關于免疫功能低下與感染葛蘭素第一頁，共四十三頁，2022年，8月28日關于免疫免疫反應是指機體對外來物質包括病原體以及大分子物質的識別和應答。免疫系統是在長期的進化過程中形成的，是高級生物維持自身安全性和單一性的有效手段。機體的免疫系統包括：非特異免疫：皮膚粘膜屏障（機械阻擋、分泌殺菌物質、正常菌群的拮抗作用）、吞噬細胞（粒細胞/巨噬細胞）以及一些有抗菌作用的其他分子（補體溶菌酶鐵蛋白）等；特異性免疫：體液免疫，細胞免疫。

第二頁，共四十三頁，2022年，8月28日免疫功能低下：由于某種因素使免疫系統不能正常發揮生理功能，不能有效的對“非己”和“自己”抗原識別和應答。免疫功能低下很難量化，所以免疫功能低下常常難以界定，迄今還沒有統一的標準和名稱。

目前的幾種名稱：免疫缺陷、免疫受損、免疫功能低下ImmunodificentImmunocompromised

Immunoimpotent

第三頁，共四十三頁，2022年，8月28日免疫功能低下的嚴峻形勢（一）免疫功能低下的人群不斷擴大：由于社會進步，器官移植、放、化療等醫療技術的不斷提高，免疫功能低下人群持續積累。

（二）免疫功能低下與感染互為因果（AIDS）。第四頁，共四十三頁，2022年，8月28日免疫功能低下分類

㈠后天（繼發）性免疫功能低下

1.皮膚粘膜屏障受損：各種介入操作、創傷、燒傷、實體瘤所導致的空腔臟器阻塞等。

2.吞噬作用受損（粒細胞/巨噬細胞量、質異常）：

3.中性粒細胞減少：再障、化療、脾亢、血液系統惡性疾病等

4.吞噬細胞功能不良：肝硬化、糖尿病、系統性紅斑狼瘡、皮質激素治療、營養不良等。

5.細胞免疫受損：HIV感染，應用免疫抑制治療（器官移植后，自身免疫疾病治療）、放療、化療等。

6.體液免疫受損：多發性骨髓瘤、脾切除術后等。

㈡先天（原發）性免疫功能低下

1.吞噬細胞缺陷

2.補體缺陷

3.體液免疫缺陷

4.細胞免疫缺陷

5.聯合免疫缺陷

第五頁，共四十三頁，2022年，8月28日

正常人具有完善的生理屏障和免疫功能以阻止病原體的入侵，任何影響和損傷這些免疫功能的因素，皆可使患者易于發生感染，此種感染稱為免疫缺陷者感染。免疫功能低下者感染的定義第六頁，共四十三頁，2022年，8月28日臨床常見的免疫功能低下：1.各種原因引起的粒細胞減少或缺乏；

白細胞減少癥（leukopenia）：外周血液白細胞計數低于4000/mm3

粒細胞減少癥（neutropenia）：中性粒細胞計數低于1800-2000/mm3

粒細胞缺乏癥（agranulocytosis）：中性粒細胞計數低于500-1000/mm3

患者發生感染的危險性與與粒細胞的數量、減少的時間和速率有關。

2.接受免疫抑制治療者；

3.器官移植后；

3.自身免疫性疾病；

4.放、化療;

5.有較嚴重的基礎疾病，如糖尿病、肝硬化等；

6.長期接觸化學物質（職業病）；7.營養不良；

8.老年人；

9.其他，如AIDS等。第七頁，共四十三頁，2022年，8月28日免疫功能低下者感染的類型皮膚粘膜的完整性受損創傷、燒傷、各種導管放置、心瓣膜置換術等皆可引起局部防御屏障損害，導致其鄰近部位寄殖病原微生物(如寄殖于皮膚的葡萄球菌屬)或醫院內耐藥菌(如綠膿桿菌、大腸桿菌)入侵形成感染。各種實體瘤所致的空腔器官阻塞也可損傷局部防御功能，使感染易于發生，如支氣管肺癌患者易致肺部感染。（一）第八頁，共四十三頁，2022年，8月28日吞噬作用受損由中性粒細胞缺乏或減少所致。中性粒細胞減少癥見于再生障礙性貧血、血液系惡性疾病和腫瘤化療后等。（二）免疫功能低下者感染的類型第九頁，共四十三頁，2022年，8月28日細胞免疫缺陷

