顱內感染性疾病影像診斷與鑒別診斷呂發金教授顱內感染性疾病影像診斷與鑒別診斷呂發金教授1腦內感染性病變種類眾多，臨床表現多無特異性全球化進展、藥物濫用、HIV感染等因素使得顱內感染更為復雜醫學影像學在中樞神經系統疾病的診斷中具有重要價值。認識、掌握顱內感染性疾病的影像學特征，可為臨床診斷、治療提供關鍵的決策依據，不能單純診斷“腦炎”一、概述進行顱內感染病原微生物區分，根據治療方案趨同原則進行顱內感染分類，對疾病治療有利2腦內感染性病變種類眾多，臨床表現多無特異性一、概述顱內感染病因分類顱內感染病因分類3顱內感染致病微生物各異，但其臨床癥狀有同一性：發熱、頭痛、嘔吐、神經精神癥狀等。而顱內病灶卻表現各異顱內感染病灶表現形態取決于①感染的途徑和方式；②機體的免疫狀態；③微生物的侵襲性；④病灶在腦內解剖分布及⑤臨床感染背景①腦部感染的途徑：a血源性感染；b直接感染；c經神經感染；d局部擴散。最常見是血源性播散。②微生物侵襲性：高致病性微生物以滲出為主，低致病性微生物則經纖維化、增生為主顱內感染致病微生物各異，但其臨床癥狀有同一性：發熱、頭痛、嘔4③機體免疫狀態免疫抑制見于：AIDS、腫瘤放化療后、器官和干細胞移植后長期免疫抑制治療免疫功能輕微損害見于：慢性消耗性疾病、糖尿病、營養不良、酗酒、高齡、長期皮質激素應用、COPD等④病灶在腦內解剖分布：幕上、幕下；腦膜、灰質與白質⑤臨床感染背景：社區獲得性、術后或醫源性顱內感染分類：病因分類：最好的分類方法③機體免疫狀態免疫抑制見于：AIDS、腫瘤放化療后、器5二、腦部感染影像檢查技術——————————————1、CT由于其密度分辨率受限，價值相對較小，可顯示腦內病變的大體病理改變，可區分急性炎癥過程，對病變鈣化顯示理想；不易區分蛛網膜下腔、腦表面的病變，定性有難度二、腦部感染影像檢查技術1、CT由于其密度分62、MRI具有多平面、多序列成像，組織分辨率高，可顯示腦結構的細節，區分不同病理組織，顯示血-腦屏障破壞、水腫范圍，特殊序列如DWI、MRS對感染病因可作區分需氧菌41a41b厭氧菌2、MRI具有多平面、多序列成像，組織分辨率高，可顯示腦結構7化膿期：包膜輕度強化，一般環壁略厚且不均勻，外緣模糊。動脈性梗死：起病急、供血部位、彌散受限；弓形體腦病病毒性—單純皰疹病毒、乙腦膿腫—多個、聚集，環形強化，壁常見出血CE—囊狀，分為1-5型，多見于大腦中動脈供血區；單純皰疹病毒Ⅰ型腦炎，發病后3+個月HIV合并腦室周圍淋巴瘤浸潤，T2高信號，DWI由于細胞密度大呈高信號，增強后均勻強化需要與顱內感染鑒別的疾病30%可見強化附壁結節；2、MRI具有多平面、多序列成像，組織分辨率高，可顯示腦結構的細節，區分不同病理組織，顯示血-腦屏障破壞、水腫范圍，特殊序列如DWI、MRS對感染病因可作區分蛛網膜下腔型——多位于橋小腦角、鞍上池、側裂池壞死，周圍出血，邊緣輕度強化，似“桃片”CT：病灶呈等密度，不增強易漏病灶，灶周水腫呈片狀低密度40h9d19d認識、掌握顱內感染性疾病的影像學特征，可為臨床診斷、治療提供關鍵的決策依據，不能單純診斷“腦炎”念珠菌（Candida）二、腦部感染影像檢查技術MRS—Lip增高，NAA、Cr、Cho明顯減低或缺乏空氣傳播，通過鼻竇直接侵犯或血行播散；三、顱內感染的影像學診斷線索部位分布特點形態學特點增強特點建立顱內感染的診斷化膿期：包膜輕度強化，一般環壁略厚且不均勻，外緣模糊。三、顱8（一）部位分布特點與感染的途徑有關，非血管區域分布血源性感染：彌漫分布①腦脊髓膜炎②腦皮質及皮質下區局部擴散：與原發病灶相鄰腦組織，局限化（一）部位分布特點與感染的途徑有關，非血管區域分布9對稱性分布是自身免疫性腦炎的特點（MS、ADEM、SLE等）MSSLE自身免疫性腦病血管區域分布是腦梗死的特點對稱性分布是自身免疫性腦炎的特點（MS、ADEM、SLE等）10（二）形態學特點與微生物的侵襲性、機體免疫力有關，可表現為滲出為主或增生為主，呈斑片、結節狀，“隧道”征侵襲性高，免疫力強：炎癥反應明顯；廣泛的水腫、壞死、液化、出血侵襲性低，免疫力弱：增生反應增加，局限性水腫、結節病灶侵襲性低，免疫強：增生反應為主，病灶局限，結節形成，可有缺血、壞死（二）形態學特點與微生物的侵襲性、機體免11（三）影像增強的特點與腦膜病變、血-腦屏障功能狀態有關，可表現為腦回狀強化，斑片樣強化，結節或腫塊樣強化，環狀強化軟腦膜血管充血、水腫及增厚：腦膜強化，可呈現腦回狀,腦溝消失血-腦屏障功能不完整：點條狀強化（三）影像增強的特點與腦膜病變、血-腦屏障12血-腦屏障部分破壞：云絮狀強化，皮質病變可呈腦回狀強化，腦溝清楚血腦屏障完全破壞：腦組織壞死，呈團片狀強化腦組織壞死，周圍肉芽組織增生：環狀強化血-腦屏障部分破壞：云絮狀強化，皮質病變可呈腦回狀強化，腦溝13四、顱內常見感染的影像學診斷和鑒別診斷顱內感染：細菌性—化膿、結核…病毒性—單純皰疹病毒、乙腦HIV感染真菌性—曲霉菌、隱球菌…寄生蟲性—囊蟲、弓形體…朊蛋白病

需要與顱內感染鑒別的疾病自身免疫性腦炎腦梗死與腦栓塞部分腫瘤14四、顱內常見感染的影像學診斷和鑒別診斷顱內感染：需要與（一）、腦內化膿性感染化膿性細菌進入腦組織內引起炎性改變，化膿性腦炎或腦膿腫易感因素：細菌性心內膜炎、先心、靜脈內藥物濫用感染途徑：鄰近感染向腦內蔓延血源性播散直接感染隱源性感染臨床：發熱、頭痛、顱內壓增高、偏癱等分期：急性腦炎期（1-9d）、化膿期（10-13d）、包膜形成期15（一）、腦內化膿性感染化膿性細菌進入腦組織內引起炎性改變，化急性腦炎期：影像學檢查較少遇見病理基礎：血管通透性增加，細胞外腦水腫影像表現：皮層交界處，有占位效應CT——邊界不清低密度區MR——T2高信號，T1低或等信號；不強化或斑點狀強化16急性腦炎期：影像學檢查較少遇見16病理：腦底部腦膜炎、腦灰質和基底節區多發假囊腫（隱球菌分泌膠凍樣物質）、隱球菌瘤（肉芽腫，少見）化膿期：包膜輕度強化，一般環壁略厚且不均勻，外緣模糊。大囊：有張力，邊界清晰、光整、薄壁，囊液呈腦脊液樣密度、信號，彌散不受限；膿腫壁呈現分隔，呈分房樣改變，壁均勻明顯強化右額葉深部腦膿腫，經抗炎治療后膿腫壁逐漸增厚，膿腔漸縮小，直至最后消失，此時則可呈結節樣強化男，22歲，頭痛，發熱半月，有肺結核史。②微生物侵襲性：高致病性微生物以滲出為主，低致病性微生物則經纖維化、增生為主非干酪性、實性干酪性、囊性干酪性，影像表現與此有關膿腫—多個、聚集，環形強化，壁常見出血影像：顳葉、枕葉為好發部位男性，17歲，發熱13天，抽搐4次，CSF皰疹病毒抗體陽性CE：不強化大囊、子囊，鈣化病毒性腦炎最常見的一種，常發病于兒童和青年腦室周圍斑片狀T2高信號病灶常見于基底節區、丘腦、皮髓交界處；男，48歲，右基底節腦膿腫，DWI膿液擴散受限可確診分期：囊泡期、膠樣囊泡期、結節期、鈣化期（腦實質型）2%-12%患者可出現腦梗死靜脈性梗死：病史、癥狀、WBC、鼻竇/乳突炎；四、顱內常見感染的影像學診斷和鑒別診斷腦弓形蟲感染：腦弓形體病（toxoplasmosis）化膿期：包膜輕度強化，一般環壁略厚且不均勻，外緣模糊。