膽道疾病病人的護理上海交通大學護理學院吳蓓雯膽道疾病病人的護理上海交通大學護理學院吳蓓雯解剖概要

膽道系統－肝內膽道系統－肝外膽道系統起于肝內毛細膽管開口于十二指腸乳頭

解剖概要膽道系統※肝內膽管系統

肝內毛細膽管→小葉間膽管→肝葉膽管

→肝內左、右肝管

※肝外膽管系統

肝內左、右肝管→肝外左、右肝管→

→肝總管

膽囊管解剖概要膽總管主胰管十二指腸乳頭※肝內膽管系統

肝內毛細膽管→小葉間膽管

膽總管

－－長7～9cm

－－直徑0.6～0.8cm

－－膽總管分為四段

－－膽總管與主胰管匯合成共同通道

膨大成乏特壺腹（周圍有Oddi

括約?。╅_口于十二指腸乳頭解剖概要膽總管

－－長7～9cm

－－直徑0.6～0.

膽囊

－－位于肝臟臟面膽囊窩內

－－呈梨形，容積40～60ml

－－分為底、體、頸三部分

－－Hartmann袋：頸上部呈囊性膨大

（膽囊結石嵌頓部位）

解剖概要膽囊

－－位于肝臟臟面膽囊窩內

－－呈梨形

膽囊管

－－由膽囊頸延伸形成

－－與肝總管匯合

－－由肝總管、膽囊管與肝臟下緣構成

膽囊三角，為手術時易誤傷的部位

解剖概要膽囊管

－－由膽囊頸延伸形成

－－與肝總管匯合解剖和生理概要生理功能－分泌膽汁－貯存膽汁－濃縮膽汁－輸送膽汁解剖和生理概要生理功能生理功能

膽汁的生成:800～1200ml/天（膽管）膽汁的生理功能

－乳化脂肪/協助脂溶性維生素的

吸收/抑制腸內致病菌生長和內

毒素形成/刺激小腸和結腸蠕動/

中和胃酸

生理功能膽汁的生成:800～1200ml/天（膽管）

膽汁分泌的調節

－－神經調節：迷走神經和交感神經

－－內分泌調節：十二指腸黏膜分泌的

促胰素和促膽囊收縮素

膽囊平滑肌收縮、Oddi括約肌松弛

及胰液分泌生理功能膽汁分泌的調節

－－神經調節：迷走神經和交感神經膽汁的代謝

－膽固醇在肝內合成膽汁酸鹽→隨膽

汁分泌至膽囊內貯存并濃縮

－進食時，膽鹽參與肝腸循環，保持膽

鹽池的穩定

－正常膽汁中膽鹽、膽固醇、磷脂酰膽

堿按一定比例形成微膠粒溶液。

生理功能膽汁的代謝

－膽固醇在肝內合成膽汁酸鹽→隨膽

膽道疾病特殊

檢查及護理

膽道疾病特殊

檢查及護理

B型超聲檢查

膽道疾病首選診斷方法檢查前空腹8h以上，晚餐清淡素食檢查時間安排－在鋇餐造影和內鏡檢查之前檢查時多取仰臥位

B型超聲檢查膽道疾病首選診斷方法口服法膽囊造影

檢查膽囊的形態、功能及有無結石機制：口服碘番酸經腸道吸收入肝膽囊X線下顯影影響因素：急性膽囊炎、膽囊管梗阻

嚴重肝功能損害、需禁食者等基本被B超取代，不常用口服法膽囊造影檢查膽囊的形態、功能及有無結石靜脈膽道造影目的

－－診斷結石、蛔蟲、腫瘤、梗阻

－－檢查膽囊、膽道形態和功能變化造影劑人體隨肝臟分泌入膽道

X線下顯影缺點：顯影率低－－基本被PTCD、ERCP取代靜脈膽道造影目的

－－診斷結石、蛔蟲、腫瘤、梗阻

腹部X線平片僅15％膽囊結石在腹部平片上顯影顯影率低－－不作為臨床的常規檢查腹部X線平片僅15％膽囊結石在腹部平片上顯影經皮肝穿剌膽管造影：PTC目的－－了解膽道梗阻情況及病變部位

