目錄ICU患者IFI的流行現(xiàn)狀I(lǐng)CU患者中IFI的診治應(yīng)更積極經(jīng)驗(yàn)性治療，ICU患者IFI治療首選卡泊芬凈，IFI經(jīng)驗(yàn)性治療的首選-1-MartinGSetal.NEnglJMed.2003;348(16):1546–5452.1%37.6%4.6%1979年至2000年

真菌菌血癥的發(fā)病率顯著增加

革蘭氏陰性菌革蘭氏陽(yáng)性菌真菌-2-念珠菌血癥的死亡率

遠(yuǎn)高于細(xì)菌菌血癥WeySBetal.ArchInternMed.1988;148:2642–5.GudlaugssonOetal.ClinInfectDis.2003;37:1172–7.1983–19861997–200157%12%61%19%88對(duì)配對(duì)研究對(duì)象108對(duì)配對(duì)研究對(duì)象38%(95%CI38-60%)49%(95%CI38-60%)

念珠菌血癥患者對(duì)照組-3-ICU患者存在IFI的高危因素免疫妥協(xié)

ICU患者的免疫狀態(tài)：免疫受損免疫激活

ICU患者往往帶有多種插管，且消化道難以正常利用，較其他患者具有更多生理屏障損害，因此使得正常定植的條件致病真菌，以及環(huán)境中的真菌易于侵入原本無(wú)菌的深部組織和血液。

ICU患者與其它科室的患者相比，最突出的特點(diǎn)是其解剖生理屏障完整性的破壞。-4-

住院時(shí)間長(zhǎng)高敏感性糖尿病腎衰竭血液透析急性胰腺炎廣譜抗生素的使用LuisOstrosky-ZeichnerCritCareMed2006;34:857–863ICU患者發(fā)生IFI的危險(xiǎn)因素-5-中心靜脈導(dǎo)管癌癥和化療腸外營(yíng)養(yǎng)外科手術(shù)移植服用免疫抑制劑多處念珠菌定植我國(guó)真菌感染不容忽視北京協(xié)和醫(yī)院數(shù)據(jù)送檢的所有真菌鑒定樣本、陽(yáng)性鑒定菌株數(shù)顯著上升-6-陳翠珠等.1999-2005年北京協(xié)和醫(yī)院真菌流行病學(xué)調(diào)查.第二屆全國(guó)深部真菌感染學(xué)術(shù)會(huì)議1999和2005年真菌鑒定樣本量和陽(yáng)性分離株的變化我國(guó)真菌感染的流行病學(xué)數(shù)據(jù)1999-2005年臨床送檢標(biāo)本中，以白念珠菌所占比例最大，其次為光滑念珠菌和熱帶念珠菌陳翠珠等.1999-2005年北京協(xié)和醫(yī)院真菌流行病學(xué)調(diào)查.第二屆全國(guó)深部真菌感染學(xué)術(shù)會(huì)議1999-2005年臨床送檢標(biāo)本中分離的主要真菌所占比例-7-目錄ICU患者IFI的流行現(xiàn)狀I(lǐng)CU患者中IFI的診治應(yīng)更積極經(jīng)驗(yàn)性治療，ICU患者IFI治療首選卡泊芬凈，IFI經(jīng)驗(yàn)性治療的首選-8-IFI治療失敗的主要原因診斷困難

臨床表現(xiàn)復(fù)雜、診斷手段滯后治療延遲

病情進(jìn)展迅速、抗真菌藥物有效控制需較長(zhǎng)時(shí)間有效藥物的選擇不當(dāng)劑量不足，療程不足-9-念珠菌血癥的診斷

被延誤23-52小時(shí)HorvathLL,GeorgeBJ.JCM.2004;42:115-8.首發(fā)癥狀到血培養(yǎng)的獲得___________________________________________________________________________(無(wú)可獲取數(shù)據(jù)；估計(jì)時(shí)間：0-2小時(shí)）血培養(yǎng)的配送及實(shí)驗(yàn)室操作過(guò)程______________________________________________________________________(無(wú)可獲取數(shù)據(jù)；估計(jì)時(shí)間：1-8小時(shí))培養(yǎng)時(shí)間_________________________________(平均:21-34小時(shí))1革蘭染色及報(bào)告____________________________________________________________(無(wú)可獲取數(shù)據(jù)；估計(jì)時(shí)間：1-8小時(shí))總體估計(jì)延誤時(shí)間達(dá)到:23-52小時(shí)需氧菌厭氧菌真菌BACTEC9240

血培養(yǎng)系統(tǒng)需氧菌厭氧菌真菌BacT/ALERT3D血培養(yǎng)系統(tǒng)-10-134例念珠菌血癥Morrelletal.AntimicrobAgChemother2005;49:3640-5早期經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療

有效減少念珠菌血癥患者死亡率-11-回顧性隊(duì)列分析157例念珠菌血癥患者抗真菌治療延誤

真菌感染死亡率顯著上升住院患者念珠菌血癥后，氟康唑初始治療延遲可明顯增加死亡率需快速診斷方法或明確危險(xiǎn)因素等方法以避免正確抗真菌治療的延誤-12-ClinicalInfectiousDiseases.2006;43:25–31患者真菌感染主要為白色念珠菌感染（56%）和光滑念珠菌（16%）死亡率(%)Daystostartoffluconazole念珠菌血流感染分離株