包膜形成期：強化明顯，壁薄、完整、光滑、均勻。腦炎早期：血管周圍炎性細胞浸潤、富蛋白滲出、水腫、斑點狀出血（瘀點）、壞死；腦炎晚期（化膿期）：壞死明顯，外周出現泡沫細胞、成纖維細胞及新生血管，水腫仍明顯；膿腔周圍血腦屏障破壞，表現出環形強化，環的厚度與增強后掃描時間有關，延遲增強可見到向心性強化，若膿腫腔不大，1h后的延遲掃描可見結節狀強化；包膜形成早期（10-13d）：膿腫腔縮小，形成包膜的成纖維細胞增加（靠近腦表面側，血管豐富，成纖維細胞形成的網硬蛋白更多些，壁更厚些）；水腫開始減輕。包膜形成后期（14d后）：膿腫腔縮小、炎性細胞減少，膿腫壁更厚。膿腫壁在T2WI上低信號：現主要認為是巨噬細胞所產生的自由基；并且，隨著臨床癥狀改善，低信號消失，因此，可用來檢測療效（環形強化不行，因其在成功治療后數月仍可存在）。病理：腦底部腦膜炎、腦灰質和基底節區多發假囊腫（隱球菌分泌膠17左側半卵圓中心腦膿腫膿腫病理基礎膿液：腦組織壞死、液化，CT值15-30HU，MRI呈長T1長T2信號，DWI呈高信號，ADC值降低膿腫壁：炎性血管肉芽組織，光滑，厚3-6mm，增強明顯強化，CT為等密度，MRI呈等T1T2信號外周水腫帶，近腦表面腦膜血管擴張18左側半卵圓中心腦膿腫膿腫病理基礎18裂頭蚴病（cerebralsparganosis）進行顱內感染病原微生物區分，根據治療方案趨同原則進行顱內感染分類，對疾病治療有利神經元明顯丟失，反應性星形細胞增生，無炎癥反應，一般不累及白質病灶范圍大可見到出血，尤其是丘腦，可對稱RadioGraphics2009vol.混合型慢性期：腦軟化、腦萎縮囊液呈CSF樣信號、密度好發于皮髓交界處，兒童多見于幕下、成人幕上CSF、血清：乙腦抗體IgM(+)、IgG(+)；DWI—低或高，與病灶所處時期有關；后期導致腦軟化、膠質增生、腦萎縮等泡型包蟲病：病灶整體邊界不清、灶周有水腫醫學影像學在中樞神經系統疾病的診斷中具有重要價值。膿腫—多個、聚集，環形強化，壁常見出血病毒性—單純皰疹病毒、乙腦腦包蟲病（echinococcosis）CT：病灶呈等密度，不增強易漏病灶，灶周水腫呈片狀低密度分期：急性腦炎期（1-9d）、化膿期（10-13d）、包膜形成期膿腫—多個、聚集，環形強化，壁常見出血免疫缺陷患者影像上主要顯示假囊腫化膿和包膜形成期：膿腔：CT低密度，MRI：長T1長T2信號，DWI高信號/ADC低信號膿壁：CT等或稍高密度，MRI：T1等或稍高、T2低信號；明顯強化，壁薄、光整為典型表現男，48歲，右基底節腦膿腫，DWI膿液擴散受限可確診19裂頭蚴病（cerebralsparganosis）膿腫壁呈現分隔，呈分房樣改變，壁均勻明顯強化膿腫壁呈現分隔，呈分房樣改變，壁均勻明顯強化20MRS：Lac、Lip增高，可出現乙酸鹽Ace、丁二酸Succ、亮氨酸Aas峰、NAA、Cho、Cr減低41a41b厭氧菌性腦膿腫21MRS：Lac、Lip增高，可出現乙酸鹽Ace、丁二酸Suc治療前治療后右額葉深部腦膿腫，經抗炎治療后膿腫壁逐漸增厚，膿腔漸縮小，直至最后消失，此時則可呈結節樣強化病例由張明教授提供22治療前治療后右額葉深部腦膿腫，經抗炎治療后膿腫壁逐漸增厚，膿診斷要點：膿腫形成期膿液：DWI擴散受限膿腫壁：等T1等稍長T2，光滑明顯環形強化鑒別診斷：腦炎期動脈性梗死：起病急、供血部位、彌散受限；靜脈性梗死：病史、癥狀、WBC、鼻竇/乳突炎；其他類型感染：CSF、血清腦內化膿性感染_腦炎、腦膿腫23診斷要點：膿腫形成期膿液：DWI擴散受限鑒別診斷：腦炎期動脈（二）顱內結核感染顱內結核感染表現為結核性腦膜炎、結核瘤、結核性腦膜腦炎結核性腦膜炎常見于腦底腦膜、腦橋、腳間池、視交叉及大腦外側裂等，亦可于腦室內影像學表現：1、彌漫腦膜增厚，強化2、交通性腦積水24（二）顱內結核感染顱內結核感染表現為結核性腦膜炎、結核瘤、結病理基礎：腦膜肉芽腫性炎癥，結核性血管內膜炎，纖維素性滲出，腦積水CT：病灶呈等密度，不增強易漏病灶，灶周水腫呈片狀低密度病理基礎：25MRI：鞍上池、橋前池、外側裂池腦膜增厚，呈結節狀，呈等T1等T2信號，FLAIR呈高信號；增強后均勻強化，有干酪壞死時有環狀強化男，22歲，頭痛，發熱半月，有肺結核史。MRI：鞍上池、橋前池、外側裂池腦膜增厚，呈結節狀，呈等T1262%-12%患者可出現腦梗死引起蛛網膜炎、腦積水與CSF密度、信號類似，不易顯示化膿性腦膜炎：腦溝內條狀均勻腦膜增厚，強化，廣泛CT——邊界不清低密度區HIV病毒感染CNS單核細胞、小膠質細胞真菌性—曲霉菌、隱球菌…HIV患者合并機遇性感染包膜形成后期（14d后）：膿腫腔縮小、炎性細胞減少，膿腫壁更厚。AE：蜂窩狀強化、肝包蟲病（四）顱內真菌感染（FungalInfection）腦損害的程度與胎兒受感染的時期有關。整個腦深靜脈引流區域信號異常雌雄同體，故稱并殖吸蟲；DWI—低或高，與病灶所處時期有關；靜脈性梗死：病史、癥狀、WBC、鼻竇/乳突炎；廣泛的水腫、壞死、液化、出血泡型包蟲病：病灶整體邊界不清、灶周有水腫CT：低密度，環形強化，水腫明顯；化膿性腦膜炎：腦溝內條狀均勻腦膜增厚，強化，廣泛結核性腦膜炎：腦池內片狀、結節狀腦膜增厚，強化，局限2%-12%患者可出現腦梗死化膿性腦膜炎：腦溝內條狀均勻腦膜27腦結核（結核瘤）好發于皮髓交界處，兒童多見于幕下、成人幕上非干酪性、實性干酪性、囊性干酪性，影像表現與此有關非干酪性：實性強化實性干酪性：病變小，內部T2WI低信號，光整環形強化囊性干酪性：病變大，內為高信號，常可見到斑點狀高信號MRS：Lip增高28腦結核（結核瘤）好發于皮髓交界處，兒童多見于幕下、成人幕上2引起蛛網膜炎、腦積水AIDS確診試驗陽性；實性干酪性：病變小，內部T2WI低信號，光整環形強化肉芽腫—等密度結節、均質強化造血干細胞移植后患者中病灶不強化；AE：腦裂頭蚴、血吸蟲病，膠質瘤HIV病毒感染CNS單核細胞、小膠質細胞朊蛋白在神經元內沉積引起的變性性疾病；室管膜下線狀FLAIR上高信號，可強化多見于兒童、青少年，表現為癲癇、顱內壓增高等；男，48歲，右基底節腦膿腫，DWI膿液擴散受限可確診腦囊蟲病-蛛網膜下腔型多見于兒童、青少年，表現為癲癇、顱內壓增高等；神經影像學表現變化大，常無特異性廣泛的水腫、壞死、液化、出血發生于細胞免疫缺陷的病人，如白血病、淋巴瘤、AIDS、免疫抑制劑治療患者等——————————————內囊白質束一般正常；HIV病毒感染CNS單核細胞、小膠質細胞與CSF密度、信號類似，不易顯示實性干酪性：病變小，內部T2WI低信號，光整環形強化囊性干酪性：病變大，內為高信號，常可見到斑點狀高信號腫瘤性病變：環形強化，中心液化為T2高信號，壁為腫瘤組織T2高信號動脈性梗死：起病急、供血部位、彌散受限；男性，17歲，發熱13天，抽搐4次，CSF皰疹病毒抗體陽性侵襲性低，免疫強：增生反應為主，病灶局限，結節形成，可有缺血、壞死影像表現多樣，比較有特異性，與患者免疫狀態相關血-腦屏障功能不完整：點條狀強化中心：干酪壞死，沙粒樣鈣化，T2等或低信號腦膜肉芽腫性炎癥，結核性血管內膜炎，纖維素性滲出，腦積水病理：囊壁（炎性肉芽組織、炎細胞）+囊液+壁結節（囊尾蚴頭節）AIDS患者最常見的腦內感染，頭痛、發熱、視覺障礙、偏癱等分型：腦實質型——最常見org/articles/cytomegalovirus-encephalitis男，28歲，HIV陽性、頭痛非干酪性、實性干酪性、囊性干酪性，影像表現與此有關腦損害的程度與胎兒受感染的時期有關。