－－必要時可行置管引流（PTCD）

X線透視下或B超引導穿刺針經皮膚穿入肝膽管造影劑注入膽道顯影有創性順行性膽道造影方法并發癥：膽漏、出血和膽道感染經皮肝穿剌膽管造影：PTC目的

檢查前準備

－－監測出、凝血時間

－－普魯卡因、碘過敏試驗

－－檢查前預防性應用抗生素

－－術前晚服緩瀉劑，術晨禁食

－－對有出血傾向者，需及時糾正經皮肝穿剌膽管造影護理檢查前準備

－－監測出、凝血時間

－－普魯

檢查中護理

－－合理放置體位

肋間穿刺：仰臥位

腹膜外穿刺：俯臥位

－－指導患者保持平穩呼吸

（避免屏氣或做深呼吸）經皮肝穿剌膽管造影護理檢查中護理

－－合理放置體位

肋間

檢查后護理

－－平臥4～6小時

－－嚴密觀察腹部體征和生命體征

－－對置管引流者觀察引流液的色、

質和量，并保持引流通暢

－－遵醫囑用藥經皮肝穿剌膽管造影護理檢查后護理

－－平臥4～6小時

－－嚴密觀

目的

－－診斷膽道及胰腺疾病

－－收集十二指腸液、膽汁和胰液行

理化及細胞學檢查

－－用于治療：鼻膽管引流、oddi括

約肌狹窄切開術、膽總管下端取

石及蛔蟲等

內鏡逆行胰膽管造影：ERCP目的

－－診斷膽道及胰腺疾病

－－收集十二指膽道疾病病人的護理(同名416)課件內鏡逆行胰膽管造影：ERCP

機制：纖維十二指腸直視下通過肝膽管造影劑注入膽道顯影并發癥－－急性胰腺炎－－膽管炎內鏡逆行胰膽管造影：ERCP機制：纖維十二指腸直視下內鏡逆行胰膽管造影：ERCP

檢查前準備－－檢查前15分鐘注射地西泮和東莨菪堿檢查中護理－－指導患者深呼吸并放松－－出現異常應及時終止操作檢查后護理－－2小時后可進食－－觀察體溫和腹部體征內鏡逆行胰膽管造影：ERCP檢查前準備術中及術后膽道造影

術中膽道造影－－經膽囊插管至膽總管或經T管作造影術后膽道造影－－拔除T管前常規經T管作膽道造影護理－－造影后，將T管連接引流袋、開放引流24小時以上，以排出造影劑。－－遵醫囑使用抗菌藥術中及術后膽道造影術中膽道造影纖維膽道鏡檢查

術中膽道鏡－－通過膽總管切口或膽囊切口經膽囊管插入膽道鏡進行檢查和治療－－操作過程中要吸盡溢出的膽汁和腹腔內滲出物，放止并發癥纖維膽道鏡檢查術中膽道鏡纖維膽道鏡檢查

術后膽道鏡－－經T管竇道或皮下空腸盲袢插入纖維膽道鏡進行檢查和治療

－－術后單純膽道鏡檢查（在術后4周）－－術后膽道鏡取石（在術后6周）－－檢查后觀察腹部體征、生命體征及相應癥狀，如有無發熱、惡心、嘔吐、腹瀉和膽道出血等纖維膽道鏡檢查術后膽道鏡膽道系統其它檢查方法

放射性核素顯像選擇性肝動脈造影電子計算機體層掃描（CT）磁共振成像（MRI）磁共振胰膽管造影（MRCP)

膽道系統其它檢查方法放射性核素顯像

膽石病

(cholelithiasis）

膽石病

(cholelith膽石病

發生在膽囊和膽管的結石膽道系統的常見病、多發病。生活水平飲食結構變化膽石病分類比較－－女性發病率＞男性發病率－－膽囊結石發病率＞膽管結石發病率－－膽固醇結石＞膽色素結石膽石病發生在膽囊和膽管的結石膽道疾病病人的護理(同名416)課件膽石的成因

