危重病人的病情觀察危重病人的病情觀察

主要內容一、概述二、危重病人的病情觀察內容主要內容一、概述

一概述（一）、何為危重病人（二）、什么是病情觀察（三）、病情觀察有何意義（四）、對護士的要求（五）、病情觀察的方法一概述（一）、何為危重病人如：

!病情嚴重，隨時可發生生命危險的病人（一）什么是危重病人大失血的病人大手術后的病人嚴重心血管疾病的病人晚期腫瘤病人如：!病情嚴重，隨時可發生生命危險的病人（一）什么是危重

是指醫護人員在工作中運用視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得患者信息的過程。有意識、審慎的、連續的（二）何為病情觀察？是指醫護人員在工作中運用視、聽、嗅、觸等感覺器官(三)病情觀察的意義為疾病診斷、治療和護理提供科學依據有助于診斷疾病的發展趨勢和轉歸在病人的診療和護理過程中做到心中有數及時了解治療效果和用藥反應及時發現危重病人的病情變化征象，以便采取有效措施及時處理，防止病情惡化，挽救病人生命(三)病情觀察的意義為疾病診斷、治療和護理提供科學依據知識態度責任心觀察力發現分析解決問題自我提問問“為什么”找規律做總結（四）對護士的要求知識發現問題自我提問問“為什么”找規律做總結（四）對護士的要可能存在的問題基本理論不牢輕視病情觀察不到位麻痹麻木熟視無睹盲目的輕信人員配置不夠可能存在的問題基本理論不牢要做到五勤勤巡視勤觀察勤詢問勤思考勤記錄要做到五勤勤巡視勤觀察勤詢問勤思考勤記錄隨時觀察、主動觀察、重點觀察與醫生、家屬交流，閱讀病歷、檢驗報告以及借助儀器，如心電監護儀,血糖檢測儀等等AB（五）病情觀察的方法

直接法視、觸、聽、叩、嗅

間接法患者的意識、行為、生理、病理變化等，隨時觀察、主動觀察、重點觀察AB（五）病情觀察的方法直接法二病情觀察的內容一般情況生命體征意識狀態瞳孔心理狀態特殊檢查或藥物治療其他方面二病情觀察的內容一般情況生命體征意識狀態瞳孔心理狀態特13發育與體型飲食與營養狀態面容與表情體位姿勢與步態524

皮膚與黏膜6(一)、一般情況13發育與體型飲食與營養狀態面容與表情體位姿勢與步態5

1、發育與體型1、發育與體型2、飲食與營養2、飲食與營養3、面容與表情3、面容與表情4、體位主動體位被動體位被迫體位身體在休息時所處的狀態4、體位主動體位被動體位被迫體位身體在休息時所處的狀態5、姿勢與步態一個人的舉止狀態一個人走動時所表現的姿態姿勢步態蹣跚步態醉酒步態慌張步態間歇性跛行……5、姿勢與步態一個人的舉止狀態一個人走動時所表現的姿態姿勢步6、皮膚與黏膜可反映某些全身疾病的情況觀察其顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結節、囊腫等情況6、皮膚與黏膜可反映某些全身疾病的情況觀察其顏色、溫度、濕度（二）、生命體征體溫脈搏呼吸血壓疼痛Spo2（二）、體溫脈搏呼吸血壓疼痛Spo2把握合理尺度什么時候需要處理正常范圍36-37.2℃如何正確識別發熱熱程（體溫上升期、高熱持續期、退熱期）熱型（稽留熱、弛張熱、間歇熱、不規則熱）體溫低于35℃或高于40℃，提示病情嚴重1、體溫把握合理尺度什么時候需要處理正常范圍36-37.2℃如何正確脈率與心率脈率是心率的指示正常脈搏60-100次/min異常脈搏脈率異常節律異常強弱異常動脈壁異常P＜60次/min或＞140次/min,出現脈搏短絀、間歇脈，說明病情有變化2、脈搏脈率與心率脈率是心率的指示正常脈搏60-100次/min異常3、呼吸出現嘆氣樣呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超過40次/min，低于8次/min都是病情危重的表現正常呼吸16~20次/分（安靜狀態）異常呼吸頻率異常深度異常節律異常聲音異常呼吸困難吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難3、呼吸出現嘆氣樣呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超過40次/m4、血壓正常血壓，掌握正確測量方法血壓過低過高都會造成嚴重后果，血壓消失是死亡的前兆警惕交感興奮所致的血壓“正常”4、血壓正常血壓，掌握正確測量方法血壓過低過高都會造成嚴5、疼痛性質部位程度并發癥止痛劑的使用5、疼痛性質部位程度并發癥止痛劑的使用6、血氧飽和度反映患者氧合以及心率情況如何解讀監測數值注：當監護儀顯示波形地平，指端冰冷，口唇紫紺，不要反復調試指頭夾以簽定其好壞，要觀察病人面色及呼吸，盡早找到低氧飽和度的原因并采取措施6、血氧飽和度反映患者氧合以及心率情況如何解讀監測數值注意識障礙是指個體對外界環境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態。按其程度可分為嗜睡、意識模糊、昏睡和昏迷（三）、意識狀態意識是指個體對外界環境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態。（三）（四）、瞳孔觀察項目形狀、大小及對稱性對光反應正常的瞳孔2mm~5mm異常瞳孔變小、變大對光反應消失一般見于危重或深昏迷患者（四）、瞳孔觀察項目形狀、大小及對稱性對光反應正常的瞳孔2m