腦包蟲病少見，僅占包蟲病1%-2%；膿腫壁呈現分隔，呈分房樣改變，壁均勻明顯強化主要見于畜牧區，感染棘球絳蟲的幼蟲（棘球蚴）所致；周圍：纖維結締組織包膜，淋巴細胞浸潤，呈稍長T2信號，均勻強化基底節區、丘腦病變：病毒（乙腦、CJD）、隱球菌、弓形體…腦結核球（非干酪性）病例由張明教授提供29引起蛛網膜炎、腦積水囊性干酪性：病變大，內為高信號，常可見到女，34歲，頭昏2周，有粟粒性肺結核和結核性腹膜炎結核球病理：中心：干酪壞死，沙粒樣鈣化，T2等或低信號周圍：纖維結締組織包膜，淋巴細胞浸潤，呈稍長T2信號，均勻強化30女，34歲，頭昏2周，有粟粒性肺結核和結核性腹膜炎結核球病理結核性腦膿腫少見，約占腦結核10%；膿液呈半流質狀態，含有大量TB桿菌；一般較結核球大，臨床發展快CT：低密度，環形強化，水腫明顯；MR：膿腔T1低信號、T2高/低信號，膿腫壁T2低信號；環形強化，彌散受限；

MRS—Lip增高，NAA、Cr、Cho明顯減低或缺乏31結核性腦膿腫少見，約占腦結核10%；膿液呈半流質狀態，含腦結核（結核球）診斷要點環形強化T2WI低信號Lip增高鑒別診斷腫瘤性病變：環形強化，中心液化為T2高信號，壁為腫瘤組織T2高信號轉移性腫瘤腦結核32腦結核（結核球）診斷要點環形強化鑒別診斷腫瘤性病變：環形強化1、單純皰疹病毒腦炎病毒性腦炎最常見的一種，常發病于兒童和青年病理基礎：正常時病毒潛伏在嗅球、三叉神經節，經三叉神經或其他神經軸突入腦，主要在額葉底面、顳葉內側、邊緣系統分布。早期引起腦組織出血、壞死、水腫；后期導致腦軟化、膠質增生、腦萎縮等臨床確診方法----CSF-PCR（三）病毒性腦炎331、單純皰疹病毒腦炎病毒性腦炎最常見的一種，常發病于兒童和青HSE的影像學表現部位：累及單側或雙側顳葉、島葉，額葉底面，豆狀核不受侵，病變與豆狀核之間常有非常清楚的界線，凸面向外，如刀切樣，是其特征性的表現早期：DWI最敏感，呈高信號，ADC圖上呈低信號34HSE的影像學表現部位：累及單側或雙側顳葉、島葉，額葉底面，

40h9d19d男，73歲，惡心、嗜睡1天，以癲癇發作1次后昏迷入院。Neuroradiology2004;46:122–5.單純皰疹病腦炎急性期和亞急性期：

病變區腦組織腫脹，壞死、出血；常規CT及MR可以清楚顯示，DWI：較高信號或等信號3540h男性，17歲，發熱13天，抽搐4次，CSF皰疹病毒抗體陽性單純皰疹病毒腦炎（邊緣葉腦炎）36男性，17歲，發熱13天，抽搐4次，CSF皰疹病毒抗體陽性單單純皰疹病毒Ⅰ型腦炎NAA波和Cho波降低，Lac波出現MRS：NAA和Cho略降低，可出現Lac峰，增強掃描可強化病例由張明教授提供37單純皰疹病毒Ⅰ型腦炎MRS：NAA和Cho略降低，可出現L單純皰疹病毒Ⅰ型腦炎，發病后3+個月慢性期：腦軟化、腦萎縮38單純皰疹病毒Ⅰ型腦炎，發病后3+個月慢性期：腦軟化、腦萎縮32、乙型腦炎乙型腦炎病毒，蟲媒傳播，好發于兒童，主要在夏秋季，起病急、高熱、腦膜刺激癥等。CSF、血清：乙腦抗體IgM(+)、IgG(+)；病理基礎：廣泛累及CNS灰質，以大腦皮質、基底核、丘腦為重，腦膜充血，腦水腫，神經細胞壞死，呈“鏤空”篩網狀、片狀軟化區，晚期膠質細胞增生。病灶范圍大可見到出血，尤其是丘腦，可對稱392、乙型腦炎乙型腦炎病毒，蟲媒傳播，好發于兒童，主要在夏秋季影像表現：CT呈低密度，或陰性；MRI：病灶呈長T1長T2信號，早期DWI高信號；內囊白質束一般正常；增強掃描不強化或斑點狀強化；部分可見腦膜強化。40影像表現：CT呈低密度，或陰性；MRI：病灶呈長T1長T2信乙型腦炎男，11歲，行為異常７天41乙型腦炎男，11歲，行為異常７天41乙型腦炎腦深靜脈血栓形成，靜脈性腦梗死整個腦深靜脈引流區域信號異常皮層及深部核團選擇性累及，有出血鑒別42乙型腦炎腦深靜脈血栓形成，靜脈性腦梗死整個腦深靜脈引流區域信3、巨細胞病毒感染性腦炎（先天性）是孕婦在妊娠期受到巨細胞病毒感染后，病原體破壞胎盤屏障，經胎盤感染胎兒，造成腦組織的損害。腦損害的程度與胎兒受感染的時期有關。早期引起胎兒大腦基底節、丘腦區血管損害及動脈管壁增厚、變性、壞死，以致血管狹窄或閉塞，使腦實質繼發缺血缺氧損害，并導致室管膜下的壞死、鈣化、囊變和神經膠質增生、腦發育不良等。433、巨細胞病毒感染性腦炎（先天性）是孕婦在妊娠期受到巨細胞MR——T2高信號，T1低或等信號；分型：腦實質型——最常見乙型腦炎病毒，蟲媒傳播，好發于兒童，主要在夏秋季，起病急、高熱、腦膜刺激癥等。主要見于畜牧區，感染棘球絳蟲的幼蟲（棘球蚴）所致；囊泡期（vesicularstage）腫瘤性病變：環形強化，中心液化為T2高信號，壁為腫瘤組織T2高信號慢性期：腦軟化、腦萎縮病理：腦底部腦膜炎、腦灰質和基底節區多發假囊腫（隱球菌分泌膠凍樣物質）、隱球菌瘤（肉芽腫，少見）腦膜肉芽腫性炎癥，結核性血管內膜炎，纖維素性滲出，腦積水真菌、病毒感染，需了解患者病史、免疫功能膿腫壁在T2WI上低信號：現主要認為是巨噬細胞所產生的自由基；腦炎晚期（化膿期）：壞死明顯，外周出現泡沫細胞、成纖維細胞及新生血管，水腫仍明顯；②微生物侵襲性：高致病性微生物以滲出為主，低致病性微生物則經纖維化、增生為主真菌性—曲霉菌、隱球菌…HIV患者合并機遇性感染包膜形成后期（14d后）：膿腫腔縮小、炎性細胞減少，膿腫壁更厚。與CSF密度、信號類似，不易顯示四、顱內常見感染的影像學診斷和鑒別診斷膿壁：CT等或稍高密度，MRI：T1等或稍高、T2低信號；膿腫—多個、聚集，環形強化，壁常見出血囊液呈CSF樣信號、密度化膿性腦膜炎：腦溝內條狀均勻腦膜增厚，強化，廣泛男，11歲，自幼智力低下，伴間斷性夜間抽搐先天性巨細胞病毒感染性腦炎44MR——T2高信號，T1低或等信號；男，11歲，自幼智力低下男性，11歲，自幼智力低下，伴間斷性夜間抽搐45男性，11歲，自幼智力低下，伴間斷性夜間抽搐45（三）HIV感染：HIV腦病HIV病毒感染CNS單核細胞、小膠質細胞屬于退行性疾病，進行性發展為癡呆、運動功能障礙病理基礎：彌漫性脫髓鞘、神經元壞死、小膠質細胞激活、星形細胞增生等46（三）HIV感染：HIV腦病HIV病毒感染CNS單核細胞、小男，36歲，AIDS，進行性癡呆影像表現1、腦室周圍白質彌漫性脫髓鞘，不強化、無占位效應2、腦萎縮鑒別：PML47男，36歲，AIDS，進行性癡呆影像表現47HIV感染顱內可合并多種微生物感染，如巨細胞病毒、乳多空病毒（PML）、弓形蟲等HIV感染顱內可合并腫瘤，如淋巴瘤HIV合并腦室周圍淋巴瘤浸潤，T2高信號，DWI由于細胞密度大呈高信號，增強后均勻強化HIV患者合并機遇性感染HIV感染顱內可合