膽道感染膽管異物膽道梗阻代謝因素膽囊功能異常致石基因及其他因素多因素綜合作用結果膽石的成因膽道感染多因素綜合作用結果膽石的分類

膽固醇結石膽色素結石混合性結石膽石的分類膽固醇結石膽固醇結石80%發生于膽囊呈黃色、白黃或淡灰黃色質硬多面體，圓形或橢圓形剖面呈放射性條紋狀膽固醇結石膽色素結石75%發生于膽管呈棕黑色、棕褐色質松軟表面光滑粒狀或長條狀剖面呈層狀，可有或無核心膽色素結石混合性結石膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合組成呈現不同的形狀和顏色剖面呈層狀或中心呈放射狀而外周呈層狀混合性結石膽囊結石

發生在膽囊內的結石主要為膽固醇結石和以膽固醇為主的混合性結石常與急性膽囊炎并存主要見于成年人，以女性多見膽囊結石發生在膽囊內的結石膽囊結石病因脂類代謝異常膽囊的細菌感染膽囊收縮排空功能減退膽汁成分和理化性質發生變化膽固醇呈過飽和狀態

結石形成膽囊結石病因脂類代謝異常膽汁成分和理化性質發生變化膽固醇呈過膽囊結石臨床表現30％膽囊結石者終身無臨床癥狀靜止性結石：僅體檢或手術時發現的結石影響臨床癥狀相關因素－－結石大小、部位、是否感染、梗阻及膽囊功能膽囊結石臨床表現30％膽囊結石者終身無臨床癥狀膽囊嵌頓時臨床表現

癥狀－－突發的右上腹陣發性劇烈絞痛－－疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射－－誘因：飽餐、進食油膩食物、睡眠－－消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹等膽囊嵌頓時臨床表現癥狀膽囊嵌頓時臨床表現

體征－－右上腹有壓痛－－右上腹觸及腫大膽囊－－Murphy征陽性膽囊嵌頓時臨床表現體征治療原則

手術治療－－腹腔鏡膽囊切除術－－膽囊切除術－－膽囊切除術＋膽總管探查術非手術治療－－合并嚴重心血管疾病不能耐受手術的老年人，可采用溶石或排石療法

治療原則手術治療護理診斷

疼痛知識缺乏潛在并發癥:術后膽瘺

護理診斷疼痛膽管結石

(choledocholithiasis)

膽管結石

(choledocholithiasis)

膽管結石分類

根據結石發病的原因－－原發性結石（膽色素結石或混合型結石）－－繼發性結石（膽固醇結石）根據結石所在部位－－肝外膽管結石（肝管分叉部以下）－－肝內膽管結石（肝管分叉部以上）膽管結石分類根據結石發病的原因膽管結石病因共性因素肝外膽管結石共性因素膽道內異物膽囊內結石或肝內膽管結石進入肝外膽管

膽汁淤滯細菌感染脂類代謝異常膽管結石病因共性因素肝外膽管結石膽汁淤滯膽管結石臨床表現

取決于膽道有無梗阻、感染及其程度結石阻塞膽道并繼發感染－－典型的Charcot三聯癥

寒戰和高熱、腹痛、黃疸膽管結石臨床表現取決于膽道有無梗阻、感染及其程度寒戰和高熱肝外膽管結石

腹痛：劍突下或右上腹部陣發性絞痛寒戰、高熱：發生于腹痛后黃疸：取決于梗阻的程度及是否繼發感染消化道癥狀：惡心、腹脹、噯氣、厭食油膩飲食

肝外膽管結石腹痛：劍突下或右上腹部陣發性絞痛肝內膽管結石

與肝外膽管結石并存,臨床表現與肝外膽管結石相似發生在部分肝葉和肝段膽管的梗阻和感染－－患者無癥狀或輕微的肝區/胸背部脹痛一側肝內膽管結石合并感染未及時治療－－患者消瘦、體弱和長時間發熱肝內膽管結石與肝外膽管結石并存,臨床表現與肝外膽管治療原則

