“新型合作醫(yī)療管治工作計劃”醫(yī)院工作計劃第一章總則第一條根據(jù)國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的通知、國辦發(fā)(20033)號、省政府《關(guān)于全省建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施意見》號及有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。特制定本辦法。第二條新型合作醫(yī)療制度由政府組織、引導(dǎo)和支持，居民自愿參加。基本醫(yī)療與大病救助相結(jié)合的居民醫(yī)療互助制度。第三條建立新型合作醫(yī)療制度的原則：(一)基本醫(yī)療保障水平與我區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；(二)基金由政府補貼和個人繳費構(gòu)成的原則；(3)基金實行區(qū)級管理、分類核算、超支自負、結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)下年、收支兩條線的管理原則；(四)資金運用實行收支平衡。輕微平衡的原則。第二章組織、管理和監(jiān)督第四條區(qū)新型合作醫(yī)療管理委員會(以下簡稱區(qū)合管委)由區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)、區(qū)相關(guān)部門負責(zé)人和參加新型合作醫(yī)療的群眾代表組成。在區(qū)政府的領(lǐng)導(dǎo)下履行以下：職責(zé)(一)編制新型合作醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃；(二)制定新型合作醫(yī)療管理制度和措施；(三)組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)全區(qū)新型合作醫(yī)療工作；(四)定期向監(jiān)督委員會和同級人民代表大會報告新型合作醫(yī)療情況。第五條區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室(以下簡稱區(qū)合管辦)履行以下職責(zé)(一)負責(zé)基金的管理；(2)負責(zé)參訓(xùn)人員醫(yī)療費用報銷的審核。接受社會和有關(guān)部門的監(jiān)督；(三)負責(zé)對街道合管辦的指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查；(四)定期向區(qū)管委會報告新型合作醫(yī)療基金的收支情況；(五)定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的認定和監(jiān)督管理；(六)制定基本藥物、診療和報銷材料目錄；(七)制定年度實施意見。第六條區(qū)新型合作醫(yī)療監(jiān)督委員會由區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)、區(qū)相關(guān)部門負責(zé)人和參加新型合作醫(yī)療的群眾代表組成。第七條街道新型合作醫(yī)療管理委員會(以下簡稱街道合管委)在街道辦事處和區(qū)合管委的領(lǐng)導(dǎo)下，履行下列職責(zé)(一)負責(zé)轄區(qū)內(nèi)參保人員的宣傳、動員和籌資工作；(二)協(xié)調(diào)街道財政，及時上繳街道補助資金；(三)研究協(xié)調(diào)解決新型合作醫(yī)療制度實施中的重大問題。第八條街道合管辦(簡稱街道合管辦)，負責(zé)具體業(yè)務(wù)管理，接受街道合管辦的領(lǐng)導(dǎo)。其主要職責(zé)是：(一)負責(zé)按規(guī)定及時報銷參合人員的醫(yī)療費用。接受群眾和有關(guān)部門的監(jiān)督；(二)負責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、用藥和收費的監(jiān)督、檢查和審核；(三)對參保人員醫(yī)療進行監(jiān)督、檢查和審核；(四)負責(zé)社區(qū)新型合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組工作的指導(dǎo)和監(jiān)督；(5)協(xié)調(diào)解決新型合作醫(yī)療制度中的重大問題；(六)定期向街道辦事處、街道合管委和區(qū)合管辦報告。第九條街道新型合作醫(yī)療監(jiān)督委員會由街道辦事處領(lǐng)導(dǎo)、街道相關(guān)部門負責(zé)人和代表組成(3)戶籍所在地當(dāng)年出生的嬰兒，可申請參加當(dāng)年新農(nóng)合。未享受各級財政補貼的，可享受次年參賽；(4)參合人員繳納新型合作醫(yī)療基金后。(五)參合人員應(yīng)自覺遵守新型合作醫(yī)療管理辦法、實施意見及相關(guān)制度。第十三條參與者的權(quán)利(一)參合人員因病在定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)或非定點公立醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)并獲得醫(yī)療費用補償。