抗菌藥物的應用張貴琛抗菌藥物是臨床上各科室均使用的一類藥物，應用面廣，品種繁多，挽救了無數感染癥患者的生命。但隨著抗菌藥物的廣泛使用，細菌耐藥現象、藥物不良反應、醫院感染的發生、醫療費用的增加等引起大家普遍的關注。為了解決上述問題，衛生部、國家中醫藥管理局、總后衛生部聯合發布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》，促進抗菌藥物的合理應用，具有劃時代的意義。一、抗菌藥物使用現狀(一)抗菌藥物使用率：1.各家醫院一般均超過60%（最高達100%）2.外科>內科國外抗菌藥物使用率25～40%衛生部：<50%(醫院感染管理規范)；海南省暫定<60%(2004年全省院內感染管理質量督查)；(二)聯合用藥情況：1.聯合用藥率30～40%(存在四種藥物聯用)2.外科>內科3.不合理聯用產生拮抗，降低療效；

浪費同類藥物聯用增加不良反應根據“指導原則”的規定，僅在下列情況時有指征聯合用藥：①病原菌未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。②單一抗菌藥物不能控制的需氧菌與厭氧菌混合感染，2種或2種以上的病原菌感染。③單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。④需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。⑤聯合用藥時：ⅰ>毒性大的抗菌藥物劑量減少；ⅱ>應選用具有協同或相加作用的藥物聯合；ⅲ>通常采用2種藥物聯合，3種及3種以上藥物聯合僅適用于個別情況，如結核病治療；ⅳ>注意藥物不良反應。(三)預防性用藥比例：1.40～50%2.手術科室>非手術科室“指導原則”中抗菌藥物預防性應用的基本原則：1.下列情況不宜常規進行預防性用藥：普通感冒、水痘、麻疹等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心衰、腫瘤、應用激素等患者。2.原發疾病不能治愈或緩解者。(如免疫缺陷者，預防用藥應盡量不用或少用。對免疫缺陷者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現感染征兆時，在送檢有關標本做培養的同時，首先給予經驗用藥)。3.防止任何細菌入侵往往無效。4.長期預防用藥，常不能達到目的。5.外科手術預防用藥基本原則――根據手術野是否污染或污染可能，決定是否用抗菌藥物。清潔手術：原則不要預防用藥，(I類切口抗生素使用率可以由90～100%)但下列情況應該選用：①手術范圍大、時間長。②重要臟器手術(如心臟、眼內手術)。③異物植入。④高危人群(如高齡、免疫缺陷者)。清潔――污染手術：需預防用藥。污染手術：需預防用藥。預防用藥的選擇：預防切口感染――主要針對葡萄球菌預防手術部位感染――根據可能污染菌種類(例如腸道手術――大腸桿菌、脆弱類桿菌)給藥方法：