以手術治療為主肝外膽管結石：膽總管切開取石＋T管引流膽腸吻合術

oddi括約肌成形術經內鏡oddi括約肌切開取石術肝內膽管結石：高位膽管切開取石膽腸內引流去除肝內病灶治療原則以手術治療為主治療原則

非手術治療－－中西醫結合治療－－經膽道鏡取除殘余結石治療原則非手術治療護理診斷

疼痛體溫過高營養失調：低于機體需要量有皮膚完整性受損的危險潛在并發癥：出血、膽管及感染

護理診斷疼痛膽道感染

膽囊壁/膽管壁受到細菌的侵襲而發生的炎癥反應膽道感染與膽石癥互為因果關系膽石癥膽道梗阻膽汁淤滯細菌繁殖膽道感染

膽石形成的致病因素和促發因素膽道感染膽囊壁/膽管壁受到細菌的侵襲而發生的膽石形成的急性膽囊炎

AcuteCholecystitis急性膽囊炎

AcuteCholecystitis

梗阻：結石/先天性解剖畸形感染多因素相互作用病因梗阻：結石/先天性解剖畸形病因急性膽囊炎臨床表現

癥狀－－腹痛、消化道癥狀、發熱或中度癥狀－－合并Mirizzi綜合征者可伴黃疸體征－－腹部壓痛、反跳痛和肌緊張急性膽囊炎臨床表現癥狀慢性膽囊炎臨床表現

癥狀不典型主要表現為上腹部飽脹不適、厭食油膩和噯氣等消化不良癥狀多數病人曾有典型的膽絞痛史慢性膽囊炎臨床表現癥狀不典型治療原則

主要為手術治療－－手術時機和手術方式取決于病人的病情

急診手術時機發病48～72h以內；經非手術治療無效且病情持續加重者；合并嚴重并發癥者手術方式膽囊切除術＋膽囊造口術治療原則主要為手術治療護理診斷

疼痛有體液不足的危險潛在并發癥：膽囊穿孔

護理診斷疼痛健康教育

合理安排作息時間勞逸結合、避免過度勞累及精神過度緊張低脂飲食、忌油膩飲食遵醫囑服藥定期隨訪健康教育合理安排作息時間急性梗阻性化膿性膽管炎

acuteobstructivesuppurativecholangitis(AOSC)急性梗阻性化膿性膽管炎

acuteobstructive

急性阻塞性化膿性膽管炎

急性重癥型膽管炎在膽道梗阻的基礎上并發的急性化膿性細菌感染急性阻塞性化膿性膽管炎急性重癥型膽管炎

AOSC病因

膽道梗阻細菌感染

AOSC病理生理

肝實質及膽道系統膽汁淤滯和化膿性感染AOSC病因膽道梗阻AOSC病理生理肝實質及膽道

AOSC的癥狀

腹痛寒戰、高熱黃疸休克中樞神經系統受抑制Charcot三聯癥Reynolds五聯癥AOSC的癥狀腹痛Charcot三聯癥Reynol

AOSC的體征

腹部壓痛或腹膜刺激征黃疸神志改變休克表現AOSC的體征腹部壓痛或腹膜刺激征

體溫過高體液不足低效型呼吸型態營養失調：低于機體需要潛在并發癥：黃疸、膽道出血、膽瘺護理診斷體溫過高護理診斷

AOSC的處理原則

非手術治療－－禁食、胃腸減壓、記出入水量、抗休克、抗感染、支持治療等手術治療－－膽總管切開減壓＋T管引流術AOSC的處理原則非手術治療護理

護理

健康史一般資料既往史家族史身體狀況局部全身輔助檢查心理和社會支持狀況認知程度心理承受能力社會支持系統術前評估健康史術前評估

手術情況麻醉方式手術名稱術中情況引流管的位置和數量身體狀況生命體征引流管引流液切口愈合狀況并發癥心理和認知狀況康復知識掌握程度社會支持系統術后評估手術情況術后評估

