肺結核的臨床診斷和治療肺結核的臨床診斷和治療1優選肺結核的臨床診斷和治療優選肺結核的臨床診斷和治療2一、臨床表現一、臨床表現3胸部X線肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段病變可局限也可多肺段侵犯影像科呈多形態表現（滲出、增殖、纖維和干酪性病變），也可伴有鈣化易合并空洞可伴有支氣管播散灶可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連呈球形病灶時（結核球）直徑多＜3cm，周圍可有衛星病灶，內側端可有引流支氣管征病變吸收慢（＜1月變化較小）二、影像診斷胸部X線肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段二、影像診斷4CT補充性診斷價值發現胸內隱匿部位病變，包括氣管、支氣管內的病變早期發現肺內栗粒陰影診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結節和浸潤陰影的鑒別診斷了解肺門、縱膈淋巴結腫大情況，鑒別縱膈淋巴結結核與腫瘤少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其他胸膜病變的檢出囊腫與實體腫塊的鑒別二、影像診斷CT補充性診斷價值發現胸內隱匿部位病變，包括氣管、支氣管內的5三、病原學診斷標本采集和結核菌的監測三、病原學診斷標本采集和結核菌的監測6三、病原學診斷結核菌藥物敏感性檢測絕對濃度間接法比例法三、病原學診斷結核菌藥物敏感性檢測絕對濃度間接法7三、病原學診斷痰、BALF、胸液結核菌聚合酶鏈反應(PCR)+探針檢查原因：結核菌生長緩慢，分離培養陽性率不高，需要快速、靈敏和特異的病原學檢查和鑒定技術。優點：提高了檢出的靈敏度和特異性。研究結果顯示：痰液PCR+探針檢測可獲得比涂片鏡檢明顯高的陽性率和略高于培養的陽性率，且省時快速，成為結核病病原學診斷重要參考。但是尚有一些技術問題需進一步解決。三、病原學診斷痰、BALF、胸液結核菌聚合酶鏈反應(PCR)8三、病原學診斷血清抗結核抗體檢查血清學診斷可成為結核病的快速輔助診斷手段，但由于特異性欠強、敏感性較低，尚需進一步研究。三、病原學診斷血清抗結核抗體檢查9胸部疾病診療中常用微創技術一、內窺鏡診治技術（一）1.支氣管鏡檢查、診療技術（二）內科胸腔鏡診治技術二、放射介入診治技術三、CT、彩超引導下穿刺技術

胸部疾病診療中常用微創技術一、內窺鏡診治技術10（一）內窺鏡診治技術1.內窺鏡技術概況內窺鏡診治技術在臨床各學科廣泛應用。支氣管鏡、內科胸腔鏡檢查在臨床中日趨成為呼吸系統疾病的較常規檢查項目。借助支氣管鏡、內科胸腔鏡檢查的項目越來越多。借助支氣管鏡、內科胸腔鏡治療的有關疾病也越來越多。應用支氣管鏡、內科胸腔鏡的優點：直視、快捷、無創或微創、治療即可生效等。（一）內窺鏡診治技術1.內窺鏡技術概況112.電子支氣管鏡系統2.電子支氣管鏡系統12（1）不明原因的痰血或咯血（2）不明原因的肺不張；（3）反復發作且吸收緩慢的肺段肺炎（4）不明原因的干咳或局限性哮鳴音（5）不明原因的聲音嘶啞、喉返神經麻痹或隔神經麻痹；（6）胸部影像表現為孤立性結節或塊狀影；（7）痰中查到癌細胞，胸部影像學陰性；（8）肺部感染需經防污染毛刷或BAL分離鑒定病原菌；

（1）.支氣管鏡檢查適應證

（1）不明原因的痰血或咯血

（1）.支氣管鏡檢查適應證

13（9）診斷不清的肺部彌漫性病變；（10）需做BAL和TBLB檢查者；

（11）懷疑氣管食管瘺者；（12）觀察有毒氣體引起的氣道損傷、燒傷等。（13）選擇性支氣管造影；（14）肺癌的分期；（15）氣管切開或氣管插管留置導（16）氣道內肉芽組織增生、氣管支氣管軟骨軟化、氣管狹窄；支氣管鏡檢查適應證（9）診斷不清的肺部彌漫性病變；支氣管鏡檢查適應證14

