【定義】有別于表現為突然發作，伴有發熱、寒戰、胸痛和肺實變體征的“經典肺炎”，其臨床表現為漸進發作、干咳、疲憊、惡心嘔吐、腹瀉、咽喉不適等肺外癥狀多見，而肺部體征輕微的肺炎病例。【定義】1臨床上多沿用“非典型肺炎”來描述不是通常細菌引起的肺炎或描述一種全身癥狀比呼吸道癥狀更為明顯的一類肺炎臨床上多沿用“非典型肺炎”來描述不是通常細菌引起的肺炎2與非典型肺炎有關的病原體——“非典型病原體”常見肺炎衣原體、肺炎支原體、軍團菌其他呼吸道病毒（包括流感病毒A、B、付流感病毒、呼吸道合胞病毒）、鸚鵡熱衣原體和伯納特柯克斯體……與非典型肺炎有關的病原體3目前正在世界流行傳染性非典型肺炎傳染性！“非典型肺炎”病原體？

WHO認為：冠狀病毒亞型變種引起。目前正在世界流行傳染性非典型肺炎4SevereAcuteRespiratorySyndrome（SARS）

WHO于2003年2月將本次發生的非典型肺炎定名為“SARS”（嚴重急性呼吸綜合征）。SevereAcuteRespiratorySyndr5【臨床表現】

一.潛伏期：1～14天，平均5天。二.常見癥狀與體征：（一）發熱及全身癥狀

●體溫﹥38℃，弛張熱、伴畏寒。

●頭痛、關節酸痛，全身酸痛，乏力。（二）呼吸系統癥狀體征（3～4W）●咳嗽，咳痰、胸痛、氣促。●肺實變體征，可有濕羅音。●胸腔積液。【臨床表現】6（三）其他系統癥狀

●腹瀉、心悸。●心、肝、腎功能損害。（四）并發癥●急性期：縱隔氣腫、氣胸、肺氣囊腫、細菌/真菌感染、休克，心律紊亂、心功不全，肝、腎損害，骨髓抑制、

DIC、消化道出血。●恢復期：縱隔氣腫、氣胸、肺纖維化。（三）其他系統癥狀7

（五）常見癥狀及發生的百分比癥狀百分比世衛組織報道廣州呼研所總結發熱100100畏寒/寒顫9759肌肉酸痛8139乏力100頭痛84咳嗽3983咳痰55呼吸困難75咽痛23

流涕23

（五）常見癥狀及發生的百分比8

三.臨床特點

1.傳染性

2.特征性的臨床經過

●起病急●發熱，全身不適●咳嗽，血絲痰●呼吸困難

3.血WBC計數不高或降低

4.肺部X線檢查示：●片狀、斑片狀，陰影●網狀樣改變

5.抗菌藥物治療無效三.臨床特點9

四.嚴重病例的臨床表現：嚴重的SARS患者通常表現為持續的高熱、呼吸困難明顯、胸片肺部浸潤影發展迅速。部分病人發展為急性呼吸窘迫綜合征。也有部分患者合并有多器官功能損害。目前廣東省衛生廳專家組建議的嚴重

SARS的診斷標準如下：

四.嚴重病例的臨床表現：10

1.多葉病變或X線胸片48小時內進展﹥50％

2.呼吸困難，呼吸頻率﹥30次/分；

3.低氧血癥：吸氧3-5升/分條件下，

SaO2﹤93％；或氧合指數（PaO2/FiO2）﹤300mmHg。

4.休克、ARDS或多器官功能障礙綜合征。

5.具有嚴重基礎性疾病或合并其他感染或年齡﹥50歲。1.多葉病變或X線胸片48小時內進展﹥50％11【診斷與鑒別診斷】

一.診斷傳染性非典型肺炎的臨床診斷標準：

1.流行病學史⑴有密切接觸史或有明確傳染他人的證據。⑵發病前2周到過或居住于有傳染性非典型肺炎病人并繼發感染的區域。【診斷與鑒別診斷】122.癥狀與體征●起病急，發熱（T＞38℃），偶有畏寒。●可伴頭痛、關節、肌肉酸痛、乏力、腹瀉。●咳嗽：干咳、少痰，偶有血絲痰。●胸悶，呼吸加速，氣促或明顯呼吸窘迫。●肺部體征不明顯，部分病人可聞少許干、濕羅音或有肺實變體征。●注意：少數無發熱，尤其有近期手術史/基礎疾病病人。2.癥狀與體征13

3.實驗室檢查血象白細胞計數不升高或降低，淋巴細胞計數減少。

4.胸部X線檢查胸部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網狀改變，少數人進展迅速，呈大片陰影。●常為多葉或雙側改變，陰影吸收消散較慢。●肺部陰影與癥狀體征不一致。