疼痛體溫過高體液不足低效型呼吸型態營養失調：低于機體需要皮膚完整性受損焦慮/恐懼潛在并發癥：黃疸、膽道出血、膽瘺護理診斷疼痛護理診斷護理措施

維持體液平衡－－加強觀察、補液擴容－－糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂降低體溫－－物理降溫、藥物降溫、控制感染護理措施維持體液平衡護理措施

維持有效呼吸－－加強觀察－－采取合適體位－－禁食、胃腸減壓、記出入水量、補液－－解痙鎮痛－－吸入氧氣護理措施維持有效呼吸護理措施

營養支持－－不能進食或禁食及胃腸減壓者，腸外途徑補充能量、氨基酸和維生素等－－病人恢復進食前或進食量不足時，腸外途徑補充營養素－－病人恢復進食后，鼓勵進食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食護理措施營養支持護理措施

并發癥的預防和護理－－加強觀察－－加強支持治療－－保護器官功能－－加強T管護理護理措施并發癥的預防和護理

飲食指導勞逸結合，適量運動按時服藥適時隨訪T管護理健康教育飲食指導健康教育T管引流目的

引流膽汁膽道減壓支撐膽道治療作用T管引流目的引流膽汁T管引流護理

妥善固定T管保持有效引流觀察并記錄引流液嚴格無菌規范預防逆行性感染引流管周圍皮膚護理飲食指導夾管試驗和拔管后護理T管引流護理妥善固定T管THANKYOUTHANKYOU膽道疾病病人的護理上海交通大學護理學院吳蓓雯膽道疾病病人的護理上海交通大學護理學院吳蓓雯解剖概要

膽道系統－肝內膽道系統－肝外膽道系統起于肝內毛細膽管開口于十二指腸乳頭

解剖概要膽道系統※肝內膽管系統

肝內毛細膽管→小葉間膽管→肝葉膽管

→肝內左、右肝管

※肝外膽管系統

肝內左、右肝管→肝外左、右肝管→

→肝總管

膽囊管解剖概要膽總管主胰管十二指腸乳頭※肝內膽管系統

肝內毛細膽管→小葉間膽管

膽總管

－－長7～9cm

－－直徑0.6～0.8cm

－－膽總管分為四段

－－膽總管與主胰管匯合成共同通道

膨大成乏特壺腹（周圍有Oddi

括約肌）開口于十二指腸乳頭解剖概要膽總管

－－長7～9cm

－－直徑0.6～0.

