精神疾病診斷原則精疾診斷要分級，可行標準好統(tǒng)一。由重到輕看腦損，從重避輕排好序。器質大于功能性，精病重于神經(jīng)癥。情感分裂同消現(xiàn)，分裂情感可診斷。神經(jīng)癥中癔癥前，神經(jīng)抑郁次之見?？植缽娖冉箲]癥，驚恐優(yōu)于慢廣泛。疑病之后為神衰，等級診斷不混亂。此種分法有缺陷，逐步總結來完善。計算力檢查粗查計算用定式，100與7連續(xù)減，13、17減可用，不用筆算用心算。情感綜合征情感癥狀兩狀態(tài)，躁狂抑郁交替在。單項抑郁也常見，雙相同在難辨猜。此類情況雖少見，臨床診治困難來。情感幼稚、情感不穩(wěn)、情感脆弱的區(qū)別情稚不穩(wěn)脆異樣，共同特點緒無常。區(qū)別幼稚無節(jié)制，易漏恰似小兒郎。不穩(wěn)多變易極化，脆弱激動易感傷。功能性（機能性）幻覺與反射性（協(xié)同性）幻覺的區(qū)別功能幻覺同感官，刺激存在幻覺伴。病人對此說得清，共同消長是特點。反射幻覺兩感官，刺激隨后幻覺現(xiàn)。偶爾與己有牽連，妄想特征在里面。此稱牽連感知覺，打豬己痛為例范。二者常見分裂癥，反幻也見癔癲癇。

精神檢查須知精神檢查技術強，觀察交談有文章。觀其言行知情意，談在平等理解上。融洽氣氛很重要，隨機交流范圍廣。重點內容要突出，時限40較恰當。不用指令否定語，傾聽認同效果良。真性幻覺與假性幻覺的區(qū)別真幻具有客觀感，假幻針對真幻言。真幻通過感官得，來自客觀大空間。映象特征較突出，假幻恰好正相反。不通感官來腦內，表象特點隨時現(xiàn)。臨床真假較難辨，主要是否經(jīng)感官。真幻見于各精疾，假幻分裂較常見。單一癥狀非特異，臨床意義權衡看真幻具有客觀感，假幻針對真幻言。真幻通過感官得，來自客觀大空間。映象特征較突出，假幻恰好正相反。不通感官來腦內，表象特點隨時現(xiàn)。臨床真假較難辨，主要是否經(jīng)感官。真幻見于各精疾，假幻分裂較常見。單一癥狀非特異，臨床意義權衡看假幻針對真幻言。來自客觀大空間。假幻恰好正相反。表象特點隨時現(xiàn)。主要是否經(jīng)感官。假幻分裂較常見。臨床意義權衡看持續(xù)言語、刻板言語、重復言語、模仿言語的區(qū)別持續(xù)總用一句答，刻板一句自“磨牙”。重復句尾字和詞，模仿就是學說話。持續(xù)重復器質性，刻板模仿緊張型。強迫性思維與強制性思維的區(qū)別強迫強制一字差，初學易混牢記它。強迫內容熟悉感，反復聯(lián)想累腦乏。強烈擺脫無效果，內心沖突焦慮發(fā)。主動就醫(yī)把苦述，自知力在意義大。強制內容陌生感，外力作用量較大。不是己愿意外感，常無痛苦認識乏。突現(xiàn)速消為特點，思維云集稱謂佳。強迫多見神經(jīng)癥，強制分裂腦器發(fā)。E.Bleuer四癥狀歌訣：布魯四A聯(lián)障發(fā)，內向情淡意缺乏。Schneider11個首級癥狀鳴響爭評為幻覺，軀體被驗第四個。被奪廣播或擴散，思維插入別忘過。被動情感意志行，思維內容妄知覺。惡性癥狀群抗精藥用基礎上，大汗高熱肌緊張。神志不清較常見，肌酸激酶可上揚。丘腦 D2被阻滯，產生上述系癥狀。治則停藥促代謝，心肺腎衰感染防。水電酸堿要平衡，對癥治療切莫忘。錐體外系反應錐外反應最常見， D2阻滯密相關。吞咽困難和流涎，表情呆滯面具臉。靜坐不能小步轉，靜止震顫運動緩。肌張增高常相伴，重者會有頸扭轉。強制伸舌偶可見，抗膽堿藥效果顯。長期存在此癥狀， TD增加有風險。醫(yī)患雙方要關注，正確選藥可避免?？咕癫∷幐弊饔貌涣挤磻畔惮F(xiàn)，頻率分為常和罕。精神方面過鎮(zhèn)靜，興奮躁動也可見。意障抗膽綜合征，藥源抑郁很悲觀。神經(jīng)方面有驚厥，錐外反應最常見。其中帕森靜不能，急張惡征 TD慢。心血管系心過速，體位低壓較常見，心電改變多良性，Q-T延長注意觀。呼吸系統(tǒng)可抑制，治療劑量很少見?？鼓憠A能瞳擴散，視力模糊惡光眼?？诟杀侨拍螂y，便秘腸麻別待慢。肝臟膽郁見黃染，惡心吐瀉似肝炎。谷丙氨酶一過高，保肝藥物療效顯。內分代謝乳脹泌，男性陽痿射精難。體重增加高脂糖，多動少入進展緩。造血罕見全血少，粒胞缺乏萬一見。