5.抗菌素治療無明顯效果3.實驗室檢查14疑似診斷標準：（符合上述條件）

1.1+2+3

1.2+2+4

2+3+4臨床診斷標準：

1.1+2+4

1.2+2+4+5

1.2+2+3+4醫學觀察診斷標準：

1.2+2+3疑似診斷標準：（符合上述條件）15

二.鑒別診斷

1.急性傳染性非典與常見發熱原因區別

SARS感冒流感病因不詳，可能是變多種呼吸道流感病毒異的冠狀病毒病毒之一接觸史SARS病人無流感病人流感季節首發癥發熱（常高熱）鼻塞、流涕發熱、全身狀肌肉酸痛等噴嚏等無力等病程常﹥2周3～5天5～7天血WBC正常和降低正常正常X光胸片單側發展為無異常無異常雙側，進展快抗菌藥療效無無無二.鑒別診斷16胸腺肽、免疫球蛋白、轉移因子其他呼吸道病毒（包括流感病毒A、B、付流感病毒、呼吸道合胞病毒）、鸚鵡熱衣原體和伯納特柯克斯體……③有心、肝、腎等原發疾病。②突發呼吸困難（84～90%），胸痛（88%），咳嗽（50%），咯血（30%），煩躁、冷汗、暈厥（13%）。①病史：吸煙，接觸致癌物的職業史。高熱：冰敷，酒精擦浴●肺部陰影與癥狀體征不一致。●肺部體征不明顯，部分病人可聞少許干、濕羅音或有肺實變體征。潛伏期：1～14天，平均5天。腫瘤轉移癥狀：淋巴結、肝、腦。（1）不應過早用激素。流涕23●咳嗽，血絲痰●咳嗽，血絲痰其他呼吸道病毒（包括流感病毒A、B、付流感病毒、呼吸道合胞病毒）、鸚鵡熱衣原體和伯納特柯克斯體……干擾素300萬uqd×5～10d低氧血癥：吸氧3-5升/分條件下，*ARDS時應用前列腺素E1哮喘等呼吸道癥狀。鑒別診斷經典肺炎非典型肺炎傳染性非典型肺炎進程較突然起病漸進性較突然起病漸進加重傳染性無無或輕強呼吸道癥狀明顯輕輕咳嗽排痰性干咳干咳呼吸道體征明顯輕輕發熱明顯明顯明顯、持續X光肺炎征肺炎征肺炎征（特征？）表現抗菌素治療有效大多有效無效白血球計數升高正常正常病因學診斷較容易困難未有胸腺肽、免疫球蛋白、轉移因子鑒別診斷經典肺炎非典型肺炎傳染性17常見肺炎的癥狀、體征、X線征象肺炎類型癥狀與體征X線征象肺炎球菌肺炎急性起病、寒戰高熱，咯鐵銹色痰，有實變征肺葉或肺段實變，無空洞金黃色葡萄球菌肺炎急性起病、寒戰高熱，咯膿血痰，氣急，毒血癥狀明顯肺葉或小葉浸潤，多變，早期空洞、膿胸、肺氣囊克雷伯桿菌肺炎急性起病、寒戰高熱，全身衰竭，痰稠，可呈磚紅色、膠胨狀肺小葉實變，蜂窩狀膿腫、葉間隙下墜銅綠假單孢菌肺炎院內感染，毒血癥狀明顯，痰膿性，可呈綠色彌漫性支氣管肺炎，早期膿腫軍團菌肺炎高熱，肌痛，相對緩脈下葉斑片狀浸潤，進展迅速、極少有空洞常見肺炎的癥狀、體征、X線征象肺炎類型癥狀與體征X線征象肺炎182.真菌性肺炎①長期大量使用廣譜抗生素②免疫缺陷③臨床表現：發熱，咳嗽，咯血，胸痛，氣緊等。④痰、分泌物、胸積液、血液等涂片、培養及組織病理學檢查找到真菌孢子及（或）菌絲。⑤皮膚敏感試驗，血清學檢查，動物接種。⑥X線診斷。⑦抗真菌治療。2.真菌性肺炎19

3.

艾滋病合并肺部感染

⑴有性亂交、靜脈藥癮、輸血制品史⑵不明原因發熱，消瘦⑶慢性咳嗽或腹瀉﹥1m⑷全身淋巴結腫大⑸反復帶狀皰疹或慢性播散性單純皰疹感染⑹口咽念珠菌感染⑺機會性感染和機會性腫瘤卡氏肺孢子蟲肺炎、腦弓形蟲病、卡氏肉瘤⑻抗HIV（+）3.艾滋病合并肺部感染204.浸潤性肺結核①有結核病接觸史。②全身結核中毒癥狀：發熱，盜汗，乏力，納差，消瘦。呼吸道癥狀：咳嗽，咳痰，胸痛，咯血。③可無體征。④結核菌素試驗強陽性。⑤X線表現。⑥痰涂片結核桿菌檢查。⑦纖支鏡檢查和活組織檢查。4.浸潤性肺結核21

5.

