CTO病變的介入治療1衛生部心血管疾病介入診療技術培訓教材冠心病分冊第二版CTO病變的介入治療1衛生部心血管疾病介入診療技術培訓教材冠心病分冊編寫人員名單主編霍勇方唯一編者(按姓氏筆畫排序)于波于世勇馬長生馬依彤王樂豐王偉民毛懿方唯一石蘊琦曲新凱呂樹錚喬樹賓劉健杜志民李浪李為民李占全李建平李儉強楊峻青楊躍進沈衛峰張鉦張大鵬陳明陳紀言陳韻岱周玉杰鄭楊洪濤錢菊英高煒郭麗君黃嵐葛雷葛均波韓雅玲竇克非顏紅兵霍勇學術秘書曲新凱2冠心病分冊編寫人員名單主編霍勇方唯一2CTO-PCI意義臨床意義恢復存活(冬眠）心肌的血供和功能、減少心肌細胞慢性丟失改善臨床癥狀、增加運動耐力、減少缺血總負荷及血管事件減少CABG需要提高生活質量、降低死亡率PCI的最后堡壘衡量術者的技術與耐力主要問題技術難度大、再狹窄率高，需要權衡效果-費用比，DES的應用帶來更多的希望3CTO-PCI意義臨床意義3存活心肌的檢測CTO-PCI的前提檢測方法超聲心動圖：負荷試驗—心肌血流和功能檢測SPECT：負荷試驗—心肌灌注和功能檢測PET：心肌血流和代謝檢測MRI：較好區分疤痕與存活心肌4存活心肌的檢測CTO-PCI的前提4CTO-PCI成功預測因素5PCI成功PCI失敗功能性閉塞解剖性閉塞﹤3個月﹥3個月﹤15mm﹥15mm閉塞端鼠尾樣閉塞端刀切樣閉塞端無分支閉塞端有分支無橋血管水母頭樣橋血管閉塞時間閉塞長度閉塞形態分支血管側支血管鈣化病變成角病變開口病變血管彎曲再次嘗試器官功能全身狀態CTO-PCI成功率10-90%影響成功的主要因素:CTO-PCI成功預測因素5PCI成功PCI失敗功能性閉塞解CTO的造影檢查及技巧評價CTO病變特征閉塞長度閉塞形態分支血管側支血管造影的技術要求注射時間足夠長盡可能顯示前向血流多角度投照6---同側冠脈造影CTO的造影檢查及技巧評價CTO病變特征6---同側冠脈造影CTO的造影檢查及技巧評價CTO病變特征、引導鋼絲推進顯示逆向血流：在無前向血流時較準確評價閉塞段長度閉塞遠端血管形態遠端血管的走向指引鋼絲推進方向評價逆行鋼絲技術的可行性造影的技術要求注射時間足夠長、多角度投照盡可能顯示逆向血流雙側同步冠脈造影及雙導管操作技術確定PCI過程中鋼絲推進方向是否正確(真假腔)7---對側或雙側同步冠脈造影CTO的造影檢查及技巧評價CTO病變特征、引導鋼絲推進7--CTO病變介入治療技術要點8CTO病變介入治療8CTO病變介入治療的基本技術器械選擇原則導絲尖端塑型技術導絲操作技術球囊和其他器械選擇CTO病變介入治療高級技術前向方法技術逆向方法技術

IVUS指引下的CTO病變PCI技術特殊CTO病例PCI策略CTO病變介入治療技術要點9CTO病變介入治療的基本技術CTO病變介入治療技術要點9CTO病變介入治療的基本技術

器械選擇原則導絲尖端塑型技術導絲操作技術球囊和其他器械選擇CTO病變介入治療高級技術前向方法技術逆向方法技術

IVUS指引下的CTO病變PCI技術特殊CTO病例PCI策略CTO病變介入治療技術要點10CTO病變介入治療的基本技術CTO病變介入治療技術要點10指引導管（GC）選擇原則：支持強、同軸好、盡量無側孔