密切觀察早發(fā)現(xiàn)，及時治療可避險。過敏皮疹對稱性，斑丘蕁麻多形斑。用藥一周易出現(xiàn)，剝脫皮炎較罕見。此類藥物不突停，焦慮失眠惡吐免。電休克禁忌證腦內占位顱壓高，顱內出血尚未好。心功不穩(wěn)器心病，嗜鉻胞瘤血壓高。全身疾病有危險，孕婦十二兒童拋。出血脈瘤骨節(jié)病，在用呼循抑制藥。視網(wǎng)脫落青光眼，麻醉危險要記牢。改良休克無絕禁，權衡病情把握好。電休克適應證自殺自傷重抑郁，精病抑郁也急需。興奮躁動沖傷毀，拒藥違拗緊僵局。精神藥物治無效，不能耐受均考慮?？挂钟羲幐弊饔蒙窠?jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜顯，轉躁抽搐和失眠。中樞外圍抗膽堿，口干視模忌光眼。二便排除有困難，五羥綜合危象險。心管系統(tǒng)低血壓，竇速竇緩均可見。房室室內傳導滯，Q-T延長室波寬。心梗器質傳導滯，最好不把三環(huán)選。藥疹肝損粒胞少，體增惡吐和失眠。神經(jīng)癥共同特點歌訣：起病常與心因關，人格缺陷在病前。腦功失調為表現(xiàn)，情緒強迫疑病見。分離轉換不適感，多種癥狀同病現(xiàn)。腦器精狀均不見，自知存在痛苦顯。上述多點分離外，社功完好行規(guī)范。治療有效治愈難，病程大多持遷延。器質性綜合征急性腦病澹妄顯，慢腦癡遺人格變。精神病性幻妄緊，情感癥狀躁郁現(xiàn)。神經(jīng)癥樣較普遍，混合狀態(tài)也可見。精神檢查提綱（合作病人）精神活動四方面，一般認情意行全。一般意識定向力，接觸日?？幢憩F(xiàn)。認識過程為重點，知覺思維是關鍵。知覺有無錯幻感，思形量速貧裂斷。內容妄想性時泛，系統(tǒng)荒謬強迫觀。注意記憶智能檢，自知是否有缺陷。情感高低焦脆淡，遲鈍倒錯協(xié)調看。意志行為適度性，其他癥狀有關聯(lián)。意志增減本能欲，興奮木俯怪行全。遺忘綜合征柯薩可夫稱遺忘，近忘虛構定向障。慢性酒毒最常見，感染血管腦外傷。精神自動征精自也把康克稱，前提意清為特征。假性幻覺被動驗，各種妄想來組成。前述癥狀交一起，常見精神分裂癥。強迫綜合征強迫觀念強迫情，強迫意向強迫行。明知沒意脫不成，強迫癥中焦慮興。若此特點不突出，分裂抑郁腦器性。木值狀態(tài)動言全抑為木僵，普遍減少亞臨床。病因分類有四種，抑郁心腦和緊張。各見不同臨床相，鑒好治療有良方。精神分裂癥概念精神分裂常見病，目前病因尚未清。起病多于青壯年，知情意障為特征。精活環(huán)境不協(xié)調，智能正常意識清。發(fā)展衰退有可能，病程多延不適應。部分病人預后好，多見緊張偏執(zhí)型。精神分裂癥——癥狀標準（CCMD-3）言語幻聽反復現(xiàn)，思松破乏不連貫。強制插入撤播斷，被動被控被悉感?；闹囃朐常壿嫷瑰e也常見。象征思維詞新作，情感倒錯漠淡顯。緊張怪異愚蠢行，意減缺乏明顯觀。上述九條有兩項，意清智情正常斷。單純另外有規(guī)定，病程一月排出全。孤獨癥的臨床表現(xiàn)歌訣：兒童孤獨較常見，病因不清嬰幼現(xiàn)。男患明顯多于女，廣發(fā)障礙交往難。表情缺乏無微笑，見到親人無近感。獨自玩耍自言語，特殊愛好或依戀。饑餓疼痛能忍耐，言語量少調平淡。言語內容難理解，刻板重復模仿見。非言交流很少見，興趣狹窄行刻板。情緒易怒難平息，環(huán)境變化適應難。，感知強弱不尋常，時有吵鬧和自殘。四分之三有智障，癲癇發(fā)作也常伴。抽象邏輯思維差，“白癡天才”也可見。注意缺陷臨床表現(xiàn)歌訣：習慣稱做多動癥，也稱輕微腦損傷。注意集中最困難，強大動機會稍長。冒失破壞惡作劇，活動過多不分場。行為沖動情緒過，不及等待匆匆忙。智能較好感統(tǒng)障，學習成績多不良。行為問題形象差，興趣所在能力強。藥物治療興奮劑，行為矯正師長幫。兒童一般行為問題歌訣：問題出在成年前，發(fā)育過程中出現(xiàn)。單一問題不復雜，多不持續(xù)到成年。退縮行為膽子小，吸吮手指最常見。緊張不安咬指甲，屏氣發(fā)作很兇險。任性兒童發(fā)脾氣，拔毛癖者心因顯。認真應對預后好，冷靜處理心身健。