膽囊

－－位于肝臟臟面膽囊窩內

－－呈梨形，容積40～60ml

－－分為底、體、頸三部分

－－Hartmann袋：頸上部呈囊性膨大

（膽囊結石嵌頓部位）

解剖概要膽囊

－－位于肝臟臟面膽囊窩內

－－呈梨形

膽囊管

－－由膽囊頸延伸形成

－－與肝總管匯合

－－由肝總管、膽囊管與肝臟下緣構成

膽囊三角，為手術時易誤傷的部位

解剖概要膽囊管

－－由膽囊頸延伸形成

－－與肝總管匯合解剖和生理概要生理功能－分泌膽汁－貯存膽汁－濃縮膽汁－輸送膽汁解剖和生理概要生理功能生理功能

膽汁的生成:800～1200ml/天（膽管）膽汁的生理功能

－乳化脂肪/協助脂溶性維生素的

吸收/抑制腸內致病菌生長和內

毒素形成/刺激小腸和結腸蠕動/

中和胃酸

生理功能膽汁的生成:800～1200ml/天（膽管）

膽汁分泌的調節

－－神經調節：迷走神經和交感神經

－－內分泌調節：十二指腸黏膜分泌的

促胰素和促膽囊收縮素

膽囊平滑肌收縮、Oddi括約肌松弛

及胰液分泌生理功能膽汁分泌的調節

－－神經調節：迷走神經和交感神經膽汁的代謝

－膽固醇在肝內合成膽汁酸鹽→隨膽

汁分泌至膽囊內貯存并濃縮

－進食時，膽鹽參與肝腸循環，保持膽

鹽池的穩定

－正常膽汁中膽鹽、膽固醇、磷脂酰膽

堿按一定比例形成微膠粒溶液。

生理功能膽汁的代謝

－膽固醇在肝內合成膽汁酸鹽→隨膽

膽道疾病特殊

檢查及護理

膽道疾病特殊

檢查及護理

B型超聲檢查

膽道疾病首選診斷方法檢查前空腹8h以上，晚餐清淡素食檢查時間安排－在鋇餐造影和內鏡檢查之前檢查時多取仰臥位

B型超聲檢查膽道疾病首選診斷方法口服法膽囊造影

檢查膽囊的形態、功能及有無結石機制：口服碘番酸經腸道吸收入肝膽囊X線下顯影影響因素：急性膽囊炎、膽囊管梗阻

嚴重肝功能損害、需禁食者等基本被B超取代，不常用口服法膽囊造影檢查膽囊的形態、功能及有無結石靜脈膽道造影目的

－－診斷結石、蛔蟲、腫瘤、梗阻

－－檢查膽囊、膽道形態和功能變化造影劑人體隨肝臟分泌入膽道

X線下顯影缺點：顯影率低－－基本被PTCD、ERCP取代靜脈膽道造影目的

－－診斷結石、蛔蟲、腫瘤、梗阻

腹部X線平片僅15％膽囊結石在腹部平片上顯影顯影率低－－不作為臨床的常規檢查腹部X線平片僅15％膽囊結石在腹部平片上顯影經皮肝穿剌膽管造影：PTC目的－－了解膽道梗阻情況及病變部位

－－必要時可行置管引流（PTCD）

X線透視下或B超引導穿刺針經皮膚穿入肝膽管造影劑注入膽道顯影有創性順行性膽道造影方法并發癥：膽漏、出血和膽道感染經皮肝穿剌膽管造影：PTC目的

檢查前準備

－－監測出、凝血時間

－－普魯卡因、碘過敏試驗

－－檢查前預防性應用抗生素

－－術前晚服緩瀉劑，術晨禁食

－－對有出血傾向者，需及時糾正經皮肝穿剌膽管造影護理檢查前準備

－－監測出、凝血時間

－－普魯

檢查中護理

－－合理放置體位

肋間穿刺：仰臥位

腹膜外穿刺：俯臥位

－－指導患者保持平穩呼吸

（避免屏氣或做深呼吸）經皮肝穿剌膽管造影護理檢查中護理

－－合理放置體位

肋間

檢查后護理

－－平臥4～6小時

－－嚴密觀察腹部體征和生命體征

－－對置管引流者觀察引流液的色、

質和量，并保持引流通暢

－－遵醫囑用藥經皮肝穿剌膽管造影護理檢查后護理

－－平臥4～6小時

－－嚴密觀

目的

－－診斷膽道及胰腺疾病

－－收集十二指腸液、膽汁和胰液行

理化及細胞學檢查

－－用于治療：鼻膽管引流、oddi括

約肌狹窄切開術、膽總管下端取

石及蛔蟲等

內鏡逆行胰膽管造影：ERCP目的

－－診斷膽道及胰腺疾病

－－收集十二指膽道疾病病人的護理(同名416)課件內鏡逆行胰膽管造影：ERCP

機制：纖維十二指腸直視下通過肝膽管造影劑注入膽道顯影并發癥－－急性胰腺炎－－膽管炎內鏡逆行胰膽管造影：ERCP機制：纖維十二指腸直視下內鏡逆行胰膽管造影：ERCP

檢查前準備－－檢查前15分鐘注射地西泮和東莨菪堿檢查中護理－－指導患者深呼吸并放松－－出現異常應及時終止操作檢查后護理－－2小時后可進食－－觀察體溫和腹部體征內鏡逆行胰膽管造影：ERCP檢查前準備術中及術后膽道造影