流行性出血熱⑴流行性出血熱病毒（EHFV）引起的傳染病⑵發熱、休克⑶毛細血管損害（充血，出血）⑷腎功能損害：蛋白尿，管型尿⑸“三紅三痛”，“五期經過”●眼紅、面紅、上胸紅●頭痛、腰痛、眼眶痛●發熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復期⑹血WBC↑，異型淋巴細胞↑流行性出血熱抗體（+）5.流行性出血熱226.肺部腫瘤①病史：吸煙，接觸致癌物的職業史。②原發腫瘤引起癥狀：咳嗽，咯血，胸痛，發熱，氣促，消瘦，乏力等。③腫瘤壓迫癥狀：吞咽困難，聲嘶，Horner綜合征。腫瘤轉移癥狀：淋巴結、肝、腦。肺外表現（副癌綜合征）④早期無陽性體征。腫瘤較大時可有氣管移位，叩濁音，語顫↓/↑，羅音。⑤X線、CT檢查。⑥痰細胞學檢查。⑦纖支鏡，活組織檢查。6.肺部腫瘤237.非感染性間質性疾病①吸入粉塵、有害氣體等所致疾病：矽肺，石棉肺等。②心血管疾病：急性肺水腫，休克肺，繼發性肺含鐵血黃素沉著癥。③過敏性：呂弗勒綜合征，哮喘。④腫瘤性：白血病，淋巴瘤。⑤氣道疾病：慢支及肺氣腫伴纖維性變，急性細支氣管炎。⑥藥物性：馬利蘭，呋喃妥因。⑦創傷性：放射性肺炎。⑧病因未明：特發性肺纖維化，肺泡蛋白沉著癥，結節病，肺泡微石癥等。7.非感染性間質性疾病248.肺水腫①呼吸困難、咳嗽、咳白痰/粉紅色泡沫痰、紫紺等。雙肺有彌漫性濕羅音。②X線表現心影擴大，雙肺出現蝶狀或片狀模糊陰影。③有心、肝、腎等原發疾病。8.肺水腫259.肺不張指一側、一葉、一段肺內氣體↓和體積縮小。多見于結核、腫瘤、異物。①胸悶，氣緊，干咳，紫紺等。②大型不張體征：胸廓平陷，肋間隙變小，呼吸運動↓，叩濁音，呼吸音↓，心臟移向患側。③X線檢查。④纖支鏡檢查。9.肺不張26WHO認為：冠狀病毒亞型變種引起。●肺部體征不明顯，部分病人可聞少許干、濕羅音或有肺實變體征。抗菌藥療效無無無血WBC正常和降低正常正常肺葉或肺段實變，無空洞細菌/真菌感染、休克，心律紊亂、心（一）發熱及全身癥狀異的冠狀病毒病毒之一狀肌肉酸痛等噴嚏等無力等畏寒/寒顫9759WHO于2003年2月將本次發生的非典型肺炎定名為“SARS”（嚴重急性呼吸綜合征）。●胸悶，呼吸加速，氣促或明顯呼吸窘迫。具有嚴重基礎性疾病或合并其他感染或年首發癥發熱（常高熱）鼻塞、流涕發熱、全身⑹口咽念珠菌感染⑤皮膚敏感試驗，血清學檢查，動物接種。●肺部陰影與癥狀體征不一致。流涕23⑦纖支鏡，活組織檢查。5℃，可用解熱鎮痛藥10.肺栓塞①誘發因素：長期臥床，手術后，下肢外傷、骨折等。②突發呼吸困難（84～90%），胸痛（88%），咳嗽（50%），咯血（30%），煩躁、冷汗、暈厥（13%）。③體征：發熱，紫紺，呼吸增快，頸V怒張，血壓↓。④肺部可聞干濕羅音、胸膜摩擦音，心動過速，心律不齊等。⑤輔助檢查：WBC↑,ESR↑,LDH↑，CPK↑，胸部X線，心電圖，放射性核素肺掃描，肺血管造影。WHO認為：冠狀病毒亞型變種引起。10.肺栓塞2711.肺嗜酸性粒細胞浸潤癥①癥狀多輕微，可有咳嗽、氣促、胸悶、哮喘等呼吸道癥狀。②X線表現為片狀、云霧狀的散在或游走性浸潤。③血象嗜酸粒細胞增多占20%～80%。11.肺嗜酸性粒細胞浸潤癥28十二.肺血管炎

以累及肺臟為主的系統性血管炎性疾病，主要包括肉芽腫性血管炎綜合征（如韋格氏肉芽腫，過敏性肉芽腫性血管炎）或肺－腎綜合征（如多發性微血管炎，低免疫性腎小球腎炎）十二.肺血管炎29Foster和Kvsle的分類原發性肺血管炎（肺為主要侵犯器官）

Wegener肉芽腫病過敏性肉芽腫性血管炎重疊性血管炎系統性血管炎（肺可能被侵犯）多發性大動脈炎結節性多動脈炎（DN）過敏性紫癜其他疾病（可能出現肺血管炎）血塞氏病感染性疾病（分枝桿菌感染，霉菌感染，吸蟲病）強直性脊柱炎肺部疾病伴發肺血管炎壞死性結節病樣肉芽腫病肺出血綜合征Foster和Kvsle的分類30【治療】

一.監測病情變化

●癥狀●

T、P、R、SpO2、動脈血氣分析、血象、胸片●心、肝、腎功能二.一般性治療臥床休息，避免勞累，用力。【治療】31

三.對癥治療

1.發熱﹥38.5℃，可用解熱鎮痛藥（兒童忌用阿司匹林）高熱：冰敷，酒精擦浴

2.咳嗽劇烈—鎮咳詠痰—祛痰藥

3.心、肝、腎功能損害

4.營養支持、水電解質平衡三.對癥治療32

四.吸O2

PaO2﹤70mmHg

SpO2﹤93％

五.糖皮質激素的應用指征：①嚴重中毒癥狀，高熱﹥3d②48h內肺部陰影進展﹥50％③急性肺損傷（ALI）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）用法：甲基強的松龍80～320mg/d

注意：不良反應。

四.吸O233

六.預防和治療繼發細菌感染

喹諾酮類、頭孢菌素類、大環內酯類

七.抗病毒治療利巴韋林400mgivq8h×10～14d

干擾素300萬uqd×5～10d

八.免疫增強劑胸腺肽、免疫球蛋白、轉移因子

六.預防和治療繼發細菌感染34

九.中醫中藥：不同的病期辯證施治

十.重癥病例要監護。十一.使用無創正壓通氣首選鼻罩CPAP的方法，常用壓力4～10cmH2O。使用無創正壓通氣標準：（1）呼吸次數>30次/min；（2）吸氧3～5升/min條件下，SaO2<93%;

