頸部腫塊的診斷與鑒別診斷

.1頸部腫塊的診斷與鑒別診斷

.1概論

“腫塊”或“包塊”是指機體任何部分組織或其間隙所發生的異常腫脹、膨大或隆起，不論其大小形態、堅實或柔軟、活動或固定、單個或多個、表淺或深藏如何，都稱為腫塊，位于頸部者，稱為

頸部腫塊

.2概論

“腫塊”或“包塊”是頸部腫塊顯得多見的原因：

1、頸部為上呼吸道和上消化道的所在處，與外界有密切的聯系，經常遭受外界的刺激或損傷，易發生感染形成感染性腫塊。.3頸部腫塊顯得多見的原因：.3頸部腫塊顯得多見的原因：

2、頸部又是頭部和全身淋巴匯總處，故全身所有部位，尤其是頭頸部的惡性病變，均可在頸部出現轉移性腫塊。.4頸部腫塊顯得多見的原因：2、頸部又是頭部和全身淋巴匯總處，頸部腫塊顯得多見的原因：

3、叢胚胎學上看，頸部具有三種胚層組織，特別是鰓器的發育，使頸部成為先天性畸形的好發部位。.5頸部腫塊顯得多見的原因：3、叢胚胎學上看，頸部具有三種胚層頸部腫塊顯得多見的原因：

4、頸部還有重要的內分泌腺體，甲狀腺及甲旁腺，甲狀腺和甲旁腺的腫塊占頸部腫塊的12%。.6頸部腫塊顯得多見的原因：

4、頸部還有重要的內分泌腺體，甲頸部腫塊顯得多見的原因：

5、頸部的鄰區如口底、舌根、鎖骨下區，胸膜尖及縱隔發生病變易波及頸部，因此，頸部腫塊更顯多見。.7頸部腫塊顯得多見的原因：5、頸部的鄰區如口底、舌根、鎖骨(分類)依頸部腫塊發生的原因及病理，可將其分成①新生物腫塊；②炎癥性腫塊；③先天性腫塊；④其它;

四大類頸部腫塊有60余種之多。.8(分類)依頸部腫塊發生的原因及病理，頸部腫塊類別

炎性腫塊

新生物性腫塊

先天性腫塊

其

它

結核性淋巴結炎惡性鰓裂囊腫甲狀腺及甲旁腺疾病單純性淋巴結炎原發性：舌甲囊腫頸部食道憩室（急性、慢性）

淋巴瘤、纖維肉瘤喉氣囊腫頸部囊蟲病

咽旁膿腫

滑膜肉瘤、橫紋肌肉瘤血管瘤傳染性單性細胞增多癥神經纖維肉瘤、神經纖維病惡變淋巴管瘤放射菌病神經母細胞瘤、胚胎性肉瘤畸胎瘤頜下腺炎粘液肉瘤、黑色素癌色素痣甲癌、涎腺癌、鰓裂癌皮脂腺囊腫轉移性癌：表皮祥囊腫良性異位胸腺囊腫神經源性腫瘤（神經纖維瘤、神經鞘瘤、神經纖瘤?。├w維瘤、脂肪瘤、纖維脂肪瘤付節細胞瘤、涎腺混合瘤平滑肌性瘤、橫紋肌瘤腦膜瘤、軟骨瘤、骨瘤

.9頸部腫塊類別炎性腫塊新生物性腫塊先天性腫塊其它發病率

①頸部腫塊發生率占病例數或活檢數的3．34%一8．07%，其中非甲狀腺腫塊多于甲狀腺腫塊；②在非甲狀腺腫塊中，新生物腫塊多于炎癥及先天性腫塊：③在新生物中，惡性病變多于良性者；④在惡性中轉移瘤多于原發性腫瘤：⑤轉移性腫瘤的原發灶鎖骨上區多于鎖骨區。所有這些“多與少”的關系，也就是Skandahkis(1970)提出的80%規律。

.10發病率①頸部腫塊發生率占病例數或活檢數的3．34%一8．0(年齡與性別)：

頸部腫塊發病年齡與腫塊的病理性質有關

惡性腫瘤患者平均年齡，國外報道為55歲或60歲以上，徐蔭祥（1977年)報告原發生性頸部惡性腫病在青年人為多，其中惡性淋巴瘤約占半數。炎癥性和先天性腫塊患者平均年齡，國外報道分別為12.35歲和7.9歲，國內報道為20--30歲。男女比例，惡性腫瘤患者男多于女，約為3：1，炎癥性與先天性腫塊均無明顯性別差異。.11(年齡與性別)：

頸部腫塊發病年齡與腫(病程)：

明確腫塊存在時間，可有助于判斷腫塊的性質，Skaudalakis提出“七字律”可供參考7天為炎癥，7月者為腫瘤，而7年者為先天性病變。.12(病程)：明確腫塊存在時間，可有助于判斷腫塊的性質，.12頸部腫塊的診斷(可按下列步驟進行)