術中膽道造影－－經膽囊插管至膽總管或經T管作造影術后膽道造影－－拔除T管前常規經T管作膽道造影護理－－造影后，將T管連接引流袋、開放引流24小時以上，以排出造影劑。－－遵醫囑使用抗菌藥術中及術后膽道造影術中膽道造影纖維膽道鏡檢查

術中膽道鏡－－通過膽總管切口或膽囊切口經膽囊管插入膽道鏡進行檢查和治療－－操作過程中要吸盡溢出的膽汁和腹腔內滲出物，放止并發癥纖維膽道鏡檢查術中膽道鏡纖維膽道鏡檢查

術后膽道鏡－－經T管竇道或皮下空腸盲袢插入纖維膽道鏡進行檢查和治療

－－術后單純膽道鏡檢查（在術后4周）－－術后膽道鏡取石（在術后6周）－－檢查后觀察腹部體征、生命體征及相應癥狀，如有無發熱、惡心、嘔吐、腹瀉和膽道出血等纖維膽道鏡檢查術后膽道鏡膽道系統其它檢查方法

放射性核素顯像選擇性肝動脈造影電子計算機體層掃描（CT）磁共振成像（MRI）磁共振胰膽管造影（MRCP)

膽道系統其它檢查方法放射性核素顯像

膽石病

(cholelithiasis）

膽石病

(cholelith膽石病

發生在膽囊和膽管的結石膽道系統的常見病、多發病。生活水平飲食結構變化膽石病分類比較－－女性發病率＞男性發病率－－膽囊結石發病率＞膽管結石發病率－－膽固醇結石＞膽色素結石膽石病發生在膽囊和膽管的結石膽道疾病病人的護理(同名416)課件膽石的成因

膽道感染膽管異物膽道梗阻代謝因素膽囊功能異常致石基因及其他因素多因素綜合作用結果膽石的成因膽道感染多因素綜合作用結果膽石的分類

膽固醇結石膽色素結石混合性結石膽石的分類膽固醇結石膽固醇結石80%發生于膽囊呈黃色、白黃或淡灰黃色質硬多面體，圓形或橢圓形剖面呈放射性條紋狀膽固醇結石膽色素結石75%發生于膽管呈棕黑色、棕褐色質松軟表面光滑粒狀或長條狀剖面呈層狀，可有或無核心膽色素結石混合性結石膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合組成呈現不同的形狀和顏色剖面呈層狀或中心呈放射狀而外周呈層狀混合性結石膽囊結石

發生在膽囊內的結石主要為膽固醇結石和以膽固醇為主的混合性結石常與急性膽囊炎并存主要見于成年人，以女性多見膽囊結石發生在膽囊內的結石膽囊結石病因脂類代謝異常膽囊的細菌感染膽囊收縮排空功能減退膽汁成分和理化性質發生變化膽固醇呈過飽和狀態

結石形成膽囊結石病因脂類代謝異常膽汁成分和理化性質發生變化膽固醇呈過膽囊結石臨床表現30％膽囊結石者終身無臨床癥狀靜止性結石：僅體檢或手術時發現的結石影響臨床癥狀相關因素－－結石大小、部位、是否感染、梗阻及膽囊功能膽囊結石臨床表現30％膽囊結石者終身無臨床癥狀膽囊嵌頓時臨床表現

癥狀－－突發的右上腹陣發性劇烈絞痛－－疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射－－誘因：飽餐、進食油膩食物、睡眠－－消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹等膽囊嵌頓時臨床表現癥狀膽囊嵌頓時臨床表現

體征－－右上腹有壓痛－－右上腹觸及腫大膽囊－－Murphy征陽性膽囊嵌頓時臨床表現體征治療原則

手術治療－－腹腔鏡膽囊切除術－－膽囊切除術－－膽囊切除術＋膽總管探查術非手術治療－－合并嚴重心血管疾病不能耐受手術的老年人，可采用溶石或排石療法

治療原則手術治療護理診斷

疼痛知識缺乏潛在并發癥:術后膽瘺

護理診斷疼痛膽管結石

(choledocholithiasis)