（3）有明顯胸悶和呼吸困難。九.中醫中藥：不同的病期辯證施治35十二.嚴重的呼吸困難和低氧血癥

吸氧5升/min條件下SaO2<90%或氧合指數<200mmHg,經過應用無創正壓通氣后無改善，或不能耐受無創正壓通氣治療者，應該及時進行有創正壓通氣治療。十三.危重病人的處理和治療：出現休克或MODS，應及時作相應處理。十二.嚴重的呼吸困難和低氧血癥36*ARDS時應用前列腺素E1（一）發熱及全身癥狀●腹瀉、心悸。急性起病、寒戰高熱，咯膿血痰，氣急，毒血癥狀明顯●起病急●起病急，發熱（T＞38℃），偶有畏寒。哮喘等呼吸道癥狀。常見肺炎的癥狀、體征、X線征象⑻抗HIV（+）⑥藥物性：馬利蘭，呋喃妥因。DIC、消化道出血。SARS的診斷標準如下：常見肺炎衣原體、肺炎支原體、軍團菌③有心、肝、腎等原發疾病。使用無創正壓通氣標準：頭痛84畏寒/寒顫9759（1）不應過早用激素。具有嚴重基礎性疾病或合并其他感染或年●咳嗽：干咳、少痰，偶有血絲痰。十四.其他：

*ARDS時應用前列腺素E1

（prostaglandinE1）*NO；*病人恢復期血漿（convalescentpatientplasma）;*抗SARS馬血清;*大劑量丙種球蛋白等。

*ARDS時應用前列腺素E1十四.其他：37十五.雙重感染的預防：

1.合理使用腎上腺皮質激素：（1）不應過早用激素。（2）不應盲目用大量，要根據病情選（3）病情好轉（缺氧改善，肺部陰影開始吸收）應逐漸減量，總療程不超過3w。

2.合理使用抗生素。

3.雙重感染可預防性用藥，如服用氟康唑預防霉菌感染。十五.雙重感染的預防：38【出院參考標準】

同時具備下列3個條件一.體溫正常7d以上二.呼吸系統癥狀明顯改善三.X線胸片明顯吸收【出院參考標準】39再見！返回再見！返回40【臨床表現】

一.潛伏期：1～14天，平均5天。二.常見癥狀與體征：（一）發熱及全身癥狀

●體溫﹥38℃，弛張熱、伴畏寒。

●頭痛、關節酸痛，全身酸痛，乏力。（二）呼吸系統癥狀體征（3～4W）●咳嗽，咳痰、胸痛、氣促。●肺實變體征，可有濕羅音。●胸腔積液。【臨床表現】41

（五）常見癥狀及發生的百分比癥狀百分比世衛組織報道廣州呼研所總結發熱100100畏寒/寒顫9759肌肉酸痛8139乏力100頭痛84咳嗽3983咳痰55呼吸困難75咽痛23

流涕23

（五）常見癥狀及發生的百分比42鑒別診斷經典肺炎非典型肺炎傳染性非典型肺炎進程較突然起病漸進性較突然起病漸進加重傳染性無無或輕強呼吸道癥狀明顯輕輕咳嗽排痰性干咳干咳呼吸道體征明顯輕輕發熱明顯明顯明顯、持續X光肺炎征肺炎征肺炎征（特征？）表現抗菌素治療有效大多有效無效白血球計數升高正常正常病因學診斷較容易困難未有鑒別診斷經典肺炎非典型肺炎傳染性非典型肺炎進程較突然起病漸進43常見肺炎的癥狀、體征、X線征象肺炎類型癥狀與體征X線征象肺炎球菌肺炎急性起病、寒戰高熱，咯鐵銹色痰，有實變征肺葉或肺段實變，無空洞金黃色葡萄球菌肺炎急性起病、寒戰高熱，咯膿血痰，氣急，毒血癥狀明顯肺葉或小葉浸潤，多變，早期空洞、膿胸、肺氣囊克雷伯桿菌肺炎急性起病、寒戰高熱，全身衰竭，痰稠，可呈磚紅色、膠胨狀肺小葉實變，蜂窩狀膿腫、葉間隙下墜銅綠假單孢菌肺炎院內感染，毒血癥狀明顯，痰膿性，可呈綠色彌漫性支氣管肺炎，早期膿腫軍團菌肺炎高熱，肌痛，相對緩脈下葉斑片狀浸潤，進展迅速、極少有空洞常見肺炎的癥狀、體征、X線征象肺炎類型癥狀與體征X線征象肺炎4410.肺栓塞①誘發因素：長期臥床，手術后，下肢外傷、骨折等。②突發呼吸困難（84～90%），胸痛（88%），咳嗽（50%），咯血（30%），煩躁、冷汗、暈厥（13%）。③體征：發熱，紫紺，呼吸增快，頸V怒張，血壓↓。④肺部可聞干濕羅音、胸膜摩擦音，心動過速，心律不齊等。⑤輔助檢查：WBC↑,ESR↑,LDH↑，CPK↑，胸部X線，心電圖，放射性核素肺掃描，肺血管造影。10.肺栓塞45十二.肺血管炎

以累及肺臟為主的系統性血管炎性疾病，主要包括肉芽腫性血管炎綜合征（如韋格氏肉芽腫，過敏性肉芽腫性血管炎）或肺－腎綜合征（如多發性微血管炎，低免疫性腎小球腎炎）十二.肺血管炎46⑷腎功能損害：蛋白尿，管型尿癥狀百分比呼吸系統癥狀明顯改善血象白細胞計數不升高或降低，淋巴細胞計數減少。⑺機會性感染和機會性腫瘤血WBC正常和降低正常正常呼吸道癥狀：咳嗽，咳痰，胸痛，咯血。利巴韋林400mgivq8h×10～14d⑦纖支鏡，活組織檢查。（2）吸氧3～5升/min條件下，SaO2<93%;●網狀樣改變世衛組織報道廣州呼研所總結常見肺炎衣原體、肺炎支原體、軍團菌咳痰55patientplasma）;詠痰—祛痰藥乏力100康唑預防霉菌感染。⑤皮膚敏感試驗，血清學檢查，動物接種。同時具備下列3個條件十四.其他：