外徑：需深插選5~6F（如LAD、RCA)，亦可用子母GC；遠端病變常選7F類型：LAD首選左Amplatz、Voda、左XB、EBU；LCX首選Amplatz、XB，近端直、近期閉塞、難度小選JL4，主動脈根部擴張選JL5；RCA首選左Amplatz或右XB。最常用的為左Amplatz11指引導管（GC）選擇原則：支持強、同軸好、盡量無側孔綜合性能硬度合適，旋轉靈活，易穿過纖維帽，不易入內膜下。不同步驟對導絲需求不同，術中可能需換導絲首選導絲大部分病變選Miracle3~4.5、CrossIT100~200,Pilot50~150；如血管扭曲鈣化宜選Pilot150~200、PTIntermediat、CrosswireNT、PT2MS、Whisper;有微孔道形成的病變可選Fielder和Pilot50更換導絲普通導絲失敗后可換硬度更高（更低）或親水滑導絲(ShinobiPlus，CrossIT300~400，PT2MS,Pilot50~200)，仍有50~80%成功率專用導絲CTO專用導絲Miracle3~12,Conquest及Conquestpro，有經驗者可作首選導絲導絲選擇12綜合性能硬度合適，旋轉靈活，易穿過纖維帽，不易入內膜下ASAHI專用Miracle導絲系列ASAHI專用Conquest導絲系列CTO專用導絲示意圖13ASAHI專用Miracle導絲系列ASAHI專用ConquMiracle:Pushinganddrilling（鉆:轉）Conquest:Puncturingandpenetration（穿:推）Miracle

v.s.Conquest導絲14Miracle:Conquest:Miraclev.s.CTO病變介入治療的基本技術器械選擇原則

導絲尖端塑型技術導絲操作技術球囊和其他器械選擇CTO病變介入治療高級技術前向方法技術逆向方法技術

IVUS指引下的CTO病變PCI技術特殊CTO病例PCI策略CTO病變介入治療技術要點15CTO病變介入治療的基本技術CTO病變介入治療技術要點15大血管需要相對大彎，小血管相對小彎病變處有分支盡量塑成小彎根據通過情況及阻力感隨時重新改變彎度越硬的導絲塑彎應越小以防穿孔導絲尖端塑形技術的原則16大血管需要相對大彎，小血管相對小彎導絲尖端塑形技術的原則16微導管配合下的導絲尖端塑形17為了提高通過性，第一彎應盡量?。?0~45°),最大60°從尖端下方1~2mm處開始塑形根據病變近端血管直徑和彎度決定

第二彎的大?。?0~30°）可利用微導管的進退來改變導絲尖端彎度微導管配合下的導絲尖端塑形17為了提高通過性，第一彎應盡量小CTO病變介入治療的基本技術器械選擇原則導絲尖端塑型技術

導絲操作技術球囊和其他器械選擇CTO病變介入治療高級技術前向方法技術逆向方法技術

IVUS指引下的CTO病變PCI技術特殊CTO病例PCI策略CTO病變介入治療技術要點18CTO病變介入治療的基本技術CTO病變介入治療技術要點18要求精準細致:

左手拇、食指在0.2~0.5mm范圍內推送和回撤導絲，同時右手操作導絲旋轉器，始終保持導絲尖端呈25~50度角、沿既定方向在真腔行進；保持導絲頸部垂直非常重要導絲操作技術19要求精準細致:導絲操作技術19導絲操作的要素20穿PENETRATION鉆DRILLING(controlled)滑

SLIDING導絲操作的要素20穿鉆滑DRILLING(controlled)鉆（可控的）21適用于有殘端的病變尖端的彎曲短(大約2mm)，角度在45~60o；有時需要近端有第二個彎曲，大約15~30o正向及反向旋轉導絲，同時輕輕向前推送導絲從中等強度的導絲開始使用，逐步增加導絲硬度通常用Miracle導絲（觸覺反饋好）DRILLING鉆（可控的）21適用于有殘端的病變2222PENETRATION穿23適用于無殘端的病變、嚴重鈣化病變或阻力大的病變需要精確控制導絲尖端運動輕微旋轉導絲，比“鉆”更用力向前推送導絲導絲尖端硬度：要求可通過高度鈣化的病變(9~12g)常用Conquest和CrossIT系列錐型導絲(觸覺反饋差)PENETRATION穿23適用于無殘端的病變、嚴重鈣化病SLIDING滑24適用于有微孔道形成的病變、完全閉塞的再狹窄病變尖端的彎度小而且長，無第二彎曲同時進行尖端旋轉和推送通常用Pilot等親水導絲導絲幾乎無任何觸覺反饋SLIDING滑24適用于有微孔道形成的病變、完全閉塞的再CTO病變介入治療的基本技術器械選擇原則導絲尖端塑型技術導絲操作技術