淋巴瘤患者、腫瘤病人接受放療或化療者，器官移植及應用免疫抑制劑者等，亦包括結核、獲得性免疫缺陷綜合癥(AIDS)。細胞免疫缺陷時的感染主要是病毒、真菌、胞內寄生菌和原蟲等引起。（三）免疫功能低下者感染的類型第十頁，共四十三頁，2022年，8月28日體液免疫缺陷（四）主要為免疫球蛋白和補體缺乏。體液免疫缺陷者因而易發生肺炎球菌、鏈球菌、流感桿菌、腦膜炎球菌、葡萄球菌等所致氣管炎、肺炎、中耳炎、化膿性腦膜炎和膿皮病等。免疫功能低下者感染的類型第十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日各種免疫功能低下感染常見病原體：

細胞免疫受損：細胞內感染

李斯特菌、分支桿菌、軍團菌、真菌、病毒、卡氏肺孢子蟲、弓漿蟲等；

體液免疫受損：細胞外感染

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等；

皮膚粘膜受損：葡萄球菌、銅綠假單孢菌等。第十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日years200CD4counts白念菌Zona卡波濟肉瘤淋巴瘤卡氏肺孢子蟲弓型體CMV非典型分枝桿菌48艾滋病期HIVload210艾滋病CD4細胞數量與機會性感染的相關性

第十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日

臨床接觸到感染的病人后，首先應該詳細了解患者有無可能導致免疫功能低下的病史，因為兩者的臨床表現和治療原則有很大的不同。提醒注意以下兩個問題：

1.臨床上單一的免疫功能低下并不常見，往往是多種因素并存，導致混合的免疫功能低下；

2.感染的易發性、嚴重性以及難治性與免疫功能低下的程度密切相關。

第十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日免疫功能低下宿主感染臨床特點：

感染的本質是病原體侵入機體引起一系列的病理生理反應，在免疫功能低下者，由于免疫反應的抑制，其癥狀和臨床經過與正常人不盡相同。

第十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日免疫功能低下宿主感染臨床特點：病情進展快、病情兇險、病死率高臨床表現不典型感染容易播散嚴重感染發生率高第十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日臨床上，免疫低下者特別是中性粒細胞減少或惡性腫瘤患者合并發熱時，應首先考慮感染的可能。發熱是最突出、最重要的臨床癥狀。發熱是感染的重要信號第十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日

免疫功能低下者感染有時是比較隱匿的：

免疫功能低下者感染的起病往往是比較隱匿的，沒有發熱的情況下，很難被識別。因為免疫功能低下，機體的炎癥反應不明顯，導致感染部位癥狀體征不典型或者不明顯。極度衰竭的患者或老年人嚴重感染可能沒有發熱，而是以種種其他的嚴重的器官功能障礙為主要臨床表現。也有一些病原體感染并不引起發熱，比如單純皰疹病毒感染可以引起全身播散性皰疹，若無繼發感染，發熱比較少見；肝炎病毒感染發熱也少見；隱孢子蟲、糞圓線蟲等可以引起腹瀉，但發熱并不多見。第十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日

種類多數量多耐藥多

免疫功能低下宿主感染病原體臨床特點：第十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日免疫功能低下者體內正常菌群及空氣、土壤和水中無致病力過致病力很弱的微生物，如大腸桿菌腸炎、綠膿桿菌、變形桿菌等均十分易感。這也是機會性感染。免疫功能低下宿主感染病原體臨床特點：第二十頁，共四十三頁，2022年，8月28日

免疫功能低下者感染的病原體幾乎涵蓋了所有的致病微生物，包括細菌、真菌、病毒、原蟲等，種類很多，正常人很少致病的微生物如巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）和卡氏肺孢子蟲（pneumocystiscarinii，PC），在免疫功能低下時，也可能被激活，早期診斷難度大，往往導致嚴重后果。病變組織中炎癥反應少，病原體數量多。更為棘手的是一種病原體感染的同時也為另一種病原體的入侵創造了有利條件，從而造成了臨床上混合感染比較多見的復雜情況。也正是由于宿主免疫功能低下和抗微生物藥物的廣泛應用，耐藥的問題非常突出。不僅是細菌，巨細胞病毒和卡氏肺孢子蟲的耐藥也是非常嚴重。免疫功能低下宿主感染病原體臨床特點：第二十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日

最常見的病原體仍然是細菌。G-菌多見，特別是腸桿菌科細菌（大腸桿菌、克雷伯菌屬、沙雷菌屬、變形菌屬、枸櫞酸菌屬等）、綠膿桿菌。G+菌多為葡萄球菌，糞腸球菌也可見到。

免疫功能低下宿主感染病原體臨床特點：第二十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日對免疫功能低下者感染強調四早

早期診斷

早期免疫重建

早期留取病原學標本

早期治療第二十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日感染已成為免疫力低下患者的一個首要問題1，2感染是癌癥患者最常見的合并癥和主要死亡原因。60%～75%的白血病病人或淋巴瘤患者和40%～50%的實體瘤患者死亡原因是感染。病人血中粒細胞數低于500/mm3者，感染的危險明顯增高。患有綠膿桿菌膿毒癥中性粒細胞低下的病人能在48小時內死亡。參考文獻：1.