*ARDS時應用前列腺素E1

（prostaglandinE1）*NO；*病人恢復期血漿（convalescentpatientplasma）;*抗SARS馬血清;*大劑量丙種球蛋白等。

⑷腎功能損害：蛋白尿，管型尿十四.其他：47●起病急，發熱（T＞38℃），偶有畏寒。⑵發熱、休克⑺機會性感染和機會性腫瘤肌肉酸痛8139●起病急，發熱（T＞38℃），偶有畏寒。（五）常見癥狀及發生的百分比臨床上多沿用“非典型肺炎”來描述不是通常細菌引起的肺炎常見肺炎衣原體、肺炎支原體、軍團菌血WBC正常和降低正常正常干擾素300萬uqd×5～10d其他呼吸道病毒（包括流感病毒A、B、付流感病毒、呼吸道合胞病毒）、鸚鵡熱衣原體和伯納特柯克斯體……PaO2﹤70mmHgWegener肉芽腫病③血象嗜酸粒細胞增多占20%～80%。血WBC計數不高或降低（2）不應盲目用大量，要根據病情選腫瘤較大時可有氣管移位，叩畏寒/寒顫9759③臨床表現：發熱，咳嗽，咯血，胸痛，氣緊等。肺部X線檢查示：●片狀、斑片狀，陰影咽痛23彌漫性支氣管肺炎，早期膿腫WHO于2003年2月將本次發生的非典型肺炎定名為“SARS”（嚴重急性呼吸綜合征）。干擾素300萬uqd×5～10d●發熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復期●肺部體征不明顯，部分病人可聞少許干、濕羅音或有肺實變體征。●發熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復期患者合并有多器官功能損害。①長期大量使用廣譜抗生素肺葉或肺段實變，無空洞急性起病、寒戰高熱，咯膿血痰，氣急，毒血癥狀明顯病程常﹥2周3～5天5～7天⑺機會性感染和機會性腫瘤*抗SARS馬血清;③血象嗜酸粒細胞增多占20%～80%。⑤輔助檢查：WBC↑,ESR↑,LDH↑，CPK↑，胸部X線，心電圖，放射性核素肺掃描，肺血管造影。WHO認為：冠狀病毒亞型變種引起。中醫中藥：不同的病期辯證施治（1）不應過早用激素。十五.雙重感染的預防：

1.合理使用腎上腺皮質激素：（1）不應過早用激素。（2）不應盲目用大量，要根據病情選（3）病情好轉（缺氧改善，肺部陰影開始吸收）應逐漸減量，總療程不超過3w。

2.合理使用抗生素。

3.雙重感染可預防性用藥，如服用氟康唑預防霉菌感染。●起病急，發熱（T＞38℃），偶有畏寒。咽痛48【定義】有別于表現為突然發作，伴有發熱、寒戰、胸痛和肺實變體征的“經典肺炎”，其臨床表現為漸進發作、干咳、疲憊、惡心嘔吐、腹瀉、咽喉不適等肺外癥狀多見，而肺部體征輕微的肺炎病例。【定義】49臨床上多沿用“非典型肺炎”來描述不是通常細菌引起的肺炎或描述一種全身癥狀比呼吸道癥狀更為明顯的一類肺炎臨床上多沿用“非典型肺炎”來描述不是通常細菌引起的肺炎50與非典型肺炎有關的病原體——“非典型病原體”常見肺炎衣原體、肺炎支原體、軍團菌其他呼吸道病毒（包括流感病毒A、B、付流感病毒、呼吸道合胞病毒）、鸚鵡熱衣原體和伯納特柯克斯體……與非典型肺炎有關的病原體51目前正在世界流行傳染性非典型肺炎傳染性！“非典型肺炎”病原體？

WHO認為：冠狀病毒亞型變種引起。目前正在世界流行傳染性非典型肺炎52SevereAcuteRespiratorySyndrome（SARS）

WHO于2003年2月將本次發生的非典型肺炎定名為“SARS”（嚴重急性呼吸綜合征）。SevereAcuteRespiratorySyndr53【臨床表現】

一.潛伏期：1～14天，平均5天。二.常見癥狀與體征：（一）發熱及全身癥狀

●體溫﹥38℃，弛張熱、伴畏寒。

●頭痛、關節酸痛，全身酸痛，乏力。（二）呼吸系統癥狀體征（3～4W）●咳嗽，咳痰、胸痛、氣促。●肺實變體征，可有濕羅音。●胸腔積液。【臨床表現】54（三）其他系統癥狀

●腹瀉、心悸。●心、肝、腎功能損害。（四）并發癥●急性期：縱隔氣腫、氣胸、肺氣囊腫、細菌/真菌感染、休克，心律紊亂、心功不全，肝、腎損害，骨髓抑制、

DIC、消化道出血。●恢復期：縱隔氣腫、氣胸、肺纖維化。（三）其他系統癥狀55

（五）常見癥狀及發生的百分比癥狀百分比世衛組織報道廣州呼研所總結發熱100100畏寒/寒顫9759肌肉酸痛8139乏力100頭痛84咳嗽3983咳痰55呼吸困難75咽痛23

流涕23

（五）常見癥狀及發生的百分比56

三.臨床特點

1.傳染性

2.特征性的臨床經過

●起病急●發熱，全身不適●咳嗽，血絲痰●呼吸困難

3.血WBC計數不高或降低

4.肺部X線檢查示：●片狀、斑片狀，陰影●網狀樣改變

5.抗菌藥物治療無效三.臨床特點57

四.嚴重病例的臨床表現：嚴重的SARS患者通常表現為持續的高熱、呼吸困難明顯、胸片肺部浸潤影發展迅速。部分病人發展為急性呼吸窘迫綜合征。也有部分患者合并有多器官功能損害。目前廣東省衛生廳專家組建議的嚴重