(2)參合人員有權(quán)對新農(nóng)合定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)或非定點公立醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和收費標(biāo)準進行監(jiān)督、舉報和投訴。第四章基金標(biāo)準和籌集第十四條基金籌集應(yīng)堅持政府組織引導(dǎo)。多方籌集資金，實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合的籌資機制。第十五條基金標(biāo)準應(yīng)當(dāng)根據(jù)本地區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展水平、農(nóng)村居民經(jīng)濟承受能力和醫(yī)療費用需求確定。第十六條籌集資金的措施(一)符合參保條件的農(nóng)村居民，憑本人身份證、戶口本等所需材料，到戶籍所在地社區(qū)或街道合管辦按屬地管理原則辦理參保手續(xù)。(2)政府規(guī)定享受財政補貼的五保戶、低保戶、農(nóng)村居民，積極按規(guī)定提供相應(yīng)材料。辦理參保手續(xù)，個人資金按市、區(qū)有關(guān)規(guī)定繳納；(3)區(qū)、街道補助資金分別由兩級財政負責(zé)。(4)省、市補助資金由區(qū)財政落實，全額撥付到新農(nóng)合財政賬戶；(5)鼓勵社會團體、企業(yè)、事業(yè)單位和個人資助新型合作醫(yī)療。第十七條籌資時間：新農(nóng)合按年繳納。在規(guī)定的繳費年限內(nèi)辦理申報參合手續(xù)并足額繳費的，從繳費次年起享受新型合作醫(yī)療待遇。新生兒應(yīng)在接到通知后一個月內(nèi)到當(dāng)?shù)亟值篮瞎苻k辦理參保手續(xù)。逾期不辦理申報、登記和繳費手續(xù)的，視為自動放棄，不享受新型合作醫(yī)療待遇。第五章資金管理第十八條區(qū)財政局和區(qū)合管辦應(yīng)在國有商業(yè)銀行設(shè)立新型合作醫(yī)療基金專戶。第十九條新型合作醫(yī)療基金納入?yún)^(qū)財政專戶管理。任何單位和個人不得擠占或者挪用基金，并按照國家有關(guān)規(guī)定計息，所得利息納入基金。第二十條區(qū)合管辦、區(qū)財政局和街道合管辦應(yīng)加強資金管理。結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用。第二十一條區(qū)、街道兩級合管辦應(yīng)定期向社會公布基金收支和結(jié)余情況。第二十二條區(qū)合管辦和街道合管辦、定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)按月結(jié)算新型合作醫(yī)療補助費用。及時付款。第六章保障待遇第二十三條新型合作醫(yī)療保險范圍包括區(qū)管委會另行制定的普通門診和門診慢性病(簡稱慢性病)住院醫(yī)療費用(以下簡稱特殊病種)。第二十四條新型合作醫(yī)療結(jié)算時間為每年。你必須在下一年之前申請報銷。逾期視為自動放棄。第二十五條對一個結(jié)算年度內(nèi)符合報銷范圍的門診、門診、門診和住院醫(yī)療費用，設(shè)立最高補助限額。第二十六條新型合作醫(yī)療用藥、診療補貼范圍第二十九條根據(jù)年度基金使用情況，在基金結(jié)余較大的年度內(nèi)，對參保人員進行一次指定項目的免費健康檢查(具體檢查項目由區(qū)合管辦制定)。第三十條下列情況發(fā)生的醫(yī)療費用。該基金沒有補貼：(一)因參訓(xùn)人員違法違規(guī)造成傷害的醫(yī)療費用；(2)打架斗毆、酗酒、吸毒、自殘、自殺等引起的醫(yī)療費用；(3)車禍、工傷、醫(yī)療事故造成的有第三方賠償?shù)尼t(yī)療費用；(四)出國、出境期間的醫(yī)療費用，非定點營利性醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用；(五)參合人員未經(jīng)區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診或合管辦登記，自行前往區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用(急診除外)。(6)本區(qū)新農(nóng)合藥品、診療項目、醫(yī)用材料目錄以外的醫(yī)療費用；(七)健康檢查、預(yù)防接種、計劃生育手術(shù)、洗牙、假牙、驗光、配鏡、義眼、假肢、醫(yī)療美容、矯形等非治療性醫(yī)療費用；(八)新生兒參加新型合作醫(yī)療前發(fā)生的醫(yī)療費用；(九)其他不符合新型合作醫(yī)療政策范圍的醫(yī)療費用。第七章治療、轉(zhuǎn)診和報銷措施第三十一條區(qū)合管辦為每位參合人員準備《醫(yī)用材料目錄》，參合人員持卡到醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)。第三十二條新型合作醫(yī)療實行以區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)為基礎(chǔ)的首診和轉(zhuǎn)診責(zé)任制。