.13頸部腫塊的診斷(可按下列步驟進行)

.13

(一)問診：仔細詢問病史，包括年齡、性別、病程、突起抑緩起，是否伴有發熱、疼痛、有無上呼吸道、上消化道及全身有關癥狀，有無手術、放射或表皮黑色素痣史。根據患者年齡可初步估計頸部腫塊大致屬于那種類型，嬰幼兒多為先天性腫塊。青少年患者多為炎性或病毒性淋巴結腫大。青壯年或中年應警惕惡性腫瘤，特別是淋巴瘤或甲癌，老年絕大多數為轉移性惡性腫瘤，多來源于鼻咽、扁桃體和喉，明確腫塊存在的時間(病程)，可有助于判斷腫塊的性質Skaudaiakis的“7字律”可供參考。.14(一)問診：仔細詢問病史，包括年齡、性別、病程、突起抑緩起

(二)視診：注意是否兩側對稱、有無腫脹、著色、明顯搏動、結節、竇道、瘺管及腫塊數目。檢查者必須熟悉頸部各解剖三角的結構及頸部淋巴結群，有時通過視診就可以對頸部腫塊作出初步診斷，如甲狀腺腫塊隨著吞咽上下活動，甲舌囊腫可伸舌時腫塊內縮，囊性水瘤可透光等。.15(二)視診：注意是否兩側對稱、有無腫脹、著色、明顯搏動、結(三)觸診：觸及腫塊時應注意腫塊部位，深淺、形態、大小、數日、質地(硬軟、實質或囊性感)，光滑或不平，有無壓痛，活動度及有無搏動。囊性組織常屬先天性疾患，有時伴有瘺管。結核性淋巴炎往往是多個成串，可以活動。炎性腫塊一般有疼痛或壓痛，可移動，表面發紅，常伴有口腔或咽、喉等處的炎癥病灶，診斷不難，實質性腫物應疑為新生物，良性者一般尚能活動，若與周圍組織粘連固定不動的，多系晚期轉移癌。轉移癌的部位與原發灶按淋巴的引流常有規律性的聯系。頦下淋巴結轉移，常見原發性所在器官為口腔、唇、牙齦、舌下腺等：下頜下淋巴結——舌前部、齦、頰粘膜、口腔底、下頜腺、唇等。鼻咽癌早期轉移點常見于頸深淋巴結最上部分。喉咽癌最先轉移到頸動脈分岔處淋巴結。頸深淋巴結上組——舌后部、口腔、扁桃體、下咽、鼻咽等。頸深淋巴結中組——舌后部、甲狀腺、喉、咽、鼻咽、牙齦、頜下腺。頸深淋巴結下組——甲狀腺、喉、咽、鼻咽、舌、牙齦等。鎖骨上窩淋巴結——肺、胃、肝、腸及全身其他器管.16(三)觸診：觸及腫塊時應注意腫塊部位，深淺、形態、大小、數日(四)聽診：聽診主要檢查頸部腫塊有無血管雜音(頸A體瘤)及氣過聲(咽或頸段食管憩室，可于吞咽時聽到氣過聲)。.17(四)聽診：聽診主要檢查頸部腫塊有無血管雜音(頸A體瘤)及氣(五)實驗室檢查：血、尿、肝功能等常規；

VCA—IgA抗體；甲狀腺功能；甲胎蛋白、腫瘤四項；鼻咽脫落細胞尋找癌細胞。.18(五)實驗室檢查：.18(六)影像檢查：

頭、頸、顱底、胸腔、食道X線常規檢查：

血管造影及DSA檢查；

B超

同位素掃描，有助于甲狀腺及涎腺腫物的鑒別；

CT檢查；

MRI檢查。

.19(六)影像檢查：

頭、頸、顱底、胸腔、食道X線常規檢查：(七)活組織檢查：

以上問、視、觸、聽及影像檢查，僅引導我們認識性質的最大可能性，最后確診尚有賴于組織細胞學的檢查，應根據具體病例，選用以下不同的方法。

①細胞涂片檢查

②內窺鏡下活檢③穿刺抽吸活檢

④頸部腫塊活檢.20(七)活組織檢查：以上問、視、觸、聽及影像檢查，僅引導我(八)若用上述方法仍未弄清診斷，則可采用手術探查的診斷措施.21(八)若用上述方法仍未弄清診斷，則可采用手頸部腫塊的CT檢查

斷面成像技術的發展為頸部疾病的診斷提供了良好的基礎和前景，CT可以確定頸部腫塊的性質，了解腫塊的形態、大小及浸潤情況；還可發現臨床檢查無法測知的病變，對頸部及臂叢外傷的診斷亦很有幫助。.22頸部腫塊的CT檢查斷面成像技術的發展為頸部疾病的診斷提供(一)平掃