SARS的診斷標準如下：

四.嚴重病例的臨床表現：58

1.多葉病變或X線胸片48小時內進展﹥50％

2.呼吸困難，呼吸頻率﹥30次/分；

3.低氧血癥：吸氧3-5升/分條件下，

SaO2﹤93％；或氧合指數（PaO2/FiO2）﹤300mmHg。

4.休克、ARDS或多器官功能障礙綜合征。

5.具有嚴重基礎性疾病或合并其他感染或年齡﹥50歲。1.多葉病變或X線胸片48小時內進展﹥50％59【診斷與鑒別診斷】

一.診斷傳染性非典型肺炎的臨床診斷標準：

1.流行病學史⑴有密切接觸史或有明確傳染他人的證據。⑵發病前2周到過或居住于有傳染性非典型肺炎病人并繼發感染的區域。【診斷與鑒別診斷】602.癥狀與體征●起病急，發熱（T＞38℃），偶有畏寒。●可伴頭痛、關節、肌肉酸痛、乏力、腹瀉。●咳嗽：干咳、少痰，偶有血絲痰。●胸悶，呼吸加速，氣促或明顯呼吸窘迫。●肺部體征不明顯，部分病人可聞少許干、濕羅音或有肺實變體征。●注意：少數無發熱，尤其有近期手術史/基礎疾病病人。2.癥狀與體征61

3.實驗室檢查血象白細胞計數不升高或降低，淋巴細胞計數減少。

4.胸部X線檢查胸部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網狀改變，少數人進展迅速，呈大片陰影。●常為多葉或雙側改變，陰影吸收消散較慢。●肺部陰影與癥狀體征不一致。

5.抗菌素治療無明顯效果3.實驗室檢查62疑似診斷標準：（符合上述條件）

1.1+2+3

1.2+2+4

2+3+4臨床診斷標準：

1.1+2+4

1.2+2+4+5

1.2+2+3+4醫學觀察診斷標準：

1.2+2+3疑似診斷標準：（符合上述條件）63

二.鑒別診斷

1.急性傳染性非典與常見發熱原因區別

SARS感冒流感病因不詳，可能是變多種呼吸道流感病毒異的冠狀病毒病毒之一接觸史SARS病人無流感病人流感季節首發癥發熱（常高熱）鼻塞、流涕發熱、全身狀肌肉酸痛等噴嚏等無力等病程常﹥2周3～5天5～7天血WBC正常和降低正常正常X光胸片單側發展為無異常無異常雙側，進展快抗菌藥療效無無無二.鑒別診斷64胸腺肽、免疫球蛋白、轉移因子其他呼吸道病毒（包括流感病毒A、B、付流感病毒、呼吸道合胞病毒）、鸚鵡熱衣原體和伯納特柯克斯體……③有心、肝、腎等原發疾病。②突發呼吸困難（84～90%），胸痛（88%），咳嗽（50%），咯血（30%），煩躁、冷汗、暈厥（13%）。①病史：吸煙，接觸致癌物的職業史。高熱：冰敷，酒精擦浴●肺部陰影與癥狀體征不一致。●肺部體征不明顯，部分病人可聞少許干、濕羅音或有肺實變體征。潛伏期：1～14天，平均5天。腫瘤轉移癥狀：淋巴結、肝、腦。（1）不應過早用激素。流涕23●咳嗽，血絲痰●咳嗽，血絲痰其他呼吸道病毒（包括流感病毒A、B、付流感病毒、呼吸道合胞病毒）、鸚鵡熱衣原體和伯納特柯克斯體……干擾素300萬uqd×5～10d低氧血癥：吸氧3-5升/分條件下，*ARDS時應用前列腺素E1哮喘等呼吸道癥狀。鑒別診斷經典肺炎非典型肺炎傳染性非典型肺炎進程較突然起病漸進性較突然起病漸進加重傳染性無無或輕強呼吸道癥狀明顯輕輕咳嗽排痰性干咳干咳呼吸道體征明顯輕輕發熱明顯明顯明顯、持續X光肺炎征肺炎征肺炎征（特征？）表現抗菌素治療有效大多有效無效白血球計數升高正常正常病因學診斷較容易困難未有胸腺肽、免疫球蛋白、轉移因子鑒別診斷經典肺炎非典型肺炎傳染性65常見肺炎的癥狀、體征、X線征象肺炎類型癥狀與體征X線征象肺炎球菌肺炎急性起病、寒戰高熱，咯鐵銹色痰，有實變征肺葉或肺段實變，無空洞金黃色葡萄球菌肺炎急性起病、寒戰高熱，咯膿血痰，氣急，毒血癥狀明顯肺葉或小葉浸潤，多變，早期空洞、膿胸、肺氣囊克雷伯桿菌肺炎急性起病、寒戰高熱，全身衰竭，痰稠，可呈磚紅色、膠胨狀肺小葉實變，蜂窩狀膿腫、葉間隙下墜銅綠假單孢菌肺炎院內感染，毒血癥狀明顯，痰膿性，可呈綠色彌漫性支氣管肺炎，早期膿腫軍團菌肺炎高熱，肌痛，相對緩脈下葉斑片狀浸潤，進展迅速、極少有空洞常見肺炎的癥狀、體征、X線征象肺炎類型癥狀與體征X線征象肺炎662.真菌性肺炎①長期大量使用廣譜抗生素②免疫缺陷③臨床表現：發熱，咳嗽，咯血，胸痛，氣緊等。④痰、分泌物、胸積液、血液等涂片、培養及組織病理學檢查找到真菌孢子及（或）菌絲。⑤皮膚敏感試驗，血清學檢查，動物接種。⑥X線診斷。⑦抗真菌治療。2.真菌性肺炎67

3.