對(duì)氟康唑的易感性呈降低態(tài)勢(shì)念珠菌屬之間：白色念珠菌（易感菌屬）被替代念珠菌屬內(nèi)部:白色念珠菌、光滑念珠菌以及熱帶念珠菌的氟康唑最小抑菌濃度上升-13-待查相關(guān)支持文獻(xiàn)目錄ICU患者IFI的流行現(xiàn)狀I(lǐng)CU患者中IFI的診治應(yīng)更積極經(jīng)驗(yàn)性治療，ICU患者IFI治療首選卡泊芬凈，IFI經(jīng)驗(yàn)性治療的首選-14-經(jīng)驗(yàn)性治療的定義針對(duì)的是擬診IFI的患者爭(zhēng)論多、難掌握、很重要ICU患者一旦感染IFI，則病情的危重度和高死亡率，令經(jīng)驗(yàn)性治療的地位極為重要高危+臨床表現(xiàn)，但尚無(wú)真菌感染證據(jù)存在高危因素的病人在進(jìn)入危險(xiǎn)期時(shí)開(kāi)始長(zhǎng)時(shí)間、嚴(yán)重的粒缺持續(xù)不明原因的發(fā)熱，廣譜抗生素治療無(wú)效或起初有效但3-7d后再發(fā)熱侵襲性真菌感染不能被排除-15-ClinicalInfectiousDiseases2004;39:S38-43經(jīng)驗(yàn)性治療的目的目的是治療可能由真菌感染引起的發(fā)熱，同時(shí)對(duì)于這些持續(xù)粒細(xì)胞缺乏的高危患者還可起到進(jìn)一步的預(yù)防作用針對(duì)擬診IFI的患者，在未獲得病原學(xué)結(jié)果之前，盡早進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，可延緩病情進(jìn)展，可顯著改善患者臨床癥狀，降低病死率ClinicalInfectiousDiseases2004;39:S38-43-16-恰當(dāng)?shù)脑缙诮?jīng)驗(yàn)性治療

可顯著改善患者的生存率-17-JournalofAntimicrobialChemotherapy.2007;60:613-8**P=0.002恰當(dāng)治=按照近期公布的臨床實(shí)踐指南進(jìn)行治療；不恰當(dāng)治療=細(xì)菌在體外細(xì)菌敏感性試驗(yàn)中對(duì)初始使用的藥物耐藥，使用氟康唑治療克柔假絲酵母感染或使用不恰當(dāng)?shù)膭┝俊?年內(nèi)對(duì)199例患者(主要是白色念珠菌感染)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療與死亡率相關(guān)性的評(píng)估經(jīng)驗(yàn)性治療的時(shí)機(jī)選擇正確的早期經(jīng)驗(yàn)性治療是降低IFI死亡率的關(guān)鍵經(jīng)驗(yàn)性治療的啟動(dòng)時(shí)機(jī)：在廣譜抗生素治療中，如出現(xiàn)嚴(yán)重的進(jìn)行性加重的低氧血癥（在機(jī)械通氣條件下），肺部影像有較大的變化，應(yīng)高度考慮真菌的感染，開(kāi)始即可選擇抗真菌譜廣，副作用小的抗真菌藥物積極尋找病因注意監(jiān)測(cè)患者免疫功能及臟器功能的變化（肝功能、腎功能、特別是腸功能）ICU念珠菌血癥的不當(dāng)經(jīng)驗(yàn)性治療

造成臨床醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)ZilberbergMD,etal.BMCInfectDis.2010;10:150.-19-2004年-2007年90例ICU念珠菌感染病例的回顧性研究95%＞24小時(shí)抗真菌治療時(shí)機(jī)的延誤不當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療成本住院時(shí)間(天)住院成本($)不恰當(dāng)治療2152,437恰當(dāng)治療826,916P值0.0020.006不當(dāng)?shù)目拐婢委熢斐舍t(yī)療資源的浪費(fèi)圖標(biāo)均已根據(jù)原文修改，解說(shuō)詞待后期一并完成目錄ICU患者IFI的流行現(xiàn)狀I(lǐng)CU患者中IFI的診治應(yīng)更積極經(jīng)驗(yàn)性治療，ICU患者IFI治療首選卡泊芬凈，IFI經(jīng)驗(yàn)性治療的首選-20-抗真菌藥的不同作用機(jī)制-21-真菌細(xì)胞膜磷脂雙分子層麥角甾醇-(1,6)-葡聚糖甘露糖蛋白-(1,3)-葡聚糖-(1,3)-葡聚糖合成酶GS棘白菌素:卡泊芬凈抑制葡聚糖合成酶，破壞細(xì)胞壁氮唑類(lèi)：氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑抑制負(fù)責(zé)麥角固醇合成的CYP-450酶，破壞細(xì)胞膜真菌細(xì)胞壁ICU抗真菌經(jīng)驗(yàn)治療的藥物-22--22-類(lèi)別藥物作用機(jī)制特點(diǎn)多烯類(lèi)兩性霉素Ｂ、制霉菌素、克念霉素、帕曲霉素、灰黃霉素與細(xì)胞膜上麥角甾醇結(jié)合，引起鉀離子和其它成分的過(guò)分流失而導(dǎo)致真菌細(xì)胞的死亡通過(guò)腎臟代謝副作用：對(duì)腎臟代謝毒性大，低鉀/鎂血癥棘白菌素卡泊芬凈、米卡芬凈、安尼芬凈、