頸部檢查多用橫斷面掃描。掃描時病人取仰臥位，頭部稍后仰，使下頜支與檢查面垂直，在檢查喉腔時，一般多取頭中度后仰臥，使該喉腔中軸與掃描線垂直或掃描基線與聲帶平行。首先攝取頸部側位定位片，常規檢查掃描層厚為lcm，掃描范圍包括下頜角至胸腔入口的范圍，如發現病變則可加作薄層掃描，層厚3～5mm，間隔5mm,甲狀腺及甲狀旁腺，一般薄層掃描，喉部掃描層厚和間距為5mm，掃描范圍自舌骨上緣至聲門下區以下。如懷疑聲帶小的占位性病變并聲門運動障礙時，應在聲帶和聲門下區范圍內作2—3mm的薄層掃描。亦可加作發英文字母“E“時進行掃描。.23(一)平掃頸部檢查多用橫斷面掃描。.23(二)增強檢查

頸部軟組織在平掃中多呈中等密度，多數情況下與腫塊密度相仿，CT平掃顯示不清或難以鑒別，因而頸部CT檢查時常需要增強掃描，使病變組織與鄰近正常軟組織間X線吸收差別增大，從而提高病灶的顯示率和病變的檢出率，特別是顯示腫塊與周圍血管的關系。.24(二)增強檢查頸部軟組織在平掃中多呈中等密度，多數情況下

造物劑為離子型造影劑和非離子型造影劑，劑量為100—-150ml兒童按體重計2ml/kg。造影劑注射的方法有二種，一為快速靜脈滴注法，一般先靜脈推注50ml，60%的碘造影劑，余下的50—100ml經靜脈滴注．同時作CT掃描，二是一次靜脈注射法(或稱造影劑團注法)，注射造影劑100ml，在進入2／3造影用量后開始掃描，這種方法節省時間，用藥量較小，但發生副反應的機會多，常引起病人惡心而影響圖像質量。.25造物劑為離子型造影劑和非離子型造影劑，劑量為100—-15

根據掃描的方式，可分為以下三種情況：①普通增強掃描；②連續動態掃描(動態式動態掃描)，此方法的應用對CT機要求較高，必須具備快速動態掃描的功能：可在造影劑注射后短時間內完成掃描，有利于顯示血管結構和小病灶；③同層動態掃描，根據平掃圖上病變的情況，選擇恰當的平面，通常是病灶最大層面，并將層面固定，注射造影劑時起進行快速CT掃描，此法可以反映病灶內造影劑的濃度隨時間的變化．對病灶的定性有很大的幫助。.26根據掃描的方式，可分為以下三種情況：.26(三)特殊掃描

1、發音狀態CT掃描：讓病人在連續發英語字“E”音，這時聲帶內收，梨狀窩擴張，可較好顯示聲帶，梨狀窩，咽后壁及杓會厭壁的形態及病變。

2、涎腺及瘺管造影CT掃描，涎腺造影CT檢查(主要是腮腺和頜下腺)可顯示導管病變，鑒別腺體內及腺體鄰近結構的腫瘤和炎癥等病變；.27(三)特殊掃描.27

螺旋CT掃描的優點是比較突出，其增掃描效果好，血管顯示清晰，易于和小的淋巴結區分。利用容積薄層掃描這一優點，可行頸部三維立體圖象重建，也可進CT血管造影，對血管病變以及判斷腫塊與血管的關系尤有價值。.28螺旋CT掃描的優點是比較突出，其增掃描效果好，血管顯示清晰頸部解剖結構特點

頸部是連接頭與軀干，軀干與上肢的橋梁，呈園筒狀，區域范圍小但結構非常復雜。頸椎的活動范圍大，肌肉數目很多大小不一，形態不一層次較多。頸部的器官如：咽、食管、喉和器官等縱行于脊柱前方，大的神經、血管則縱行于頸部器官的兩側，而胸部和頸部到上肢的器官及神經多橫向經過頸根部。頸部還是淋巴匯集處，并且是甲狀腺及甲狀旁腺內分泌器官所在部。頸部的筋膜及蜂窩組織特別發達，表現在頸部筋膜層次多，形成筋膜鞘包繞頸部各器官，在頭頸運動時，頸部的血管及血管的形態位置又發生變化，基于上述這些結構特點，對頸部病變的定位、定性以及病變與周圍組織結構關系的了解顯得十分重要。