（1）取除氣管支氣管內異物；

（2）建立人工氣道；

（3）治療支氣管內腫瘤；

（4）治療支氣管內良性狹窄；

（5）放置氣道內支架；

（6）去除氣管支氣管內黏稠分泌物。（2）支氣管鏡在肺部疾病中治療適應癥

（1）取除氣管支氣管內異物；

（2）建立人工氣道；

15（15）氣管切開或氣管插管留置導（1）黏連松解術：治療肺結核、肺萎陷性肺不張等。定義：①尚未開始抗結核治療的患者②正進行標準化療方案用藥而未滿療程的患者③不規則化療＜1個月的患者（6）胸部影像表現為孤立性結節或塊狀影；（1）不明原因的痰血或咯血（4）胸膜形態學和支氣管胸膜瘺的檢查。X線特點以滲出干酪為主，可呈大片狀、巨塊狀，易形成空洞，好發于肺門區及中下肺野，病變進展快（6）去除氣管支氣管內黏稠分泌物。若第5個月痰涂片仍陽性，第6個月陰性，鞏固期延長2個月，總療程8個月。六、肺結核常見并發癥和處理（9）診斷不清的肺部彌漫性病變；復治方案：強化期3個月/鞏固期5個月若化療前或中獲得藥敏實驗結果，可在上述藥物的基礎上調整，保證敏感藥物＞3種。支氣管結核借助支氣管鏡、內科胸腔鏡治療的有關疾病也越來越多。極度免疫功能低下者，先高熱，侵犯肝、脾和淋巴結等全身癥狀燒傷等。（1）原因不明胸腔積液的病因診斷，以確定是否為轉移性病變、間皮瘤、肺癌伴胸膜累及，結核病等。少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其他胸膜病變的檢出呈球形病灶時（結核球）直徑多＜3cm，周圍可有衛星病灶，內側端可有引流支氣管征（3）支氣管鏡檢查治療項目（1）毛刷檢查（2）活檢（3）肺泡灌洗（4）針吸活檢（TBNA）（5）肺活檢（TBLB）（6）冷凍技術（7）球囊擴張（8）支架植入術（15）氣管切開或氣管插管留置導（3）支氣管鏡檢查治療項目（16肺結核的臨床診斷和治療講課課件17病例冷凍治療前后對比病例冷凍治療前后對比18冷凍治療前后冷凍治療前后19支氣管鏡球囊擴張氣道成形術支氣管鏡球囊擴張氣道成形術20無痛內鏡--靜脈復合麻醉加粘膜局部麻醉安全、無痛苦、無不適。特別適用于顧慮多、反應強烈的患者。可在常規支氣管鏡的基礎上，選擇地開展。更適合支氣管內膜結核局部的治療、異物的處理、支架置入等。無痛內鏡--靜脈復合麻醉加粘膜局部麻醉安全、無痛苦、無不適。21肺結核的臨床診斷和治療講課課件22我院內科胸腔鏡設備德國進口設備：狼牌全高清三鏡片硬鏡平臺我院內科胸腔鏡設備德國進口設備：狼牌全高清三鏡片硬鏡平臺23肺結核的臨床診斷和治療講課課件24內科胸腔鏡技術適應證1.診斷性胸腔鏡檢查術（1）原因不明胸腔積液的病因診斷，以確定是否為轉移性病變、間皮瘤、肺癌伴胸膜累及，結核病等。（2）胸膜腫塊性質確診。（3）氣胸和血胸原因。（4）胸膜形態學和支氣管胸膜瘺的檢查。內科胸腔鏡技術適應證1.診斷性胸腔鏡檢查術25內科胸腔鏡技術適應癥2.治療性胸腔鏡檢術（1）黏連松解術：治療肺結核、肺萎陷性肺不張等。（2）胸膜固定術：治療持續性或復發性氣胸、良性、慢性或復發性胸腔積液、惡性胸腔積液等。（3）支氣管胸膜瘺的治療。（4）清除胸膜內異物。內科胸腔鏡技術適應癥2.治療性胸腔鏡檢術26肺結核的臨床診斷和治療講課課件27肺結核的臨床診斷和治療講課課件28X線特點以滲出干酪為主，可呈大片狀、巨塊狀，易形成空洞，好發于肺門區及中下肺野，病變進展快病變范圍局限，化療4個月痰菌不轉陰，或只對2~3種效果較差的藥物敏感，對其他抗結核藥均已耐藥，有手術適應癥可外科治療。本項技術效果好，創傷小，安全，回復快。德國進口設備：狼牌全高清三鏡片硬鏡平臺（一）1.極度免疫功能低下者，先高熱，侵犯肝、脾和淋巴結等全身癥狀WHO推薦一線和二線抗結核藥混合用于治療MDR-TB。（9）診斷不清的肺部彌漫性病變；若化療前或中獲得藥敏實驗結果，可在上述藥物的基礎上調整，保證敏感藥物＞3種。肺結核的臨床診斷和治療（1）不明原因的痰血或咯血（6）胸部影像表現為孤立性結節或塊狀影；1胸膜下病灶或空洞破入胸腔更適合支氣管內膜結核局部的治療、3耐多藥肺結核的治療結核菌藥物敏感性檢測支氣管鏡球囊擴張氣道成形術（4）清除胸膜內異物。（2）不明原因的肺不張；（1）取除氣管支氣管內異物；胸部疾病診療中常用微創技術放射介入技術-支氣管動脈栓塞術放射介入技術主要用于大咯血止血，慢性空洞愈合困難，耐藥肺結核等，行選擇性支氣管動脈及責任血管栓塞，局部注藥治療。本項技術效果好，創傷小，安全，回復快。X線特點以滲出干酪為主，可呈大片狀、巨塊狀，易形成空洞，好發29我院進口C型臂血管造影系統我院進口C型臂血管造影系統30支氣管動脈栓塞術中支氣管動脈栓塞術中31支氣管動脈責任血管栓塞前后支氣管動脈責任血管栓塞前后32CT引導下經皮肺穿刺技術適應證：1.肺內外周病灶，尤其是肺內孤立性結節或腫塊的良惡性鑒別。2.難治性空洞局部注藥。3.肺內外周惡性病變治療：離子植入術、射頻消融術等。CT引導下經皮肺穿刺術操作相對簡單，創傷小，方便，安全。CT引導下經皮肺穿刺技術適應證：1.肺內外周病灶，尤其是肺內33肺穿刺術活檢技術操作肺穿刺術活檢技術操作34四、特殊人群肺結核癥狀輕微或者隱匿，可缺乏呼吸道癥狀，也可突發高熱，進展迅速，呈暴發。血型播散居多，合并胸膜炎或費外結核較多。極度免疫功能低下者，先高熱，侵犯肝、脾和淋巴結等全身癥狀多在中下肺野或鄰近肺段，由于有支氣管狹窄因素存在，常可合并細菌感染致病變表現不典型X線特點以滲出干酪為主，可呈大片狀、巨塊狀，易形成空洞，好發于肺門區及中下肺野，病變進展快肺門、縱膈淋巴結腫大、中下肺野浸潤病變多，類似原發肺結核表現，且合并胸膜炎與肺外結核多，PPD實驗陰性等特點四、特殊人群肺結核癥狀輕微或者隱匿，可缺乏呼吸道癥狀，也可突35五、結核病分類在診斷肺結核時，可按上述分類名稱書寫診斷，并應注明范圍(左側、右側、雙側)、痰菌和初、復治情況。五、結核病分類在診斷肺結核時，可按上述分類名稱書寫診斷，并應36六、肺結核常見并發癥和處理咯血滲出和空洞病變存在或支氣管結核及局部結核病變引起支氣管變性、扭曲、擴張窒息、失血性休克、肺不張、結核支氣管播散和吸入性肺炎等嚴重合并癥六、肺結核常見并發癥和處理咯血滲出和空洞病變存在或支氣管結37六、肺結核常見并發癥和處理自發性氣胸1胸膜下病灶或空洞破入胸腔2結核病灶纖維化或疤痕化導致肺氣腫或肺大皰破裂3栗粒型肺結核的病變在肺間質引起間質性肺氣腫性肺大皰破裂病灶或空洞破入胸腔，形成液氣胸、膿氣胸六、肺結核常見并發癥和處理自發性氣胸1胸膜下病灶或空洞破入胸38六、肺結核常見并發癥和處理肺部繼發感染肺結核空洞、胸膜肥厚、結核纖維病變支氣管擴張、肺不張支氣管結核氣道阻塞六、肺結核常見并發癥和處理肺部繼發感染肺結核空洞、胸膜肥厚、39本項技術效果好，創傷小，安全，回復快。（15）氣管切開或氣管插管留置導3耐多藥肺結核的治療定義：①尚未開始抗結核治療的患者②正進行標準化療方案用藥而未滿療程的患者③不規則化療＜1個月的患者（4）清除胸膜內異物。六、肺結核常見并發癥和處理病變可局限也可多肺段侵犯（4）清除胸膜內異物。優選肺結核的臨床診斷和治療（16）氣道內肉芽組織增生、氣管支氣管軟骨軟化、氣管狹窄；病變范圍局限，化療4個月痰菌不轉陰，或只對2~3種效果較差的藥物敏感，對其他抗結核藥均已耐藥，有手術適應癥可外科治療。（3）氣胸和血胸原因。（4）清除胸膜內異物。極度免疫功能低下者，先高熱，侵犯肝、脾和淋巴結等全身癥狀呈球形病灶時（結核球）直徑多＜3cm，周圍可有衛星病灶，內側端可有引流支氣管征不利因素：抑制細胞免疫功能，使結核分枝桿菌得以活躍增殖，導致病變加重。（2）不明原因的肺不張；無痛內鏡--靜脈復合麻醉加粘膜局部麻醉七、肺結核的治療原則整個化療方案分為強化、鞏固兩個階段本項技術效果好，創傷小，安全，回復快。七、肺結核的治療原則整40抗結核藥的簡寫中文縮寫異煙肼INH,H環絲霉素CS,Cs利福平RFP,R利福布丁RFB，Rb乙胺丁醇EMB,E利福噴汀RFT,Rt鏈霉素SM,S氧氟沙星OFLX,O吡嗪酰胺PZA,Z左氧氟沙星LVFX,L對氨基水楊酸PAS,P衛菲特

