新生兒和超未成熟兒液體療法

吉安市婦幼保健院新生兒科

尤金英新生兒和超未成熟兒液體療法

吉安市婦幼保健院新生兒科

尤

液體療法在危重新生兒的治療中具有十分重要的地位。新生兒危重癥包括重度窒息后、新生兒休克、急性心功能不全及NEC等，液體治療都非常關鍵，而極低出生體重和超未成熟兒的體液更不夠穩定，因而其液體治療也日益成為新生兒醫務工作者需要關注的課題之一。

液體攝入量對早產兒死亡率和并發癥發生率的影響按Cochrane系統評價方法進行Meta分析

對象納入3個隨機對照組,早產/低出生體重總病例數438例

方法干預組A生后1周時補液量>150ml/(kg·d)

干預組B130~150ml/(kg·d)

對照組常規補液量

內容

PDANECBPDICH發病率及死亡率

結果A組PDANEC發病率顯著高于對照組(OR:2.86和8.23)，

B組差異無統計學意義;A組最大體重下降百分比顯著低于對照組;兩組死亡率,BPDICH發病率差異無統計學意義.

結論過高補液量給臨床轉歸帶來不利影響,生后1周時補液量

130~150ml/(kg·d)是安全的,且有利于體重恢復。對遠期預后的影響尚須進一步評價。

新生兒液體治療目標目標是保障新生兒的生理需要，危重新生兒需要同時考慮其臟器和系統尚未成熟、以及處于各種疾病狀態下代謝紊亂的糾正和機體內環境的維護，不造成機體過度的負擔。

一、新生兒液體和電解質平衡機制（一）腎功能

1.尿排泄速率增加孕末增加的細胞外液減少；

2.腎小球濾過率（GRF）減慢尿鈉排泄減少；

3.腎小管回吸收率降低鈉的重吸收也減少；

4.腎臟濃縮和稀釋功能下降

5.對HCO3-重吸收和K+、H+分泌減少

※故易出現液體和電解質失平衡（低鈉、高鉀血癥），這種情況將會持續至出生后第二、三周。

（二）皮膚不顯性失水

由皮膚和黏膜蒸發的水分增加,在早產兒和低出生體重兒尤為重要,胎齡越小體表面積越大，不顯性失水越多。

中性溫度可使不顯性失水明顯減少

出生第1周暖箱內不顯性失水

出生體重（g）IWL(ml/kg/d)

750~10001001~12501251~1500>150182564626

（二）皮膚不顯性失水由皮膚和黏膜蒸發的水分出（三）電解質

體液內主要的電解質是鈉（Na+）、鉀（K+）和氯（Cl-）。K+

、P+

在細胞內，細胞外有Na+、Cl-和HCO-

，其中Na+

最重要，且較其它兩者更易出現失平衡，生后第一周可出現強迫性排鈉階段。

（四）內分泌

腎素-血管緊張素-醛固酮系統（早產兒不敏感），抗利尿激素分泌異常增加（SIADH），甲狀旁腺素較低而降鈣素較高影響鈣、磷和鎂代謝，心鈉素（生理性體重下降）。（三）電解質體液內主要的電解質是鈉（Na+）、鉀（K二、超未成熟兒的水、電解質平衡

※不顯性失水相當多，腎小球濾過率低下，尿濃縮能力低下，細胞外液量與體重大于1000g的未成熟兒相比比例更高；初生早期水、電解質平衡更難以維持；※超未成熟兒很容易發生低鈉血癥、高鈉血癥、高鉀血癥及代謝性酸中毒等各種電解質和酸堿平衡失調；二、超未成熟兒的水、電解質平衡

（一）水分的不顯性丟失

超未成熟兒皮膚起保濕作用的角質層極其薄弱，自皮膚散發的水分幾乎呈物理蒸發狀態。由于環境因素，超未成熟兒生后早期不顯性失水量甚至可達150ml/kg·d，可能近乎其循環血量（10%體重）

1.5倍的水分從皮膚丟失。大量的隱性失水若不給及時予糾正，很快就會造成高張性脫水。

（一）水分的不顯性丟失

暖箱中早產兒的不顯性失水（ml/kg·d）

日齡(d)

出生體重(kg)0.5~0.750.75~1.01.0~1.251.25~1.51.5~1.751.75~2.00~710065554020157~14806050403020光療時需增加液量<1000g25ml/kg·d1000~1250g20ml/kg·d>1250g10ml/kg·d暖箱中早產兒的不顯性失水（ml/kg·d超未成熟兒出生7天內體重變化超未成熟兒出生7天內體重變化

?如何減少不顯性失水

用塑料袋、塑料薄膜蓋身可使隱性失水增加水氣的霧化減少30～50%

研究顯示，環境濕度為50%時輸液量可自100ml/kg·d開始，如將環境濕度提高至85～95%時水分的喪失僅為前者的10%；當100%加濕的情況下，生后1～6天的未成熟兒不顯性失水僅20ml/kg·d。?如何減少不顯性失水ShanghaiChildren’sMedicalCenter