湯釗猷主編，現代腫瘤學.上海：上海醫科大學出版社出版.第一版.2003：438-444.2.

SpencerRC.PublicHealthLaboratory.An8YearMicrobeBaseSurveyoftheEpidemiology,FrequencyandAntibioticSusceptibilityofPseudomonasAeruginosaHospitalIsolatesintheUnitedKingdom.JournalofAntimicrobialChemotherapy1996;37:295-301.第二十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日綠膿桿菌是引起免疫力低下患者的主要致病菌之一1，2目前引起腫瘤病人感染的主要病原菌是革蘭陰性細菌，特別是大腸桿菌、綠膿桿菌和克雷白桿菌，約占所有病原微生物的60%～80%。在ICU病房中，綠膿桿菌的發生率可達29%，而患有敗血癥新生兒中達25%。參考文獻：1.

湯釗猷主編，現代腫瘤學.上海：上海醫科大學出版社出版.第一版.2003：438-444.2.

SpencerRC.PublicHealthLaboratory.An8YearMicrobeBaseSurveyoftheEpidemiology,FrequencyandAntibioticSusceptibilityofPseudomonasAeruginosaHospitalIsolatesintheUnitedKingdom.JournalofAntimicrobialChemotherapy1996;37:295-301.第二十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日免疫缺陷者出現發熱，應首先考慮感染的可能免疫力低下患者抗生素治療的基本要素3

廣譜高效安全性高參考文獻：3.

戴自英主編，實用抗菌藥物學.上海：上海科學技術出版社.第三版2000：98-101第二十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日臨床上院內感染常見致病菌革蘭氏陽性菌24%其它革蘭氏陰性菌36%18%綠膿桿菌13%大腸桿菌9%肺炎克雷白菌首3位革蘭氏陰性菌40%

綠膿桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷白菌是臨床上院內感染致病菌中最常見的革蘭氏陰性桿菌PekingUnionMedicalCollegeHospital.EvaluationofInVitroAntimicrobialActivityof19AntibioticsAgainst2462Isolatesfrom2HospitalsinBeijingin2000.第二十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日復達欣—治療免疫力低下患者感染的理想抗生素廣譜—復達欣對常見致病菌有良好的抗菌活性，能達到足夠的血清抗菌濃度常見致病菌 復達欣的MIC90值(μg/ml)大腸桿菌 0.25肺炎克雷伯桿菌 1綠膿桿菌 4金黃色葡萄球菌 8肺炎鏈球菌 0.5第二十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日2001年度三種常見致病菌對幾種抗菌藥物的敏感率6.7

研究顯示，引起免疫低下患者感染的三種主要致病菌大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌及綠膿桿菌對復達欣?的敏感率等于或高于頭孢匹肟和頭孢哌嗣/舒巴坦。

100806040200敏感率(%)大腸桿菌肺炎克雷伯桿菌綠膿桿菌85.8%74.7%73.1%85.5%85.9%85.6%79%71%72%復達欣?頭孢匹肟頭孢哌嗣/舒巴坦參考文獻：6.

陳民鈞，王輝.中國重癥監護病房革蘭陰性菌耐藥性連續7年監測研究。中華醫學雜志2003；83（5）：375-381.7.陳民鈞，1994~2001年中國重癥監護病房非發酵糖細菌的耐藥變遷.中華醫學雜志2003；83（5）：385-390.第二十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日1994-2001年常用廣譜抗生素對銅綠假單胞菌體外敏感率變化趨勢(%)1009080706050403020100敏感率(%)94959698990001(年)亞胺培南頭孢他啶頭孢吡肟頭孢哌酮/舒巴坦第三十頁，共四十三頁，2022年，8月28日1994-2001年10279株革蘭陰性菌體外總敏感率變化趨勢(%)100908070605040302010094959698990001(年)亞胺培南頭孢他啶頭孢吡肟頭孢哌酮/舒巴坦敏感率(%)第三十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日復達欣

與亞胺培南

對嚴重院內獲得性肺炎的臨床療效相似院內獲得性感染治愈+提高復達欣2gbidn=13亞胺培南0.5qidn=13NorrbySR,FinchRG,GlauserM.Monotherapyinserioushospital-acquiredinfectionsaclinicaltrialofceftazidimeversusimipenem/cilastatin.JAntimicrobChemother1993;31:927-937.第三十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日高效—復達欣，有效治療免疫力低下患者的感染8臨床結果：總成功率 初始反應(72小時) 總結果

復達欣 亞胺培南 復達欣 亞胺培南 例數% 例數% 例數% 例數%發熱原因不明患者 135/135100 129/129100 132/13598 128/12999臨床確診感染患者 69/69100 66/66100 68/6999 64/6697一項隨機、對照研究結果顯示，復達欣?治療癌癥患者發熱和中性粒細胞減少的總有效率在98%以上，復達欣?組和亞胺培南組兩組無統計學差異。

參考文獻：8.