Rifater卷曲霉素CPM,C衛菲寧Rifinah每片片劑利福平120mg,異煙肼80mg,吡嗪酰胺250mg每片片劑衛非寧150：利福平150mg,異煙肼100mg,每片片劑衛非寧300：利福平300mg,異煙肼150mg抗結核藥的簡寫中文縮寫異煙肼INH,H環絲霉素CS,Cs利福417.1初治肺結核的治療定義：①尚未開始抗結核治療的患者②正進行標準化療方案用藥而未滿療程的患者③不規則化療＜1個月的患者初治方案：強化期2個月/鞏固期4個月。常用方案：2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3;2S(E)HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFINAH第2個月末痰涂片仍陽性，強化方案可延長1個月，總療程6個月；若第5個月痰涂片仍陽性，第6個月陰性，鞏固期延長2個月，總療程8個月。栗粒型肺結核（無結核性腦膜炎）上述方案療程可適當延長，強化期為3個月，鞏固期為HR方案6-9個月，總療程為9-12個月。7.1初治肺結核的治療定義：①尚未開始抗結核治療的患者427.2復治肺結核的治療定義：①初治失敗的患者②規則用藥滿療程后痰菌又復陽的患者③不規則化療＞1個月的患者④慢性排菌患者復治方案：強化期3個月/鞏固期5個月常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE;2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3;2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3復治患者因做藥敏，上述方案無效的復治排菌患者可參考耐多藥肺結核的化療方案，并根據藥敏實驗加以調整；慢性排菌者上述方案無效，具備手術條件是可手術治療。7.2復治肺結核的治療定義：①初治失敗的患者②規則用藥滿437.3耐多藥肺結核的治療

定義：對至少包括INH和RFP≥2種藥物產生耐藥的結核病為MDR-TB。化療方案：每日用藥，療程延長至21個月；WHO推薦一線和二線抗結核藥混合用于治療MDR-TB。一線藥物：①SM，標準化療方案中只在強化期的2個月使用，兒童、老年人及注射不方便者以EMB替代②PZA，多在標準短程化療方案強化期中應用，目前常使用③EMB，抗菌作用與SM相近，但耐藥率低。二線藥物：①氨基糖苷類阿米卡星和多肽類卷曲霉素②硫胺類，乙硫異煙胺、丙硫異煙胺③氟喹諾酮類，氧氟沙星和左氧氟沙星，與PZA聯用對殺滅巨噬細胞類結核菌有協同作用，長期應用安全性和肝耐受性也較好④環絲氨酸，神經系統毒性大，應用受限⑤對氨基水楊酸鈉，抑菌藥，預防其他藥物產生耐藥性⑥利福布丁，耐RFP菌株部分對此敏感⑦異煙肼對氨基水楊酸鹽，耐INH菌株中部分敏感7.3耐多藥肺結核的治療定義：對至少包括INH和RF447.3耐多藥肺結核的治療