品行障礙臨床表現(xiàn)歌訣：品行障礙十八前，原因復雜矯正難。一旦持續(xù)到成年，人格障礙可診斷。攻擊行為打砸搶，恃強欺弱及惡言。反社會者表現(xiàn)多，說謊偷竊最常見。破壞行為屬故意，好奇發(fā)泄和喜歡。違抗行為對著干，逃學離家?guī)熼L煩?？v火行為不多見，危害極大不等閑。吸毒行為死灰燃，不可回避青少年。好奇淫亂性放縱，加強管教可避免。藥物治療屬對證，發(fā)病越早預好難。抽動穢語綜合征臨床表現(xiàn)歌訣：本癥發(fā)生十八前，四至七歲較多見。面部肌肉快抽動，眨眼擠眉咬聳肩。少數(shù)發(fā)聲不明顯，睡眠消失是特點。慢性運障或發(fā)聲，癥狀多在肌群現(xiàn)。發(fā)作頻繁病史長，自我能控超一年。多種抽動和穢語，累多部位難判斷。情緒障礙行為怪，形象欠佳受責難。病因復雜難確定，強迫注缺均可伴。藥物治療很重要，心理干預也關鍵。兒童睡眠障礙歌訣：睡眠障礙有區(qū)分，睡難質差早醒困?；旌险系K較常見，有效眠量為標準。夜醒不能整夜睡，護理不當常為因。夢魘六七高發(fā)常，恐怖夢境有心慌。多發(fā)快波睡眠相，不需治療預后良。夜驚高發(fā)四至七，精刺遺傳有關系。睡中突驚哭鬧泣，十分緩解無記憶。多發(fā)慢波三四期，伴有睡行診并以。治療較好藥物有，苯二氮卓氯丙咪。睡行又稱夢游癥，多見四至六歲童。睡眠前段三分一，尚未全醒離床動。機戒簡單避障礙，數(shù)分半時意朦朧。慢波時相三四期，苯二氮卓有奇功。發(fā)作睡病較少見，遺傳腦損列在前。睡眠潛期極為短，快波至醒慢一變?？觳ㄋ哂蟹至眩话闯Ｃ唔樞颥F(xiàn)。難以抗拒發(fā)作眠，突發(fā)無力肌弛緩。猝倒眠癱常相伴，幻覺多在入睡前。意清鑒別為特點，哌甲氯丙治療難。睡呼暫停較常見，可發(fā)各個年齡段。男多于女青少年，睡呼暫停和打鼾。呼衰氣梗二者伴。腦干抑制呼肌陷，低氧血癥人格變。短者十秒呼停暫，長則百秒也常見。重者智力有損害，每晚三十可診斷。多發(fā)一二慢波眠，試用抗郁禁安眠。兒童器質性精神障礙歌訣：精神障礙器質生，關鍵診斷原發(fā)病?？陀^依據(jù)不能少，腦部軀體要分清。癥狀表現(xiàn)無特異，描述常見綜合征。急性進展意障顯，慢性癡遺人變明。情感障礙類躁狂，錯覺幻覺綜合征。器質精障共同點，意識障礙相并行。原病治療很重要，對癥治療藥量輕，兒童特點不要忘，個體差異加知情。精神發(fā)育遲滯歌訣：精遲起病十八前，各種原因智不全。IQ韋氏七十下，社會適應有困難。輕度愚笨言語好，IQ五十六九間。閱讀計算達四年，自理工作較簡單。中度愚魯語不清，IQ三五四九間。詞貧理解較困難，二年水平勞動監(jiān)。重度癡愚早發(fā)現(xiàn)，IQ二十三四間。運動落后語不清，各方發(fā)育均遲緩。思理極差易沖動，學會進食知避險。極重白癡親不辨，IQ二十以下現(xiàn)。情感原始無語言，感知減退較明顯。缺乏防御不避險，不能行走折早年。阿爾采默病歌訣：阿采原發(fā)退行變，進行癡呆病徐緩。病因未明發(fā)老年，早發(fā)晚發(fā)也可見。病解皮質彌漫萎，腦回皺縮溝增寬。顳頂前額較常見，室大尤以顳角顯。特征病理神纏結，元胞外有淀粉斑。神元顆粒空泡變，淀粉蛋白血管炎。早期突出記憶損，錯構虛構可出現(xiàn)。空間技損言語亂，計認障礙人格變?；糜X妄想情漠淡，行為無序常抱怨。錐外癥狀較明顯，晚期癲癇可出現(xiàn)。目前治療為對癥，加強護理是關鍵。癔癥歌訣：癔癥病因尚不清，性格缺陷易發(fā)病。首發(fā)多有強刺激，復發(fā)自我暗示靈。獲益心理常存在，表現(xiàn)多樣戲劇性。精神障礙稱分離，遺忘多為階選性。漫游木僵也常見，身份障礙交替行。情感暴發(fā)附體感，假癡剛童精神病。運感障礙為轉換，肢癱震顫立不行。失音失聰失語癥，痙攣發(fā)作記得清。感覺缺失過敏異，管窺單復或失明。表現(xiàn)復雜混合相，集體發(fā)作特殊型。暗示催眠常奏效，藥物治療預后明。應急相關障礙歌訣：應急障礙較常見，急性創(chuàng)后兩類觀。異呼尋常刺激后，急性起病意識減。興奮抑制兩狀態(tài)，表現(xiàn)與因常相關。社會功能明顯損，月內緩解是關鍵。