清潔手術：術前0.5～2小時內給藥手術時間>3小時手術中給予第二劑失血量>1500ml總的預防用藥時間不超過24小時個別情況可延長至48小時

清潔――污染手術：手術時間<2小時，術前用藥一次即可預防用藥亦為24小時必要時延長至48小時

污染手術：可根據患者情況酌量延長手術前已形成感染者：抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。(四)選用抗菌藥物的依據應針對病原菌種類及藥敏試驗結果選用抗菌藥物。應用抗菌藥物的患者細菌送檢率：0%～50%左右。根據“指導原則”規定：1.必須在開始抗菌藥物治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養。2.危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，推斷最可能的病原菌，并結合本院細菌藥敏結果，給予抗菌藥物經驗治療，一旦獲得藥敏結果后，調整給藥方案。(五)抗菌菌藥物物給藥藥方式式常常使使用一一次性性大劑劑量靜靜脈給給藥。。“指導導原則則”規規定：：1.輕輕癥感感染可可接受受口服服給藥藥者，，不必必采用用靜脈脈或肌肌肉注注射。。2.重重癥感感染、、全身身感染染初始始治療療用靜靜脈給給藥，，好轉轉后及及早轉轉口服服。3.盡盡量避避免局局部應應用。。4.給給藥次次數：：應根根據藥藥代動動力學學和藥藥效學學結合合原則則給藥藥。PAE―――抗菌菌藥物物后效效作用用(藥藥物除除去后后，細細菌仍仍受到到持續抑抑制現現象)。不同抗抗生素素PAE長長短不不一。。1.時時間依依賴性性殺菌菌劑：：G+2～6小時時β—內內酰胺胺類抗抗生素素G-<1小時時當血液液濃度度或組組織濃濃度<MIC后后，細細菌很很快又又重新新生長，，因此此這類類藥物物療效效依賴賴于血血內或或組織織內藥藥物濃濃度高于于MIC的的持續續時間間，最最佳給給藥方方案是是：使使細菌菌連續暴露露在有有效濃濃度下下，而而高濃濃度的的效果果并非非強于于低濃濃度，應一一日多次次給藥。。2.濃度度依賴型型殺菌劑劑：喹咯咯酮類、、氨基糖糖苷類PAE4～～10小小時當血峰濃濃度比MIC高高8～10倍時時，其耐耐藥菌株形成受受破壞，，最佳給給藥方案案：大量量一天一一次給藥(重重癥感染染者例外外)。。二、抗生生素應用用不合理理現象的的原因分分析(一)對對醫院感感染及抗抗生素不不合理應應用的危危害性認識不足足醫生常關關注個體體病人的的治療過過程，很很少關注注抗生素使使用的后后效應與與社會效效應(二)醫醫生與病病人都對對不給予予預防性性抗生素素“不放放心”，因因此使抗抗生素的的使用率率(特別別是預防防性抗生素使使用率)很難控控制。(三)對對抗生素素的藥理理作用不不夠了解解1.認為為廣譜即即高效，，聯合即即可提高高療效。。2.各種種不合理理的聯合合用藥：：①重復用用藥：阿阿莫西林林鈉/克克拉維酸酸鉀與滅滅滴靈聯聯用②同類藥藥聯用：：阿奇與與克拉③拮抗：：阿奇+甲砜紅+林林頭孢+大大環(四)臨臨床細菌菌檢驗工工作相對對滯后，，不能及及時滿足足臨床需需要，使臨臨床醫生生對病原原菌檢驗驗不夠積積極，常常常不送送檢而采取取經驗性性用藥，，過早使使用經驗驗性用藥藥，這又又大大影響響了培養養的陽性性率，導導致了惡惡性循環環。(五)其其它干擾擾因素特殊生理理、病理理狀態者者

抗菌菌藥物選選擇張貴琛一、新生生兒抗菌菌藥物應應用。(一)生生理特點點1、酶系統統不足或或缺乏。。*葡萄糖糖酰轉移移酶不足足:氯霉霉素可導導致循環環衰竭(灰嬰綜綜合癥)*葡萄糖糖-6-磷酸脫脫氫酶缺缺乏：磺磺胺、呋呋喃可導導致溶血血。2、細胞胞外液容容積比例例大，藥藥物分布布面廣，，排泄緩緩慢，半半衰期延長。。3、血漿漿蛋白與與藥物結結合力差差，游離離藥物濃濃度高。。但是磺胺胺藥例外外，它與血血漿蛋白白結合力力大于膽膽紅素，，使游離膽紅紅素↑，，沉積于于腦組織織可發生生核黃疸疸。4、腎功功能發育育不全，，清除能能力差，，使血液液濃度↑↑，半衰衰期延長。(二)新新生兒用用藥注意意事項。。1、肌注注易形成成硬結，影響吸吸收，嚴嚴重感染染宜靜脈脈用藥。。2、因藥藥物半衰衰期較成成人長，，用藥間間期也應應比成人人長。3、肝解解毒力差差，腎排排泄能力力差，應應選用對對肝腎毒毒性低的藥物。。4、應盡盡量避免免使用影影響發育育的藥物物。藥物所致致不良反反應感染部位常見感染真菌氯霉素磺胺藥