WHO推薦的未獲得（或缺乏）藥敏實驗結果單臨床考慮MDT-TB時，可以使用的化療方案：強化期，AMK（或CPM）+TH+PZA+OFLX，鞏固期，TH+OFLX.強化期≥3個月，鞏固期≥18個月，總療程＞21個月若化療前或中獲得藥敏實驗結果，可在上述藥物的基礎上調整，保證敏感藥物＞3種。病變范圍局限，化療4個月痰菌不轉陰，或只對2~3種效果較差的藥物敏感，對其他抗結核藥均已耐藥，有手術適應癥可外科治療。7.3耐多藥肺結核的治療WHO推薦的未獲得（或缺乏）藥45八、糖皮質激素的治療有利因素：非特異性抗炎和抗毒作用抑制病變區毛細血管擴張，降低其血管壁與細胞膜通透性，減少滲出和炎性細胞浸潤；可以穩定細胞內溶酶體膜，保護線粒體，減輕充血、滲出和水腫，減輕機體對結核分枝桿菌的變態反應所致的免疫損傷，同時能緩解支氣管痙攣，改善肺通氣。不利因素：抑制細胞免疫功能，使結核分枝桿菌得以活躍增殖，導致病變加重。八、糖皮質激素的治療有利因素：非特異性抗炎和抗毒作用抑制病變46糖皮質激素治療結核的不同情況：(1)結核性心包炎：早期在有心包積液的情況下，在積極抽取心包積液、化療的同時，應常規予以糖皮質激素治療，減少心包積液滲出，避免或減輕心包膜纖維粘連及增厚，避免心包縮窄而影響心功能。一般潑尼松20～30mg／d，心包積液消失或厚度少于5mm、體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減1～2次，總療程不超過6周。糖皮質激素治療結核的不同情況：(1)結核性心包炎：47(2)結核性腦膜炎或腦膜腦炎：主張早期在全身化療基礎上使用糖皮質激素，目的是減少炎癥滲出物、降低顱壓、減輕腦水腫，并能改善腦脊液循環，減少椎管粘連梗阻，預防腦積水與腦軟化。推薦劑量：潑尼松30--40mg／d：可同時加用鞘內注射，一般為地塞米松3～5mg／次及異煙肼100mg／次，2—3次／周，療程視腦脊液蛋白及顱壓改善情況而定，一般情況下在腦脊液蛋白<700mg／L時逐漸減少糖皮質激素用量。(2)結核性腦膜炎或腦膜腦炎：主張早期在全身化療基礎上使用糖48肺結核的臨床診斷和治療肺結核的臨床診斷和治療49優選肺結核的臨床診斷和治療優選肺結核的臨床診斷和治療50一、臨床表現一、臨床表現51胸部X線肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段病變可局限也可多肺段侵犯影像科呈多形態表現（滲出、增殖、纖維和干酪性病變），也可伴有鈣化易合并空洞可伴有支氣管播散灶可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連呈球形病灶時（結核球）直徑多＜3cm，周圍可有衛星病灶，內側端可有引流支氣管征病變吸收慢（＜1月變化較小）二、影像診斷胸部X線肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段二、影像診斷52CT補充性診斷價值發現胸內隱匿部位病變，包括氣管、支氣管內的病變早期發現肺內栗粒陰影診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結節和浸潤陰影的鑒別診斷了解肺門、縱膈淋巴結腫大情況，鑒別縱膈淋巴結結核與腫瘤少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其他胸膜病變的檢出囊腫與實體腫塊的鑒別二、影像診斷CT補充性診斷價值發現胸內隱匿部位病變，包括氣管、支氣管內的53三、病原學診斷標本采集和結核菌的監測三、病原學診斷標本采集和結核菌的監測54三、病原學診斷結核菌藥物敏感性檢測絕對濃度間接法比例法三、病原學診斷結核菌藥物敏感性檢測絕對濃度間接法55三、病原學診斷痰、BALF、胸液結核菌聚合酶鏈反應(PCR)+探針檢查原因：結核菌生長緩慢，分離培養陽性率不高，需要快速、靈敏和特異的病原學檢查和鑒定技術。優點：提高了檢出的靈敏度和特異性。研究結果顯示：痰液PCR+探針檢測可獲得比涂片鏡檢明顯高的陽性率和略高于培養的陽性率，且省時快速，成為結核病病原學診斷重要參考。但是尚有一些技術問題需進一步解決。三、病原學診斷痰、BALF、胸液結核菌聚合酶鏈反應(PCR)56三、病原學診斷血清抗結核抗體檢查血清學診斷可成為結核病的快速輔助診斷手段，但由于特異性欠強、敏感性較低，尚需進一步研究。三、病原學診斷血清抗結核抗體檢查57胸部疾病診療中常用微創技術一、內窺鏡診治技術（一）1.支氣管鏡檢查、診療技術（二）內科胸腔鏡診治技術二、放射介入診治技術三、CT、彩超引導下穿刺技術