不顯性失水量與胎齡周數及出生后日齡數密切相關

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（二）腎功能未成熟

1.腎小球濾過率↓

腎小球濾過率（GRF）極其低下，生后48h內

GRF大多僅為10ml/(min·1.73m2)以下，處于成人腎功能不全時的水平，示對水分的調節能力極弱文獻報道，足月新生兒GRF在生后2周可增加2

倍，而超未成熟兒GRF則呈緩慢的增加趨勢

（二）腎功能未成熟2.腎小管功能未成熟①對鹽激素醛固酮反應遲鈍，對鈉的重吸收減少：尿中排鈉量很多

※

未成熟兒被稱謂“腎鹽消耗者”，鈉排泄率在胎兒期就比較高，呈高鈉尿狀態；

※超未成熟兒處于一種負鈉平衡狀態，若系純母乳喂養，因母乳中鈉隨日齡持續減少可能發生晚期的低鈉血癥，引起發育障礙；

※部分超未成熟兒需要應用利尿劑，特別是呋噻米會引

起鈉的排泄增加，須重視

2.腎小管功能未成熟超未成熟兒出生第一周血清鈉變化超未成熟兒出生第一周血清鈉變化

②對鉀的重吸收：尿中鉀排泄率很高

※超未成熟兒生后1～2天內處于一種非少尿性高鉀狀態，生后24小時達到高峰，生后紅細胞破壞血鉀升高；

※生后0～2天腎臟鉀排泄率與胎齡周數呈明顯的負相關；

※

排鉀由于GRF極低而受到限制，極容易發生高鉀血癥；高鉀危險極大，必須及早決定對策:補鈉、鈣穩定心臟傳導系統，堿化血液、胰島素、呋塞米排鉀利尿等。

②對鉀的重吸收：尿中鉀排泄率很高超未成熟兒出生第一周血清鉀變化超未成熟兒出生第一周血清鉀變化

③尿酸化功能：腎臟對酸的處理功能不足

Kildberg研究示，未成熟兒若系人工喂養，因蛋白質負荷增加，可在生后1~2周發生代謝性酸中毒

——晚發性代謝性酸中毒；

※

出生第1周內雖無蛋白質代謝的負平衡，仍可能發生進行

性酸中毒，以適于胎齡兒多見。出生后逐日發生，日齡4～6天時血液pH＜7.25，其原因是腎臟對酸的處理功能

不足；

※

胎齡愈小，對尿素的排泄率愈低，為代酸主要原因之一

③尿酸化功能：腎臟對酸的處理功能不足超未成熟兒剩余堿的變化超未成熟兒剩余堿的變化

（三）細胞外液超未成熟兒體內水分所占比例非常之高，可達機體的90%；其特征是，其中細胞外液占了很大部分，特別是間質液增多，因而使超未成熟兒體重降低。間質液所占比例在適于胎齡兒達21%，小于胎齡兒為16%

二、新生兒液體療法的原則

1.允許細胞外液正常減少，即表現為初生時體重之正常下降；

2.防止不顯性失水所導致的脫水，補液時需要考慮環境溫度和濕度；

3.補液也不能過量，尤其在早產兒中易導致動脈導管重新開放（PDA）、慢性肺病（CLD）以及新生兒壞死性小腸結腸炎（NEC）等

正常新生兒、早產兒不同日齡正常

活動液體維持量：ml/(kg.d)體重1000～1499g1500～2499g≥2500g1天60～8050～6040～50

2天80～10060～8050～70

3-7天100～12080～10070～90

2-4周120～180100～150100～150

正常新生兒、早產兒不同日齡正常

活動液體維持量：ml/(kg（一）足月新生兒

第一天

10%GS（D10W）50-60ml/kg·d，相當于葡萄糖

6mg/kg·sec，不加電解質；

第二、三天若對首日補液耐受良好，可以10～20ml/kg·d

的速度增加液量（依據不顯性失水量之多少)；電解質Na+2~3mEq/kg·d

第三天起補K+1~2mEq/kg·d

（?尿量>2ml/kg·h或K+<4mmol/L)（一）足月新生兒

第四天后

10%GS（D10W）100～120ml/kg·d，相當于

10～12mg/kg·sec葡萄糖，提供40～50Kal/kg·d；電解質Na+2~3mEq/kg·dK+1~2mEq/kg·d

※

狀態穩定的新生兒可適應胃腸喂養，則逐步減少靜脈輸液量，增加喂食量，至出生一周維持總液量

120~150ml/kg·d。

。

補液適當時生理性體重下降情況

出生體重（g）體重丟失的%持續時間（天）<10001001~15001501~20002001~2500>250015~2010~157~105~73~5

10~147~105~83~52~3。出生體重（g）體重丟失的%持續時間（天）<1000

（三）臨床觀察內容體重

若7～10天體重減少超過BW10～15%，提示不顯性失水未得到適當的補充；若初生4、5天內，每日體重下降均少于出生體重2%，則說明輸液量可能過多；尿量出生48小時后尿量正常≥2ml/kg·h；皮膚皮膚、前囟張力、黏膜改變或水腫；心血管心動過速（ECF過多或容量不足），毛細血管充盈時間延長（心排量下降），肝腫大（ECF增多）；血壓變化（心排量降低）