喹諾酮類四環素類氨基糖甙類萬古酶素磺胺、呋喃類灰嬰綜合癥核黃疸軟骨損害(動物實驗)齒、骨骼發育不全耳、腎毒性耳、腎毒性溶血性貧血二、老年人人抗菌藥藥物應用用。(一)老老年生理理特點。。1、藥物物吸收能能力差。。*胃粘膜膜萎縮、、分泌↓↓、胃液液pH↑↑，可影影響藥物物離子化化和溶解度改變變，影響響口服吸吸收。*胃粘膜膜表面具具有吸收收功能的的細胞數數↓,也也影響口口服吸收收.*局部血血液減少少，肌注注也影響響吸收.2、腎小小球濾過過率逐年年減少，，腎動脈脈硬化，，腎基底底膜增厚厚退行性變,使有效效腎單位位明顯減減少。3、肝組組織縮小小，局部部血液量量減少，，影響藥藥物在肝肝內代謝謝。4、肌肉肉組織萎萎縮,脂脂肪相對對增加，，脂溶性性藥物分分布增加加,而水水溶性藥物物分布容容積減少少。5、老年年人肌酐酐生成減減少，血血肌酐值值測定結結果易造造成假象象。(二)老老年人感感染特點點。1、慢性性感染多多見。2、感染染癥狀體體征不明明顯，易誤診診或漏診診。3、機會會性感染染增多，，因為：：*免免疫功能能下降*男性患患者前列列腺肥大大*神經性性尿潴留留(三)用用藥注意意事項。。1、老年年人宜減減量，應用毒性性低的藥藥物。2、老年年人宜用用殺菌劑劑(青霉霉素、頭頭孢、喹喹諾酮等等)。。3、盡量量避免使使用毒性性大的藥藥物，如確需要要應調整整給藥方方案。監測血藥藥濃度*萬古霉霉素：有耳、腎腎毒性調整劑量量監測血藥藥濃度*氨基糖糖甙類：有耳、腎腎毒性調整劑量量不宜以血血肌酐作為減量量依據(或先測測本底)腎功能宜宜以肌酐消除率率作為依據三、、妊妊娠娠期期哺哺乳乳期期抗抗菌菌藥藥物物應應用用。。(一一)妊妊娠娠期期婦婦女女的的生生理理特特點點。。1、、肝肝負負荷荷↑↑，，肝肝解解毒毒功功能能↓↓。。2、、某某些些藥藥物物可可通通過過胎胎盤盤進進入入胎胎兒兒體體內內，，影影響響胎胎兒兒生生長發發育育，，甚甚至至可可致致畸畸(尤尤其其在在妊妊娠娠前前三三個個月月)。。3、、胃胃排排速速率率↓↓，，口口服服吸吸收收慢慢，，達達血血高高峰峰濃濃度度時時間間延延長，且且血血藥藥峰峰值值降降低低。。4、、妊妊娠娠毒毒血血癥癥時時，，血血藥藥半半衰衰期期延延長長，，而而正正常常妊妊娠娠時，，血血流流增增速速，，腎腎小小球球濾濾過過率率增增加加。。(二二)妊妊娠娠期期抗抗菌菌藥藥物物的的應應用用。。妊娠娠期期抗抗菌菌藥藥物物的的選選擇擇不易選用的藥物妊娠全過程可以選用的藥物慎重使用的藥物早期后期全過程甲硝唑乙胺嘧啶利福平金剛烷胺磺胺類氯霉素四環素類紅霉素酯化物氨基糖甙類氟喹諾酮類萬古霉素磺胺類、TMP呋喃妥因青霉素類頭孢菌素類其它?—內酰胺類大環內酯類(酯化物除外)林可霉素磷霉素異煙肼氟胞嘧啶酮康唑乳汁汁中中抗抗菌菌藥藥物物濃濃度度與與母母體體血血清清中中濃濃度度的的比比較較(三三)抗抗菌菌藥藥物物在在乳乳汁汁中中的的濃濃度度乳汁中濃度>母體血清乳汁濃度<母體血清中濃度50%