胸部疾病診療中常用微創技術一、內窺鏡診治技術58（一）內窺鏡診治技術1.內窺鏡技術概況內窺鏡診治技術在臨床各學科廣泛應用。支氣管鏡、內科胸腔鏡檢查在臨床中日趨成為呼吸系統疾病的較常規檢查項目。借助支氣管鏡、內科胸腔鏡檢查的項目越來越多。借助支氣管鏡、內科胸腔鏡治療的有關疾病也越來越多。應用支氣管鏡、內科胸腔鏡的優點：直視、快捷、無創或微創、治療即可生效等。（一）內窺鏡診治技術1.內窺鏡技術概況592.電子支氣管鏡系統2.電子支氣管鏡系統60（1）不明原因的痰血或咯血（2）不明原因的肺不張；（3）反復發作且吸收緩慢的肺段肺炎（4）不明原因的干咳或局限性哮鳴音（5）不明原因的聲音嘶啞、喉返神經麻痹或隔神經麻痹；（6）胸部影像表現為孤立性結節或塊狀影；（7）痰中查到癌細胞，胸部影像學陰性；（8）肺部感染需經防污染毛刷或BAL分離鑒定病原菌；

（1）.支氣管鏡檢查適應證

（1）不明原因的痰血或咯血

（1）.支氣管鏡檢查適應證

61（9）診斷不清的肺部彌漫性病變；（10）需做BAL和TBLB檢查者；

（11）懷疑氣管食管瘺者；（12）觀察有毒氣體引起的氣道損傷、燒傷等。（13）選擇性支氣管造影；（14）肺癌的分期；（15）氣管切開或氣管插管留置導（16）氣道內肉芽組織增生、氣管支氣管軟骨軟化、氣管狹窄；支氣管鏡檢查適應證（9）診斷不清的肺部彌漫性病變；支氣管鏡檢查適應證62