球囊和其他器械選擇CTO病變介入治療高級技術前向方法技術逆向方法技術

IVUS指引下的CTO病變PCI技術特殊CTO病例PCI策略CTO病變介入治療技術要點25CTO病變介入治療的基本技術CTO病變介入治療技術要點25通過性好：

通過外徑：通過外徑最小的球囊

表面涂層：表面有超滑涂層的球囊可提高其通過性球囊尖端：通過較硬的病變應采用尖端短而硬的球囊；極度成角病變可采用尖端軟而長的球囊

球囊標記：單標記且為嵌入式標記推送力強：如選用推送桿為金屬桿、連接段有金屬絲增強的球囊跟蹤性好球囊選擇26通過性好：球囊選擇26微導管在CTO病變介入治療中的作用調整導絲的頭端塑形，增加導絲的操控性；調整導絲頭端硬度；幫助導絲通過迂曲血管或側支循環；交換導絲；高選擇性造影其他器械的選擇27Tornus在CTO病變介入治療中的作用增強硬導絲的支撐力；通過中心腔交換導絲；幫助避免導絲進入分支；有助于通過球囊通過失敗的病變微導管在CTO病變介入治療中的作用其他器械的選擇27TornCTO病變介入治療的基本技術器械選擇原則導絲尖端塑型技術導絲操作技術球囊和其他器械選擇CTO病變介入治療高級技術

前向方法技術逆向方法技術

IVUS指引下的CTO病變PCI技術特殊CTO病例PCI策略CTO病變介入治療技術要點28CTO病變介入治療的基本技術CTO病變介入治療技術要點28FirstwireSecondwire當導絲進入內膜下造成假腔后，保留導絲于假腔中作為路標，另插入的導絲以假腔中的導絲為標志，嘗試從其它方向進入真腔，以免再次進入假腔前向技術：平行導絲技術29FirstwireSecondwire當導絲進入內膜下造從平行導絲技術發展而來使用2根微導管或者OTW球囊，容易進行導絲交換多條導絲可互為參照直至其中一條進入真腔前向技術：導絲互參照技術30從平行導絲技術發展而來前向技術：導絲互參照技術30主支OTW球囊錨定技術邊支導絲球囊錨定技術前向技術：“錨定”技術31主支OTW球囊錨定技術邊支導絲球囊錨定技術前向技術：“錨定”CCT2003,OKatoh前向技術：邊支技術32CCT2003,OKatoh前向技術：邊支技術32第一根導絲第二根導絲小分支前向技術：接觸導絲技術33第一根導絲第二根導絲小分支前向技術：接觸導絲技術33HanYL，etal.CMJ2008:121(6):518-21Insertother1or2wiresInabilityofballoonpassingWithdrawwires,lumenenlargedBallooncrossedCTO多導絲擠壓斑塊技術演示34HanYL，etal.CMJ2008:121(6):CTO病變介入治療的基本技術器械選擇原則導絲尖端塑型技術導絲操作技術球囊和其他器械選擇CTO病變介入治療高級技術前向方法技術逆向方法技術

IVUS指引下的CTO病變PCI技術特殊CTO病例PCI策略CTO病變介入治療技術要點35CTO病變介入治療的基本技術CTO病變介入治療技術要點35CTOs逆向技術的歷史80年代末期:經靜脈橋血管行普通冠脈狹窄病變介入治療

-DrHartzler90年代早期:導絲經靜脈橋血管、心房或心外膜側枝血管逆向通過CTO(逆向導絲通過技術)90年代末期:對吻導絲技術

–雙向導絲技術21世紀初:反向球囊在CTO遠端震裂斑塊，使正向導絲更易通過閉塞段–反向球囊技術2005：-控制性正向與反向內膜下尋徑技術

(CARTTM)-間隔支擴張技術2006：-

雙向（正向與反向聯合）-CTO介入治療技術(ReverseCART)36CTOs逆向技術的歷史80年代末期:經靜脈橋血管行普通冠脈Retrograde(CART)技術應用增多37Retrograde(CART)技術應用增多37Retrograde(CART)技術應用使CTO開通率提高到90%以上Toyohashi心臟中心經驗38Retrograde(CART)技術應用使CTO開通率提高到1stStep:做好穿刺及器械準備2ndStep:推送導絲通過側支血管3rdStep:逆向導絲技術逆向技術的手術步驟391stStep:做好穿刺及器械準備2ndStep:推何時應該采取逆向技術40前向技術失敗立即采取逆向技術擇期采取逆向技術首選逆向技術（根據CTO解剖特征）病變近端血管細小，扭曲，橋側枝形成長CTO病變口部無殘端的病變分支附近無殘端的病變何時應該采取逆向技術40前向技術失敗CraigA.Thompson，CTOSummit2010各種適應癥比例41CraigA.Thompson，CTOSummit2—根據側支循環的CC分級(modifieddefinitionfromWernerGS,Circulation2003;107:1972-1977)CC:CollateralconnectionsCC0級:指側支血管細小，提供和接受側支循環的血管之間不連續CC1級:為供血和受供血管的側支連續無中斷，但側支交通血管直徑≤0.3mmCC2級:為側支連續，且側支交通血管直徑≥0.4mm如何選擇合適的間隔支42—根據側支循環的CC分級(modifieddefinitCC1CC2側支循環的CC分級43CC1CC2側支循環的CC分級43ToyohashiHeartCenter輕度:側支直或僅有細小彎曲中度:有彎曲，但無銳角形成或螺旋狀彎曲重度:有螺旋狀彎曲側支迂曲程度的定義44ToyohashiHeartCenter輕度:側支直輕度