并多種微生物感染，如巨細胞病毒、乳多空病毒48進行性多灶性腦白質病(PML)一種少見的由乳多空病毒（JC）引起的進行性脫髓鞘疾病發生于細胞免疫缺陷的病人，如白血病、淋巴瘤、AIDS、免疫抑制劑治療患者等多見于成年男性，大多數病人在原發疾病確診后2-4年出現神經癥狀病理改變為皮層下少突膠質細胞破壞、多灶性脫髓鞘49進行性多灶性腦白質病(PML)一種少見的由乳多空病毒（JC）影像表現：皮層下白質脫髓鞘性改變，好發于頂枕葉，多發，不對稱，進行性增大，一般不強化、無占位效應確診：PCR證實CSF中JC病毒DNA（特異性96%)或活檢影像表現：皮層下白質脫髓鞘性改變，好發于頂枕葉，多發，不對稱50男，34歲，HIV+，右手肌力減弱3個月后進行性多灶性腦白質病51男，34歲，HIV+，右手肌力減弱3個月后進行性多灶性腦白質巨細胞病毒感染性腦炎人類皰疹病毒5（HHV-5），在免疫正常人群中不發病HIV攜帶者CD4+低于50/uL易出現感染癥狀病理：腦膜腦炎、腦室炎、脊髓炎、神經根炎、視網膜炎（25%AIDS）52巨細胞病毒感染性腦炎人類皰疹病毒5（HHV-5），在免疫正常巨細胞病毒腦室炎男，28歲，HIV陽性、頭痛影像學表現室管膜下線狀FLAIR上高信號，可強化腦室周圍斑片狀T2高信號53巨細胞病毒腦室炎影像學表現53巨細胞病毒腦室炎/articles/cytomegalovirus-encephalitis

54巨細胞病毒腦室炎免疫缺陷患者影像上主要顯示假囊腫男，48歲，右基底節腦膿腫，DWI膿液擴散受限可確診CE4/5，蛻變、無活性、無繁殖能力。MRI：鞍上池、橋前池、外側裂池腦膜增厚，呈結節狀，呈等T1等T2信號，FLAIR呈高信號；頭節-T2稍高、T1稍低信號，可強化男，48歲，右基底節腦膿腫，DWI膿液擴散受限可確診腦組織壞死，周圍肉芽組織增生：環狀強化CE：不強化大囊、子囊，鈣化腦炎早期：血管周圍炎性細胞浸潤、富蛋白滲出、水腫、斑點狀出血（瘀點）、壞死；男，28歲，HIV陽性、頭痛感染途徑：鄰近感染向腦內蔓延2、MRI具有多平面、多序列成像，組織分辨率高，可顯示腦結構的細節，區分不同病理組織，顯示血-腦屏障破壞、水腫范圍，特殊序列如DWI、MRS對感染病因可作區分CT——邊界不清低密度區免疫抑制或缺陷病人的機會性感染，肉芽腫性病變1、腦囊蟲病（cerebralcysticercosis）多次放化療后，骨髓移植后1月，出現惡心、嘔吐，MRI右額葉病灶，明顯水腫MR——T2高信號，T1低或等信號；腦損害的程度與胎兒受感染的時期有關。人類皰疹病毒5（HHV-5），在免疫正常人群中不發病HIV患者合并機遇性感染環形強化，彌散受限；最常見腦部寄生蟲感染性疾病，囊尾蚴（豬絳蟲的幼蟲）寄生于腦內所致腦弓形蟲感染：腦弓形體病（toxoplasmosis）弓形蟲（滋養體、包囊、裂殖體、配子體、囊合子）經食物或水感染人體。好發于免疫缺陷、免疫抑制或重度感染患者；AIDS患者最常見的腦內感染，頭痛、發熱、視覺障礙、偏癱等病理基礎：腦膜腦炎、脊髓炎，病灶形成壞死性肉芽腫55免疫缺陷患者影像上主要顯示假囊腫腦弓形蟲感染：腦弓形體病（t男，41歲，HIV陽性，右側肢體無力影像表現：病灶常見于基底節區、丘腦、皮髓交界處；低密度，T1低信號，T2信號高低不等，治療后可有出血；DWI—低或高，與病灶所處時期有關；增強：環形或結節狀強化，環可不完整；30%可見強化附壁結節；造血干細胞移植后患者中病灶不強化；MRS—脂質、乳酸峰病例由張明教授提供56男，41歲，HIV陽性，右側肢體無力影像表現：病例由張明教授弓形體腦病靶征：壁呈低信號，內部及外周呈高信號57弓形體腦病57男，29歲，出血熱后，弓形體腦炎累及左側丘腦病例由張明教授提供58男，29歲，出血熱后，弓形體腦炎累及左側丘腦病例由張明教授提同上例治療后2月病例由張明教授提供59同上例病例由張明教授提供59診斷要點部位—基底節區環形強化、偏心結節鑒別診斷淋巴瘤（AIDS患者）：部位、DWI腦弓形體病（toxoplasmosis）60診斷要點部位—基底節區鑒別診斷淋巴瘤（AIDS患者）：部位、（四）顱內真菌感染（FungalInfection）免疫抑制或缺陷病人的機會性感染，肉芽腫性病變病程從慢性至爆發性不等神經影像學表現變化大，常無特異性曲霉菌（Aspergillus）念珠菌（Candida）新型隱球菌（Cryptococcusneoformans）毛霉菌（Mucor）放線菌（Actinomyces）奴卡爾菌（Nocardia）…………61（四）顱內真菌感染（FungalInfection）免疫腦曲霉菌感染空氣傳播，通過鼻竇直接侵犯或血行播散；常見于骨髓移植術后患者，AIDS患者中少見，死亡率高；病理：腦組織壞死、周圍出血，肉芽腫，腦膜炎62腦曲霉菌感染空氣傳播，通過鼻竇直接侵犯或血行播散；62男，51歲，慢性淋巴細胞性白血病，骨髓移植后2周肺部曲霉菌感染，6周后出現左上肢乏力，昏迷，MRI及病理為腦曲霉菌病影像表現多樣，與患者免疫狀態相關壞死，周圍出血，邊緣輕度強化，似“桃片”T2WI含有低信號區（出血、順磁性物質沉積）RadioGraphics2009vol.29no.2375-37963男，51歲，慢性淋巴細胞性白血病，骨髓移植后2周肺部曲霉菌感27歲男性真菌感染6427歲男性真菌感染64RadioGraphics,2006,26,1239-1242.男，18歲，左頸腫塊和胸腔積液，活檢為淋巴瘤；多次放化療后，骨髓移植后1月，出現惡心、嘔吐，MRI右額葉病灶，明顯水腫65RadioGraphics,2006,26,1239-1男，48歲，右基底節腦膿腫，DWI膿液擴散受限可確診最常見腦部寄生蟲感染性疾病，囊尾蚴（豬絳蟲的幼蟲）寄生于腦內所致真菌、病毒感染，需了解患者病史、免疫功能CSF、血清：乙腦抗體IgM(+)、IgG(+)；裂頭蚴病（cerebralsparganosis）RadioGraphics,2006,26,1239-1242.侵襲性低，免疫力弱：增生反應增加，局限性水腫、結節病灶多見于兒童、青少年，表現為癲癇、顱內壓增高等；發生于細胞免疫缺陷的病人，如白血病、淋巴瘤、AIDS、免疫抑制劑治療患者等大囊：有張力，邊界清晰、光整、薄壁，囊液呈腦脊液樣密度、信號，彌散不受限；非干酪性、實性干酪性、囊性干酪性，影像表現與此有關磁共振成像2010.并且，隨著臨床癥狀改善，低信號消失，因此，可用來檢測療效（環形強化不行，因其在成功治療后數月仍可存在）。CSF、血清：乙腦抗體IgM(+)、IgG(+)；包膜形成期：強化明顯，壁薄、完整、光滑、均勻。