中濃度25%磺胺類異煙肼慶大卡那羧芐TMP氯霉素克林妥布紅霉素四環素丁胺氨芐阿洛西林頭孢哌酮頭孢呋新呋喃妥因甲硝唑頭孢唑啉頭孢西丁美洛西林苯唑西林青霉素頭孢甲肟頭孢曲松萘啶酸氨曲南四、腎腎功功能能減減退退者者抗抗菌菌藥藥物物應應用用。。(一一)腎腎功功能能減減退退者者的的病病理理生生理理特特點點。。1、、藥藥物物清清除除率率降降低低，，半半衰衰期期延延長長。。2、、嚴嚴重重貧貧血血，，血血漿漿蛋蛋白白降降低低，，蛋蛋白白結結合合率率降降低低，，游游離離型型藥藥物物濃濃度度增高高。。3、、胃胃粘粘膜膜水水腫腫及及皮皮膚膚水水腫腫，，影影響響口口服服藥藥和和肌肌注注藥藥物物的的吸吸收收。。4、、毒毒性性產產物物潴潴留留，，影影響響體體內內生生物物活活性性酶酶功功能能，，從從而而影影響響藥藥物物的的代代謝與與解解毒毒。。(二二)腎腎衰衰時時藥藥物物血血半半衰衰期期的的改改變變及及抗抗菌菌藥藥物物的的選選擇擇。。腎衰衰時時，，不不同同藥藥物物血血半半衰衰期期會會有有不不同同程程度度改改變變。。為為了了減減少少和和避避免毒毒性性反反應應，，選選擇擇抗抗菌菌藥藥物物時時，，應應該該了了解解腎腎衰衰時時藥藥物物血血半半衰衰期期的的改變變。。例如如臨臨床床上上應應用用多多的的頭頭孢孢菌菌素素類類藥藥物物與與喹喹諾諾酮酮類類藥藥物物的的血血藥藥半半衰期期會會有有不不同同，，因因而而選選擇擇各各異異。。正常常時時1.6～～2.4頭孢孢哌哌酮酮血血半半衰衰期期(h)腎衰衰時時2.2正常常時時1.0～～1.5頭孢孢噻噻肟肟血血半半衰衰期期(h)可選選用用原原治治療療量量或或略略減減量量腎衰衰時時2.7正常常時時3～～5環丙丙沙沙星星血血半半衰衰期期(h)腎衰衰時時5～～10正常常時時1.7頭孢孢他他啶啶血血半半衰衰期期(h)腎衰衰時時16～～25正常常時時2.2拉氧氧頭頭孢孢血血半半衰衰期期(h)腎衰衰時時19正常常時時2.2頭孢孢吡吡肟肟血血半半衰衰期期(h)腎衰衰時時18正常常時時5～～7氧氟氟沙沙星星血血半半衰衰期期(h)腎衰衰時時28～～37可選選用用，，但但劑劑量量需需中中等等減減少少(三三)給給藥藥方方案案1、、根根據據腎腎功功能能損損害害程程度度調調整整用用藥藥劑劑量量：：輕度度損損害害減減少少為為原原量量的的1/2～～2/3中度度損損害害減減少少為為原原量量的的1/5～～1/2重度度損損害害減減少少為為愿愿量量的的1/10～～1/5腎功功能能減減退退程程度度見見附附表表：：腎功功能能減減退退程程度度新舊舊系系數數換換算算：血肌肌酐酐值值××0.0113，mg/dL血尿尿素素氮氮值值××2.8，mg/dL2、根據據腎腎功功能能損損害害程程度度延延長長給給藥藥間間期期。腎功能試驗正常值

腎功能

輕度中毒重度內生肌酐清除率(ml/s)血肌酐(umol/L)血尿素氮(mmol/L)1.503～2.00453～1062.5～6.40.835～1.336133～1777.1～12.50.167～0.835177～44212.5～21.4