創(chuàng)后應障為遲延，數(shù)日數(shù)月少半年。創(chuàng)傷體驗反復現(xiàn)，錯覺幻覺因相關。觸景生情多惡夢，警覺升高入睡難。與因相關情景避，興趣狹窄變冷淡。診斷觀點難統(tǒng)一，排除癔癥很關鍵。本病預后均較好，治愈再發(fā)改診斷。躁狂發(fā)作診斷標準歌訣：躁狂發(fā)作情高漲，與境不稱喜若狂。某些病例僅激惹，輕者 社功保持良。嚴重可伴幻妄想，診標要有下三項。注不集中隨境轉，語多思奔意飄揚。自評過高或夸大，頻變計劃行魯莽。充沛不乏活動多，眠需減少性欲亢。符合標準要一周，排器成隱診斷方。抑郁發(fā)作診斷標準歌訣：抑郁發(fā)作情低落，與境不稱悲欲絕。重者木僵妄幻覺，某些僅有焦激越。癥狀至少有四項，興趣喪失快感缺。精力減退疲乏感，精運遲滯或激越。聯(lián)想困難思力降，自評過低內疚責。反復想死自殺傷，失眠早醒或眠多。食減體輕性欲減，標準兩周才方可。酒精中毒歌訣：酒精中毒日常見，臨床分為急和慢。急性普醉似躁狂，復雜病理用法鑒。慢性依賴列在前，渴望飲酒說謊言。酒量增加社交減，停酒周內發(fā)戒斷。共濟失調手足顫，易怒驚跳晨飲顯。嚴重意障或譫妄，抽搐發(fā)作也常伴。意清幻覺嫉妄想，癡呆遺忘人格變。B1缺乏多臟損，胃肝腦腎神經(jīng)炎。心肌病變解剖現(xiàn)，猝死病例也常見。住院知情要做好，全面診治免遺憾。第四節(jié)強迫癥(obsessivecompulsivedisorder,OCD)強迫癥又稱強迫性神經(jīng)癥，是一種常見慢性、易復發(fā)、易致殘、預后差的神經(jīng)癥。是以反復出現(xiàn)強迫觀念為基本特征的一類神經(jīng)癥性障礙。強迫觀念是以刻板形式反復進入患者意識領域的思想、表象或意向。這些思想、表象或意向對患者來說，是沒有現(xiàn)實意義的，不必要的或多余的；患者意識到這些都是他自己的思想，很想擺脫，但又無能為力，因而感到十分苦惱。強迫動作是反復出現(xiàn)的刻板行為或儀式動作，是患者屈從于強迫觀念力求減輕內心焦慮的結果。法國精神病學家 Esguirol首次報告一例強迫性懷疑的病例，并把它歸之于“單狂”一類。Morel創(chuàng)用“強迫觀念”一詞，認為這是一種情感性疾病。Westphal歸納了前人的看法，提出強迫觀念是一種獨立于任何情感之外的疾病。Janet創(chuàng)用“精神衰弱”一詞，其中包括了強迫觀念。其后，F(xiàn)reud在神經(jīng)癥分類中，把強迫性神經(jīng)癥作為獨立的疾病與病癥并列，歸入精神神經(jīng)癥一類。在ICD—10分類中屬神經(jīng)癥性障礙中的一個疾病類別。 DSM—IV則把強迫障礙歸入焦慮障礙一類。本病在我國CCMD―3分類中屬神經(jīng)癥。1982年我國12地區(qū)精神疾病流行病學調查， 本病在15~59歲人口中，患病率為0.3%。；占全部神經(jīng)癥病例的1.3%。城鄉(xiāng)的患病率相近，天津市區(qū)調查，強迫癥患病率為 0.13%。，占全部神經(jīng)癥的1.0%。女性患病率（0.21%。）略高于男性（0.05%0）。一、病因過去大多認為本病源于精神因素和人格缺陷；近 20年來，遺傳和生化研究，特別是廣泛采用藥物治療效果顯著，提示本病的發(fā)生有其生物學基礎。（－）遺傳家系調查的結果表明：在強迫癥患者的一級親屬中焦慮障礙的發(fā)病風險率顯著高于對照組的一級親屬，但他們患強迫癥的風險率并不高于對照組。如果把患者一級親屬中有強迫癥狀但達不到強迫癥診斷標準的病例包括在內，則患者組的父母強迫癥狀的風險率（15.6％）顯著高于對照組的父母 （2.9％）。這種強迫特征在單卵雙生子中的同病率高于雙卵雙生子的同病率。這些結果提示：強迫行為的某些素質是可以遺傳的。另有一些報告表明：強迫癥可與精神分裂癥、抑郁癥、驚恐障礙、恐懼癥、進食障礙、孤獨癥和多動穢語綜合征同時存在。（二）生化下列證據(jù)提示5—羥色胺（5-HT）系統(tǒng)功能增高與強迫癥發(fā)病有關。