（四）監測內容血清電解質和血漿滲透壓尿電解質及比重排鈉指數<1%示腎灌注不足，

>2.5%為急性腎功能不全(AG<32w例外)4.血BUN、Cr反映ECF和GFR5.動脈pH、PCO2和NaCO3

低組織灌注可致高陰離子間隙代酸（乳酸）

四、超未成熟兒水、電解質治療對策

⑴液體療法

第1d

100~105ml/kg·d(低于1千克)；1-1.5千克80~100ml/kg·d；1.5-2.5千克60~80ml/kg·d.第2~4d增加20ml/kg·d

第5~7d減少10~20%（150~180ml/kg·d）

5%~10%GS，相當于葡萄糖4~6mg/kg·sec

若發生高血糖，降低輸糖濃度（不低于5%GS）

血糖>180mg/dL，給胰島素0.05~0.1u/kg·h

尿量增加后開始補Na+和K+（監測血電解質q6h~q12h）盡早開始腸道外營養（氨基酸、脂肪酸、維生素等）

四、超未成熟兒水、電解質治療對策

（2）低鈉血癥最常見

早發性低鈉血癥又稱謂“稀釋性低鈉血癥”，生后0-1天尿量過少，是一種抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）。

處理:限水

4小時內提高血鈉至125mmol/L24~48小時使血鈉恢復到正常晚發性低鈉血癥是因尿中鈉排泄過多，或經胃腸道或腰穿等的額外損失。

處理：可選擇靜脈或口服補充，緩慢恢復血鈉水平（至少48~72小時）

超未成熟兒日齡與低鈉血癥的關系超未成熟兒日齡與低鈉血癥的關系

（3）高鈉血癥多由于高張性脫水所致,體內總鈉不一定增多，生后早期大量不顯性失水，如果未得到及時補充而引發；若加高環境濕度則高鈉血癥常發生在生后2～4天，可見低滲性尿的大量排出；應用過多的NaHCO3；

母乳喂養，初乳Na65+-4mmol/L

成熟乳Na7+-2mmol/L

注意判斷不顯性失水量，適當增加補液注意鈉的補充量是否過多，特別是糾正酸中毒給予碳酸氫鈉時（3）高鈉血癥多由于高張性脫水所致,體內總鈉不一定增

高鈉血癥處理：降鈉不宜過快，小于1mmol/kg.h,否則易引起腦水腫和驚厥。

*存在脫水休克時：先擴容0.9%NaCl/血漿→

0.45%NaCl+5%GS，直至有尿

→

0.2%NaCl+5%GS，至血清鈉恢復正常；

*降低血清鈉的速率：每天降低10~15mmol/L，或每小時降低0.6mmol/L；

*嚴重高鈉血癥（>200mmol/L）考慮腹膜透析；

高鈉血癥處理：降鈉不宜過快，小于1mmol/kg.h,否則

（4）高鉀血癥

生后72h以內出現非少尿性高鉀血癥當靜脈血鉀≥6.7mmol/L時，可以出現高鉀引起的心電圖變化以及心排出量下降等；若EKG出現高鉀的波形，可能有一過性心功能不全，誘發顱內出血，高鉀血癥進一步加重；適于胎齡的超未成熟兒高鉀血癥發病率為40%，尤其注意胎齡24-26周的極小超未成熟。

處理：補鈉、鈣穩定心臟傳導系統，堿化血液、胰島素（0.05u/kg首次）、呋塞米排鉀利尿等。早期給予葡萄糖-胰島素療法,需監測血糖。（4）高鉀血癥生后72h以內出現非少尿性高鉀血癥

（5）代謝性酸中毒

超未成熟兒在出生后4～10天可能出現血pH值不穩定的情況，發生酸中毒，必須加以重視。

有關SB應用問題（

pH<7.25時）

晚發性代謝性酸中毒通常在生后2周發病，生后1月左右癥狀自然改善，必要時可給予SB口服。（5）代謝性酸中毒

（6）代謝性鹼中毒

若持續應用利尿劑如呋塞米，可導致腎小管鈉、鉀重吸收障礙，同時抑制氯離子的重吸收，使血清氯離子明顯降低，發生低氯性鹼中毒，甚至可造成發育障礙。

處理：給予10%NaCl

溶液進行糾正減少排鈉性利尿劑的使用

東京女子大學未成熟兒水、電解質管理方案1.日齡0-3天，封閉式暖廂內加濕100%；2.輸液用7.5%GS和8.5%乳酸鈣的混合液,配成比18:2

或19:1,自50-60ml/kg·d開始,維持血清Na+

135～145mmol/L,根據尿量調整補液量；3.鈉的添加在日齡3天之后開始，經胃腸喂養后可經口補充

10%NaCl；4.當血清K+<5mmol/L時，必須在補液中加入鉀離子；5.代謝性酸中毒，pH<7.25時考慮應用NaHCO3。東京女子大學未成熟兒水、電解質管理方案