.29頸部解剖結構特點頸部是連接頭與軀干，軀干與上肢的橋梁，呈園.30.30.31.31.32.32頸部邊界

上界為下頜骨下緣、乳突、上項線和枕外粗隆連線下界自前方胸骨頸靜脈切跡，鎖骨、肩峰向后到第七頸椎棘突的連線

.33頸部邊界上界為下頜骨下緣、乳突、上項線和枕外粗隆連線.33頸部分區

頸部又以斜方肌前緣，劃分為前份的固有頸部和后份的項部，固有頸部以胸鎖乳突肌前緣為界再分頸前區和頸側區。頸前區以舌骨分界，劃分為舌骨上部和舌骨下部。舌骨上部包括兩個三角區(頜下三角、頦下三角)，舌骨下部以肩胛舌骨肌上腹為界劃分頸動脈三角和肩胛舌骨肌氣管三角，頸側區分胸鎖乳突肌區和頸外側三角，胸鎖乳突肌所在區域為胸鎖乳突肌區，頸外側三角又以肩胛舌骨肌下腹分為上部較大的肩胛舌骨肌斜方肌三角和下部較小的鎖骨上窩

.34頸部分區頸部又以斜方肌前緣，劃分為前份的固有頸部和后份的項.35.35(二)頸部筋膜l、頸部淺筋膜包裹頸闊肌，一般很薄

2、頸部深筋膜分四部分

①頸深筋膜淺層，圍繞整個頸部包繞胸鎖乳突肌和斜方肌，向后附著于頸椎棘突，向前在正中線與對側匯合。

②頸深筋膜中層，在淺層的深面，包裹舌骨下肌群，向上附著干舌骨，向下附于胸骨的頸靜脈切跡后緣．向外與胸鎖乳突肌深面的筋膜融合。

③頸臟筋膜，包繞頸部器官(喉、氣管、咽、血管、甲狀腺)分臟層和壁層，臟層貼于各臟器的表面，壁層包括全部臟內的外面，由壁層延續向外又包裹頸內靜脈，頸總動脈和迷走神經之結構而構成頸動脈鞘。

④椎前筋膜，覆蓋在頸椎及頸深肌群前面的一層筋膜。

.36(二)頸部筋膜l、頸部淺筋膜包裹頸闊肌，一般很薄.36筋膜間隙

頭頸部由頸深筋膜分成多個間隙，在舌骨上有咽粘膜間隙，咽旁間隙，腮腺間隙，頸動脈間隙、嚼肌間隙、咽后間隙和椎前間隙等，在舌骨下有內臟間隙，頸動脈間隙，咽后間隙、椎前間隙和頸后間隙，不同間隙內有著不同的結構，所發生的病變也不相同..37筋膜間隙頭頸部由頸深筋膜分成多個間隙，在舌骨上有咽粘膜間隙.38.38肌群

淺層肌群:頸闊肌

.胸鎖乳突肌中層肌群

:舌骨上肌群:二腹肌、莖突舌骨肌、頦舌骨肌、下頜舌骨肌。舌骨下肌群:胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨肌。頸深肌群:

正中/頭長肌、頸長肌。兩側/前、中、外斜角肌。.39肌群淺層肌群:頸闊肌.胸鎖乳突肌.39.40.40.41.41.42.42.43.43.44.44.45.45.46.46.47.47.48.48.49.49.50.50.51.51.52.52.53.53.54.54鰓器官的發育

第3周末，扁平的胚盤巳向腹側褶卷成園柱形的胚胎，此時胚胎頭部發育比例較大，與腹側的心膨大相接觸、頸部不明顯，第四周時，頭部兩側出現6對柱狀隆起、稱鰓弓，相鄰弓之間的溝叫腮溝，共5對，內側咽壁內胚層向外突出形成5對咽囊，其位置與鰓溝相對，鰓溝底的外胚層和咽囊頂的內胚層相貼，合稱鰓膜。鰓弓、鰓溝、咽囊和鰓膜、稱鰓器官。