主要見于畜牧區，感染棘球絳蟲的幼蟲（棘球蚴）所致；CE—囊狀，分為1-5型，多見于大腦中動脈供血區；泡型包蟲病：病灶整體邊界不清、灶周有水腫肉芽腫—等密度結節、均質強化HIV合并腦室周圍淋巴瘤浸潤，T2高信號，DWI由于細胞密度大呈高信號，增強后均勻強化男，20歲，頭痛、頭昏20+天，加重伴嘔吐2天腦新型隱球菌感染CNS最常見機遇性真菌感染，尤其是AIDS患者病理：腦底部腦膜炎、腦灰質和基底節區多發假囊腫（隱球菌分泌膠凍樣物質）、隱球菌瘤（肉芽腫，少見）66男，48歲，右基底節腦膿腫，DWI膿液擴散受限可確診腦新型隱影像表現多樣，比較有特異性，與患者免疫狀態相關腦膜輕度強化，腦積水基底節區多發囊性病灶，腦脊液樣信號、密度，不強化，即假囊腫結節狀、環形強化隱球菌瘤免疫缺陷患者影像上主要顯示假囊腫影像表現多樣，比較有特異性，與患者免疫狀態相關67隱球菌假囊腫68隱球菌假囊腫68男，48歲，右基底節腦膿腫，DWI膿液擴散受限可確診AIDS確診試驗陽性；腦包蟲病（echinococcosis）腦囊蟲病-蛛網膜下腔型免疫功能輕微損害見于：慢性消耗性疾病、糖尿病、營養不良、酗酒、高齡、長期皮質激素應用、COPD等四、顱內常見感染的影像學診斷和鑒別診斷RadioGraphics2009vol.CT：低密度，環形強化，水腫明顯；——————————————廣泛的水腫、壞死、液化、出血CSF、血清：乙腦抗體IgM(+)、IgG(+)；分期：急性腦炎期（1-9d）、化膿期（10-13d）、包膜形成期CE—囊狀，分為1-5型，多見于大腦中動脈供血區；中心：干酪壞死，沙粒樣鈣化，T2等或低信號免疫缺陷患者影像上主要顯示假囊腫主要見于畜牧區，感染棘球絳蟲的幼蟲（棘球蚴）所致；囊性干酪性：病變大，內為高信號，常可見到斑點狀高信號腦包蟲病（cerebralechinococcosis）HIV感染顱內可合并多種微生物感染，如巨細胞病毒、乳多空病毒（PML）、弓形蟲等MR——T2高信號，T1低或等信號；新型隱球菌腦膜腦炎男，20歲，頭痛、頭昏20+天，加重伴嘔吐2天AIDS確診試驗陽性；腦脊液涂片找到隱球菌男，48歲，右基底節腦膿腫，DWI膿液擴散受限可確診69（五）寄生蟲感染腦囊蟲病（cerebralcysticercosis）腦肺吸蟲病（cerebralparagonimiasis）腦包蟲病（cerebralechinococcosis）腦血吸蟲病（cerebralschistosomiasis）裂頭蚴病（cerebralsparganosis）腦阿米巴病（cerebralamebiasis）………..70（五）寄生蟲感染腦囊蟲病（cerebralcysticer1、腦囊蟲病（cerebralcysticercosis）最常見腦部寄生蟲感染性疾病，囊尾蚴（豬絳蟲的幼蟲）寄生于腦內所致病理：囊壁（炎性肉芽組織、炎細胞）+囊液+壁結節（囊尾蚴頭節）臨床：復雜多樣，癲癇、頭痛、顱內壓增高、腦膜刺激征等，無特異性分期：囊泡期、膠樣囊泡期、結節期、鈣化期（腦實質型）分型：腦實質型——最常見腦室型——第二常見部位，四腦室、三腦室、側腦室、導水管蛛網膜下腔型——多位于橋小腦角、鞍上池、側裂池混合型影像：依據分期、分型而定711、腦囊蟲病（cerebralcysticercosis）腦囊蟲病-腦實質型囊泡期（vesicularstage）皮髓交界處囊壁薄，無或輕微強化囊液呈CSF樣信號、密度頭節-T2稍高、T1稍低信號，可強化

72腦囊蟲病-腦實質型囊泡期（vesicularstage）腦囊蟲病-腦實質型2.膠樣囊泡期、結節期囊壁增厚、環形強化周圍水腫明顯ADC圖呈高信號73腦囊蟲病-腦實質型2.膠樣囊泡期、結節期73腦囊蟲病-腦實質型ADC圖高信號大囊型74腦囊蟲病-腦實質型ADC圖高信號大囊型74腦囊蟲病-腦實質型3.鈣化期囊皺縮，囊液消失鈣化結節一般無水腫、強化癥狀復發時可有水腫、強化75腦囊蟲病-腦實質型3.鈣化期75腦囊蟲病-腦室型與CSF密度、信號類似，不易顯示FIESTA序列顯示好發現頭節易診斷囊泡期病灶可在腦室內遷移可引起腦積水、腦室炎76腦囊蟲病-腦室型與CSF密度、信號類似，不易顯示76腦囊蟲病-蛛網膜下腔型約見于3.5%患者引起蛛網膜炎、腦積水53%患者可出現動脈炎2%-12%患者可出現腦梗死77腦囊蟲病-蛛網膜下腔型約見于3.5%患者77腦肺吸蟲病（paragonimiasis）亦稱“腦并殖吸蟲病”，為吞食帶有囊蚴的未熟河蟹、小龍蝦而感染；腦部為最常見肺外病變，約占患者20%-30%；影像：顳葉、枕葉為好發部位隧道征—蟲體在腦內穿行造成，呈小孔洞狀膿腫—多個、聚集，環形強化，壁常見出血肉芽腫—等密度結節、均質強化出血—在兒童中常見，可只表現為出血鈣化—晚期，以多發殼狀、聚集為典型雌雄同體，故稱并殖吸蟲；78腦肺吸蟲病（paragonimiasis）亦稱“腦并殖吸蟲20歲，女，咯血肺吸蟲在肺組織中移行，引起組織結構破壞、出血，形成“隧道征”，蟲體及卵可明顯鈣化20歲，女，咯血肺吸蟲在肺組織中移行，引起組織結構破壞、出血79腦肺吸蟲病80腦肺吸蟲病80男，9歲右肺肺吸蟲感染右側額頂葉交界區病灶：中心壞死，周圍含鐵血黃素沉積，增強見隧道征，提示肺吸蟲感染81男，9歲81腦包蟲病（echinococcosis）腦包蟲病少見，僅占包蟲病1%-2%；主要見于畜牧區，感染棘球絳蟲的幼蟲（棘球蚴）所致；多見于兒童、青少年，表現為癲癇、顱內壓增高等；腦內多分兩—囊型（CE）、泡型包蟲病（AE）；

CE—囊狀，分為1-5型，多見于大腦中動脈供血區；

AE—具有侵襲性，患者有肝包蟲病。世衛組織根據囊蟲活性將其分為5類：CE1/2，有繁殖能力；CE3，過度期；CE4/5，蛻變、無活性、無繁殖能力。82腦包蟲病（echinococcosis）腦包蟲病少見，僅占腦包蟲病-CE1大囊：有張力，邊界清晰、光整、薄壁，囊液呈腦脊液樣密度、信號，彌散不受限；無水腫；囊壁不強化。CE1最常見，表現為單純大的母囊。83腦包蟲病-CE1大囊：有張力，邊界清晰、光整、薄壁，囊液呈腦腦包蟲病-CE2大囊邊緣存在多個子囊84腦包蟲病-CE2大囊邊緣存在多個子囊84腦包蟲病-CE3子囊增大充滿母囊85腦包蟲病-CE3子囊增大充滿母囊85腦包蟲病-CE4內膜分離，飄帶樣86腦包蟲病-CE4內膜分離，飄帶樣86腦包蟲病-AE唐桂波.磁共振成像2010.泡型包蟲病：病灶整體邊界不清、灶周有水腫內有多個小囊，壁厚、鈣化，強化呈蜂窩狀87腦包蟲病-AE唐桂波.磁共振成像2010.泡型包蟲病：病灶腦包蟲病（echinococcosis）診斷要點CE：不強化大囊、子囊，鈣化AE：蜂窩狀強化、肝包蟲病鑒別診斷CE1：單純蛛網膜囊腫AE：腦裂頭蚴、血吸蟲病，膠質瘤88腦包蟲病（echinococcosis）診斷要點CE：不強化腦弓形蟲感染：腦弓形體病（toxoplasmosis）病理改變為皮層下少突膠質細胞破壞、多灶性脫髓鞘膿腫壁在T2WI上低信號：現主要認為是巨噬細胞所產生的自由基；四、顱內常見感染的影像學診斷和鑒別診斷腦炎早期：血管周圍炎性細胞浸潤、富蛋白滲出、水腫、斑點狀出血（瘀點）、壞死；膿腫壁在T2WI上低信號：現主要認為是巨噬細胞所產生的自由基；囊液呈CSF樣信號、密度CNS最常見機遇性真菌感染，尤其是AIDS患者腦包蟲病（echinococcosis）泡型包蟲病：病灶整體邊界不清、灶周有水腫大囊：有張力，邊界清晰、光整、薄壁，囊液呈腦脊液樣密度、信號，彌散不受限；CSF、血清：乙腦抗體IgM(+)、IgG(+)；顳葉病變：HSV-1.侵襲性低，免疫強：增生反應為主，病灶局限，結節形成，可有缺血、壞死分期：囊泡期、膠樣囊泡期、結節期、鈣化期（腦實質型）腦膜肉芽腫性炎癥，結核性血管內膜炎，纖維素性滲出，腦積水腦包蟲病（echinococcosis）囊液呈CSF樣信號、密度膿液：腦組織壞死、液化，CT值15-30HU，MRI呈長T1長T2信號，DWI呈高信號，ADC值降低神經影像學表現變化大，常無特異性（六）朊蛋白病（