？問題1.暖廂內加濕100%感染2.不顯性失水量：測血清鈉每日3次3.當血清K+8or9mmol/L時，給予葡萄糖-胰島素療法4.代謝性酸中毒，pH<7.25時可應用NaHCO3？問題新生兒及超未成熟兒液體療法(同名749)課件

,五、幾種新生兒疾病的液體治療新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）√缺氧→心肌收縮下降,腎灌注不足√低蛋白、酸中毒→有效循環量減少√應激/通氣SIADH→少尿、稀釋性低鈉液療略為保守，防止脫水及高滲狀態，維持血糖穩定

處理:

第1d50~60ml/kg·d

第2~4d60~80ml/kg·d

（每日增加10～20ml/kg

）

>7d100~120ml/kg·d

糖速：4～5mg/kg?min,保持血糖正常液體潴留，當自發性利尿后肺功能改善<1000g者可予10%GS70~80ml/kg·d,漸增至100~120ml/kg·d,五、幾種新生兒疾病的液體治療液體潴

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）Na+

限制液體期,短期內維持輕度負平衡;

體重下降不明顯血Na<130mmol/L(SIADH)限制入液量；

利尿后體重按標準下降,血Na正常或<130mmol/L應補鈉；每天１～３mEq/kg

體重下降超過生理標準,血Na較低應增加補鈉量.

K+排尿后應補鉀2mEq/kgCa++

第二天起給100～200mg/kg熱量

第3天起可給予腸外營養，1周內保持60Kcal/kg

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）

√低容量動態監測體重和血清電解質變化對評估脫水程度甚為重要

→擴容非失血，等滲晶體液(NS)10～20ml/kg→膠體液(血漿等)

失血時應輸新鮮全血;擴容速度：60min輸入

√合并PDA開放

→限制液量

<100ml/kg·d呋噻米prn.→消炎痛(布洛芬10mg/kg.d,3天)√利尿后任何8h尿量<0.5ml/kg·h→增加液量

√1~2w無利尿者?BPD→限制液量速尿、激素、支氣管擴張劑

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）

新生兒腹瀉合并脫水：推薦靜脈輸液總液量：累積損失量+生理需要量+繼續損失量測體重以判斷脫水程度√約1/2總液量在前8h輸入輸液速度：足月兒8～10ml/kg·h

早產兒≤7ml/kg·h√重度脫水有周圍循環障礙→擴容液體選擇：生理鹽水/血漿1.4%碳酸氫鈉

10～

20ml/kg30~60min新生兒腹瀉合并脫水：推薦靜脈輸液

新生兒腹瀉合并脫水：

有失血者可輸新鮮全血;擴容過程應密切觀察心律、血壓等變化√重度脫水時第1個24h補充2/3總液量，第2個24h達到水平衡√除嚴重腹瀉者暫停配方乳至多6h，一般不主張禁食

新生兒腹瀉合并脫水：

新生兒窒息后√缺氧→心搏量減少,腎缺血、腎功能不全√缺血缺氧性腦損害（HIBD）→腦水腫、顱內出血√心肌缺氧→心肌收縮低、心功能衰竭√SIADH→少尿，血容量增加

處理：第1d

總液量50～70ml/kg(生理量的低值)

若應用脫水劑，不計入液量維持血糖于正常高限糾正呼吸和/或代謝性酸中毒(pH7.4)

新生兒窒息后

新生兒寒冷損傷綜合征√血漿進入組織間隙→血液粘滯酸鹼失衡有效容量↓√復溫液體大量進入血管→血容量明顯↑

處理：復溫前①有尿70%常規液量為宜②無尿不顯性失水加尿量

呋塞米每次1mg/kg

小劑量多巴胺2～5ｕg/kg﹒min

復溫后，尿量增加正常輸液量糾正酸中毒

新生兒寒冷損傷綜合征六、新生兒液體療法的監測維持血清Na

135～145mmol/L

<130mmol/L減少補液量≥150mmol/L增加補液量2.維持尿量>=1ml/kg·h，尿比重<=1.012

尿量

<=0.5ml/kg·h持續8小時，增加補液量尿量>4ml/kg·h減少補液量3.維持體重在生理性體重下降范圍每天的體重下降>5%,或總體重下降>15%,增加補液量生后第1天出現低鈉,3天內總體重下降7%,每天體重下降<2%或總體重增加/水腫,減少補液量六、新生兒液體療法的監測

新生兒液體治療必須個體化仔細評價患兒臨床和實驗狀況，以決定其需求新生兒液體治療必須個體化內環境和諧——生命的保障內環境和諧——生命的保障ShanghaiChildren’sMedicalCenter