膽管結石

(choledocholithiasis)

膽管結石分類

根據結石發病的原因－－原發性結石（膽色素結石或混合型結石）－－繼發性結石（膽固醇結石）根據結石所在部位－－肝外膽管結石（肝管分叉部以下）－－肝內膽管結石（肝管分叉部以上）膽管結石分類根據結石發病的原因膽管結石病因共性因素肝外膽管結石共性因素膽道內異物膽囊內結石或肝內膽管結石進入肝外膽管

膽汁淤滯細菌感染脂類代謝異常膽管結石病因共性因素肝外膽管結石膽汁淤滯膽管結石臨床表現

取決于膽道有無梗阻、感染及其程度結石阻塞膽道并繼發感染－－典型的Charcot三聯癥

寒戰和高熱、腹痛、黃疸膽管結石臨床表現取決于膽道有無梗阻、感染及其程度寒戰和高熱肝外膽管結石

腹痛：劍突下或右上腹部陣發性絞痛寒戰、高熱：發生于腹痛后黃疸：取決于梗阻的程度及是否繼發感染消化道癥狀：惡心、腹脹、噯氣、厭食油膩飲食

肝外膽管結石腹痛：劍突下或右上腹部陣發性絞痛肝內膽管結石

與肝外膽管結石并存,臨床表現與肝外膽管結石相似發生在部分肝葉和肝段膽管的梗阻和感染－－患者無癥狀或輕微的肝區/胸背部脹痛一側肝內膽管結石合并感染未及時治療－－患者消瘦、體弱和長時間發熱肝內膽管結石與肝外膽管結石并存,臨床表現與肝外膽管治療原則

以手術治療為主肝外膽管結石：膽總管切開取石＋T管引流膽腸吻合術

oddi括約肌成形術經內鏡oddi括約肌切開取石術肝內膽管結石：高位膽管切開取石膽腸內引流去除肝內病灶治療原則以手術治療為主治療原則

非手術治療－－中西醫結合治療－－經膽道鏡取除殘余結石治療原則非手術治療護理診斷

疼痛體溫過高營養失調：低于機體需要量有皮膚完整性受損的危險潛在并發癥：出血、膽管及感染

護理診斷疼痛膽道感染

膽囊壁/膽管壁受到細菌的侵襲而發生的炎癥反應膽道感染與膽石癥互為因果關系膽石癥膽道梗阻膽汁淤滯細菌繁殖膽道感染

膽石形成的致病因素和促發因素膽道感染膽囊壁/膽管壁受到細菌的侵襲而發生的膽石形成的急性膽囊炎

AcuteCholecystitis急性膽囊炎

AcuteCholecystitis

梗阻：結石/先天性解剖畸形感染多因素相互作用病因梗阻：結石/先天性解剖畸形病因急性膽囊炎臨床表現

癥狀－－腹痛、消化道癥狀、發熱或中度癥狀－－合并Mirizzi綜合征者可伴黃疸體征－－腹部壓痛、反跳痛和肌緊張急性膽囊炎臨床表現癥狀慢性膽囊炎臨床表現

癥狀不典型主要表現為上腹部飽脹不適、厭食油膩和噯氣等消化不良癥狀多數病人曾有典型的膽絞痛史慢性膽囊炎臨床表現癥狀不典型治療原則

主要為手術治療－－手術時機和手術方式取決于病人的病情

急診手術時機發病48～72h以內；經非手術治療無效且病情持續加重者；合并嚴重并發癥者手術方式膽囊切除術＋膽囊造口術治療原則主要為手術治療護理診斷

疼痛有體液不足的危險潛在并發癥：膽囊穿孔

護理診斷疼痛健康教育

合理安排作息時間勞逸結合、避免過度勞累及精神過度緊張低脂飲食、忌油膩飲食遵醫囑服藥定期隨訪健康教育合理安排作息時間