老年人癡呆

定義

癡呆（Dementia）

是由于腦功能障礙而產生的

獲得性智能障礙綜合征。

從臨床角度：

在意識清楚情況下因腦功能障礙致獲得性、持續性智能損害，并在記憶、認知、語言、視空間功能和人格或情感中，至少三項受損。

記憶---三個不同的心理活動過程即刻回憶—實際為注意力近記憶—回憶無關詞組遠記憶—回憶已記住知識認知--概括、推理、判斷能力等計算方法，用100-7，文字題解釋諺語—過河拆橋相似或異似

語言---分清是語言還是言語障礙語言障礙為失語，口語表達和聽理解都有不同程度障礙檢查：命名，寫一句話言語障礙為構音障礙，無聽理解障礙視空間功能---對自身和外界物體或物體間關系的判斷放物，穿衣，行路，畫圖或積木，左右獲得性是為區別先天精神發育遲滯；持續性是為排除常見的急性腦外傷、代謝障礙或中毒疾病引起的意識錯亂狀態。ICD-10明確規定因腦損害所產生的慢性進行性多種高級皮質功能紊亂，至少持續6個月，方可確定為癡呆。

癡呆的流行病學我國老年期癡呆的患病率為

0.8%~7.2%。隨年齡增長，癡呆的患病率也明顯增高。AD的患病率女性高于男性，而腦血管性癡呆（CVDD）則相反，男性的患病率高于女性。

癡呆的診斷途徑首先詳細了解病史，包括記憶、概括、計算、判斷、語言、視空間功能和人格或情感等的變化，了解這些癥狀的起始及發展形式，了解家族史和既往史。

精神狀態檢查

MMSE、長谷川癡呆量表均可用。注意不能單以量表結果就下結論患者是否癡呆。如患者病史中有可疑的心理功能障礙，而心理學測試正常，應追蹤6~12個月。病史及心理學測試符合癡呆標準，再結合必要的實驗室檢查確定病因及制定治療措施。

癡呆的鑒別診斷正常老年人常有健忘主訴，是啟動回憶困難，提示可使回憶改善；癡呆患者的記憶障礙是遺忘，是記憶過程受損，信息未進入記憶庫，提示不能改善回憶。

癡呆患者除記憶障礙外，還有其他認知障礙。而正常老年人有自知力，很少有其他認知障礙。隨年齡增長，老年人記憶及認知功能輕度減退是否早期癡呆，需追蹤觀察。

輕微認知障礙(MCI)其標準是（1）有主觀的記憶障礙，并有旁證；（2）與同齡和同等教育程度者比，有客觀證明；（3）一般認知功能正常；（4）日常生活能力正常；（5）尚無癡呆表現。MCI是否正常與癡呆之間的過渡階段，或者MCI就是癡呆的早期階段。

譫妄常附加于癡呆之上，致癡呆與譫妄的鑒別復雜化。典型的譫妄起病較急，但老年人可平穩出現，注意力不集中，波動性認知缺損伴間斷性清醒和突出的幻覺，高度提示譫妄。詳細了解病史，軀體和實驗室檢查找出譫妄的原因，有助于診斷。

阿爾茨海默病（Alzheimer’DiseaseAD）迄今，AD仍是原因不明，生前診斷困難，缺乏有效治療的進行性發展的腦變性性疾病。其患病率為0.38%~7.2%。隨年齡增長，患病率明顯增高。女性的患病率高于男性。AD的年平均發病率為0.21%~0.33%。

AD患者有神經遞質改變。與AD相關較為肯定的有乙烯膽堿系統、單胺系統、氨基酸類及神經肽類。這些遞質系統與學習和記憶等認知功能有特殊的作用。細胞骨架

AD患者腦中神經原纖維纏結是細胞骨架的異常改變，以成對螺旋絲為特征。其主要成分tau蛋白被異常磷酸化，從而降低了微管組裝的能力，損害軸漿流，致使一些不被迅速降解的神經元成分聚集在神經元內，導致神經功能減退、消失，直至細胞破壞。

大體上，AD患者腦有萎縮，尤其顳、頂及前額萎縮最明顯。組織學上，皮質神經元不同程度地減少，星形細胞增生肥大。AD最典型的病理改變是神經原纖維纏結、老年斑和顆粒空泡變性。

在神經元胞漿內，神經原纖維纏結由扭曲、增厚、凝集成奇特三角形和絆行的神經原纖維組成。纏結特別多見于新皮質錐體細胞、海馬和杏仁核。老年斑呈現不規則球形；最外層為變性的神經突起，中層為腫脹的軸突和樹狀突，中心為淀粉樣變性核心。老年斑集中在大腦皮質和海馬，也可見于紋狀體、杏仁核和丘腦。

臨床特征

AD的臨床特征為隱襲起病的、持續進行的智能衰退而無緩解。臨床過程大致分為三個階段。

早期

此期約1~3年。記憶——近記憶減退是AD的首發癥狀。視空間功能——不能精確地臨摹立體圖。語言——基本正常，但可出現命名障礙。人格和社會活動——早期保持正常。能勝任簡單的熟悉的工作。無初級神經系統體征。EEG,CT正常