（1）取除氣管支氣管內異物；

（2）建立人工氣道；

（3）治療支氣管內腫瘤；

（4）治療支氣管內良性狹窄；

（5）放置氣道內支架；

（6）去除氣管支氣管內黏稠分泌物。（2）支氣管鏡在肺部疾病中治療適應癥

（1）取除氣管支氣管內異物；

（2）建立人工氣道；

63（15）氣管切開或氣管插管留置導（1）黏連松解術：治療肺結核、肺萎陷性肺不張等。定義：①尚未開始抗結核治療的患者②正進行標準化療方案用藥而未滿療程的患者③不規則化療＜1個月的患者（6）胸部影像表現為孤立性結節或塊狀影；（1）不明原因的痰血或咯血（4）胸膜形態學和支氣管胸膜瘺的檢查。X線特點以滲出干酪為主，可呈大片狀、巨塊狀，易形成空洞，好發于肺門區及中下肺野，病變進展快（6）去除氣管支氣管內黏稠分泌物。若第5個月痰涂片仍陽性，第6個月陰性，鞏固期延長2個月，總療程8個月。六、肺結核常見并發癥和處理（9）診斷不清的肺部彌漫性病變；復治方案：強化期3個月/鞏固期5個月若化療前或中獲得藥敏實驗結果，可在上述藥物的基礎上調整，保證敏感藥物＞3種。支氣管結核借助支氣管鏡、內科胸腔鏡治療的有關疾病也越來越多。極度免疫功能低下者，先高熱，侵犯肝、脾和淋巴結等全身癥狀燒傷等。（1）原因不明胸腔積液的病因診斷，以確定是否為轉移性病變、間皮瘤、肺癌伴胸膜累及，結核病等。少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其他胸膜病變的檢出呈球形病灶時（結核球）直徑多＜3cm，周圍可有衛星病灶，內側端可有引流支氣管征（3）支氣管鏡檢查治療項目（1）毛刷檢查（2）活檢（3）肺泡灌洗（4）針吸活檢（TBNA）（5）肺活檢（TBLB）（6）冷凍技術（7）球囊擴張（8）支架植入術（15）氣管切開或氣管插管留置導（3）支氣管鏡檢查治療項目（64肺結核的臨床診斷和治療講課課件65病例冷凍治療前后對比病例冷凍治療前后對比66冷凍治療前后冷凍治療前后67支氣管鏡球囊擴張氣道成形術支氣管鏡球囊擴張氣道成形術68無痛內鏡--靜脈復合麻醉加粘膜局部麻醉安全、無痛苦、無不適。特別適用于顧慮多、反應強烈的患者。可在常規支氣管鏡的基礎上，選擇地開展。更適合支氣管內膜結核局部的治療、異物的處理、支架置入等。無痛內鏡--靜脈復合麻醉加粘膜局部麻醉安全、無痛苦、無不適。69肺結核的臨床診斷和治療講課課件70我院內科胸腔鏡設備德國進口設備：狼牌全高清三鏡片硬鏡平臺我院內科胸腔鏡設備德國進口設備：狼牌全高清三鏡片硬鏡平臺71肺結核的臨床診斷和治療講課課件72內科胸腔鏡技術適應證1.診斷性胸腔鏡檢查術（1）原因不明胸腔積液的病因診斷，以確定是否為轉移性病變、間皮瘤、肺癌伴胸膜累及，結核病等。（2）胸膜腫塊性質確診。（3）氣胸和血胸原因。（4）胸膜形態學和支氣管胸膜瘺的檢查。內科胸腔鏡技術適應證1.診斷性胸腔鏡檢查術73內科胸腔鏡技術適應癥2.治療性胸腔鏡檢術（1）黏連松解術：治療肺結核、肺萎陷性肺不張等。（2）胸膜固定術：治療持續性或復發性氣胸、良性、慢性或復發性胸腔積液、惡性胸腔積液等。（3）支氣管胸膜瘺的治療。（4）清除胸膜內異物。內科胸腔鏡技術適應癥2.治療性胸腔鏡檢術74肺結核的臨床診斷和治療講課課件75肺結核的臨床診斷和治療講課課件76X線特點以滲出干酪為主，可呈大片狀、巨塊狀，易形成空洞，好發于肺門區及中下肺野，病變進展快病變范圍局限，化療4個月痰菌不轉陰，或只對2~3種效果較差的藥物敏感，對其他抗結核藥均已耐藥，有手術適應癥可外科治療。本項技術效果好，創傷小，安全，回復快。德國進口設備：狼牌全高清三鏡片硬鏡平臺（一）1.極度免疫功能低下者，先高熱，侵犯肝、脾和淋巴結等全身癥狀WHO推薦一線和二線抗結核藥混合用于治療MDR-TB。（9）診斷不清的肺部彌漫性病變；若化療前或中獲得藥敏實驗結果，可在上述藥物的基礎上調整，保證敏感藥物＞3種。肺結核的臨床診斷和治療（1）不明原因的痰血或咯血（6）胸部影像表現為孤立性結節或塊狀影；1胸膜下病灶或空洞破入胸腔更適合支氣管內膜結核局部的治療、3耐多藥肺結核的治療結核菌藥物敏感性檢測支氣管鏡球囊擴張氣道成形術（4）清除胸膜內異物。