<0.167>442>21.4

患者者血血肌肌酐酐濃濃度度正常常血血肌肌酐酐濃濃度度×正正常常人人給給藥藥間間期期腎衰衰給給藥藥間間期期=五、肝肝功功能能減減退退者者抗抗菌菌藥藥物物的的應應用用。。(一一)肝肝功功能能損損害害者者的的病病理理生生理理特特點點。。1、、蛋蛋白白合合成成↓↓，，血血漿漿中中結結合合型型藥藥物物減減少少，，游游離離型型藥藥物物↑↑。。2、、肝肝酶酶↓↓，，藥藥物物的的生生物物轉轉化化減減慢慢。。3、、膽膽汁汁排排泄泄受受阻阻，，血血內內藥藥物物濃濃度度↑↑。。4、、肝肝硬硬化化腹腹水水時時，，組組織織間間隙隙水水分分↑↑，，藥藥物物進進入入組組織織間間隙隙，，分布布容容積積增增大大。。5、、藥藥物物半半衰衰期期延延長長。。(二二)肝肝功功能能減減退退時時抗抗菌菌藥藥物物的的選選擇擇。。1、無明明顯顯肝肝毒毒性性的的藥藥物物：：氨基基糖糖甙甙類類青霉霉素素頭孢孢唑唑啉啉頭孢孢他他定定萬古古霉霉素素多粘粘菌菌素素因以以腎腎清清除除為為主主，，無無明明顯顯肝毒毒性性，，可可正正常常劑劑量量使使用用2、肝肝病病時時解解毒毒功功能能下下降降。。克林林:林林可可、、氟氟胞胞嘧嘧啶啶(雖雖以以腎腎清清除除為為主主，，偶偶有有肝肝毒毒性性)頭孢孢噻噻吩吩嚴重重肝肝病病時時減減量量頭孢孢噻噻肟肟阿洛洛西西林林嚴重重肝肝病病時時減減量量慎慎用用哌拉拉西西林林美洛洛西西林林:嚴嚴重重肝肝病病時時減減量量50%3、、肝肝病病時時避避免免使使用用的的藥藥物物。。利福福平平、、異異煙煙肼肼(或或慎慎用用)、、氯氯霉霉素素、、四四環環素素、、磺磺胺、、酮酮康康唑唑、、味味康康唑唑，，禁禁止止使使用用兩兩性性霉霉素素B。。醫務人員常常見感染性性疾病的預預防措施施張貴琛醫務人員的的醫院感染染有經呼吸吸道傳播的的疾病——“非非典”；有有經消化道道傳播的疾疾病——腹腹瀉；有經血液傳傳播的疾病病――愛滋滋病、乙肝肝、丙肝；；有經接觸傳染染的疾病―――皰疹、、MRSA所致感染染。因此，預防措措施需要包包括各個方方面：一、一般般預防措施施在未出現疫疫情時，應應做好經常常性預防工工作。（一）醫院院環境的常常規性清潔潔、消毒、、滅菌工作作。（二）預防防接種。（三）標準準預防。二、經呼吸吸道傳播疾疾病的預防防措施（一）做好好個人防護護措施，特特別是口罩罩的選擇與與正確使用用。口罩的技術術要求：基基本尺寸：：長方形：中中心部分長長度≥17㎝，寬度度≥17㎝㎝密合型拱型型：橫徑≥≥14㎝，，拱徑≥14㎝外觀：無破破損、污漬漬。鼻夾：長度度不小于8.5㎝。。口罩帶：調調節方便、、不易拉斷斷。過濾效率：：95%（（即N95）。合成血以160㎜Hg壓力噴噴向口罩，，內側無滲滲透。一次性使用用的應有一一次性標識識，可重復復使用的應應有清洗和和消毒方法。（二）注意意病房通風風，定期進進行空氣消消毒。（三）給病病人治療、、護理前后后，以及接接觸呼吸道道分泌物后后，均應進行洗手和和手消毒，，洗手裝置置應為非接接觸式，必必要時應戴戴手套，穿穿隔離衣、防防護鏡等。。（四）負壓壓病房。三、經血傳傳播疾病的的預防措施施經血傳播的的疾病———愛滋病、、乙肝、丙丙肝、丁肝、庚肝、、TTV肝肝炎、EB病毒感染染、梅毒等等。（一）血液液、體液可可能飛濺污污染時，應應穿隔離衣衣。（二）接觸觸病人血及及體液時應應戴手套。。（三）暴露露后的處理理。局部處處理、評估估、登記、、預防性服藥、、追蹤觀察察。（四）特定定污染區。。