Creutzfeldt-JakobDisease）朊蛋白在神經元內沉積引起的變性性疾病；迅速進行性癡呆；變異型常累及丘腦病理基礎：腦海綿樣變性，主要累及大腦皮質、基底核、丘腦及小腦皮質；神經元明顯丟失，反應性星形細胞增生，無炎癥反應，一般不累及白質89腦弓形蟲感染：腦弓形體病（toxoplasmosis）（六影像學表現：大腦皮質、基底節病灶，呈等T1稍長T2信號，FLAIR呈稍高信號，DWI呈高信號皮質型腦萎縮影像學表現：90T2WI和PDWI，雅各布病，枕征Lancet2000;355:1412-1418.枕征：雙側丘腦枕長T2信號；曲棍球棒征：雙側丘腦枕和背內側長T2信號；其他：導水管周圍灰質高信號，輕度腦萎縮。DWI和FLAIR雅各布病，“曲棍球棒征”91T2WI和PDWI，雅各布病，枕征Lancet2000;3再分類腦外病變：腦膜炎、硬膜外/下積膿環形強化病變：腦膿腫、腦囊蟲、肉芽腫性（結核、曲霉菌、弓形體）…腦白質病變：HIV-E、PML…基底節區、丘腦病變：病毒（乙腦、CJD）、隱球菌、弓形體…顳葉病變：HSV-1..五、小結92再分類五、小結92小結影像學檢查為顱內感染性疾病臨床診斷提供重要依據掌握各種感染的典型表現，認識非典型表現運用多種影像學方法，尤其是MR特殊序列，可為鑒別診斷提供線索真菌、病毒感染，需了解患者病史、免疫功能寄生蟲感染，患者聚居地、接觸史對診斷具有重要價值93小結影像學檢查為顱內感染性疾病臨床診斷提供重要依據93謝謝觀看！謝謝觀看！94顱內感染性疾病影像診斷與鑒別診斷呂發金教授顱內感染性疾病影像診斷與鑒別診斷呂發金教授95腦內感染性病變種類眾多，臨床表現多無特異性全球化進展、藥物濫用、HIV感染等因素使得顱內感染更為復雜醫學影像學在中樞神經系統疾病的診斷中具有重要價值。認識、掌握顱內感染性疾病的影像學特征，可為臨床診斷、治療提供關鍵的決策依據，不能單純診斷“腦炎”一、概述進行顱內感染病原微生物區分，根據治療方案趨同原則進行顱內感染分類，對疾病治療有利96腦內感染性病變種類眾多，臨床表現多無特異性一、概述顱內感染病因分類顱內感染病因分類97顱內感染致病微生物各異，但其臨床癥狀有同一性：發熱、頭痛、嘔吐、神經精神癥狀等。而顱內病灶卻表現各異顱內感染病灶表現形態取決于①感染的途徑和方式；②機體的免疫狀態；③微生物的侵襲性；④病灶在腦內解剖分布及⑤臨床感染背景①腦部感染的途徑：a血源性感染；b直接感染；c經神經感染；d局部擴散。最常見是血源性播散。②微生物侵襲性：高致病性微生物以滲出為主，低致病性微生物則經纖維化、增生為主顱內感染致病微生物各異，但其臨床癥狀有同一性：發熱、頭痛、嘔98③機體免疫狀態免疫抑制見于：AIDS、腫瘤放化療后、器官和干細胞移植后長期免疫抑制治療免疫功能輕微損害見于：慢性消耗性疾病、糖尿病、營養不良、酗酒、高齡、長期皮質激素應用、COPD等④病灶在腦內解剖分布：幕上、幕下；腦膜、灰質與白質⑤臨床感染背景：社區獲得性、術后或醫源性顱內感染分類：病因分類：最好的分類方法③機體免疫狀態免疫抑制見于：AIDS、腫瘤放化療后、器99二、腦部感染影像檢查技術——————————————1、CT由于其密度分辨率受限，價值相對較小，可顯示腦內病變的大體病理改變，可區分急性炎癥過程，對病變鈣化顯示理想；不易區分蛛網膜下腔、腦表面的病變，定性有難度二、腦部感染影像檢查技術1、CT由于其密度分1002、MRI具有多平面、多序列成像，組織分辨率高，可顯示腦結構的細節，區分不同病理組織，顯示血-腦屏障破壞、水腫范圍，特殊序列如DWI、MRS對感染病因可作區分需氧菌41a41b厭氧菌2、MRI具有多平面、多序列成像，組織分辨率高，可顯示腦結構101化膿期：包膜輕度強化，一般環壁略厚且不均勻，外緣模糊。動脈性梗死：起病急、供血部位、彌散受限；弓形體腦病病毒性—單純皰疹病毒、乙腦膿腫—多個、聚集，環形強化，壁常見出血CE—囊狀，分為1-5型，多見于大腦中動脈供血區；單純皰疹病毒Ⅰ型腦炎，發病后3+個月HIV合并腦室周圍淋巴瘤浸潤，T2高信號，DWI由于細胞密度大呈高信號，增強后均勻強化需要與顱內感染鑒別的疾病30%可見強化附壁結節；2、MRI具有多平面、多序列成像，組織分辨率高，可顯示腦結構的細節，區分不同病理組織，顯示血-腦屏障破壞、水腫范圍，特殊序列如DWI、MRS對感染病因可作區分蛛網膜下腔型——多位于橋小腦角、鞍上池、側裂池壞死，周圍出血，邊緣輕度強化，似“桃片”CT：病灶呈等密度，不增強易漏病灶，灶周水腫呈片狀低密度40h9d19d認識、掌握顱內感染性疾病的影像學特征，可為臨床診斷、治療提供關鍵的決策依據，不能單純診斷“腦炎”念珠菌（Candida）二、腦部感染影像檢查技術MRS—Lip增高，NAA、Cr、Cho明顯減低或缺乏空氣傳播，通過鼻竇直接侵犯或血行播散；三、顱內感染的影像學診斷線索部位分布特點形態學特點增強特點建立顱內感染的診斷化膿期：包膜輕度強化，一般環壁略厚且不均勻，外緣模糊。三、顱102（一）部位分布特點與感染的途徑有關，非血管區域分布血源性感染：彌漫分布①腦脊髓膜炎②腦皮質及皮質下區局部擴散：與原發病灶相鄰腦組織，局限化（一）部位分布特點與感染的途徑有關，非血管區域分布103對稱性分布是自身免疫性腦炎的特點（MS、ADEM、SLE等）MSSLE自身免疫性腦病血管區域分布是腦梗死的特點對稱性分布是自身免疫性腦炎的特點（MS、ADEM、SLE等）104（二）形態學特點與微生物的侵襲性、機體免疫力有關，可表現為滲出為主或增生為主，呈斑片、結節狀，“隧道”征侵襲性高，免疫力強：炎癥反應明顯；廣泛的水腫、壞死、液化、出血侵襲性低，免疫力弱：增生反應增加，局限性水腫、結節病灶侵襲性低，免疫強：增生反應為主，病灶局限，結節形成，可有缺血、壞死（二）形態學特點與微生物的侵襲性、機體免105（三）影像增強的特點與腦膜病變、血-腦屏障功能狀態有關，可表現為腦回狀強化，斑片樣強化，結節或腫塊樣強化，環狀強化軟腦膜血管充血、水腫及增厚：腦膜強化，可呈現腦回狀,腦溝消失血-腦屏障功能不完整：點條狀強化（三）影像增強的特點與腦膜病變、血-腦屏障106血-腦屏障部分破壞：云絮狀強化，皮質病變可呈腦回狀強化，腦溝清楚血腦屏障完全破壞：腦組織壞死，呈團片狀強化腦組織壞死，周圍肉芽組織增生：環狀強化血-腦屏障部分破壞：云絮狀強化，皮質病變可呈腦回狀強化，腦溝107四、顱內常見感染的影像學診斷和鑒別診斷顱內感染：細菌性—化膿、結核…病毒性—單純皰疹病毒、乙腦HIV感染真菌性—曲霉菌、隱球菌…寄生蟲性—囊蟲、弓形體…朊蛋白病