（2）不明原因的肺不張；（1）取除氣管支氣管內異物；胸部疾病診療中常用微創技術放射介入技術-支氣管動脈栓塞術放射介入技術主要用于大咯血止血，慢性空洞愈合困難，耐藥肺結核等，行選擇性支氣管動脈及責任血管栓塞，局部注藥治療。本項技術效果好，創傷小，安全，回復快。X線特點以滲出干酪為主，可呈大片狀、巨塊狀，易形成空洞，好發77我院進口C型臂血管造影系統我院進口C型臂血管造影系統78支氣管動脈栓塞術中支氣管動脈栓塞術中79支氣管動脈責任血管栓塞前后支氣管動脈責任血管栓塞前后80CT引導下經皮肺穿刺技術適應證：1.肺內外周病灶，尤其是肺內孤立性結節或腫塊的良惡性鑒別。2.難治性空洞局部注藥。3.肺內外周惡性病變治療：離子植入術、射頻消融術等。CT引導下經皮肺穿刺術操作相對簡單，創傷小，方便，安全。CT引導下經皮肺穿刺技術適應證：1.肺內外周病灶，尤其是肺內81肺穿刺術活檢技術操作肺穿刺術活檢技術操作82四、特殊人群肺結核癥狀輕微或者隱匿，可缺乏呼吸道癥狀，也可突發高熱，進展迅速，呈暴發。血型播散居多，合并胸膜炎或費外結核較多。極度免疫功能低下者，先高熱，侵犯肝、脾和淋巴結等全身癥狀多在中下肺野或鄰近肺段，由于有支氣管狹窄因素存在，常可合并細菌感染致病變表現不典型X線特點以滲出干酪為主，可呈大片狀、巨塊狀，易形成空洞，好發于肺門區及中下肺野，病變進展快肺門、縱膈淋巴結腫大、中下肺野浸潤病變多，類似原發肺結核表現，且合并胸膜炎與肺外結核多，PPD實驗陰性等特點四、特殊人群肺結核癥狀輕微或者隱匿，可缺乏呼吸道癥狀，也可突83五、結核病分類在診斷肺結核時，可按上述分類名稱書寫診斷，并應注明范圍(左側、右側、雙側)、痰菌和初、復治情況。五、結核病分類在診斷肺結核時，可按上述分類名稱書寫診斷，并應84六、肺結核常見并發癥和處理咯血滲出和空洞病變存在或支氣管結核及局部結核病變引起支氣管變性、扭曲、擴張窒息、失血性休克、肺不張、結核支氣管播散和吸入性肺炎等嚴重合并癥六、肺結核常見并發癥和處理咯血滲出和空洞病變存在或支氣管結85六、肺結核常見并發癥和處理自發性氣胸1胸膜下病灶或空洞破入胸腔2結核病灶纖維化或疤痕化導致肺氣腫或肺大皰破裂3栗粒型肺結核的病變在肺間質引起間質性肺氣腫性肺大皰破裂病灶或空洞破入胸腔，形成液氣胸、膿氣胸六、肺結核常見并發癥和處理自發性氣胸1胸膜下病灶或空洞破入胸86六、肺結核常見并發癥和處理肺部繼發感染肺結核空洞、胸膜肥厚、結核纖維病變支氣管擴張、肺不張支氣管結核氣道阻塞六、肺結核常見并發癥和處理肺部繼發感染肺結核空洞、胸膜肥厚、87本項技術效果好，創傷小，安全，回復快。（15）氣管切開或氣管插管留置導3耐多藥肺結核的治療定義：①尚未開始抗結核治療的患者②正進行標準化療方案用藥而未滿療程的患者③不規則化療＜1個月的患者（4）清除胸膜內異物。六、肺結核常見并發癥和處理病變可局限也可多肺段侵犯（4）清除胸膜內異物。優選肺結核的臨床診斷和治療（16）氣道內肉芽組織增生、氣管支氣管軟骨軟化、氣管狹窄；病變范圍局限，化療4個月痰菌不轉陰，或只對2~3種效果較差的藥物敏感，對其他抗結核藥均已耐藥，有手術適應癥可外科治療。（3）氣胸和血胸原因。（4）清除胸膜內異物。極度免疫功能低下者，先高熱，侵犯肝、脾和淋巴結等全身癥狀呈球形病灶時（結核球）直徑多＜3cm，周圍可有衛星病灶，內側端可有引流支氣管征不利因素：抑制細胞免疫功能，使結核分枝桿菌得以活躍增殖，導致病變加重。（2）不明原因的肺不張；無痛內鏡--靜脈復合麻醉加粘膜局部麻醉七、肺結核的治療原則整個化療方案分為強化、鞏固兩個階段本項技術效果好，創傷小，安全，回復快。七、肺結核的治療原則整88抗結核藥的簡寫中文縮寫異煙肼INH,H環絲霉素CS,Cs利福平RFP,R利福布丁RFB，Rb乙胺丁醇EMB,E利福噴汀RFT,Rt鏈霉素SM,S氧氟沙星OFLX,O吡嗪酰胺PZA,Z左氧氟沙星LVFX,L對氨基水楊酸PAS,P衛菲特