（五）離開開污染區時時應除去個個人防護設設施，所有有污染物品均就就地處置，，若要統一一回收處置置時，則應應用不透水雙層黃黃袋密封運運送。四、經消化化道傳播疾疾病的預防防措施經消化道傳傳播的疾病病——甲肝肝、戊肝、、幽門螺旋桿桿菌感染、、感染性腹腹瀉等。（一）做好好消毒隔離離工作。（二）個人人防護。五、經接觸觸傳播疾病病預防措施施經接觸傳播播的疾病———皰疹、、角膜結膜膜炎、巨細胞胞病毒感染染、MRSA感染等等。（一）做好好消毒隔離離工作。（二）個人人防護。（三）每日日嚴格進行行病室的環環境消毒。。六、預防隔隔離技術（一）概念念：為了防防止微生物物在病人、、工作人員之間或通通過污染的的媒介物進進行播散，，實行一系系列設施和操作作，稱之為為預防隔離離技術。（二）種類類：1.疾病分分類預防隔隔離技術（（A系統））——美國國CDC1975年提提出以切斷斷傳播途徑徑為隔離措措施的依據據。七種預防隔隔離措施：：①嚴格隔隔離②呼吸道隔隔離③腸道隔離離④創傷及皮皮膚隔離⑤排出物隔隔離⑥血液隔離離⑦保護隔離離2.按病預預防隔離技技術（B系系統）———美國CDC1983年提提出針對切切斷傳播途途徑的需要要，以各種病人人分泌物、、排泄物、、體液或組組織傳染性作為預預防隔離措措施的依據據：①嚴格隔離離②呼吸道隔隔離③結核病隔隔離④腸道隔離離⑤接觸隔離離⑥排泄物分分泌物隔離離⑦血液體液液隔離3.普遍預預防——美美國CDC1985年提出：：由于愛滋病病流行，將將所有病人人的血液和和體液均視為有有感染性。。4.身體物物質隔離———美國CDC1987年提提出：除血液液外，將來來自病人身身體內的其其他物質均視為有感感染性，例例如糞、尿尿、啖、唾唾液、其他體液（羊羊水、心包包液、腦脊脊液等）。。5.標準預防——美國HICPAC1996年提出出：針對所所有在醫院中中治療的病病人，不必必考慮是否否有感染性性疾病。將病人的血血液、體液液、分泌物物、排泄物物（不含汗汗液）、破損皮膚、、粘膜等均均當成有傳傳染性進行行隔離。主要內容：：①操作過程程盡可能應應用非接觸觸技術。非接觸式水水龍頭，流流水洗手。。接觸血、體體液、分泌泌物、排泄泄物、粘膜、傳染物物品時應戴戴手套。衣服或臉或或能受到上上述物質污污染時應穿隔離衣、、戴口罩和和眼罩。②接觸病人人前后、接接觸感染性性物品后、、脫手套前后后均應立即即洗手。③處理銳器器時注意安安全，防刺刺傷。④正確處理理醫療廢棄棄物。另外：①HICPAC提出出針對傳染染病人（或或疑似者））按傳染途徑采采取相應隔隔離措施：：空氣隔離：：通風、負負壓、換氣氣6次/小小時、N95口罩、隔離離病房。飛沫隔離：：同上，病病人戴口罩罩、穿隔離離衣。接觸隔離：：洗手、隔隔離衣、手手套。②針對MRSA、VRE提出出相應隔離離措施。病房隔離或或床旁隔離離。進出人員注注意衛生洗洗手、戴口口罩、手套套、帽子、眼罩、、隔離衣。。病人排泄物物、分泌物物、體液徹徹底消毒。。使用過的醫醫療器械和和用品徹底底消毒滅菌菌，一次性用品焚燒燒。（三）預防防隔離方法法的選擇。。隔離措施的的選擇取決決于：必要的設備備認真執行制制度對感染性疾疾病的早期期認識對隔離意義義的理解醫務人員的的自覺性本院的實際際情況當感染性疾疾病尚未確確認時，可可考慮經驗驗隔離。(見附附表)HICPAC提供的的經驗隔離離臨床綜合癥可疑病原經驗隔離腹瀉：急性腹瀉抗生素相關性腸炎腸道菌艱難梭菌接觸腦膜炎全身性疹病瘀斑/伴發熱的瘀斑腦膜炎奈瑟菌