中度重度ToyohashiHeartCenter側支迂曲程度的定義45輕度中度重度ToyohashiHeartCenter側1.受體及供體血管間的連接不間斷2.輕或中度迂曲3.無分支出現

由于在側支中很難操作導絲，以下側支形態可增加導絲成功率適合PCI的側支需要符合的條件461.受體及供體血管間的連接不間斷2.輕或中度迂曲3.無ToyohashiHeartCenterCC0CC1CC231.7%28.6%39.7%795763LADCC0CC1CC218.0%44.1%37.9%9746113RCAoverallCC0CC1CC217638.7%10924.0%17037.3%各種側支出現的比例47ToyohashiHeartCenterCC0CC1CCToyohashiHeartCenter適合PCI的側支出現的比例48ToyohashiHeartCenter適合PCI的側支何時不宜采取逆向技術雙側外周血管（尤其是股動脈）嚴重病變，不能完成兩條6F以上導管的送入CTO解剖形態相對簡單，預計前向技術成功率較高缺乏理想的側枝通道手邊無必備器械（強支持力的短GC、細Profile微導管和球囊、Fielder等親水導絲）缺乏前向開通CTO病變的經驗需慎重采用的情況：中度以上心腎功能不全、存在多支未開通的CTO病變且互為供血支、供血支側枝發出前（尤其左主干或右冠口部）存在嚴重狹窄49何時不宜采取逆向技術雙側外周血管（尤其是股動脈）嚴重病變，不CTO病變介入治療的基本技術器械選擇原則導絲尖端塑型技術導絲操作技術球囊和其他器械選擇CTO病變介入治療高級技術前向方法技術逆向方法技術

IVUS指引下的CTO病變PCI技術特殊CTO病例PCI策略CTO病變介入治療技術要點50CTO病變介入治療的基本技術CTO病變介入治療技術要點50其它策略失敗時,該技術有效

IVUS探頭進入假腔前要用1.5mm球囊預擴，但應防止穿孔并發癥特別適合在內膜下假腔沒有擴大前使用操作中對圖像的三維識別非常重要IVUS指引下的CTO病變介入治療51其它策略失敗時,該技術有效IVUS指引下的CTO病變介入治IVUS指導導絲技術52IVUS探頭主支導絲Diagnal---從邊支查看前向主支導絲IVUS指導導絲技術52IVUS探頭主支導絲Diagnal-通過不同血管部位的IVUS影像53CTO入口可發現CTO病變的入口通過不同血管部位的IVUS影像53CTO入口可發現CTO病變指引導絲從假腔進入真腔54IVUS導管與導絲伴行，根據超聲影像隨時調整導絲位置IVUS探頭位置指引導絲從假腔進入真腔54IVUS導管與導絲伴行，根據超聲影指引導絲從假腔進入真腔55根據管腔是否有完整的血管壁結構可分辨真假腔指引導絲從假腔進入真腔55根據管腔是否有完整的血管壁結構可分IVUS影像證實導絲在真腔56IVUS影像證實導絲在真腔56CTO病變介入治療的基本技術器械選擇原則導絲尖端塑型技術導絲操作技術球囊和其他器械選擇CTO病變介入治療高級技術前向方法技術逆向方法技術

IVUS指引下的CTO病變PCI技術特殊CTO病例PCI策略CTO病變介入治療技術要點57CTO病變介入治療的基本技術CTO病變介入治療技術要點57合并心力衰竭CTO病例的PCI58對于伴心力衰竭的患者，PCI可以改善心功能，提高患者的生存質量，使患者獲益如果患者的心功能不能耐受手術，術中很易發生急性加重的心力衰竭甚至肺水腫，因此應在術前行積極抗心衰治療術中應控制造影劑用量，盡量縮短手術時間，IABP輔助，首先開通對心功能改善最重要的靶血管，對多支病變擇期手術，盡可能達到完全血運重建，術中及術后精心抗心衰藥物治療韓雅玲、呂樹錚、土金悅夫等，攻克CTO，人民衛生出版社，2010合并心力衰竭CTO病例的PCI58對于伴心力衰竭的患者，P合并腎功能不全CTO病例的PCI59術前應積極改善腎功能，避免腎毒性藥物，預防對比劑腎病的發生內生肌酐清除率＜30ml/min的患者如尚未接受血液透析治療不應行PCI判定患者是否存在可逆性腎功能不全，如存在則應積極糾正這些可逆性因素對高?；颊邞M行水化療法韓雅玲、呂樹錚、土金悅夫等，攻克CTO，人民衛生出版社，2010合并腎功能不全CTO病例的PCI59術前應積極改善腎功能，避合并急性心肌梗死CTO病例的PCI60CTO病變患者發生急性心梗時，應盡快開通其梗死相關血管血流動力學穩定的患者，急診PCI時應僅干預梗死相關血管。1-2周后擇期行CTO病變的PCI，盡可能達到完全性血運重建如梗死相關血管開通后血流動力學狀況仍不穩定，CTO病變血管供血面積大且解剖不太復雜可考慮同臺完成CTO病變PCI韓雅玲、呂樹錚、土金悅夫等，攻克CTO，人民衛生出版社，2010合并急性心肌梗死CTO病例的PCI60CTO病變患者發生急性多支血管病變CTO病例