艾滋病合并肺部感染

⑴有性亂交、靜脈藥癮、輸血制品史⑵不明原因發熱，消瘦⑶慢性咳嗽或腹瀉﹥1m⑷全身淋巴結腫大⑸反復帶狀皰疹或慢性播散性單純皰疹感染⑹口咽念珠菌感染⑺機會性感染和機會性腫瘤卡氏肺孢子蟲肺炎、腦弓形蟲病、卡氏肉瘤⑻抗HIV（+）3.艾滋病合并肺部感染684.浸潤性肺結核①有結核病接觸史。②全身結核中毒癥狀：發熱，盜汗，乏力，納差，消瘦。呼吸道癥狀：咳嗽，咳痰，胸痛，咯血。③可無體征。④結核菌素試驗強陽性。⑤X線表現。⑥痰涂片結核桿菌檢查。⑦纖支鏡檢查和活組織檢查。4.浸潤性肺結核69

5.

流行性出血熱⑴流行性出血熱病毒（EHFV）引起的傳染病⑵發熱、休克⑶毛細血管損害（充血，出血）⑷腎功能損害：蛋白尿，管型尿⑸“三紅三痛”，“五期經過”●眼紅、面紅、上胸紅●頭痛、腰痛、眼眶痛●發熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復期⑹血WBC↑，異型淋巴細胞↑流行性出血熱抗體（+）5.流行性出血熱706.肺部腫瘤①病史：吸煙，接觸致癌物的職業史。②原發腫瘤引起癥狀：咳嗽，咯血，胸痛，發熱，氣促，消瘦，乏力等。③腫瘤壓迫癥狀：吞咽困難，聲嘶，Horner綜合征。腫瘤轉移癥狀：淋巴結、肝、腦。肺外表現（副癌綜合征）④早期無陽性體征。腫瘤較大時可有氣管移位，叩濁音，語顫↓/↑，羅音。⑤X線、CT檢查。⑥痰細胞學檢查。⑦纖支鏡，活組織檢查。6.肺部腫瘤717.非感染性間質性疾病①吸入粉塵、有害氣體等所致疾病：矽肺，石棉肺等。②心血管疾病：急性肺水腫，休克肺，繼發性肺含鐵血黃素沉著癥。③過敏性：呂弗勒綜合征，哮喘。④腫瘤性：白血病，淋巴瘤。⑤氣道疾病：慢支及肺氣腫伴纖維性變，急性細支氣管炎。⑥藥物性：馬利蘭，呋喃妥因。⑦創傷性：放射性肺炎。⑧病因未明：特發性肺纖維化，肺泡蛋白沉著癥，結節病，肺泡微石癥等。7.非感染性間質性疾病728.肺水腫①呼吸困難、咳嗽、咳白痰/粉紅色泡沫痰、紫紺等。雙肺有彌漫性濕羅音。②X線表現心影擴大，雙肺出現蝶狀或片狀模糊陰影。③有心、肝、腎等原發疾病。8.肺水腫739.肺不張指一側、一葉、一段肺內氣體↓和體積縮小。多見于結核、腫瘤、異物。①胸悶，氣緊，干咳，紫紺等。②大型不張體征：胸廓平陷，肋間隙變小，呼吸運動↓，叩濁音，呼吸音↓，心臟移向患側。③X線檢查。④纖支鏡檢查。9.肺不張74WHO認為：冠狀病毒亞型變種引起。●肺部體征不明顯，部分病人可聞少許干、濕羅音或有肺實變體征。抗菌藥療效無無無血WBC正常和降低正常正常肺葉或肺段實變，無空洞細菌/真菌感染、休克，心律紊亂、心（一）發熱及全身癥狀異的冠狀病毒病毒之一狀肌肉酸痛等噴嚏等無力等畏寒/寒顫9759WHO于2003年2月將本次發生的非典型肺炎定名為“SARS”（嚴重急性呼吸綜合征）。●胸悶，呼吸加速，氣促或明顯呼吸窘迫。具有嚴重基礎性疾病或合并其他感染或年首發癥發熱（常高熱）鼻塞、流涕發熱、全身⑹口咽念珠菌感染⑤皮膚敏感試驗，血清學檢查，動物接種。●肺部陰影與癥狀體征不一致。流涕23⑦纖支鏡，活組織檢查。5℃，可用解熱鎮痛藥10.肺栓塞①誘發因素：長期臥床，手術后，下肢外傷、骨折等。②突發呼吸困難（84～90%），胸痛（88%），咳嗽（50%），咯血（30%），煩躁、冷汗、暈厥（13%）。③體征：發熱，紫紺，呼吸增快，頸V怒張，血壓↓。④肺部可聞干濕羅音、胸膜摩擦音，心動過速，心律不齊等。⑤輔助檢查：WBC↑,ESR↑,LDH↑，CPK↑，胸部X線，心電圖，放射性核素肺掃描，肺血管造影。WHO認為：冠狀病毒亞型變種引起。10.肺栓塞7511.肺嗜酸性粒細胞浸潤癥①癥狀多輕微，可有咳嗽、氣促、胸悶、哮喘等呼吸道癥狀。②X線表現為片狀、云霧狀的散在或游走性浸潤。③血象嗜酸粒細胞增多占20%～80%。11.肺嗜酸性粒細胞浸潤癥76十二.肺血管炎