①氯丙咪嗪、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀、舍曲林等具有抑制5－HT重攝取作用的藥物，對強迫癥有良好效果；而缺乏抑制5-HT重攝取作用的其他三環(huán)類抗抑郁劑，如阿米替林、丙咪嗪，去甲咪嗪等，對強迫癥的治療效果不佳。③強迫癥狀的減輕常伴有血小板 5-HT含量和腦脊液5-羥口引味醋酸（5-HIAA）含量下降。③治療前血小板 5-HT和腦脊液中5-HIAA基礎水平較高病例用氯丙咪嗪治療效果較佳。④給強迫癥患者口服選擇性 5-HT激動劑，可使強迫癥狀暫時加劇。（三）解剖一些臨床證據(jù)提示強迫癥的發(fā)病可能與選擇性基底節(jié)功能失調有關。例如：與基底節(jié)功能障礙密切相關的多動穢語綜合征，15％~18％的患者有強迫癥狀，遠高于一般居民強迫癥的患病率（2％）；頭部外傷、風濕性舞蹈癥，Economo腦炎后，與基底節(jié)受損同時可見到患者有強迫癥狀；腦 CT檢查可見到有些強迫癥患者雙側尾狀核體積縮??；正電子發(fā)射腦掃描發(fā)現(xiàn)有的強迫癥患者雙側尾狀核和眶額皮層外側代謝率升高；（四）心理弗洛伊德學派把強迫癥視為病理的強迫性格的進一步發(fā)展。由于防御機制不能處理好強迫性格形成的焦慮，于是產生強迫癥狀。強迫癥狀形成的心理機理包括：固著、退行、孤立、解除、反應形成以及對不容許的性和攻擊沖動的置換。這種防御機制是無意識的，因此不為患者所覺察。行為主義學派則以兩階段學習理論解釋強迫癥狀發(fā)生和持續(xù)的機制。在第一階段，通過經(jīng)典的條件反射，由某種特殊情境引起焦慮。為了減輕焦慮，患者產生了逃避或回避反應，表現(xiàn)為強迫性儀式動作。如果借助于儀式動作或回避反應可使焦慮減輕，則在第二階段，通過操作性條件反射，使這類強迫行為得以重復出現(xiàn)，持續(xù)下去。中性刺激如語言、文字、表象和思想與初始刺激伴隨出現(xiàn)，則可進一步形成較高一級條件反射，使焦慮泛化。二、臨床表現(xiàn)強迫癥的基本癥狀是強迫觀念和強迫行為。90％以上患者既有強迫觀念，也有強迫行為；但據(jù)報告： 28％的患者以強迫觀念為主， 20％的患者以強迫行為為主， 50％的患者二者均很突出。（一）原發(fā)強迫癥狀1.強迫觀念。 是指反復進入患者意識領域的思想、表象、情緒或意向，這些思想、表象、情緒或意向對患者來說，是沒有現(xiàn)實意義的，不需要的或多余的；患者意識到這些都是他自己的心理活動，很想擺脫，但又無能為力，因而感到十分苦惱。（l）強迫懷疑：患者對自己言行的正確性反復產生懷疑；明知毫無必要，但又不能擺脫。例如，出門時懷疑門窗是否關好了；雖然檢查了一遍、二遍、三遍……還是不放心。又如寄信時懷疑信中是否簽上了自己的名字，信封是否寫錯了地址，是否貼了郵票等，懷疑的同時，常伴有焦慮不安，因而促使患者對自己的言行反復檢查。（2）強迫性窮思竭慮：患者對日常生活中的一些事情或自然現(xiàn)象，尋根究底，反復思索，明知缺乏現(xiàn)實意義，沒有必要，但又不能自我控制。（3）強迫聯(lián)想（對立觀念）：患者腦子里出現(xiàn)一個觀念或看到一句話，便不由自主地聯(lián)想起另一個觀念或語句。如果聯(lián)想的觀念或語句與原來相反，如想起“和平”，立即聯(lián)想到“戰(zhàn)爭”；看到“擁護…”，立即聯(lián)想到“打倒…”等，則稱為強迫性對立性思維。由于對立觀念的出現(xiàn)違背患者的主觀意愿，常使患者感到苦惱。.強迫表象。在頭腦里反復出現(xiàn)生動的視覺體驗（表象） 、常具有令人厭惡的性質，無法擺脫。特點是形象性，而強迫觀念是抽象性。如強迫回憶以形象的形式出現(xiàn)，則歸于此類。.強迫情緒。 表現(xiàn)為對某些事物的擔心或厭惡，明知不必要或不合理，自己卻無法擺脫。例如，擔心自己會傷害別人，擔心自己會說錯話，擔心自己會出現(xiàn)不理智的行為，擔心自己受到毒物的污染或細菌的侵襲等。若看到棺材、出喪、某個人，立即產生強烈的厭惡感或恐懼，明知不合理，卻無法克制，于是極力回避，怕失控，怕發(fā)瘋，怕做壞事，內心極度不安稱強迫性恐懼。與強迫意向的區(qū)別在于，沒有要行動的內驅力?？