.55鰓器官的發育第3周末，扁平的胚盤巳向腹側褶卷成園柱形的胚胎

鰓弓的演變與顏面、頸部的形成關系密切，另外鰓弓的中胚層還形成頭部部分肌肉，軟骨等。鰓溝：第一對鰓溝形成外耳道。咽囊：第一咽囊衍化為咽敢管和鼓室。第二咽囊大部分吸收，小部分形成扁桃體上窩及其上皮。第三咽囊成為梨狀窩，腹側部分上皮增生，伸向胸部，漸與咽囊分離，遷移至胸腔，左右合并形成胸腺，背側部分上皮增生也和咽囊脫離，形成下一對甲狀旁腺。第四咽囊，腹側部分退化，背側部分上皮增生，下移分化為上一對甲旁腺。第五咽囊，很小，其上皮細胞索稱為后鰓體，部分神經嵴細胞遷入后腮體，再遷至甲狀腺，分化為甲腺濾泡旁細胞。.56鰓弓的演變與顏面、頸部的形成關系密切，另外鰓弓的中胚舌和甲狀腺的發生：在咽的底部，第一鰓弓的中胚層增生向表面隆起，稱為奇結節和舌突，形成舌體；第2、3、4鰓弓中胚層增生，形成前后二個膨大即聯合突和會厭膨大，前者發育為舌根，后者發育為會厭。甲狀腺發生在聯合突和奇結節之間，此處內胚層上皮增生，向下伸展形成一個細管，稱甲狀舌管：其遠端細胞增生，形成左右兩個細胞團，發育為甲狀腺，以后甲狀舌管退化、起始處留有一個淺凹即盲孔，盲孔位于舌根部。.57舌和甲狀腺的發生：在咽的底部，第一鰓弓的中胚層增生向表面隆起頸部的形成：第五周末，第2鰓弓生長發育迅速，向下伸展并覆蓋于第3、4、6對鰓弓，其間留有的間隙稱頸竇，以后第2對鰓弓與其它鰓弓愈合，鰓溝和頸竇消失，頸部光滑成形，若頸竇閉合不全形成頸部囊腫。腮腺的形成：大約在胚胎第5周，在第一腮弓的上、下頜交角部的外胚葉內陷成為腮腺的始基，此后生長、發育并離開表面上皮，形成腮腺。.58頸部的形成：第五周末，第2鰓弓生長發育迅速，向下伸展并覆蓋于顏面的發生顏面發生的原基有5個隆起，1個額鼻隆起，位于胚胎頭端，它是內部腦泡和局部間質增生所成。雙側上、下頜隆起有4個，為第一鰓弓分又而成，5個隆起所圍成的中央部呈現凹陷，稱口凹?口凹底部為外胚層，與咽囊頭端的內胚層相貼，稱為口咽膜(頰咽膜)，第五周末，口咽膜破裂，口凹與前腸(咽囊)相通?？谘誓さ耐馀邔酉蝻B腔發展形成，顱頰囊(Rathke囊)，日后演化成腦垂體前葉的一部分，顱頰囊逐漸消失，如有殘余組織遺留，可發生顱咽管瘤。.59顏面的發生.59.60.60.61.61.62.62.63.63.64.64.65.65.66.66.67.67.68.68.69.69.70.70.71.71.72.72.73.73.74.74.75.75.76.76.77.77.78.78.79.79.80.80.81.81.82.82.83.83.84.84.85.85.86.86.87.87.88.88.89.89.90.90.91.91.92.92.93.93.94.94頸部腫塊的診斷與鑒別診斷

.95頸部腫塊的診斷與鑒別診斷

.1概論

“腫塊”或“包塊”是指機體任何部分組織或其間隙所發生的異常腫脹、膨大或隆起，不論其大小形態、堅實或柔軟、活動或固定、單個或多個、表淺或深藏如何，都稱為腫塊，位于頸部者，稱為

頸部腫塊

.96概論

“腫塊”或“包塊”是頸部腫塊顯得多見的原因：

1、頸部為上呼吸道和上消化道的所在處，與外界有密切的聯系，經常遭受外界的刺激或損傷，易發生感染形成感染性腫塊。.97頸部腫塊顯得多見的原因：.3頸部腫塊顯得多見的原因：

2、頸部又是頭部和全身淋巴匯總處，故全身所有部位，尤其是頭頸部的惡性病變，均可在頸部出現轉移性腫塊。.98頸部腫塊顯得多見的原因：2、頸部又是頭部和全身淋巴匯總處，頸部腫塊顯得多見的原因：

3、叢胚胎學上看，頸部具有三種胚層組織，特別是鰓器的發育，使頸部成為先天性畸形的好發部位。.99頸部腫塊顯得多見的原因：3、叢胚胎學上看，頸部具有三種胚層頸部腫塊顯得多見的原因：

4、頸部還有重要的內分泌腺體，甲狀腺及甲旁腺，甲狀腺和甲旁腺的腫塊占頸部腫塊的12%。.100頸部腫塊顯得多見的原因：

4、頸部還有重要的內分泌腺體，甲頸部腫塊顯得多見的原因：

5、頸部的鄰區如口底、舌根、鎖骨下區，胸膜尖及縱隔發生病變易波及頸部，因此，頸部腫塊更顯多見。.101頸部腫塊顯得多見的原因：5、頸部的鄰區如口底、舌根、鎖骨(分類)依頸部腫塊發生的原因及病理，可將其分成①新生物腫塊；②炎癥性腫塊；③先天性腫塊；④其它;

四大類頸部腫塊有60余種之多。.102(分類)依頸部腫塊發生的原因及病理，頸部腫塊類別

炎性腫塊

新生物性腫塊

先天性腫塊

其

它

結核性淋巴結炎惡性鰓裂囊腫甲狀腺及甲旁腺疾病單純性淋巴結炎原發性：舌甲囊腫頸部食道憩室（急性、慢性）

淋巴瘤、纖維肉瘤喉氣囊腫頸部囊蟲病

咽旁膿腫

滑膜肉瘤、橫紋肌肉瘤血管瘤傳染性單性細胞增多癥神經纖維肉瘤、神經纖維病惡變淋巴管瘤放射菌病神經母細胞瘤、胚胎性肉瘤畸胎瘤頜下腺炎粘液肉瘤、黑色素癌色素痣甲癌、涎腺癌、鰓裂癌皮脂腺囊腫轉移性癌：表皮祥囊腫良性異位胸腺囊腫神經源性腫瘤（神經纖維瘤、神經鞘瘤、神經纖瘤病）纖維瘤、脂肪瘤、纖維脂肪瘤付節細胞瘤、涎腺混合瘤平滑肌性瘤、橫紋肌瘤腦膜瘤、軟骨瘤、骨瘤

