病例分析

一例重型顱腦損傷合并神經源性肺水腫救治過程回顧與治療節點思考

宿遷市人民醫院神經外科張建永朱宗錦袁璞聶文臣病例分析

一例重型顱腦損傷合并神經源性肺水腫救治反思救治重型顱腦損傷的環節見微知著拋磚引玉見微知著拋磚引玉反思救治重型顱腦損傷的環節見微知著病史患者女性，24歲。因“車禍后意識不清，口鼻耳出血伴呼吸困難2小時”于5-19日入院，伴孕17周。傷后送達我院時表現：深度昏迷，雙側瞳孔散大，GCS評分4分，呼吸急促，口鼻腔大量血性分泌物，左側外耳道活動出血。BP:110/70mmhg,R:30次/分，心率：130次/分Spo2:90%刺痛肢體左側無運動，右側過伸；雙側巴氏征陽性。病史患者女性，24歲。因“車禍后意識不清，口鼻耳出血伴呼吸病情快速演變在急診CT檢查時出現心跳呼吸驟停，立即心肺復蘇，面罩球囊輔助通氣，返急救室行氣管插管，呼吸機輔助通氣。CT證實“右側急性硬膜下血腫，彌漫腦腫脹，中線移位明顯，蛛網膜下腔出血，顱骨骨折等”以及“雙肺彌漫斑片狀影，符合肺水腫表現”。