ThanksShanghaiChildren’sMedicalCePPT制作思路及技巧51PPT制作思路及技巧51調研后，發現大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結構問題制作技巧問題輔助呈現問題52調研后，發現大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯學習目標：PPT內容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現53學習目標：PPT內容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明PPT內容如何更有邏輯性？PPT內容邏輯化原理PPT內容邏輯化基本格式54PPT的邏輯性PPT內容如何更有邏輯性？PPT內容邏輯化原理54PPT的邏PPT應用場景產品展示內部培訓工作匯報銷售提案55PPT的邏輯性PPT應用場景產品展示內部培訓工作匯報銷售提案55PPT的邏討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領導都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關鍵詞和對公司的印象。56PPT的邏輯性討論：小要求：56PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結構呢？57PPT的邏輯性PPT：57PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考58PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發其次，分角度去拆解PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調研中發現學員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現問題‘5、初學者，什么都需要；……根據大多數學員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設計3、部分技巧相應的方法：1、查找合適的案例2、學會相應的方法3、設計講的思路和順序122359PPT的邏輯性PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調研中發現學員工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業務情況客戶維護情況內部管理情況3如何達到的方法匯總相關業務數據匯總14年的相關客戶信息并分類匯總14年的內部人員配置及管理情況60PPT的邏輯性工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業務情況3金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規則一：主論點對分論點進行概括規則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規則三：同一組的論點必須屬于同一范疇61PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三角工具62PPT的邏輯性金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三時間工具舉例14年業務節節高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關鍵詞試試看！63PPT的邏輯性時間工具舉例14年業務節節高升主題+時間工具關鍵詞試試看地點工具14年業務節節高升南區、北區、東區今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關鍵詞試試看！64舉例PPT的邏輯性地點工具14年業務節節高升主題+地點工具關鍵詞試試看！64舉三角工具14年業務節節高升新產品、老產品、創新產品今天的工作安排緊湊飽和年度總結、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關鍵詞試試看！65舉例PPT的邏輯性三角工具14年業務節節高升主題+三角工具關鍵詞試試看！65舉PPT內容完整的基本格式總分總66PPT的邏輯性PPT內容完整的基本格式總分總66PPT的邏輯性小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱67PPT的邏輯性小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱6休息十分鐘68休息十分鐘68PPT內容版面如何更美觀？關鍵頁的設計如何排版69PPT的美觀性PPT內容版面如何更美觀？關鍵頁的設計69PPT的美觀性關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底70PPT的美觀性關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底70PPT的美觀性關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫71PPT的美觀性關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；設計要求簡約、大方，突出主標題，弱化副標題和作者ID，高端水平還要求有設計感或藝術感；圖片內容要盡可能和主題相關，或者接近，避免毫無關聯的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設計（如母版有統一的風格頁面，可在其對應的母版頁覆蓋一個背景框）。72關鍵頁設計封面PPT的美觀性封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；72關鍵①簡單圖文型②多圖型設計③設計感風范④PNG圖片型123473關鍵頁設計封面PPT的美觀性①簡單圖文型123473關鍵頁設計封面PPT的美觀性74關鍵頁設計封面PPT的美觀性74關鍵頁設計封面PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息75關鍵頁設計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息75關鍵封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達致謝的圖片；如果覺得設計封底太麻煩，可以為自己精心設計一個通用的封底。76關鍵頁設計封底PPT的美觀性封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；76關鍵頁設4①左右圖文型②簡單設計型③win8風格型④藝術設計型12377關鍵頁設計封底PPT的美觀性4①左右圖文型12377關鍵頁設計封底PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄78關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄78關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀傳統型目錄圖文型目錄圖表型目錄創意型目錄79關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統型目錄圖文型目錄圖表型目錄創意型目錄79關鍵頁設計傳統型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。80關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。80關鍵頁設計圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創意。81關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創意。81關鍵頁設計圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創意。82關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創意。82關鍵頁設計創意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。83關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性創意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。83關鍵頁設計目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標識恰如其分地融入目錄頁當中。方法一：頁面標識放在大色塊中。84關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標方法二：以邊角點綴的形式呈現頁面標識。85關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現頁面標識。85關鍵頁設計目方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。86關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。