.103頸部腫塊類別炎性腫塊新生物性腫塊先天性腫塊其它發病率

①頸部腫塊發生率占病例數或活檢數的3．34%一8．07%，其中非甲狀腺腫塊多于甲狀腺腫塊；②在非甲狀腺腫塊中，新生物腫塊多于炎癥及先天性腫塊：③在新生物中，惡性病變多于良性者；④在惡性中轉移瘤多于原發性腫瘤：⑤轉移性腫瘤的原發灶鎖骨上區多于鎖骨區。所有這些“多與少”的關系，也就是Skandahkis(1970)提出的80%規律。

.104發病率①頸部腫塊發生率占病例數或活檢數的3．34%一8．0(年齡與性別)：

頸部腫塊發病年齡與腫塊的病理性質有關

惡性腫瘤患者平均年齡，國外報道為55歲或60歲以上，徐蔭祥（1977年)報告原發生性頸部惡性腫病在青年人為多，其中惡性淋巴瘤約占半數。炎癥性和先天性腫塊患者平均年齡，國外報道分別為12.35歲和7.9歲，國內報道為20--30歲。男女比例，惡性腫瘤患者男多于女，約為3：1，炎癥性與先天性腫塊均無明顯性別差異。.105(年齡與性別)：

頸部腫塊發病年齡與腫(病程)：

明確腫塊存在時間，可有助于判斷腫塊的性質，Skaudalakis提出“七字律”可供參考7天為炎癥，7月者為腫瘤，而7年者為先天性病變。.106(病程)：明確腫塊存在時間，可有助于判斷腫塊的性質，.12頸部腫塊的診斷(可按下列步驟進行)

.107頸部腫塊的診斷(可按下列步驟進行)

.13

(一)問診：仔細詢問病史，包括年齡、性別、病程、突起抑緩起，是否伴有發熱、疼痛、有無上呼吸道、上消化道及全身有關癥狀，有無手術、放射或表皮黑色素痣史。根據患者年齡可初步估計頸部腫塊大致屬于那種類型，嬰幼兒多為先天性腫塊。青少年患者多為炎性或病毒性淋巴結腫大。青壯年或中年應警惕惡性腫瘤，特別是淋巴瘤或甲癌，老年絕大多數為轉移性惡性腫瘤，多來源于鼻咽、扁桃體和喉，明確腫塊存在的時間(病程)，可有助于判斷腫塊的性質Skaudaiakis的“7字律”可供參考。.108(一)問診：仔細詢問病史，包括年齡、性別、病程、突起抑緩起

(二)視診：注意是否兩側對稱、有無腫脹、著色、明顯搏動、結節、竇道、瘺管及腫塊數目。檢查者必須熟悉頸部各解剖三角的結構及頸部淋巴結群，有時通過視診就可以對頸部腫塊作出初步診斷，如甲狀腺腫塊隨著吞咽上下活動，甲舌囊腫可伸舌時腫塊內縮，囊性水瘤可透光等。.109(二)視診：注意是否兩側對稱、有無腫脹、著色、明顯搏動、結(三)觸診：觸及腫塊時應注意腫塊部位，深淺、形態、大小、數日、質地(硬軟、實質或囊性感)，光滑或不平，有無壓痛，活動度及有無搏動。囊性組織常屬先天性疾患，有時伴有瘺管。結核性淋巴炎往往是多個成串，可以活動。炎性腫塊一般有疼痛或壓痛，可移動，表面發紅，常伴有口腔或咽、喉等處的炎癥病灶，診斷不難，實質性腫物應疑為新生物，良性者一般尚能活動，若與周圍組織粘連固定不動的，多系晚期轉移癌。轉移癌的部位與原發灶按淋巴的引流常有規律性的聯系。頦下淋巴結轉移，常見原發性所在器官為口腔、唇、牙齦、舌下腺等：下頜下淋巴結——舌前部、齦、頰粘膜、口腔底、下頜腺、唇等。鼻咽癌早期轉移點常見于頸深淋巴結最上部分。喉咽癌最先轉移到頸動脈分岔處淋巴結。頸深淋巴結上組——舌后部、口腔、扁桃體、下咽、鼻咽等。頸深淋巴結中組——舌后部、甲狀腺、喉、咽、鼻咽、牙齦、頜下腺。頸深淋巴結下組——甲狀腺、喉、咽、鼻咽、舌、牙齦等。鎖骨上窩淋巴結——肺、胃、肝、腸及全身其他器管.110(三)觸診：觸及腫塊時應注意腫塊部位，深淺、形態、大小、數日(四)聽診：聽診主要檢查頸部腫塊有無血管雜音(頸A體瘤)及氣過聲(咽或頸段食管憩室，可于吞咽時聽到氣過聲)。.111(四)聽診：聽診主要檢查頸部腫塊有無血管雜音(頸A體瘤)及氣(五)實驗室檢查：血、尿、肝功能等常規；