FreifeldAG,WaoshT,MarshallDetal.MonotherapyforFeverandNeutropeniainCancerPatients:ARandomizedComparisonofCeftazidimeVersusImipenem.JournalofClinicalOncology1995;13(1):165-176.第三十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日安全性高—復達欣，不良反應發生率顯著低于亞胺培南8

研究結果同時顯示，亞胺培南組治療常伴有更大的毒性，表現為腹瀉和惡心、嘔吐，10%的患者不得不因此而停止用藥，而復達欣?組的毒性反應輕微，兩者具有統計學差異。35302520151050毒性反應發生率(%)神經系統癥狀

0%復達欣?(n=23/204)亞胺培南(n=69/195)*P<0.001**P=0.041%2%21%*35%*11%1%0.5%12%**6%1%2%惡心/嘔吐

皮疹腹瀉其他總發生率參考文獻：8.

FreifeldAG,WaoshT,MarshallDetal.MonotherapyforFeverandNeutropeniainCancerPatients:ARandomizedComparisonofCeftazidimeVersusImipenem.JournalofClinicalOncology1995;13(1):165-176.第三十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日

治療原則——恰當的經驗性治療以感染部位特異性微生物的可靠預報為基礎，結合患者的臨床表現，針對大批可能的致病微生物憑經驗使用抗微生物藥物。明確感染的病原體固然十分重要，但如果在微生物被分離出來之后才開始抗生素治療，可能會導致迅速死亡，而且還有相當一部分的病人不能明確病原體，所以，經驗治療非常重要。

第三十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日2002年3月美國抗感染協會(IDSA)頒布的最新的<中性粒細胞減少腫瘤患者抗生素用藥指南>中，無論是單藥治療還是聯合治療，中性粒細胞減少伴發熱患者均推薦復達欣?作為初始經驗性治療首選藥物之一。4

參考文獻：4.

HughesWT,ArmstrongD,BodeyGPetal.2002GuidelinesfortheUseofAntimicrobialAgentsinNeutropenicPatientswithCancer.ClinicalInfectiousDisease2002;34:730-51.第三十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日中性粒細胞減少伴發熱患者的初始經驗性治療流程圖4

發熱(體溫≥38.3℃)+粒細胞減少(<500/mm3)低危險度口服用藥靜脈用藥不需萬古霉素需萬古霉素高危險度環丙沙星+阿莫西林/克拉維酸(僅限成人)單藥治療+萬古霉素復達欣?頭孢匹肟或碳青霉烯類復達欣?頭孢匹肟抗綠膿青霉素或碳青霉烯類+氨基糖苷類復達欣?頭孢匹肟或碳青霉烯類3-5天后再評價參考文獻：4.

HughesWT,ArmstrongD,BodeyGPetal.2002GuidelinesfortheUseofAntimicrobialAgentsinNeutropenicPatientswithCancer.ClinicalInfectiousDisease2002;34:730-51.

Figure1.Algorithmforinitialmanagementoffebrileneutropenicpatients.Seetables3and4forratingsystemforpatientsatlowrisk.Carbapenem,imipenemormeropenem.聯合治療第三十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日在最初抗生素治療3～5天無發熱改為環丙沙星+阿莫西林-克拉維酸(成人)頭孢克肟(兒童)無病因被鑒別病因確認低危高危按病因給予最合適的治療繼續原來治療出院Figure2.Guideformanagementofpatientswhobecomeafebrileinthefirst3-5daysofinitialantibiotictherapy.Seetables3and4forratingsystemforpatientsatlowrisk.第三十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日在最初治療3～5天仍持久發熱（無病因發現）在第3～5天再次評估繼續最初抗生素 改變抗生素 抗真菌藥 ±抗生素改變若患者情況無變化 如病情進展 若發熱持續5～7天考慮停止萬古霉素 如指征符合，使 和中性粒細胞減 用萬古霉素 少不會即刻緩解Figure3.Guidetotreatmentofpatientswhohavepersistentfeverafter3-5daysoftreatmentandforwhomthecauseofthefeverisnotfound.第三十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日3～5天無發熱 持久發熱ANC連續2天 第7天ANC≤500/mm3 ANC≥500/mm3 ANC<5