（五）、心理狀態

對病人心理狀態的觀察應從病人對健康的理解，對疾病的認識，處理和解決問題的能力，對疾病和住院的反應、價值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態、感知情況等是否處于正常，是否出現記憶力減退，思維混亂，反應遲鈍，語言、行為異常等情況。危重病人常會產生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等情緒反應。（五）、心理狀態對病人心理狀態的觀察應從病人對健康的理（六）、特殊檢查或藥物治療的觀察特殊檢查和治療后的觀察掌握檢查前后的注意事項傾聽患者的主訴防止并發癥的發生特殊藥物治療患者的觀察療效副作用毒性反應（六）、特殊檢查或藥物治療的觀察特殊檢查和治療后的觀察掌握（七）、其他

尿量＜17ml/h為少尿,原因：發熱、休克、心腎功能衰竭無尿提示嚴重休克、急性腎衰、藥物中毒等嘔吐物、大便、痰液次數、形狀、量、色、氣味、伴隨癥狀

自理能力有助于護士對患者進行有針對性的護理（七）、其他

尿量＜17ml/h為少尿,原因：發熱、危重病人的病情觀察危重病人的病情觀察

主要內容一、概述二、危重病人的病情觀察內容主要內容一、概述

一概述（一）、何為危重病人（二）、什么是病情觀察（三）、病情觀察有何意義（四）、對護士的要求（五）、病情觀察的方法一概述（一）、何為危重病人如：

!病情嚴重，隨時可發生生命危險的病人（一）什么是危重病人大失血的病人大手術后的病人嚴重心血管疾病的病人晚期腫瘤病人如：!病情嚴重，隨時可發生生命危險的病人（一）什么是危重

是指醫護人員在工作中運用視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得患者信息的過程。有意識、審慎的、連續的（二）何為病情觀察？是指醫護人員在工作中運用視、聽、嗅、觸等感覺器官(三)病情觀察的意義為疾病診斷、治療和護理提供科學依據有助于診斷疾病的發展趨勢和轉歸在病人的診療和護理過程中做到心中有數及時了解治療效果和用藥反應及時發現危重病人的病情變化征象，以便采取有效措施及時處理，防止病情惡化，挽救病人生命(三)病情觀察的意義為疾病診斷、治療和護理提供科學依據知識態度責任心觀察力發現分析解決問題自我提問問“為什么”找規律做總結（四）對護士的要求知識發現問題自我提問問“為什么”找規律做總結（四）對護士的要可能存在的問題基本理論不牢輕視病情觀察不到位麻痹麻木熟視無睹盲目的輕信人員配置不夠可能存在的問題基本理論不牢要做到五勤勤巡視勤觀察勤詢問勤思考勤記錄要做到五勤勤巡視勤觀察勤詢問勤思考勤記錄隨時觀察、主動觀察、重點觀察與醫生、家屬交流，閱讀病歷、檢驗報告以及借助儀器，如心電監護儀,血糖檢測儀等等AB（五）病情觀察的方法