急診科憑急診證明辦理備案手續(xù)。第三十三條發(fā)生下列情況時。本地區(qū)的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為參與者。對于推薦：(1)經(jīng)檢查、會診不能確診的疑難疾病；(二)不具備診斷、治療和搶救條件的危重疾病；(3)缺乏必要的檢查、診斷和治療項目及設(shè)施(4)診斷明確。要求轉(zhuǎn)入低等級定點醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)康復(fù)治療的參合人員必須持卡享受報告。第三十四條參合人員在本地區(qū)或本地區(qū)以外與區(qū)合管辦計算機聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)就診。否則街道合管辦不予辦理報銷(急診除外)。第三十五條參合人員申請報銷醫(yī)療費用，須出示《新型合作醫(yī)療卡》轉(zhuǎn)診證明、病歷、處方、出院小結(jié)、發(fā)票原件、住院明細清單及區(qū)合管辦要求的其他材料方可報銷。第三十六條街道合管辦在工作日受理未實行“看一看報告”的定點醫(yī)療機構(gòu)或非定點公立醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的門診和住院醫(yī)療費用報告。第三十七條參合人員在定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)或非定點公立醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的未實行“見單報告”的住院費用。第八章費用結(jié)算第三十八條參合人員在與區(qū)合管辦聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用。第三十九條區(qū)縣和街道合管辦應(yīng)加強資金結(jié)算管理。其余10%按年度考核結(jié)算支付。第四十條參合人員入學(xué)、住院醫(yī)療費用按單病種結(jié)算的，由區(qū)/街道合管辦按照相關(guān)結(jié)算辦法與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算(具體結(jié)算辦法由區(qū)合管辦會同財政、衛(wèi)生、物價等部門另行制定)第九章醫(yī)療服務(wù)管理第四十一條新型合作醫(yī)療由定點醫(yī)療機構(gòu)管理。向定點醫(yī)療機構(gòu)頒發(fā)銅牌并向社會公布，與定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)簽訂協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并負責(zé)監(jiān)督檢查協(xié)議的執(zhí)行情況第四十五條新型合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)認真執(zhí)行相關(guān)政策規(guī)定。嚴格執(zhí)行處方限額和出院用藥管理規(guī)定，在保障基本醫(yī)療的前提下，堅持合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。第四十六條新型合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者或親屬的知情權(quán)，保護患者隱私。第十章懲罰與獎勵第四十七條區(qū)合管辦和區(qū)財政局加強對新型合作醫(yī)療基金的管理和監(jiān)督。防止基金超支失控。第四十八條區(qū)、街道合管辦應(yīng)當(dāng)加強對參合人員、定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和經(jīng)辦人員的檢查；監(jiān)督參合人員應(yīng)如實提供參合卡、處方、病歷、發(fā)票、出院小結(jié)和住院醫(yī)療費用清單等相關(guān)資料；定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)如實提供病歷資料、處方、醫(yī)療費用明細清單、財務(wù)賬冊等與新型合作醫(yī)療相關(guān)的原始資料。第四十九條定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)明碼標(biāo)價。接受區(qū)管理處、財政、物價等部門的檢查和參與者的監(jiān)督。第五十條參合人有下列行為之一，造成新型合作醫(yī)療基金損失的，由區(qū)合管辦全額追償。構(gòu)成犯罪的，由有關(guān)部門依法追究刑事責(zé)任：(1)將《新型合作醫(yī)療卡》借給他人(二)偽造、變造處方、費用單據(jù)等憑證。(三)虛報、冒領(lǐng)醫(yī)療費用的(四)其他違反新型合作醫(yī)療管理規(guī)定的行為。第五十一條定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)工作人員有下列行為之一的，由區(qū)合管辦追回違規(guī)支付的醫(yī)療費用。構(gòu)成犯罪的，由有關(guān)部門依法追究刑事責(zé)任：包括其他人的醫(yī)療費用和不在報銷