的PCI策略和原則61先干預供血范圍大、接受側支循環的閉塞支，后干預供血范圍小和提供側支循環支LAD合并LCX的CTO病變，首先開通LAD病變；RCA合并LCX的CTO病變，首先開通LCX病變，以盡快改善患者心功能無保護左主干病變合并LAD或LCX的CTO病變，則根據左主干病變的性質和程度決定治療順序RCA病變合并LAD和LCX三支病變，按先行LAD、其后RCA（RCA優勢時）、最后行LCX病變PCI的順序；或者按先行LAD、其后LCX（LCX優勢時）、最后行RCA病變PCI的順序韓雅玲、呂樹錚、土金悅夫等，攻克CTO，人民衛生出版社，2010多支血管病變CTO病例

的PCI策略和原則61先干預供血范謝謝！62謝謝！62后面內容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實際情況實際分析后面內容直接刪除就行主要經營：課件設計，文檔制作，網絡軟件設計、圖文設計制作、發布廣告等秉著以優質的服務對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數據挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設計、計劃書、策劃案、學習課件、各類模板等方方面面，打造全網一站式需求主要經營：課件設計，文檔制作，網絡軟件設計、圖文設計制作、發感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載TheusercandemonstrCTO病變的介入治療66衛生部心血管疾病介入診療技術培訓教材冠心病分冊第二版CTO病變的介入治療1衛生部心血管疾病介入診療技術培訓教材冠心病分冊編寫人員名單主編霍勇方唯一編者(按姓氏筆畫排序)于波于世勇馬長生馬依彤王樂豐王偉民毛懿方唯一石蘊琦曲新凱呂樹錚喬樹賓劉健杜志民李浪李為民李占全李建平李儉強楊峻青楊躍進沈衛峰張鉦張大鵬陳明陳紀言陳韻岱周玉杰鄭楊洪濤錢菊英高煒郭麗君黃嵐葛雷葛均波韓雅玲竇克非顏紅兵霍勇學術秘書曲新凱67冠心病分冊編寫人員名單主編霍勇方唯一2CTO-PCI意義臨床意義恢復存活(冬眠）心肌的血供和功能、減少心肌細胞慢性丟失改善臨床癥狀、增加運動耐力、減少缺血總負荷及血管事件減少CABG需要提高生活質量、降低死亡率PCI的最后堡壘衡量術者的技術與耐力主要問題技術難度大、再狹窄率高，需要權衡效果-費用比，DES的應用帶來更多的希望68CTO-PCI意義臨床意義3存活心肌的檢測CTO-PCI的前提檢測方法超聲心動圖：負荷試驗—心肌血流和功能檢測SPECT：負荷試驗—心肌灌注和功能檢測PET：心肌血流和代謝檢測MRI：較好區分疤痕與存活心肌69存活心肌的檢測CTO-PCI的前提4CTO-PCI成功預測因素70PCI成功PCI失敗功能性閉塞解剖性閉塞﹤3個月﹥3個月﹤15mm﹥15mm閉塞端鼠尾樣閉塞端刀切樣閉塞端無分支閉塞端有分支無橋血管水母頭樣橋血管閉塞時間閉塞長度閉塞形態分支血管側支血管鈣化病變成角病變開口病變血管彎曲再次嘗試器官功能全身狀態CTO-PCI成功率10-90%影響成功的主要因素:CTO-PCI成功預測因素5PCI成功PCI失敗功能性閉塞解CTO的造影檢查及技巧評價CTO病變特征閉塞長度閉塞形態分支血管側支血管造影的技術要求注射時間足夠長盡可能顯示前向血流多角度投照71---同側冠脈造影CTO的造影檢查及技巧評價CTO病變特征6---同側冠脈造影CTO的造影檢查及技巧評價CTO病變特征、引導鋼絲推進顯示逆向血流：在無前向血流時較準確評價閉塞段長度閉塞遠端血管形態遠端血管的走向指引鋼絲推進方向評價逆行鋼絲技術的可行性造影的技術要求注射時間足夠長、多角度投照盡可能顯示逆向血流雙側同步冠脈造影及雙導管操作技術確定PCI過程中鋼絲推進方向是否正確(真假腔)72---對側或雙側同步冠脈造影CTO的造影檢查及技巧評價CTO病變特征、引導鋼絲推進7--CTO病變介入治療技術要點73CTO病變介入治療8CTO病變介入治療的基本技術器械選擇原則導絲尖端塑型技術導絲操作技術球囊和其他器械選擇CTO病變介入治療高級技術前向方法技術逆向方法技術