中期，此期大約2~10年。

記憶——近、遠記憶繼續減退，虛構。視空間功—迷路，穿衣困難，摔東西。認知——計算、推理，工作能力下降，失語，失認，失用。

情感淡漠。逐漸出現錐體系和錐體外體征。EEG—慢節律，CT—正常，或腦萎縮

晚期階段大約8~10年。智能嚴重衰退，呈現完全性緘默，四肢僵直及錐體束征，二便失禁。最后死于繼發感染。

尚無為確定AD診斷的特殊實驗室檢查方法，但實驗室檢查有助于排除臨床上與AD相似的疾病。

腦電圖在AD早期可正常。隨病情發展出現慢節律至彌漫性慢波。視、聽誘發電位潛伏期延長。認知事件相關電位（P300）潛伏期常明顯延長，波幅降低。

AD早期CT可正常，隨病情發展出現腦室擴大，腦溝增寬。但應注意，CT表現必須結合臨床才能做出診斷。

SPECT檢查示患者的腦血流彌漫性減少，其程度與癡呆嚴重度一致。神經心理學檢查有助于了解認知功能障礙的程度，但無助于病因診斷。

診斷要點

主要依據其特殊的臨床演變過程。起病隱襲、持續進行的智能衰退而無緩解。高級認知功能相繼喪失及行為和神經系統功能障礙發生的時間次序：早期記憶減退，視空間和語言障礙，人格和社交活動相對完整；

隨之失語、失認、失用，認知功能明顯衰退；晚期才出現初級運動障礙，錐體束和錐體外系體征。詳細的臨床過程及有關檢查排除引起癡呆的其他器質性疾病，仍可診斷。

鑒別診斷皮克病與AD常難以鑒別。皮克病早期以人格改變、自知力差和社會行為衰退而遺忘出現較晚為特點，空間定向及認知障礙也出現較晚。CT示顳和（或）額葉萎縮，與AD者不同。

路易體癡呆較早出現錐體外系體征。其主要特點是累及注意、記憶和高級皮質功能的波動性認知損害，波動性意識錯亂和譫妄突出；多有明顯視幻覺、錯覺、反復意外跌倒（暈厥）。

治療針對AD患者腦中膽堿能缺陷可試用（1）增強乙醯膽堿合成和釋放的突觸前用藥如卵磷脂。（2）限制乙醯膽堿降解以提高其活性的藥，即膽堿脂酶抑制劑。毒扁豆堿，他克林副作用大，已被淘汰。第三代抗乙醯膽堿脂酶藥如：石杉甲堿（雙益平）和哈伯因都是從中藥千層塔提取的一種高效低毒的膽堿脂酶抑制劑。重酒石酸卡巴拉汀（艾斯能）和鹽酸多奈哌齊（安理申）都是新一代膽堿脂酶抑制劑。

（1）

(3)膽堿能激動劑為突觸后用藥。氨甲酰甲膽堿是高選擇性乙醯膽堿受體激動劑，可顯著提高乙醯膽堿系統活性。但它不通過血腦屏障，需腦室內注射或在腹壁內置藥泵。

腦代謝賦活劑如阿尼西坦（三樂喜）、吡拉西坦（腦復康）、氫化麥角堿（海得琴）、麥角溴煙酯（腦通）等。

此類藥物的主要作用是促進腦神經細胞對氨基酸、磷脂、葡萄糖的利用，從而起到增強記憶力的作用。改善腦循環的藥可增加腦細胞血氧供應，有利于改善腦功能。這些治療對有些AD早期患者的語言、記憶或認知功能有些改善，但未取得肯定療效，亦未能阻止疾病發展。神經生長因子及基因治療尚處于研究階段。

腦血管性癡呆也是引起老年人癡呆的常見原因。由于病灶的部位、大小和數量不同，各例的癥狀和體征也可能不同；認知功能的損害也可能不一致。

有不同程度的記憶障礙和智能損害，但自知力和判斷力可保持較好。有些患者可出現明顯的人格障礙。常有情感障礙，抑郁心境，情緒不穩。短暫意識錯亂或譫妄發作。不同的局灶性神經系統癥狀和體征。有腦血管病的危險因素，有卒中史。發病常突然，病程波動，階梯性惡化。腦電圖有局灶慢波，CT有局灶梗塞灶。皮質下白質腦病是CVDD中的一型。病情也非波動性進展。情感障礙突出，雙側錐體束征，排尿障礙，CT示腦室周脫髓鞘改變可確診。

ADCVDD起病

隱襲

急病程

進行性惡化

波動或階梯性惡化卒中史

無

有神經系體征

無，晚期才有

有高血壓

常無

常有動脈粥樣硬化

常無

常有EEG正常或雙側慢波

正常或局灶慢波CT正常或腦萎縮

局灶病變__________________________________________________________________________