接觸、飛沫皰疹水痘病毒飛沫、接觸斑血疹伴發熱分枝桿菌空氣呼吸道感染多種病原空氣陣發性活動性或嚴重性頑固性咳嗽耐藥細菌接觸、空氣有住療養院歷史的感染者

耐藥細菌接觸皮膚或切口感染葡萄球菌接觸返回目錄醫務人員醫醫院感染的的控制張貴琛琛一、醫院人人員醫院感感染的概念念(一)醫務人員：：是指在醫療療機構中工工作，可能接觸各各類感染性性病人或各各種感染性性物質的所有人員員，包括醫醫師、護理理人員、醫醫技科室工作人員員、食物制制作及分發發人員、維維修人員、污物處處理人員、、清潔工、、物質供應應人員、防疫人人員，在國國外尚包括括神職人員員如牧師及志愿者者。(二)醫院感染WHO：凡凡是病人因因住院、陪陪診或醫院院工作人員因醫療、、護理工作作而被感染染所引起的的任何臨床床顯示癥狀的微微生物性疾疾病，不管管受害對象象在住院期期間是否出現癥癥狀，均屬屬于醫院感感染。《流行病學學詞典》：：在醫療機機構中獲得得的感染，，如果病人進進入某個醫醫院或其它它醫療保健健機構時未未患某病也不處處于該病的的潛伏期，，但卻在該該院或機構構中新感染了這這種疾病。。醫院感染染既包括在在醫院內獲獲得、但出院院后才出現現癥狀的感感染，也包包括醫務人人員的這種感染染。美國CDC：是指住住院病人發發生的感染染，而在其入院院時尚未發發生此種感感染也不處處于此感染的潛伏伏期。對潛潛伏期不明明的感染，，凡發生于入院后后皆可列為為醫院感染染。若病人人入院時已發生的的感染直接接與上次住住院有關，，亦列為醫院感染染。中國衛生部部：是指住院病病人在醫院院內獲得的感染，，包括在住住院期間發發生的感染染和在醫院內獲得得出院后發發生的感染染；但不包包括入院前已開始始或入院時時已存在的的感染。醫醫院工作人員在醫醫院內獲得得的感染也也屬醫院感感染。(三)醫務人員醫醫院感染：：醫務人員在在醫療機構工作期期間因執業業而獲得的的感染；可可以在醫院工作期期間顯示感感染的癥狀狀，也可以以在醫院工作期間間后一定時時間內出現現癥狀。二、醫務人人員是醫院院感染高危危人群醫務人員是是醫院感染染的高危人人群，其原原因主要有有以下幾點：：(一)面對對的病人是是否有傳染染病(或帶帶菌者、帶帶毒者)事先未知。。來醫院就診診的人群中中存在有很很多帶菌者者、帶毒者者及不典型的的或早期的的傳染病人人(如艾滋滋病感染者者、病毒性肝炎帶毒毒者等)，，他的分泌泌物、排泄泄物、血液液、體液中均可存在在大量傳染染因子。醫醫務人員每每天與之接接觸卻不知曉，也也不注意防防護，極易易造成病人人與醫務人人員之間的交叉感感染，2003年““非典”流流行時，有有些醫務人人員感染“非典””就是實例例。(二)傳播播途徑多種種多樣：醫務人員與與病人的接接觸是多途途徑：體表表與體表的接接觸，通過過飛沫、空空氣、血液液、體液、分泌物物或排泄物物接觸，通通過污染的的器具與設備接觸觸等。