謶职Y是對客體的恐懼。.強迫意向（沖動） 。病人有一種強烈的內驅力，馬上就要沖動感，但照例不直接變?yōu)樾袆?，但可轉為其他行動。患者反復體驗到，想要做某種違背自己意愿的動作或行為的強烈內心沖動?；颊呙髦@樣做是荒謬的，不可能的，努力控制自己不去做，但卻無法擺脫這種內心沖動。例如，走到高處，有一種想往下跳的內心沖動；抱著自己心愛的小孩走到河邊，出現(xiàn)想把小孩往河里扔的意向等。盡管當時這種內心沖動十分強烈，但卻從不會付諸行動。.強迫性緩慢。由儀式化行為病人的行為往往緩慢，在極少見的情況下，儀式化不明顯而緩慢。例如，早晨起床后反復梳洗很長時間，使患者遲遲不能出門，以至上班經(jīng)常遲到。但也可能是原發(fā)的，例如，每當患者看書時，目光常停頓在第一行第一個字，不能順利閱讀以下的內容。這種現(xiàn)象，可能源于患者不能肯定自己是否已看清楚或看懂了這一行字，因而停滯不前。這類患者往往并不感到焦慮。二、繼發(fā)強迫癥狀.屈從性強迫動作。①強迫檢查：是患者為減輕強迫性懷疑引起的焦慮，采取的措施。如出門時反復檢查門窗是否關好，寄信時反復檢查信中的內容，看是否寫錯了字等等。②強迫清洗：患者為了消除對受到臟物、毒物或細菌污染的擔心，常反復洗手、洗澡或洗衣服。有的患者不僅自己反復清洗，而且要求與他一道生活的人，如配偶、子女、父母等也必需按照他的要求徹底清洗。③強迫性儀式動作：是一些重復出現(xiàn)的動作，他人看來是不合理的或荒謬可笑的，但卻可減輕或防止強迫觀念引起的緊張不安。例如，患者出門時，必先向前走兩步，再向后退一步，然后才走出門；否則患者便感到強烈的緊張不安。多具有象征意義。強迫性計數(shù)，也屬儀式動作。計數(shù)臺階，計數(shù)窗格…本身并無現(xiàn)實意義；患者完成計數(shù)，只是為了解除某種擔心或避免焦慮的出現(xiàn)。有的患者只在自己頭腦里計數(shù)，或重復某些語句，以解除焦慮，是一種精神性強迫行為。這種癥狀并不少見，往往被忽視。④強迫詢問：為了消除疑慮或窮思竭慮給患者帶來的焦慮，常反復要求他人不厭其煩地給予解釋或保證。有的患者可表現(xiàn)為在自己頭腦里，自問自答，反復進行，以增強自信。.對抗性強迫動作。為了抗淫穢的強迫觀念，病人反復背誦道德箴言和政治口號等。不論屈從還是對抗動作，開始都是隨意的，但持續(xù)下去都是有強迫性。上述強迫癥狀往往使患者終日糾纏于一些毫無現(xiàn)實意義的觀念和行為，妨礙了正常的工作和生活，使患者感到苦惱。強迫癥患者的病前人格，常具有強迫特點。這類人格特點將在人格障礙一章中描述。三、病程和預后約 l／3的病例，癥狀首次出現(xiàn)于10~15歲； 75％的患者起病于 30歲前。大多數(shù)病例起病緩慢，無明顯誘因。就診時病程往往已數(shù)年之久。54％~61％的病例逐漸發(fā)展；24％~33％的病例呈波動病程；11％~14％的病例有完全緩解的間歇期。 常有中度及重度社會功能障礙。藥物治療使本病的預后有所改善。一些報告指出：起病年齡早、病程長、強迫行為頻繁出現(xiàn)，伴有人格障礙者藥物治療效果不佳。四、診斷和鑒別診斷1、診斷標準（CCMD—3）l）符合神經(jīng)癥的診斷標準，并以強迫癥狀為主，至少有下列1項：①以強迫思想為主，包括強迫觀念、回憶或表象，強迫性對立觀念、窮思竭慮、害怕喪失自控能力等；②以強迫行為（動作）為主，包括反復洗滌、核對、檢查，或詢問等；．③上述的混合形式。2）病人稱強迫癥狀起源于自己內心，不是被別人或外界影響強加的；3）強迫癥狀反復出現(xiàn)，病人認為沒有意義，并感到不快，甚至痛苦。因此試圖抵抗，但不能奏效。（4）社會功能受損。5）符合癥狀標準至少已 3個月。（6）排除其他精神障礙的繼發(fā)性強迫癥狀，如精神分裂癥，抑郁癥，或恐懼癥等，排除腦器質性疾病特別基底節(jié)病變引起的繼發(fā)性強迫癥狀。2、鑒別診斷1）與癥狀性強迫綜合征鑒別多為軀體疾病和腦器質性病因所致，如顱內的器質性病變可以表現(xiàn)為臨床上的強迫綜合征，結合病史，體檢和實驗室檢查多能作出診斷。2）與恐懼癥鑒別恐懼癥可以伴有強迫癥狀也可以無強迫癥狀，二者均為焦慮性障礙。