86關鍵頁設計PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數，因此必須在母版中設計頁碼，設計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應位置就可以了。87關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數，因此必須在母版中設計頁碼882章節名稱1頁面標識3章節內容4頁碼關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性882章節名稱1頁面標識3章節內容4頁碼關鍵頁設計過渡89一個PPT中往往包含多個部分，在不同內容之間如果沒有過渡頁,，則內容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當的過渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統一；過渡頁的設計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當前課題進度；獨立設計的過渡頁，最好能夠展示該章節的內容提綱。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性89一個PPT中往往包含多個部分，在不同內容之間如果沒有過渡90123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性90123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；關鍵頁設計911一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性911一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計標題92標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內容頁，都有明確的一級標題、二級標題甚至三級標題，仿佛就似網站的導航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當前內容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標題欄是一個PPT主要風格的體現，設計要點如下：各章節共同部分在母版中“Office主題”上設置，具體章節標題根據需要選擇是否在母版中設置；如果PPT課件邏輯層次較多，標題欄至少要設計兩級標題；標題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設計感或商務風格；標題欄上相同級別標題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性92標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內容頁，都有931傳統型標題欄，微創新（如圓點、二級標題位置）；3網頁導航式的標題欄。2一級標題獨立背景式設計的標題欄；關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性931傳統型標題欄，微創新（如圓點、二級標題位置）；3網頁導94關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性94關鍵頁設計標題欄PPT的美觀性95請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標題欄95請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼96如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性96如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素P97如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；則會出現母版設計的頁面。母版設計什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性97如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；則98邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性98邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性99模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素對齊PPT的美觀性99模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素100左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PPT的美觀性100左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PP101PPT動畫如何設置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設計單個對象的組合設計多個對象的組合設計101PPT動畫如何設置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設計1.1基本縮放的“按字母”發送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動畫一般運用在封面的主標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.1基本縮放的“按字母”發送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1.2飛入的“平滑結束”和“按字母”發送效果飛入動畫平滑結束自頂部飛入平滑結束自右上部飛入平滑結束自左側飛入平滑結束自右側飛入以上動畫一般運用在封面的副標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.2飛入的“平滑結束”和“按字母”發送效果飛入動畫平滑結1.3飛入的“彈跳結束”和“按字母”發送效果飛入動畫彈性結束自頂部飛入彈性結束自右上部飛入彈性結束自左側飛入彈性結束自右側飛入以上動畫一般運用在內容頁的標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.3飛入的“彈跳結束”和“按字母”發送效果飛入動畫彈性結1.4動作路徑的“重復”和“自動翻轉”效果這個動畫一般可用在教學演示上PPT的動畫設計1.4動作路徑的“重復”和“自動翻轉”效果這個動畫一般可用另有其他各種個性設置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”中的相應設置。打字機（非顏色打字機）“出現”動畫設置按字母順序播放，就有了類似于打字機的效果。優雅的漂移“動作路徑”動畫設置按字母順序播放，再設置平滑開始和彈性結束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為1秒。曲線向上的逐字展現“曲線向上”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為1秒。請思考以上各種動畫可以在哪種場合中使用呢？PPT的動畫設計另有其他各種個性設置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖片或大段文字PPT的動畫設計2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮小”要點消失點在“對象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動翻轉”，期間1.1s，重復直至幻燈片結尾。PPT的動畫設計2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為核心的圖片動畫效果，點擊欄目條觀看：PPT的動畫設計彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為不論一個動畫多么復雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。同一個對象不同動作的時間關系（執行前后、延遲時間、動作長短、循環次數）是我們學習的重點和關鍵。經過上述多個案例，我們可以發現：簡單的公式是：復雜動作=單純動作+時間處理PPT的動畫設計不論一個動畫多么復雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。經過111請各組設計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。111請各組設計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。要點總結內容不在多，貴在精準；色彩不在多，貴在和諧；動畫不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大112要點總結內容不在多，貴在精準；文字要少公式要少113謝謝觀賞！PPT制作思路及技巧分享2020年02月08日113謝謝觀賞！PPT制作思路及技巧分享新生兒和超未成熟兒液體療法