直接法視、觸、聽、叩、嗅

間接法患者的意識、行為、生理、病理變化等，隨時觀察、主動觀察、重點觀察AB（五）病情觀察的方法直接法二病情觀察的內容一般情況生命體征意識狀態瞳孔心理狀態特殊檢查或藥物治療其他方面二病情觀察的內容一般情況生命體征意識狀態瞳孔心理狀態特13發育與體型飲食與營養狀態面容與表情體位姿勢與步態524

皮膚與黏膜6(一)、一般情況13發育與體型飲食與營養狀態面容與表情體位姿勢與步態5

1、發育與體型1、發育與體型2、飲食與營養2、飲食與營養3、面容與表情3、面容與表情4、體位主動體位被動體位被迫體位身體在休息時所處的狀態4、體位主動體位被動體位被迫體位身體在休息時所處的狀態5、姿勢與步態一個人的舉止狀態一個人走動時所表現的姿態姿勢步態蹣跚步態醉酒步態慌張步態間歇性跛行……5、姿勢與步態一個人的舉止狀態一個人走動時所表現的姿態姿勢步6、皮膚與黏膜可反映某些全身疾病的情況觀察其顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結節、囊腫等情況6、皮膚與黏膜可反映某些全身疾病的情況觀察其顏色、溫度、濕度（二）、生命體征體溫脈搏呼吸血壓疼痛Spo2（二）、體溫脈搏呼吸血壓疼痛Spo2把握合理尺度什么時候需要處理正常范圍36-37.2℃如何正確識別發熱熱程（體溫上升期、高熱持續期、退熱期）熱型（稽留熱、弛張熱、間歇熱、不規則熱）體溫低于35℃或高于40℃，提示病情嚴重1、體溫把握合理尺度什么時候需要處理正常范圍36-37.2℃如何正確脈率與心率脈率是心率的指示正常脈搏60-100次/min異常脈搏脈率異常節律異常強弱異常動脈壁異常P＜60次/min或＞140次/min,出現脈搏短絀、間歇脈，說明病情有變化2、脈搏脈率與心率脈率是心率的指示正常脈搏60-100次/min異常3、呼吸出現嘆氣樣呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超過40次/min，低于8次/min都是病情危重的表現正常呼吸16~20次/分（安靜狀態）異常呼吸頻率異常深度異常節律異常聲音異常呼吸困難吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難3、呼吸出現嘆氣樣呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超過40次/m4、血壓正常血壓，掌握正確測量方法血壓過低過高都會造成嚴重后果，血壓消失是死亡的前兆警惕交感興奮所致的血壓“正常”4、血壓正常血壓，掌握正確測量方法血壓過低過高都會造成嚴5、疼痛性質部位程度并發癥止痛劑的使用5、疼痛性質部位程度并發癥止痛劑的使用6、血氧飽和度反映患者氧合以及心率情況如何解讀監測數值注：當監護儀顯示波形地平，指端冰冷，口唇紫紺，不要反復調試指頭夾以簽定其好壞，要觀察病人面色及呼吸，盡早找到低氧飽和度的原因并采取措施6、血氧飽和度反映患者氧合以及心率情況如何解讀監測數值注意識障礙是指個體對外界環境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態。按其程度可分為嗜睡、意識模糊、昏睡和昏迷（三）、意識狀態意識是指個體對外界環境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態。（三）（四）、瞳孔觀察項目形狀、大小及對稱性對光反應正常的瞳孔2mm~5mm異常瞳孔變小、變大對光反應消失一般見于危重或深昏迷患者（四）、瞳孔觀察項目形狀、大小及對稱性對光反應正常的瞳孔2m

（五）、心理狀態

對病人心理狀態的觀察應從病人對健康的理解，對疾病的認識，處理和解決問題的能力，對疾病和住院的反應、價值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態、感知情況等是否處于正常，是否出現記憶力減退，思維混亂，反應遲鈍，語言、行為異常等情況。危重病人常會產生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等情緒反應。（五）、心理狀態對病人