恐懼癥的焦慮是由客觀環(huán)境中特定的事物或情景所誘發(fā)伴有回避行為，如場所恐懼，社交恐懼，但如患者對客體的恐懼性體驗具強迫的性質，即反復出現(xiàn)的，難以抵抗地恐懼接觸了不潔之物或臟的強迫觀念反復出現(xiàn)，而采取強迫行為以緩解焦慮，如患者認為自己的手被某一污物碰臟并經(jīng)手而傳到手碰過的地方，反復洗滌，這種情況強迫癥狀的內容以病理性恐懼為主，有人用強迫恐懼癥，或只用強迫癥作出診斷，如病人對恐懼對象的體驗只是在暴露于實際的情景時，并經(jīng)回避行為而消失，不應診斷為強迫癥，如兩種情況均存在，可作強迫合并恐懼癥的診斷。3）與廣泛性焦慮鑒別廣泛性焦慮癥患者表現(xiàn)為對日常生活中的事件過分擔心，焦慮易與強迫癥混淆，鑒別的要點是這種擔心、焦慮的體驗是否具有強迫觀念的性質，廣泛性焦慮的內容多不固定，患者較少有強迫癥患者的自我抵抗，自我失諧性等特點，結合廣泛性焦慮的其它特征，如自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和運動方面的特征可鑒別。4）與疑病癥鑒別患者在對自己軀體癥狀的錯誤解釋的基礎上，反復認為自己患有某種嚴重的疾病，患者可以四處求醫(yī)以尋找自己患病的依據(jù)，一般不伴有強迫性的儀式行為。疑病可以認為是以反復涌入的患有嚴重疾病的一種強迫觀念，但多數(shù)患者并無自我抵抗，并不認為這種疑病觀念是沒有必要的，并不構成強迫觀念的核心癥狀，因此目前疑病癥被認為是強迫譜性障礙。若病人同時伴有儀式性的檢查，洗滌以減輕疑病帶來的焦慮，這時給予強迫癥合并疑病癥的診

斷。斷。5）與抑郁癥鑒別強迫癥與抑郁癥有密切的關系，抑郁癥患者在病程中常有一過性的強迫癥狀，這時若抑郁癥的臨床癥狀在整個病程中占主要地位，臨床診斷標準，應作出兩病的診斷。郁癥的臨床癥狀在整個病程中占主要地位，臨床診斷標準，應作出兩病的診斷。（6）與精神分裂癥鑒別強迫癥與精神分裂癥的關系十分復雜，分裂癥，精神分裂癥也常常伴有強迫癥狀，部分精神分裂癥患者以強迫癥狀為前驅癥狀，不僅隨訪研究發(fā)現(xiàn)一部分強迫癥后來診斷為精神強迫癥狀與精神分裂癥癥狀關系的研究發(fā)現(xiàn)，一即在典型的精神分裂癥癥狀出現(xiàn)以前，強迫癥狀可以持續(xù)數(shù)月到數(shù)年，一部分病人的強迫癥狀與精神病性癥狀同時存在，部分患者的強迫癥狀在精神病性癥狀緩解后出現(xiàn)，精神分裂癥伴發(fā)的強迫癥狀還可以是抗精神病藥治療有關的強迫癥狀。不少文獻及臨床觀察已發(fā)現(xiàn)，長期使用氯氮平治療后出現(xiàn)強迫癥狀，或使不明顯的強迫癥狀加重，其機理目前并不十分清楚，可能與這類非典型性抗精神病藥對 5—HT受體的影響有關，非典型性抗精神病藥誘發(fā)或加重強迫癥狀的作用有待更進一步的長期研究。精神分裂癥伴有強迫癥狀更多的表現(xiàn)為以下幾種癥狀：①影響日常生活的重復行為，如每天花許多時間重復同種意義的動作和行為；②強迫性的猶豫不決，強迫性不能作決定而嚴重干擾日常生活。如病人長久地保持一種姿勢，動作難以改變，因為怕做不好，做任何事都感到會做不好以致不能做一種簡單的事情；③在指向目標行動之前有固定的重復動作和行為，如行走前要檢查手或腳，或睡覺以前花1小時放鞋子；④用強迫性的或迂回的語言來與人交流，或通過這種方式來支配控制別人：⑤重復行為目的是神秘地減少想象中的對自己或他人的傷害，如抽打衣服或儀式性洗手可以消除惡運和災難：③儀式性言語，重復一些短語、音節(jié)、數(shù)字；⑤強迫性的意向，如控制不住要去看別人的生殖器，廣告版，或聞一些特殊的氣味；③反復出現(xiàn)的難以抵抗的無意義的矛盾的觀念。精神分裂癥伴發(fā)的強迫癥狀往往無明顯的焦慮，患者缺乏對癥狀的抵抗，不少研究提示精神分裂癥伴發(fā)強迫癥狀時預后較不伴強迫癥狀的精神分裂癥更差。7）與妄想的鑒別強迫觀念的內容常?？梢允鞘只闹嚨模磸统霈F(xiàn)，驅之不去與妄想易于混淆。