吉安市婦幼保健院新生兒科

尤金英新生兒和超未成熟兒液體療法

吉安市婦幼保健院新生兒科

尤

液體療法在危重新生兒的治療中具有十分重要的地位。新生兒危重癥包括重度窒息后、新生兒休克、急性心功能不全及NEC等，液體治療都非常關鍵，而極低出生體重和超未成熟兒的體液更不夠穩定，因而其液體治療也日益成為新生兒醫務工作者需要關注的課題之一。

液體攝入量對早產兒死亡率和并發癥發生率的影響按Cochrane系統評價方法進行Meta分析

對象納入3個隨機對照組,早產/低出生體重總病例數438例

方法干預組A生后1周時補液量>150ml/(kg·d)

干預組B130~150ml/(kg·d)

對照組常規補液量

內容

PDANECBPDICH發病率及死亡率

結果A組PDANEC發病率顯著高于對照組(OR:2.86和8.23)，

B組差異無統計學意義;A組最大體重下降百分比顯著低于對照組;兩組死亡率,BPDICH發病率差異無統計學意義.

結論過高補液量給臨床轉歸帶來不利影響,生后1周時補液量

130~150ml/(kg·d)是安全的,且有利于體重恢復。對遠期預后的影響尚須進一步評價。

新生兒液體治療目標目標是保障新生兒的生理需要，危重新生兒需要同時考慮其臟器和系統尚未成熟、以及處于各種疾病狀態下代謝紊亂的糾正和機體內環境的維護，不造成機體過度的負擔。

一、新生兒液體和電解質平衡機制（一）腎功能

1.尿排泄速率增加孕末增加的細胞外液減少；

2.腎小球濾過率（GRF）減慢尿鈉排泄減少；

3.腎小管回吸收率降低鈉的重吸收也減少；

4.腎臟濃縮和稀釋功能下降

5.對HCO3-重吸收和K+、H+分泌減少

※故易出現液體和電解質失平衡（低鈉、高鉀血癥），這種情況將會持續至出生后第二、三周。

（二）皮膚不顯性失水

由皮膚和黏膜蒸發的水分增加,在早產兒和低出生體重兒尤為重要,胎齡越小體表面積越大，不顯性失水越多。

中性溫度可使不顯性失水明顯減少

出生第1周暖箱內不顯性失水

出生體重（g）IWL(ml/kg/d)

750~10001001~12501251~1500>150182564626

（二）皮膚不顯性失水由皮膚和黏膜蒸發的水分出（三）電解質

體液內主要的電解質是鈉（Na+）、鉀（K+）和氯（Cl-）。K+

、P+

在細胞內，細胞外有Na+、Cl-和HCO-

，其中Na+

最重要，且較其它兩者更易出現失平衡，生后第一周可出現強迫性排鈉階段。

（四）內分泌

腎素-血管緊張素-醛固酮系統（早產兒不敏感），抗利尿激素分泌異常增加（SIADH），甲狀旁腺素較低而降鈣素較高影響鈣、磷和鎂代謝，心鈉素（生理性體重下降）。（三）電解質體液內主要的電解質是鈉（Na+）、鉀（K二、超未成熟兒的水、電解質平衡

※不顯性失水相當多，腎小球濾過率低下，尿濃縮能力低下，細胞外液量與體重大于1000g的未成熟兒相比比例更高；初生早期水、電解質平衡更難以維持；※超未成熟兒很容易發生低鈉血癥、高鈉血癥、高鉀血癥及代謝性酸中毒等各種電解質和酸堿平衡失調；二、超未成熟兒的水、電解質平衡

（一）水分的不顯性丟失

超未成熟兒皮膚起保濕作用的角質層極其薄弱，自皮膚散發的水分幾乎呈物理蒸發狀態。由于環境因素，超未成熟兒生后早期不顯性失水量甚至可達150ml/kg·d，可能近乎其循環血量（10%體重）

1.5倍的水分從皮膚丟失。大量的隱性失水若不給及時予糾正，很快就會造成高張性脫水。

（一）水分的不顯性丟失

暖箱中早產兒的不顯性失水（ml/kg·d）

日齡(d)

出生體重(kg)0.5~0.750.75~1.01.0~1.251.25~1.51.5~1.751.75~2.00~710065554020157~14806050403020光療時需增加液量<1000g25ml/kg·d1000~1250g20ml/kg·d>1250g10ml/kg·d暖箱中早產兒的不顯性失水（ml/kg·d超未成熟兒出生7天內體重變化超未成熟兒出生7天內體重變化

?如何減少不顯性失水

用塑料袋、塑料薄膜蓋身可使隱性失水增加水氣的霧化減少30～50%

研究顯示，環境濕度為50%時輸液量可自100ml/kg·d開始，如將環境濕度提高至85～95%時水分的喪失僅為前者的10%；當100%加濕的情況下，生后1～6天的未成熟兒不顯性失水僅20ml/kg·d。?如何減少不顯性失水ShanghaiChildren’sMedicalCenter