VCA—IgA抗體；甲狀腺功能；甲胎蛋白、腫瘤四項；鼻咽脫落細胞尋找癌細胞。.112(五)實驗室檢查：.18(六)影像檢查：

頭、頸、顱底、胸腔、食道X線常規檢查：

血管造影及DSA檢查；

B超

同位素掃描，有助于甲狀腺及涎腺腫物的鑒別；

CT檢查；

MRI檢查。

.113(六)影像檢查：

頭、頸、顱底、胸腔、食道X線常規檢查：(七)活組織檢查：

以上問、視、觸、聽及影像檢查，僅引導我們認識性質的最大可能性，最后確診尚有賴于組織細胞學的檢查，應根據具體病例，選用以下不同的方法。

①細胞涂片檢查

②內窺鏡下活檢③穿刺抽吸活檢

④頸部腫塊活檢.114(七)活組織檢查：以上問、視、觸、聽及影像檢查，僅引導我(八)若用上述方法仍未弄清診斷，則可采用手術探查的診斷措施.115(八)若用上述方法仍未弄清診斷，則可采用手頸部腫塊的CT檢查

斷面成像技術的發展為頸部疾病的診斷提供了良好的基礎和前景，CT可以確定頸部腫塊的性質，了解腫塊的形態、大小及浸潤情況；還可發現臨床檢查無法測知的病變，對頸部及臂叢外傷的診斷亦很有幫助。.116頸部腫塊的CT檢查斷面成像技術的發展為頸部疾病的診斷提供(一)平掃

頸部檢查多用橫斷面掃描。掃描時病人取仰臥位，頭部稍后仰，使下頜支與檢查面垂直，在檢查喉腔時，一般多取頭中度后仰臥，使該喉腔中軸與掃描線垂直或掃描基線與聲帶平行。首先攝取頸部側位定位片，常規檢查掃描層厚為lcm，掃描范圍包括下頜角至胸腔入口的范圍，如發現病變則可加作薄層掃描，層厚3～5mm，間隔5mm,甲狀腺及甲狀旁腺，一般薄層掃描，喉部掃描層厚和間距為5mm，掃描范圍自舌骨上緣至聲門下區以下。如懷疑聲帶小的占位性病變并聲門運動障礙時，應在聲帶和聲門下區范圍內作2—3mm的薄層掃描。亦可加作發英文字母“E“時進行掃描。.117(一)平掃頸部檢查多用橫斷面掃描。.23(二)增強檢查

頸部軟組織在平掃中多呈中等密度，多數情況下與腫塊密度相仿，CT平掃顯示不清或難以鑒別，因而頸部CT檢查時常需要增強掃描，使病變組織與鄰近正常軟組織間X線吸收差別增大，從而提高病灶的顯示率和病變的檢出率，特別是顯示腫塊與周圍血管的關系。.118(二)增強檢查頸部軟組織在平掃中多呈中等密度，多數情況下

造物劑為離子型造影劑和非離子型造影劑，劑量為100—-150ml兒童按體重計2ml/kg。造影劑注射的方法有二種，一為快速靜脈滴注法，一般先靜脈推注50ml，60%的碘造影劑，余下的50—100ml經靜脈滴注．同時作CT掃描，二是一次靜脈注射法(或稱造影劑團注法)，注射造影劑100ml，在進入2／3造影用量后開始掃描，這種方法節省時間，用藥量較小，但發生副反應的機會多，常引起病人惡心而影響圖像質量。.119造物劑為離子型造影劑和非離子型造影劑，劑量為100—-15

根據掃描的方式，可分為以下三種情況：①普通增強掃描；②連續動態掃描(動態式動態掃描)，此方法的應用對CT機要求較高，必須具備快速動態掃描的功能：可在造影劑注射后短時間內完成掃描，有利于顯示血管結構和小病灶；③同層動態掃描，根據平掃圖上病變的情況，選擇恰當的平面，通常是病灶最大層面，并將層面固定，注射造影劑時起進行快速CT掃描，此法可以反映病灶內造影劑的濃度隨時間的變化．對病灶的定性有很大的幫助。.120根據掃描的方式，可分為以下三種情況：.26(三)特殊掃描