IVUS指引下的CTO病變PCI技術特殊CTO病例PCI策略CTO病變介入治療技術要點74CTO病變介入治療的基本技術CTO病變介入治療技術要點9CTO病變介入治療的基本技術

器械選擇原則導絲尖端塑型技術導絲操作技術球囊和其他器械選擇CTO病變介入治療高級技術前向方法技術逆向方法技術

IVUS指引下的CTO病變PCI技術特殊CTO病例PCI策略CTO病變介入治療技術要點75CTO病變介入治療的基本技術CTO病變介入治療技術要點10指引導管（GC）選擇原則：支持強、同軸好、盡量無側孔

外徑：需深插選5~6F（如LAD、RCA)，亦可用子母GC；遠端病變常選7F類型：LAD首選左Amplatz、Voda、左XB、EBU；LCX首選Amplatz、XB，近端直、近期閉塞、難度小選JL4，主動脈根部擴張選JL5；RCA首選左Amplatz或右XB。最常用的為左Amplatz76指引導管（GC）選擇原則：支持強、同軸好、盡量無側孔綜合性能硬度合適，旋轉靈活，易穿過纖維帽，不易入內膜下。不同步驟對導絲需求不同，術中可能需換導絲首選導絲大部分病變選Miracle3~4.5、CrossIT100~200,Pilot50~150；如血管扭曲鈣化宜選Pilot150~200、PTIntermediat、CrosswireNT、PT2MS、Whisper;有微孔道形成的病變可選Fielder和Pilot50更換導絲普通導絲失敗后可換硬度更高（更低）或親水滑導絲(ShinobiPlus，CrossIT300~400，PT2MS,Pilot50~200)，仍有50~80%成功率專用導絲CTO專用導絲Miracle3~12,Conquest及Conquestpro，有經驗者可作首選導絲導絲選擇77綜合性能硬度合適，旋轉靈活，易穿過纖維帽，不易入內膜下ASAHI專用Miracle導絲系列ASAHI專用Conquest導絲系列CTO專用導絲示意圖78ASAHI專用Miracle導絲系列ASAHI專用ConquMiracle:Pushinganddrilling（鉆:轉）Conquest:Puncturingandpenetration（穿:推）Miracle

v.s.Conquest導絲79Miracle:Conquest:Miraclev.s.CTO病變介入治療的基本技術器械選擇原則

導絲尖端塑型技術導絲操作技術球囊和其他器械選擇CTO病變介入治療高級技術前向方法技術逆向方法技術

IVUS指引下的CTO病變PCI技術特殊CTO病例PCI策略CTO病變介入治療技術要點80CTO病變介入治療的基本技術CTO病變介入治療技術要點15大血管需要相對大彎，小血管相對小彎病變處有分支盡量塑成小彎根據通過情況及阻力感隨時重新改變彎度越硬的導絲塑彎應越小以防穿孔導絲尖端塑形技術的原則81大血管需要相對大彎，小血管相對小彎導絲尖端塑形技術的原則16微導管配合下的導絲尖端塑形82為了提高通過性，第一彎應盡量?。?0~45°),最大60°從尖端下方1~2mm處開始塑形根據病變近端血管直徑和彎度決定

第二彎的大小（10~30°）可利用微導管的進退來改變導絲尖端彎度微導管配合下的導絲尖端塑形17為了提高通過性，第一彎應盡量小CTO病變介入治療的基本技術器械選擇原則導絲尖端塑型技術

導絲操作技術球囊和其他器械選擇CTO病變介入治療高級技術前向方法技術逆向方法技術

IVUS指引下的CTO病變PCI技術特殊CTO病例PCI策略CTO病變介入治療技術要點83CTO病變介入治療的基本技術CTO病變介入治療技術要點18要求精準細致:

左手拇、食指在0.2~0.5mm范圍內推送和回撤導絲，同時右手操作導絲旋轉器，始終保持導絲尖端呈25~50度角、沿既定方向在真腔行進；保持導絲頸部垂直非常重要導絲操作技術84要求精準細致:導絲操作技術19導絲操作的要素85穿PENETRATION鉆DRILLING(controlled)滑