不顯性失水量與胎齡周數及出生后日齡數密切相關

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（二）腎功能未成熟

1.腎小球濾過率↓

腎小球濾過率（GRF）極其低下，生后48h內

GRF大多僅為10ml/(min·1.73m2)以下，處于成人腎功能不全時的水平，示對水分的調節能力極弱文獻報道，足月新生兒GRF在生后2周可增加2

倍，而超未成熟兒GRF則呈緩慢的增加趨勢

（二）腎功能未成熟2.腎小管功能未成熟①對鹽激素醛固酮反應遲鈍，對鈉的重吸收減少：尿中排鈉量很多

※

未成熟兒被稱謂“腎鹽消耗者”，鈉排泄率在胎兒期就比較高，呈高鈉尿狀態；

※超未成熟兒處于一種負鈉平衡狀態，若系純母乳喂養，因母乳中鈉隨日齡持續減少可能發生晚期的低鈉血癥，引起發育障礙；

※部分超未成熟兒需要應用利尿劑，特別是呋噻米會引

起鈉的排泄增加，須重視

2.腎小管功能未成熟超未成熟兒出生第一周血清鈉變化超未成熟兒出生第一周血清鈉變化

②對鉀的重吸收：尿中鉀排泄率很高

※超未成熟兒生后1～2天內處于一種非少尿性高鉀狀態，生后24小時達到高峰，生后紅細胞破壞血鉀升高；

※生后0～2天腎臟鉀排泄率與胎齡周數呈明顯的負相關；

※

排鉀由于GRF極低而受到限制，極容易發生高鉀血癥；高鉀危險極大，必須及早決定對策:補鈉、鈣穩定心臟傳導系統，堿化血液、胰島素、呋塞米排鉀利尿等。

②對鉀的重吸收：尿中鉀排泄率很高超未成熟兒出生第一周血清鉀變化超未成熟兒出生第一周血清鉀變化

③尿酸化功能：腎臟對酸的處理功能不足

Kildberg研究示，未成熟兒若系人工喂養，因蛋白質負荷增加，可在生后1~2周發生代謝性酸中毒

——晚發性代謝性酸中毒；

※

出生第1周內雖無蛋白質代謝的負平衡，仍可能發生進行

性酸中毒，以適于胎齡兒多見。出生后逐日發生，日齡4～6天時血液pH＜7.25，其原因是腎臟對酸的處理功能

不足；

※

胎齡愈小，對尿素的排泄率愈低，為代酸主要原因之一

③尿酸化功能：腎臟對酸的處理功能不足超未成熟兒剩余堿的變化超未成熟兒剩余堿的變化

（三）細胞外液超未成熟兒體內水分所占比例非常之高，可達機體的90%；其特征是，其中細胞外液占了很大部分，特別是間質液增多，因而使超未成熟兒體重降低。間質液所占比例在適于胎齡兒達21%，小于胎齡兒為16%

二、新生兒液體療法的原則

1.允許細胞外液正常減少，即表現為初生時體重之正常下降；

2.防止不顯性失水所導致的脫水，補液時需要考慮環境溫度和濕度；

3.補液也不能過量，尤其在早產兒中易導致動脈導管重新開放（PDA）、慢性肺病（CLD）以及新生兒壞死性小腸結腸炎（NEC）等

正常新生兒、早產兒不同日齡正常

活動液體維持量：ml/(kg.d)體重1000～1499g1500～2499g≥2500g1天60～8050～6040～50

2天80～10060～8050～70

3-7天100～12080～10070～90

2-4周120～180100～150100～150

正常新生兒、早產兒不同日齡正常

活動液體維持量：ml/(kg（一）足月新生兒

第一天

10%GS（D10W）50-60ml/kg·d，相當于葡萄糖

6mg/kg·sec，不加電解質；

第二、三天若對首日補液耐受良好，可以10～20ml/kg·d

的速度增加液量（依據不顯性失水量之多少)；電解質Na+2~3mEq/kg·d

第三天起補K+1~2mEq/kg·d

（?尿量>2ml/kg·h或K+<4mmol/L)（一）足月新生兒

第四天后

10%GS（D10W）100～120ml/kg·d，相當于

10～12mg/kg·sec葡萄糖，提供40～50Kal/kg·d；電解質Na+2~3mEq/kg·dK+1~2mEq/kg·d

※

狀態穩定的新生兒可適應胃腸喂養，則逐步減少靜脈輸液量，增加喂食量，至出生一周維持總液量

120~150ml/kg·d。

。

補液適當時生理性體重下降情況

出生體重（g）體重丟失的%持續時間（天）<10001001~15001501~20002001~2500>250015~2010~157~105~73~5

10~147~105~83~52~3。出生體重（g）體重丟失的%持續時間（天）<1000

（三）臨床觀察內容體重

若7～10天體重減少超過BW10～15%，提示不顯性失水未得到適當的補充；若初生4、5天內，每日體重下降均少于出生體重2%，則說明輸液量可能過多；尿量出生48小時后尿量正常≥2ml/kg·h；皮膚皮膚、前囟張力、黏膜改變或水腫；心血管心動過速（ECF過多或容量不足），毛細血管充盈時間延長（心排量下降），肝腫大（ECF增多）；血壓變化（心排量降低）

（四）監測內容血清電解質和血漿滲透壓尿電解質及比重排鈉指數<1%示腎灌注不足，

>2.5%為急性腎功能不全(AG<32w例外)4.血BUN、Cr反映ECF和GFR5.動脈pH、PCO2和NaCO3

低組織灌注可致高陰離子間隙代酸（乳酸）

四、超未成熟兒水、電解質治療對策

⑴液體療法

第1d

100~105ml/kg·d(低于1千克)；1-1.5千克80~100ml/kg·d；1.5-2.5千克60~80ml/kg·d.第2~4d增加20ml/kg·d

第5~7d減少10~20%（150~180ml/kg·d）

5%~10%GS，相當于葡萄糖4~6mg/kg·sec

若發生高血糖，降低輸糖濃度（不低于5%GS）

血糖>180mg/dL，給胰島素0.05~0.1u/kg·h

尿量增加后開始補Na+和K+（監測血電解質q6h~q12h）盡早開始腸道外營養（氨基酸、脂肪酸、維生素等）

四、超未成熟兒水、電解質治療對策

（2）低鈉血癥最常見

早發性低鈉血癥又稱謂“稀釋性低鈉血癥”，生后0-1天尿量過少，是一種抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）。

處理:限水

4小時內提高血鈉至125mmol/L