Rifater卷曲霉素CPM,C衛菲寧Rifinah每片片劑利福平120mg,異煙肼80mg,吡嗪酰胺250mg每片片劑衛非寧150：利福平150mg,異煙肼100mg,每片片劑衛非寧300：利福平300mg,異煙肼150mg抗結核藥的簡寫中文縮寫異煙肼INH,H環絲霉素CS,Cs利福897.1初治肺結核的治療定義：①尚未開始抗結核治療的患者②正進行標準化療方案用藥而未滿療程的患者③不規則化療＜1個月的患者初治方案：強化期2個月/鞏固期4個月。常用方案：2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3;2S(E)HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFINAH第2個月末痰涂片仍陽性，強化方案可延長1個月，總療程6個月；若第5個月痰涂片仍陽性，第6個月陰性，鞏固期延長2個月，總療程8個月。栗粒型肺結核（無結核性腦膜炎）上述方案療程可適當延長，強化期為3個月，鞏固期為HR方案6-9個月，總療程為9-12個月。7.1初治肺結核的治療定義：①尚未開始抗結核治療的患者907.2復治肺結核的治療定義：①初治失敗的患者②規則用藥滿療程后痰菌又復陽的患者③不規則化療＞1個月的患者④慢性排菌患者復治方案：強化期3個月/鞏固期5個月常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE;2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3;2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3