以累及肺臟為主的系統性血管炎性疾病，主要包括肉芽腫性血管炎綜合征（如韋格氏肉芽腫，過敏性肉芽腫性血管炎）或肺－腎綜合征（如多發性微血管炎，低免疫性腎小球腎炎）十二.肺血管炎77Foster和Kvsle的分類原發性肺血管炎（肺為主要侵犯器官）

Wegener肉芽腫病過敏性肉芽腫性血管炎重疊性血管炎系統性血管炎（肺可能被侵犯）多發性大動脈炎結節性多動脈炎（DN）過敏性紫癜其他疾病（可能出現肺血管炎）血塞氏病感染性疾病（分枝桿菌感染，霉菌感染，吸蟲病）強直性脊柱炎肺部疾病伴發肺血管炎壞死性結節病樣肉芽腫病肺出血綜合征Foster和Kvsle的分類78【治療】

一.監測病情變化

●癥狀●

T、P、R、SpO2、動脈血氣分析、血象、胸片●心、肝、腎功能二.一般性治療臥床休息，避免勞累，用力。【治療】79

三.對癥治療

1.發熱﹥38.5℃，可用解熱鎮痛藥（兒童忌用阿司匹林）高熱：冰敷，酒精擦浴

2.咳嗽劇烈—鎮咳詠痰—祛痰藥

3.心、肝、腎功能損害

4.營養支持、水電解質平衡三.對癥治療80

四.吸O2

PaO2﹤70mmHg

SpO2﹤93％

五.糖皮質激素的應用指征：①嚴重中毒癥狀，高熱﹥3d②48h內肺部陰影進展﹥50％③急性肺損傷（ALI）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）用法：甲基強的松龍80～320mg/d

注意：不良反應。

四.吸O281

六.預防和治療繼發細菌感染

喹諾酮類、頭孢菌素類、大環內酯類

七.抗病毒治療利巴韋林400mgivq8h×10～14d

干擾素300萬uqd×5～10d

八.免疫增強劑胸腺肽、免疫球蛋白、轉移因子

六.預防和治療繼發細菌感染82

九.中醫中藥：不同的病期辯證施治

十.重癥病例要監護。十一.使用無創正壓通氣首選鼻罩CPAP的方法，常用壓力4～10cmH2O。使用無創正壓通氣標準：（1）呼吸次數>30次/min；（2）吸氧3～5升/min條件下，SaO2<93%;

（3）有明顯胸悶和呼吸困難。九.中醫中藥：不同的病期辯證施治83十二.嚴重的呼吸困難和低氧血癥

吸氧5升/min條件下SaO2<90%或氧合指數<200mmHg,經過應用無創正壓通氣后無改善，或不能耐受無創正壓通氣治療者，應該及時進行有創正壓通氣治療。十三.危重病人的處理和治療：出現休克或MODS，應及時作相應處理。十二.嚴重的呼吸困難和低氧血癥84*ARDS時應用前列腺素E1（一）發熱及全身癥狀●腹瀉、心悸。急性起病、寒戰高熱，咯膿血痰，氣急，毒血癥狀明顯●起病急●起病急，發熱（T＞38℃），偶有畏寒。哮喘等呼吸道癥狀。常見肺炎的癥狀、體征、X線征象⑻抗HIV（+）⑥藥物性：馬利蘭，呋喃妥因。DIC、消化道出血。SARS的診斷標準如下：常見肺炎衣原體、肺炎支原體、軍團菌③有心、肝、腎等原發疾病。使用無創正壓通氣標準：頭痛84畏寒/寒顫9759（1）不應過早用激素。具有嚴重基礎性疾病或合并其他感染或年●咳嗽：干咳、少痰，偶有血絲痰。十四.其他：

*ARDS時應用前列腺素E1

（prostaglandinE1）*NO；*病人恢復期血漿（convalescentpatientplasma）;*抗SARS馬血清;*大劑量丙種球蛋白等。

*ARDS時應用前列腺素E1十四.其他：85十五.雙重感染的預防：

1.合理使用腎上腺皮質激素：（1）不應過早用激素。（2）不應盲目用大量，要根據病情選（3）病情好轉（缺氧改善，肺部陰影開始吸收）應逐漸減量，總療程不超過3w。

2.合理使用抗生素。

3.雙重感染可預防性用藥，如服用氟康唑預防霉菌感染。十五.雙重感染的預防：86【出院參考標準】

同時具備下列3個條件一.體溫正常7d以上二.呼吸系統癥狀明顯改善三.X線胸片明顯吸收【出院參考標準】87再見！返回再見！返回88【臨床表現】

一.潛伏期：1～14天，平均5天。二.常見癥狀與體征：（一）發熱及全身癥狀

●體溫﹥38℃，弛張熱、伴畏寒。

●頭痛、關節酸痛，全身酸痛，乏力。（二）呼吸系統癥狀體征（3～4W）●咳嗽，咳痰、胸痛、氣促。●肺實變體征，可有濕羅音。●胸腔積液。【臨床表現】89

（五）常見癥狀及發生的百分比癥狀百分比世衛組織報道廣州呼研所總結發熱100100畏寒/寒顫9759肌肉酸痛8139乏力100頭痛84咳嗽3983咳痰55呼吸困難75咽痛23

流涕23

（五）常見癥狀及發生的百分比90鑒別診斷經典肺炎非典型肺炎傳染性非典型肺炎進程較突然起病漸進性較突然起病漸進加重傳染性無無或輕強呼吸道癥狀明顯輕輕咳嗽排痰性干咳干咳呼吸道體征明顯輕輕發熱明顯明顯明顯、持續X光肺炎征肺炎征肺炎征（特征？）表現抗菌