因此此醫務人員員每時每刻刻都存在著受到污污染的可能能性。(三)醫院院環境中所所帶病原菌菌常為耐藥藥菌，給治療帶來來困難。2001年年某醫院院在醫院環環境中監測測出的金黃色葡萄球球菌、假單單胞菌、大大腸桿菌均均為多重耐藥株。。三、預防控控制醫務人人員感染的的意義及措措施(一)醫務務人員在醫醫院感染的的“感染鏈鏈”中所處處地位與作用。1.醫院感感染“感染染鏈”的三三個組成部部份外源性感染染的“感染染鏈”：感染源—患者、帶帶菌者、污染器械藥藥品和環境境(交叉感染染)傳播途徑—呼吸道、、消化道、血液性性、直接接接觸等易感人群—幾乎所有有人群內源性感染染的“感染染鏈”：感染源—患者自身身(自身感染染)易位途徑—橫向轉移移、縱向轉移、血血行感染易感生態環環境2.醫務人人員在“感感染鏈”中中的地位和和作用可以是傳染染源；也可可以是易感感者；同時時也可在診診療活動中，通過與與病人多種種形式的接接觸，直接接或間接傳傳播各種病病原微生物。傳染源：Rammel：帶金黃色葡葡萄球菌的的護士護理理嬰兒10分鐘，54%嬰兒臍臍部和鼻腔腔帶金黃色色葡萄球菌(與護士所所帶金葡菌菌同源)易感者：““非典”流流行期間醫醫務人員感感染“非典典”醫務人員因因被艾滋病病人使用過過的銳器刺刺傷而感染染艾滋病。。傳播媒介：：醫務人員員的手在傳傳播病原菌菌上起著重重要作用。。Kuittle：嬰兒室13名護士，，手上帶腸腸道桿菌達達86.1%，其中48.3%帶耐藥性性肺炎克魯魯伯桿菌，且且與流行菌菌株同源。。因此：洗手是切斷斷接觸傳播播最簡便及及有效的措措施。(二)醫務務人員與病病人之間感感染傳播相相關性的危險度。。一些常見的的感染性疾疾病既可由由病人傳給給醫務人員，，也可由醫醫務人員傳傳給病人。。不同感染性疾病病在醫務人人員與病人人之間傳播播的相關性危險度度可以不相相同。一般般而言，呼呼吸道傳播疾病的的相關性危危險度較大大。表一感感染性疾病病傳播相關關性的危險險度疾病傳播方向病人→醫務人員醫務人員→病人“非典”+++++流感++麻疹++++++腮腺炎++++風疹++++百日咳++++流腦少見±

結核+→+++

+→+++傷寒/痢疾++鏈狀病毒性腹瀉

++++單純皰疹

+少見疾病傳播方向病人→醫務人員醫務人員→病人水痘++++++帶狀皰疹++++病毒性結膜炎++++++甲肝+少見乙肝++丙肝+±艾滋病++金黃色葡萄球菌所致感染

±+疥瘡++梅毒+±續上表各級醫療機機構在做好好醫院病人人的醫院感感染控制的的同時，也應積積極做好醫醫務人員醫醫院感染的的預防與控控制工作，，且應成為醫醫院感染管管理工作的的一個重要要組成部分分，對醫務人員的醫醫院感染預預防與控制制工作的內內容包