SLIDING導絲操作的要素20穿鉆滑DRILLING(controlled)鉆（可控的）86適用于有殘端的病變尖端的彎曲短(大約2mm)，角度在45~60o；有時需要近端有第二個彎曲，大約15~30o正向及反向旋轉導絲，同時輕輕向前推送導絲從中等強度的導絲開始使用，逐步增加導絲硬度通常用Miracle導絲（觸覺反饋好）DRILLING鉆（可控的）21適用于有殘端的病變8722PENETRATION穿88適用于無殘端的病變、嚴重鈣化病變或阻力大的病變需要精確控制導絲尖端運動輕微旋轉導絲，比“鉆”更用力向前推送導絲導絲尖端硬度：要求可通過高度鈣化的病變(9~12g)常用Conquest和CrossIT系列錐型導絲(觸覺反饋差)PENETRATION穿23適用于無殘端的病變、嚴重鈣化病SLIDING滑89適用于有微孔道形成的病變、完全閉塞的再狹窄病變尖端的彎度小而且長，無第二彎曲同時進行尖端旋轉和推送通常用Pilot等親水導絲導絲幾乎無任何觸覺反饋SLIDING滑24適用于有微孔道形成的病變、完全閉塞的再CTO病變介入治療的基本技術器械選擇原則導絲尖端塑型技術導絲操作技術

球囊和其他器械選擇CTO病變介入治療高級技術前向方法技術逆向方法技術

IVUS指引下的CTO病變PCI技術特殊CTO病例PCI策略CTO病變介入治療技術要點90CTO病變介入治療的基本技術CTO病變介入治療技術要點25通過性好：

通過外徑：通過外徑最小的球囊

表面涂層：表面有超滑涂層的球囊可提高其通過性球囊尖端：通過較硬的病變應采用尖端短而硬的球囊；極度成角病變可采用尖端軟而長的球囊

球囊標記：單標記且為嵌入式標記推送力強：如選用推送桿為金屬桿、連接段有金屬絲增強的球囊跟蹤性好球囊選擇91通過性好：球囊選擇26微導管在CTO病變介入治療中的作用調整導絲的頭端塑形，增加導絲的操控性；調整導絲頭端硬度；幫助導絲通過迂曲血管或側支循環；交換導絲；高選擇性造影其他器械的選擇92Tornus在CTO病變介入治療中的作用增強硬導絲的支撐力；通過中心腔交換導絲；幫助避免導絲進入分支；有助于通過球囊通過失敗的病變微導管在CTO病變介入治療中的作用其他器械的選擇27TornCTO病變介入治療的基本技術器械選擇原則導絲尖端塑型技術導絲操作技術球囊和其他器械選擇CTO病變介入治療高級技術

前向方法技術逆向方法技術

IVUS指引下的CTO病變PCI技術特殊CTO病例PCI策略CTO病變介入治療技術要點93CTO病變介入治療的基本技術CTO病變介入治療技術要點28FirstwireSecondwire當導絲進入內膜下造成假腔后，保留導絲于假腔中作為路標，另插入的導絲以假腔中的導絲為標志，嘗試從其它方向進入真腔，以免再次進入假腔前向技術：平行導絲技術94FirstwireSecondwire當導絲進入內膜下造從平行導絲技術發展而來使用2根微導管或者OTW球囊，容易進行導絲交換多條導絲可互為參照直至其中一條進入真腔前向技術：導絲互參照技術95從平行導絲技術發展而來前向技術：導絲互參照技術30主支OTW球囊錨定技術邊支導絲球囊錨定技術前向技術：“錨定”技術96主支OTW球囊錨定技術邊支導絲球囊錨定技術前向技術：“錨定”CCT2003,OKatoh前向技術：邊支技術97CCT2003,OKatoh前向技術：邊支技術32第一根導絲第二根導絲小分支前向技術：接觸導絲技術98第一根導絲第二根導絲小分支前向技術：接觸導絲技術33HanYL，etal.CMJ2008:121(6):518-21Insertother1or2wiresInabilityofballoonpassingWithdrawwires,lumenenlargedBallooncrossedCTO多導絲擠壓斑塊技術演示99HanYL，etal.CMJ2008:121(6):CTO病變介入治療的基本技術器械選擇原則導絲尖端塑型技術導絲操作技術球囊和其他器械選擇CTO病變介入治療高級技術前向方法技術逆向方法技術

IVUS指引下的CTO病變PCI技術特殊CTO病例PCI策略CTO病變介入治療技術要點100CTO病變介入治療的基本技術CTO病變介入治療技術要點35CTOs逆向技術的歷史80年代末期:經靜脈橋血管行普通冠脈狹窄病變介入治療

