其出口位置，而MRA可有效顯示內膜瓣開口位置、形態,同時可以全面顯示病變血管的全貌血管造影：最早用于主動脈夾層患者的確診手段主動脈夾層的診斷臨床表現78主動脈夾層的治療治療目標：SBP控制在100～120mmHg，HR50～65bpm內科治療：控制疼痛：嗎啡與鎮靜劑降低與控制血壓：血管擴張劑常用硝普鈉降低左心收縮力與收縮速率：β受體阻滯劑應與血管擴張劑聯合使用，且β受體阻滯劑的應用應早于前者。美托洛爾：首劑負荷量2.5~5mg靜脈注射≥2分鐘；負荷劑量可達3次，隨后予25～100mg/12小時口服維持。靜脈用藥使血壓得到控制后，可以同時給予口服降壓藥，通常需要多種降壓藥聯合應用。盡早達到目標心率和目標血壓。主動脈夾層的治療治療目標：79主動脈夾層的治療外科治療近端夾層的治療：盡早手術遠端夾層的治療：急性不伴有并發癥者，以內科綜合治療；夾層破裂，主動脈周圍動脈阻塞，遠端主動脈直徑>5.0cm或在藥物治療過程中發生可持續性疼痛者應外科治療主動脈夾層的治療外科治療80肺栓塞(PE)定義：是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環障礙的臨床后病理生理綜合征。發生肺出血或壞死者稱肺梗死。最常見的栓子是血栓。是第三位常見到心血管疾病，僅次于冠心病和高血壓。誤診率70％～90％，未經治療的PE死亡率約30%。肺栓塞(PE)定義：81臨床表現癥狀：呼吸困難，胸痛，煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，咳嗽，咯血，暈厥，心悸，腹痛等體征：呼吸急促（R>20次/分）、竇性心動過速、發紺、發熱（多為低熱）、氣管向患側移位、啰音、肺效果雜音、胸腔積液、肺動脈高壓和右心功能衰竭的體征、下肢深靜脈血栓形成的體征肺栓塞(PE)臨床表現肺栓塞(PE)82PE的常見臨床表現

—516例國人PTE分析呼吸困難 88.6%胸痛 59.9%心絞痛樣胸痛30.0%胸膜炎性胸痛45.2%咳嗽 56.2%咯血 26.0%心悸 32.9%暈厥 13.0%驚恐、瀕死感15.3%發紺 34.5%頸靜脈充盈20.2%濕啰音 25.4%哮鳴音 8.5%三尖瓣區雜音 7.8%P2亢進 41.9%單或雙下肢水腫28.9%下肢靜脈曲張 13.6%PE的常見臨床表現

—516例國人PTE分析呼吸困難 83實驗室檢查血漿D-二聚體（D-dimer）動脈血氣分析ECG：S1Q3T3胸片CT肺血管成像（CTPA+CTV）磁共振肺血管成像（MRPA+MRV）超聲心動圖和周圍血管超聲檢查肺動脈造影放射性核素肺通氣/灌注顯像肺栓塞(PE)實驗室檢查肺栓塞(PE)84實驗室檢查血漿D-二聚體含量測定：<500ug/L強烈預示無靜脈血栓栓塞低度可疑者：首選D-二聚體測定，若<500ug/L基本可排除，若>500ug/L應進行其他無創檢查臨床中度可疑者：首選增強CT或核素肺通氣/灌注顯像和下肢血管超聲多普勒等，如診斷證據不足，則測定D-二聚體臨床高度可疑者：直接進行增強CT或核素肺通氣/灌注顯像和下肢血管超聲多普勒等檢查，無需測定D-二聚體肺栓塞(PE)實驗室檢查肺栓塞(PE)85實驗室檢查血清酶學檢查：對診斷價值不大，但對其與急性心