強迫觀念與妄想的最主要的區(qū)別在于強迫癥患者對自己的強迫觀念具有抵制力或自知力，知道強迫觀念的內容不是事實，是不必要的，沒有意義的，并努力抵抗，因此而感到十分痛苦。而妄想是一種病理性的堅信，對妄想的荒謬性缺乏自知力，病人并不加以抵抗并可能受妄想的支配采取行動，提示妄想是自我功能嚴重損害的結果，喪失自我界線因而是精神病的特征。但是嚴重的強迫癥患者在慢性的疾病過程中，一部分強迫癥患者對癥狀的抵抗逐漸降低，對強迫觀念的抵抗逐漸減弱最后完全喪失自知力，這時就出現(xiàn)了強迫觀念向妄想的轉變，帶有強迫性質的疑病觀念可以發(fā)展成疑病妄想，由此可見強迫觀念與精神病性癥狀之間的關系，強迫癥可以是一種的注意或聯(lián)想的自主性障礙，這是自我意識功能削弱的表現(xiàn)，精神病癥狀是更嚴重的自我意識障礙，自我完全不能組織和協(xié)調內部的現(xiàn)實與客觀現(xiàn)實的動力關系。（8）強迫譜性障礙隨著對強迫癥的神經(jīng)生物學，精神藥理和臨床等方面的研究，已發(fā)現(xiàn)一組在病因，發(fā)病機制，治療反應和臨床現(xiàn)象學上與強迫癥有密切關系的一組疾病，這組疾病被歸入強迫譜性疾病，這是一組診斷分類中不同的疾病實體，但是他們在臨床表現(xiàn)，人口學特征，家族史，神經(jīng)生物學，合并疾病，臨床經(jīng)過，對抗強迫藥的治療反應及行為治療方面都有共同之處，這些強迫譜性障礙包括以下一些疾??；①軀體形式障礙疑病癥，變形恐懼。②進食障礙神經(jīng)性厭食，神經(jīng)性貪食。③沖動性人格障礙反社會人格障礙，邊緣性人格障礙。④沖動控制障礙間歇性暴發(fā)性障礙，病理性賭博，拔毛癖，性強迫障礙，病理性偷竊，強迫性購買，抽動障礙，Tourette's綜合征，自傷行為。從強迫性回避危險的情景到尋求危險的沖動構成了這一譜的兩端，即從典型的強迫行為到?jīng)_動控制障礙之間構成一連續(xù)譜，神經(jīng)生物學上在強迫行為一端是增加的血清素能的高敏性和額葉功能的病理性增強，在沖動控制障礙一端為突觸前血清素能神經(jīng)元的功能削弱和額葉的功能減退，癥狀學上二者之間的差別在于行動的驅動焦點不同，強迫行為是減輕和避免不適、痛苦、焦慮，沖動障礙是獲得一短暫而強烈的愉快的體驗。前者為陰性強化，后者為陽性強化，因此強化因素在二者的病理行為的維持中均起到了重要的作用，這也是二者適合行為治療的原因。五治療（一）藥物治療1、氯丙咪嗪 是具有選擇性 5－HT回收抑制作用的三環(huán)類抗抑郁藥，其活性代謝產物去甲氯丙咪嗪具有去甲腎上腺素回收抑制作用， 氯丙咪嗪較其它三環(huán)類抗抑郁藥具有明顯的抗強迫作用，氯丙咪嗪抗強迫作用起效時間在 2－3周，而強迫癥狀的明顯緩解往往在用藥12周，用藥第一周藥物反應較明顯，初次用藥者若使用不當，可因明顯的藥物副作用而中斷治療，主要副作用是口干、便秘，部分病人有頭痛，頭昏。氯丙咪嗪的較不易接受的副作用是對男性性功能的抑制。此外，心動過速，心慌也較普遍，因此用藥宜小量開始，25mg開始，配合小量的苯二氮卓類藥和心理支持可減少用藥初期的不適。緩慢加藥，2~3周加到治療劑量，氯丙咪嗪的抗強迫劑量并不低于其抗抑郁劑量，一般 250~350mg／日，產生療效后，治療劑量的氯丙咪嗪應維持 3~6月，6月以后可緩慢減量。由于強迫癥是一種慢性的病程，維持治療劑量可逐漸減到治療劑量的二分之一到三分之一，根據(jù)病情的嚴重程度和病程的長短考慮維持時間，雖然沒有強迫癥維持治療的確切規(guī)定，但臨床研究表明過早停藥常可導致疾病復發(fā)。2、SSRIs選擇性5—HT回收抑制劑具有顯著的抗強迫作用，包括伏氟沙明，舍曲林，帕羅西汀，氟西汀。這類藥物由于沒有氯丙咪嗪的抗膽堿副作用，對心血管的副作用也較小，較少誘發(fā)癲癇發(fā)作，因而現(xiàn)在引入抗強迫的一線藥，治療的劑量要比抗抑郁治療大。3、碳酸理是另一種認為有增強抗強迫作用的增強劑。碳酸鋰增強抗強迫作用的機理不清，單獨使用也無抗強迫作用，但與氯丙咪嗪合用有增強抗強迫作用，特別是合并有抑郁者。4、單胺氧化酶抑制劑此類藥物具有一定的抗強迫作用，但由于此藥物作用的特異性較差，對食品的限制及藥物配伍的禁