-DrHartzler90年代早期:導絲經靜脈橋血管、心房或心外膜側枝血管逆向通過CTO(逆向導絲通過技術)90年代末期:對吻導絲技術

–雙向導絲技術21世紀初:反向球囊在CTO遠端震裂斑塊，使正向導絲更易通過閉塞段–反向球囊技術2005：-控制性正向與反向內膜下尋徑技術

(CARTTM)-間隔支擴張技術2006：-

雙向（正向與反向聯合）-CTO介入治療技術(ReverseCART)101CTOs逆向技術的歷史80年代末期:經靜脈橋血管行普通冠脈Retrograde(CART)技術應用增多102Retrograde(CART)技術應用增多37Retrograde(CART)技術應用使CTO開通率提高到90%以上Toyohashi心臟中心經驗103Retrograde(CART)技術應用使CTO開通率提高到1stStep:做好穿刺及器械準備2ndStep:推送導絲通過側支血管3rdStep:逆向導絲技術逆向技術的手術步驟1041stStep:做好穿刺及器械準備2ndStep:推何時應該采取逆向技術105前向技術失敗立即采取逆向技術擇期采取逆向技術首選逆向技術（根據CTO解剖特征）病變近端血管細小，扭曲，橋側枝形成長CTO病變口部無殘端的病變分支附近無殘端的病變何時應該采取逆向技術40前向技術失敗CraigA.Thompson，CTOSummit2010各種適應癥比例106CraigA.Thompson，CTOSummit2—根據側支循環的CC分級(modifieddefinitionfromWernerGS,Circulation2003;107:1972-1977)CC:CollateralconnectionsCC0級:指側支血管細小，提供和接受側支循環的血管之間不連續CC1級:為供血和受供血管的側支連續無中斷，但側支交通血管直徑≤0.3mmCC2級:為側支連續，且側支交通血管直徑≥0.4mm如何選擇合適的間隔支107—根據側支循環的CC分級(modifieddefinitCC1CC2側支循環的CC分級108CC1CC2側支循環的CC分級43ToyohashiHeartCenter輕度:側支直或僅有細小彎曲中度:有彎曲，但無銳角形成或螺旋狀彎曲重度:有螺旋狀彎曲側支迂曲程度的定義109ToyohashiHeartCenter輕度:側支直輕度

中度重度ToyohashiHeartCenter側支迂曲程度的定義110輕度中度重度ToyohashiHeartCenter側1.受體及供體血管間的連接不間斷2.輕或中度迂曲3.無分支出現

由于在側支中很難操作導絲，以下側支形態可增加導絲成功率適合PCI的側支需要符合的條件1111.受體及供體血管間的連接不間斷2.輕或中度迂曲3.無ToyohashiHeartCenterCC0CC1CC231.7%28.6%39.7%795763LADCC0CC1CC218.0%44.1%37.9%9746113RCAoverallCC0CC1CC217638.7%10924.0%17037.3%各種側支出現的比例112ToyohashiHeartCenterCC0CC1CCToyohashiHeartCenter適合PCI的側支出現的比例113ToyohashiHeartCenter適合PCI的側支何時不宜采取逆向技術雙側外周血管（尤其是股動脈）嚴重病變，不能完成兩條6F以上導管的送入CTO解剖形態相對簡單，預計前向技術成功率較高缺乏理想的側枝通道手邊無必備器械（強支持力的短GC、細Profile微導管和球囊、Fielder等親水導絲）缺乏前向開通CTO病變的經驗需慎重采用的情況：中度以上心腎功能不全、存在多支未開通的CTO病變且互為供血支、供血支側枝發出前（尤其左主干或右冠口部）存在嚴重狹窄114何時不宜采取逆向技術雙側外周血管（尤其是股動脈）嚴重病變，不CTO病變介入治療的基本技術器械選擇原則導絲尖端塑型技術導絲操作技術球囊和其他器械選擇CTO病變介入治療高級技術前向方法技術逆向方法技術

IVUS指引下的CTO病變PCI技術特殊CTO病例PCI策略CTO病變介入治療技術要點115CTO病變介入治療的基本技術CTO病變介入治療技術要點50其它策略失敗時,該技術有效

IVUS探頭進入假腔前要用1.5mm球囊預擴，但應防止穿孔并發癥特別適合在內膜下假腔沒有擴大前使用操作中對圖像的三維識別非常重要IVUS指引下的CTO病變介入治療116其它策略失敗時,該技術有效IVUS指引下的CTO病變介入治IVUS指導導絲技術117IVUS探頭主支導絲Diagnal---從邊支查看前向主支導絲IVUS指導導絲技術52IVUS探頭主支導絲Diagnal-通過不同血管部位的IVUS影像118CTO