需要與顱內感染鑒別的疾病自身免疫性腦炎腦梗死與腦栓塞部分腫瘤108四、顱內常見感染的影像學診斷和鑒別診斷顱內感染：需要與（一）、腦內化膿性感染化膿性細菌進入腦組織內引起炎性改變，化膿性腦炎或腦膿腫易感因素：細菌性心內膜炎、先心、靜脈內藥物濫用感染途徑：鄰近感染向腦內蔓延血源性播散直接感染隱源性感染臨床：發熱、頭痛、顱內壓增高、偏癱等分期：急性腦炎期（1-9d）、化膿期（10-13d）、包膜形成期109（一）、腦內化膿性感染化膿性細菌進入腦組織內引起炎性改變，化急性腦炎期：影像學檢查較少遇見病理基礎：血管通透性增加，細胞外腦水腫影像表現：皮層交界處，有占位效應CT——邊界不清低密度區MR——T2高信號，T1低或等信號；不強化或斑點狀強化110急性腦炎期：影像學檢查較少遇見16病理：腦底部腦膜炎、腦灰質和基底節區多發假囊腫（隱球菌分泌膠凍樣物質）、隱球菌瘤（肉芽腫，少見）化膿期：包膜輕度強化，一般環壁略厚且不均勻，外緣模糊。大囊：有張力，邊界清晰、光整、薄壁，囊液呈腦脊液樣密度、信號，彌散不受限；膿腫壁呈現分隔，呈分房樣改變，壁均勻明顯強化右額葉深部腦膿腫，經抗炎治療后膿腫壁逐漸增厚，膿腔漸縮小，直至最后消失，此時則可呈結節樣強化男，22歲，頭痛，發熱半月，有肺結核史。②微生物侵襲性：高致病性微生物以滲出為主，低致病性微生物則經纖維化、增生為主非干酪性、實性干酪性、囊性干酪性，影像表現與此有關膿腫—多個、聚集，環形強化，壁常見出血影像：顳葉、枕葉為好發部位男性，17歲，發熱13天，抽搐4次，CSF皰疹病毒抗體陽性CE：不強化大囊、子囊，鈣化病毒性腦炎最常見的一種，常發病于兒童和青年腦室周圍斑片狀T2高信號病灶常見于基底節區、丘腦、皮髓交界處；男，48歲，右基底節腦膿腫，DWI膿液擴散受限可確診分期：囊泡期、膠樣囊泡期、結節期、鈣化期（腦實質型）2%-12%患者可出現腦梗死靜脈性梗死：病史、癥狀、WBC、鼻竇/乳突炎；四、顱內常見感染的影像學診斷和鑒別診斷腦弓形蟲感染：腦弓形體病（toxoplasmosis）化膿期：包膜輕度強化，一般環壁略厚且不均勻，外緣模糊。包膜形成期：強化明顯，壁薄、完整、光滑、均勻。腦炎早期：血管周圍炎性細胞浸潤、富蛋白滲出、水腫、斑點狀出血（瘀點）、壞死；腦炎晚期（化膿期）：壞死明顯，外周出現泡沫細胞、成纖維細胞及新生血管，水腫仍明顯；膿腔周圍血腦屏障破壞，表現出環形強化，環的厚度與增強后掃描時間有關，延遲增強可見到向心性強化，若膿腫腔不大，1h后的延遲掃描可見結節狀強化；包膜形成早期（10-13d）：膿腫腔縮小，形成包膜的成纖維細胞增加（靠近腦表面側，血管豐富，成纖維細胞形成的網硬蛋白更多些，壁更厚些）；水腫開始減輕。包膜形成后期（14d后）：膿腫腔縮小、炎性細胞減少，膿腫壁更厚。膿腫壁在T2WI上低信號：現主要認為是巨噬細胞所產生的自由基；并且，隨著臨床癥狀改善，低信號消失，因此，可用來檢測療效（環形強化不行，因其在成功治療后數月仍可存在）。病理：腦底部腦膜炎、腦灰質和基底節區多發假囊腫（隱球菌分泌膠111左側半卵圓中心腦膿腫膿腫病理基礎膿液：腦組織壞死、液化，CT值15-30HU，MRI呈長T1長T2信號，DWI呈高信號，ADC值降低膿腫壁：炎性血管肉芽組織，光滑，厚3-6mm，增強明顯強化，CT為等密度，MRI呈等T1T2信號外周水腫帶，近腦表面腦膜血管擴張112左側半卵圓中心腦膿腫膿腫病理基礎18裂頭蚴病（cerebralsparganosis）進行顱內感染病原微生物區分，根據治療方案趨同原則進行顱內感染分類，對疾病治療有利神經元明顯丟失，反應性星形細胞增生，無炎癥反應，一般不累及白質病灶范圍大可見到出血，尤其是丘腦，可對稱RadioGraphics2009vol.混合型慢性期：腦軟化、腦萎縮囊液呈CSF樣信號、密度好發于皮髓交界處，兒童多見于幕下、成人幕上CSF、血清：乙腦抗體IgM(+)、IgG(+)；DWI—低或高，與病灶所處時期有關；后期導致腦軟化、膠質增生、腦萎縮等泡型包蟲病：病灶整體邊界不清、灶周有水腫醫學影像學在中樞神經系統疾病的診斷中具有重要價值。膿腫—多個、聚集，環形強化，壁常見出血病毒性—單純皰疹病毒、乙腦腦包蟲病（echinococcosis）CT：病灶呈等密度，不增強易漏病灶，灶周水腫呈片狀低密度分期：急性腦炎期（1-9d）、化膿期（10-13d）、包膜形成期膿腫—多個、聚集，環形強化，壁常見出血免疫缺陷患者影像上主要顯示假囊腫化膿和包膜形成期：膿腔：CT低密度，MRI：長T1長T2信號，DWI高信號/ADC低信號膿壁：CT等或稍高密度，MRI：T1等或稍高、T2低信號；明顯強化，壁薄、光整為典型表現男，48歲，右基底節腦膿腫，DWI膿液擴散受限可確診113裂頭蚴病（cerebralsparganosis）膿腫壁呈現分隔，呈分房樣改變，壁均勻明顯強化膿腫壁呈現分隔，呈分房樣改變，壁均勻明顯強化114MRS：Lac、Lip增高，可出現乙酸鹽Ace、丁二酸Succ、亮氨酸Aas峰、NAA、Cho、Cr減低41a41b厭氧菌性腦膿腫115MRS：Lac、Lip增高，可出現乙酸鹽Ace、丁二酸Suc治療前治療后右額葉深部腦膿腫，經抗炎治療后膿腫壁逐漸增厚，膿腔漸縮小，直至最后消失，此時則可呈結節樣強化病例由張明教授提供116治療前治療后右額葉深部腦膿腫，經抗炎治療后膿腫壁逐漸增厚，膿診斷要點：膿腫形成期膿液：DWI擴散受限膿腫壁：等T1等稍長T2，光滑明顯環形強化鑒別診斷：腦炎期動脈性梗死：起病急、供血部位、彌散受限；靜脈性梗死：病史、癥狀、WBC、鼻竇/乳突炎；其他類型感染：CSF、血清腦內化膿性感染_腦炎、腦膿腫117診斷要點：膿腫形成期膿液：DWI擴散受限鑒別診斷：腦炎期動脈（二）顱內結核感染顱內結核感染表現為結核性腦膜炎、結核瘤、結核性腦膜腦炎結核性腦膜炎常見于腦底腦膜、腦橋、腳間池、視交叉及大腦外側裂等，亦可于腦室內影像學表現：1、彌漫腦膜增厚，強化2、交通性腦積水118（二）顱內結核感染顱內結核感染表現為結核性腦膜炎、結核瘤、結病理基礎：腦膜肉芽腫性炎癥，結核性血管內膜炎，纖維素性滲出，腦積水CT：病灶呈等密度，不增強易漏病灶，灶周水腫呈片狀低密度病理基礎：119MRI：鞍上池、橋前池、外側裂池腦膜增厚，呈結節狀，呈等T1等T2信號，FLAIR呈高信號；增強后均勻強化，有干酪壞死時有環狀強化男，22歲，頭痛，發熱半月，有肺結核史。MRI：鞍上池、橋前池、外側裂池腦膜增厚，呈結節狀，呈等T11202%-12%患者可出現腦梗死引起蛛網膜炎、腦積水與CSF密度、信號類似，不易顯示化膿性腦膜炎：腦溝內條狀均勻腦膜增厚，強化，廣泛CT——邊界不清低密度區HIV病毒感染CNS單核細胞、小膠質細胞真菌性—曲霉菌、隱球菌…HIV患者合并機遇性感染包膜形成后期（14d后）：膿腫腔縮小、炎性細胞減少，膿腫壁更厚。AE：蜂窩狀強化、肝包蟲病（四）顱內真菌感染（FungalInfection）腦損害的程度與胎兒受感染的時期有關。