1、發音狀態CT掃描：讓病人在連續發英語字“E”音，這時聲帶內收，梨狀窩擴張，可較好顯示聲帶，梨狀窩，咽后壁及杓會厭壁的形態及病變。

2、涎腺及瘺管造影CT掃描，涎腺造影CT檢查(主要是腮腺和頜下腺)可顯示導管病變，鑒別腺體內及腺體鄰近結構的腫瘤和炎癥等病變；.121(三)特殊掃描.27

螺旋CT掃描的優點是比較突出，其增掃描效果好，血管顯示清晰，易于和小的淋巴結區分。利用容積薄層掃描這一優點，可行頸部三維立體圖象重建，也可進CT血管造影，對血管病變以及判斷腫塊與血管的關系尤有價值。.122螺旋CT掃描的優點是比較突出，其增掃描效果好，血管顯示清晰頸部解剖結構特點

頸部是連接頭與軀干，軀干與上肢的橋梁，呈園筒狀，區域范圍小但結構非常復雜。頸椎的活動范圍大，肌肉數目很多大小不一，形態不一層次較多。頸部的器官如：咽、食管、喉和器官等縱行于脊柱前方，大的神經、血管則縱行于頸部器官的兩側，而胸部和頸部到上肢的器官及神經多橫向經過頸根部。頸部還是淋巴匯集處，并且是甲狀腺及甲狀旁腺內分泌器官所在部。頸部的筋膜及蜂窩組織特別發達，表現在頸部筋膜層次多，形成筋膜鞘包繞頸部各器官，在頭頸運動時，頸部的血管及血管的形態位置又發生變化，基于上述這些結構特點，對頸部病變的定位、定性以及病變與周圍組織結構關系的了解顯得十分重要。

.123頸部解剖結構特點頸部是連接頭與軀干，軀干與上肢的橋梁，呈園.124.30.125.31.126.32頸部邊界

上界為下頜骨下緣、乳突、上項線和枕外粗隆連線下界自前方胸骨頸靜脈切跡，鎖骨、肩峰向后到第七頸椎棘突的連線

.127頸部邊界上界為下頜骨下緣、乳突、上項線和枕外粗隆連線.33頸部分區

頸部又以斜方肌前緣，劃分為前份的固有頸部和后份的項部，固有頸部以胸鎖乳突肌前緣為界再分頸前區和頸側區。頸前區以舌骨分界，劃分為舌骨上部和舌骨下部。舌骨上部包括兩個三角區(頜下三角、頦下三角)，舌骨下部以肩胛舌骨肌上腹為界劃分頸動脈三角和肩胛舌骨肌氣管三角，頸側區分胸鎖乳突肌區和頸外側三角，胸鎖乳突肌所在區域為胸鎖乳突肌區，頸外側三角又以肩胛舌骨肌下腹分為上部較大的肩胛舌骨肌斜方肌三角和下部較小的鎖骨上窩

.128頸部分區頸部又以斜方肌前緣，劃分為前份的固有頸部和后份的項.129.35(二)頸部筋膜l、頸部淺筋膜包裹頸闊肌，一般很薄

2、頸部深筋膜分四部分

①頸深筋膜淺層，圍繞整個頸部包繞胸鎖乳突肌和斜方肌，向后附著于頸椎棘突，向前在正中線與對側匯合。

②頸深筋膜中層，在淺層的深面，包裹舌骨下肌群，向上附著干舌骨，向下附于胸骨的頸靜脈切跡后緣．向外與胸鎖乳突肌深面的筋膜融合。

③頸臟筋膜，包繞頸部器官(喉、氣管、咽、血管、甲狀腺)分臟層和壁層，臟層貼于各臟器的表面，壁層包括全部臟內的外面，由壁層延續向外又包裹頸內靜脈，頸總動脈和迷走神經之結構而構成頸動脈鞘。

④椎前筋膜，覆蓋在頸椎及頸深肌群前面的一層筋膜。

.130(二)頸部筋膜l、頸部淺筋膜包裹頸闊肌，一般很薄.36筋膜間隙

頭頸部由頸深筋膜分成多個間隙，在舌骨上有咽粘膜間隙，咽旁間隙，腮腺間隙，頸動脈間隙、嚼肌間隙、咽后間隙和椎前間隙等，在舌骨下有內臟間隙，頸動脈間隙，咽后間隙、椎前間隙和頸后間隙，不同間隙內有著不同的結構，所發生的病變也不相同..131筋膜間隙頭頸部由頸深筋膜分成多個間隙，在舌骨上有咽粘膜間隙.132.38肌群

淺層肌群:頸闊肌

.胸鎖乳突肌中層肌群

:舌骨上肌群:二腹肌、莖突舌骨肌、頦舌骨肌、下頜舌骨肌。舌骨下肌群:胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨肌。頸深肌群:

正中/頭長肌、頸長肌。兩側/前、中、外斜角肌。.133肌群淺層肌群:頸闊肌.胸鎖乳突肌.39.134.40.135.41.136.42.137.43.138.44.139.45.140.46.141.47.142.48.143.49.144.50.145.51.146.52.147.