整個腦深靜脈引流區域信號異常雌雄同體，故稱并殖吸蟲；DWI—低或高，與病灶所處時期有關；靜脈性梗死：病史、癥狀、WBC、鼻竇/乳突炎；廣泛的水腫、壞死、液化、出血泡型包蟲病：病灶整體邊界不清、灶周有水腫CT：低密度，環形強化，水腫明顯；化膿性腦膜炎：腦溝內條狀均勻腦膜增厚，強化，廣泛結核性腦膜炎：腦池內片狀、結節狀腦膜增厚，強化，局限2%-12%患者可出現腦梗死化膿性腦膜炎：腦溝內條狀均勻腦膜121腦結核（結核瘤）好發于皮髓交界處，兒童多見于幕下、成人幕上非干酪性、實性干酪性、囊性干酪性，影像表現與此有關非干酪性：實性強化實性干酪性：病變小，內部T2WI低信號，光整環形強化囊性干酪性：病變大，內為高信號，常可見到斑點狀高信號MRS：Lip增高122腦結核（結核瘤）好發于皮髓交界處，兒童多見于幕下、成人幕上2引起蛛網膜炎、腦積水AIDS確診試驗陽性；實性干酪性：病變小，內部T2WI低信號，光整環形強化肉芽腫—等密度結節、均質強化造血干細胞移植后患者中病灶不強化；AE：腦裂頭蚴、血吸蟲病，膠質瘤HIV病毒感染CNS單核細胞、小膠質細胞朊蛋白在神經元內沉積引起的變性性疾病；室管膜下線狀FLAIR上高信號，可強化多見于兒童、青少年，表現為癲癇、顱內壓增高等；男，48歲，右基底節腦膿腫，DWI膿液擴散受限可確診腦囊蟲病-蛛網膜下腔型多見于兒童、青少年，表現為癲癇、顱內壓增高等；神經影像學表現變化大，常無特異性廣泛的水腫、壞死、液化、出血發生于細胞免疫缺陷的病人，如白血病、淋巴瘤、AIDS、免疫抑制劑治療患者等——————————————內囊白質束一般正常；HIV病毒感染CNS單核細胞、小膠質細胞與CSF密度、信號類似，不易顯示實性干酪性：病變小，內部T2WI低信號，光整環形強化囊性干酪性：病變大，內為高信號，常可見到斑點狀高信號腫瘤性病變：環形強化，中心液化為T2高信號，壁為腫瘤組織T2高信號動脈性梗死：起病急、供血部位、彌散受限；男性，17歲，發熱13天，抽搐4次，CSF皰疹病毒抗體陽性侵襲性低，免疫強：增生反應為主，病灶局限，結節形成，可有缺血、壞死影像表現多樣，比較有特異性，與患者免疫狀態相關血-腦屏障功能不完整：點條狀強化中心：干酪壞死，沙粒樣鈣化，T2等或低信號腦膜肉芽腫性炎癥，結核性血管內膜炎，纖維素性滲出，腦積水病理：囊壁（炎性肉芽組織、炎細胞）+囊液+壁結節（囊尾蚴頭節）AIDS患者最常見的腦內感染，頭痛、發熱、視覺障礙、偏癱等分型：腦實質型——最常見org/articles/cytomegalovirus-encephalitis男，28歲，HIV陽性、頭痛非干酪性、實性干酪性、囊性干酪性，影像表現與此有關腦損害的程度與胎兒受感染的時期有關。腦包蟲病少見，僅占包蟲病1%-2%；膿腫壁呈現分隔，呈分房樣改變，壁均勻明顯強化主要見于畜牧區，感染棘球絳蟲的幼蟲（棘球蚴）所致；周圍：纖維結締組織包膜，淋巴細胞浸潤，呈稍長T2信號，均勻強化基底節區、丘腦病變：病毒（乙腦、CJD）、隱球菌、弓形體…腦結核球（非干酪性）病例由張明教授提供123引起蛛網膜炎、腦積水囊性干酪性：病變大，內為高信號，常可見到女，34歲，頭昏2周，有粟粒性肺結核和結核性腹膜炎結核球病理：中心：干酪壞死，沙粒樣鈣化，T2等或低信號周圍：纖維結締組織包膜，淋巴細胞浸潤，呈稍長T2信號，均勻強化124女，34歲，頭昏2周，有粟粒性肺結核和結核性腹膜炎結核球病理結核性腦膿腫少見，約占腦結核10%；膿液呈半流質狀態，含有大量TB桿菌；一般較結核球大，臨床發展快CT：低密度，環形強化，水腫明顯；MR：膿腔T1低信號、T2高/低信號，膿腫壁T2低信號；環形強化，彌散受限；

MRS—Lip增高，NAA、Cr、Cho明顯減低或缺乏125結核性腦膿腫少見，約占腦結核10%；膿液呈半流質狀態，含腦結核（結核球）診斷要點環形強化T2WI低信號Lip增高鑒別診斷腫瘤性病變：環形強化，中心液化為T2高信號，壁為腫瘤組織T2高信號轉移性腫瘤腦結核126腦結核（結核球）診斷要點環形強化鑒別診斷腫瘤性病變：環形強化1、單純皰疹病毒腦炎病毒性腦炎最常見的一種，常發病于兒童和青年病理基礎：正常時病毒潛伏在嗅球、三叉神經節，經三叉神經或其他神經軸突入腦，主要在額葉底面、顳葉內側、邊緣系統分布。早期引起腦組織出血、壞死、水腫；后期導致腦軟化、膠質增生、腦萎縮等臨床確診方法----CSF-PCR（三）病毒性腦炎1271、單純皰疹病毒腦炎病毒性腦炎最常見的一種，常發病于兒童和青HSE的影像學表現部位：累及單側或雙側顳葉、島葉，額葉底面，豆狀核不受侵，病變與豆狀核之間常有非常清楚的界線，凸面向外，如刀切樣，是其特征性的表現早期：DWI最敏感，呈高信號，ADC圖上呈低信號128HSE的影像學表現部位：累及單側或雙側顳葉、島葉，額葉底面，

40h9d19d男，73歲，惡心、嗜睡1天，以癲癇發作1次后昏迷入院。Neuroradiology2004;46:122–5.單純皰疹病腦炎急性期和亞急性期：

病變區腦組織腫脹，壞死、出血；常規CT及MR可以清楚顯示，DWI：較高信號或等信號12940h男性，17歲，發熱13天，抽搐4次，CSF皰疹病毒抗體陽性單純皰疹病毒腦炎（邊緣葉腦炎）130男性，17歲，發熱13天，抽搐4次，CSF皰疹病毒抗體陽性單單純皰疹病毒Ⅰ型腦炎NAA波和Cho波降低，Lac波出現MRS：NAA和Cho略降低，可出現Lac峰，增強掃描可強化病例由張明教授提供131單純皰疹病毒Ⅰ型腦炎MRS：NAA和Cho略降低，可出現L單純皰疹病毒Ⅰ型腦炎，發病后3+個月慢性期：腦軟化、腦萎縮132單純皰疹病毒Ⅰ型腦炎，發病后3+個月慢性期：腦軟化、腦萎縮32、乙型腦炎乙型腦炎病毒，蟲媒傳播，好發于兒童，主要在夏秋季，起病急、高熱、腦膜刺激癥等。CSF、血清：乙腦抗體IgM(+)、IgG(+)；病理基礎：廣泛累及CNS灰質，以大腦皮質、基底核、丘腦為重，腦膜充血，腦水腫，神經細胞壞死，呈“鏤空”篩網狀、片狀軟化區，晚期膠質細胞增生。病灶范圍大可見到出血，尤其是丘腦，可對稱1332、乙型腦炎乙型腦炎病毒，蟲媒傳播，好發于兒童，主要在夏秋季影像表現：CT呈低密度，或陰性；MRI：病灶呈長T1長T2信號，早期DWI高信號；內囊白質束一般正常；增強掃描不強化或斑點狀強化；部分可見腦膜強化。134影像表現：CT呈低密度，或陰性；MRI：病灶呈長T1長T2信乙型腦炎男，11歲，行為異常７天135乙型腦炎男，11歲，行為異常７天41乙型腦炎腦深靜脈血栓形成，靜脈性腦梗死整個腦深靜脈引流區域信號異常皮層及深部核團選擇性累及，有出血鑒別136乙型腦炎腦深靜脈血栓形成，靜脈性腦梗死整個腦深靜脈引流區域信3、巨細胞病毒感染性腦炎（先天性）是孕婦在妊娠期受到巨細胞病毒感染后，病原體破壞胎盤屏障，經胎盤感染胎兒，造成腦組織的損害。腦損害的程度與胎兒受感染的時期有關。早期引起胎兒大腦基底節、丘腦區血管損害及動脈管壁增厚、變性、壞死，以致血管狹窄或閉塞，使腦實質繼發缺血缺氧損害，并導致室管膜下的壞死、鈣化、囊變和神經膠質增生、腦發育不良等。1373、巨細胞病毒感染性腦炎（先天性）是孕婦在妊娠期受到巨細胞MR——T2高信號，T1低或等信號；分型：腦實質型——最常見乙型腦炎病毒，蟲媒傳播，好發于兒童，主要在夏秋季，起病急、高熱、腦膜刺激癥等。主要見于畜牧區，感染棘球絳蟲的幼蟲（棘球蚴）所致；囊泡期（ves