如果沒有陪同醫生，會怎樣？發現顱內血腫，腦疝，此時你去手術嗎？此時，你在急診值班，是否想盡快“脫手”病人？病情快速演變在急診CT檢查時出現心跳呼吸驟停，立即心肺復蘇，19 Apr17:58CT19 Apr17:58CT你會選擇手術嗎你會選擇手術嗎病例分析------一例重型顱腦損傷合并神經源性肺水腫救治過程回顧與治療節點思考課件病例分析------一例重型顱腦損傷合并神經源性肺水腫救治過程回顧與治療節點思考課件在急救室輔助通氣同時，加強氣道管理，積極吸出呼吸道分泌物，并速尿40毫克，20%白蛋白30克，甲強龍500毫克應用以及25%甘露醇250毫升快速靜滴。同時檢測生命體征以及內環境情況。入院30分鐘后，患者BP:75/45mmhg,自主呼吸恢復，但仍需輔助通氣（PEEP）R:30次/分，心率：130次/分Spo2:85-95%.予以加快補液，以及適量小劑量多巴胺應用以收縮小血管，減少滲出，同時提升血壓。在急救室輔助通氣同時，加強氣道管理，積極吸出呼吸道分泌物，并入院2.5小時，BP:95/65mmhg,（PEEP）R:30次/分，心率：130次/分Spo2:95%再次CT復查，提示“右側急性硬膜下血腫量未增加，，彌漫腦腫脹稍緩解，中線移位明顯減輕，但肺部斑片影進一步擴大”。此時患者GCS5分，右側瞳孔明顯回縮，刺痛肢體反應有好轉：刺痛肢體左側無運動，右側可屈曲；雙側巴氏征陽性。轉入ICU進一步治療。入院2.5小時，BP:95/65mmhg,（PEEP）2.5小時后復查2.5小時后復查病例分析------一例重型顱腦損傷合并神經源性肺水腫救治過程回顧與治療節點思考課件肺部情況加重肺部情況加重ICU予以鎮靜，輔助通氣,及時清除呼吸道分泌物，深靜脈置管，以及PICCO置管，監測中心靜脈壓，肺動脈鍥壓等指標。并予以速尿，多吧酚丁胺6ug/kg.min;，去甲腎上腺素0.06-0.1ug/kg.min泵入;期間應用較大量白蛋白以提升膠體滲透壓，甲強龍應用3日減量漸停。4-23日行經皮氣管切開。后數日內血壓一直不穩定，需要血管活性藥物維持，以及需要呼吸機輔助通氣，至4-26日，稍穩定，復查CT：右側額顳葉廣泛低密度（非梗死改變），中線復位，雙側肺部有不張，伴炎癥改變，行氣管鏡吸痰。ICU予以鎮靜，輔助通氣,及時清除呼吸道分泌物，深靜脈置管4-28日夜間血壓再度下降，經積極治療血壓回升，彩超檢查提示：死胎。婦產科會診決定水囊引產，4-29日死胎娩出。期間患者反復發熱，痰培養提示鮑曼不動桿菌感染，治療后體溫穩定。后漸漸減停鎮靜劑，患者血壓逐漸穩定，呼吸穩定，撤呼吸機，GCS評分逐漸提升，雙側瞳孔回縮正常大小，光反射靈敏，左側偏癱逐漸好轉，意識狀態好轉。多次CT復查，顱內血腫吸收，肺部炎癥消失。轉普通病房，進一步高壓氧等輔助康復以及功能鍛煉，拔除氣管插管?？祻椭?月，患者完全清醒，GCS15分，雙側瞳孔正常，光反射良好，左側肌力達4級，言語流暢，邏輯清晰，康復出院。4-28日夜間血壓再度下降，經積極治療血壓回升，彩超檢查提示6-16日復查6-16日復查病例分析------一例重型顱腦損傷合并神經源性肺水腫救治過程回顧與治療節點思考課件思考節點1：入院時深度昏迷，雙側瞳孔散大，GCS評分4分，呼吸急促，口鼻腔大量血性分泌物，左側外耳道活動出血。BP:110/70mmhg,R:30次/分，心率：130次/分Spo2:90%刺痛肢體左側無運動，右側過伸；雙側巴氏征陽性。在急診CT檢查時出現呼吸驟停，立即面罩球囊輔助通氣，返急救室行氣管插管，呼吸機輔助通氣。此時患者入院癥狀十分危重，已經存在明顯呼吸異常，且有明顯口鼻腔等出血。在行進一步檢查時，要預見可能發生的危險，因此要做好應對準備。該患者送查過程中，值班醫生能夠緊隨患者，備好呼吸輔助裝置以及氧氣設備，在發現患者呼吸異常后，立即進行呼吸支持，搶救，避免缺氧時間過長。但：能否在送查前做好氣管插管呢？由于病情變化的瞬變性，尤其對于重度顱腦損傷，往往存在誤吸，以及口鼻腔出血，存在呼吸道異物，因此早期做好呼吸道處理，可以避免窒息風險，改善通氣，減緩缺氧導致的腦水腫。此患者在心跳呼吸驟停后，醫生能夠及時發現，并正確處理，為患者贏得了時機。思考節點1：思考節點2：患者深度昏迷，雙側瞳孔散大，GCS評分4分，CT證實“右側急性硬膜下血腫，彌漫腦腫脹，中線移位明顯，蛛網膜下腔出血，顱骨骨折等”。此時需要手術治療嗎？作為神經外科?？漆t師，不僅要掌握本?？苹颊卟∏橐约笆中g適應癥，還要掌握患者全身情況。根據CT，無疑患者具有手術指征。但結合患者全身情況，患者處在心跳呼吸驟停之后，雖然心跳恢復，但存在明顯呼吸困難。此呼吸困難來源于肺水腫導致交換障礙以及可能的呼吸中樞抑制。而由于肺水腫，導致大量分泌物，在反復吸引情況下，仍然不能維持穩定的SPO2，加之患者存在血壓不穩定。因此，此患者此時接受手術治療是不適合的。思考節點2：我選擇手術，但未手術--有手術指征，最終不手術原因很多我選擇手術，但未手術--有手術指征，最終不手術原因很多思考節點3：在急救室輔助通氣同時，加強氣道管理，積極吸出呼吸道分泌物，并速尿40毫克，20%白蛋白30克，甲強龍500毫克應用以及25%甘露醇250毫升快速靜滴等。在大多數醫院，急診成了危重病人中轉站，總希望把病人盡快轉到相關?？?，導致部分患者喪失治療第二時機（第一時機指傷后到院前急救）。重視危重患者的院內急診急救，可以為患者進一步救治創造機會。此患者在急診完成氣管插管，深靜脈置入，以及針對疾病的相關急救藥物應用，不僅有效緩解缺氧，改善肺部通氣，減輕缺氧相關性腦水腫，而且可以切斷“缺氧-腦腫脹-腦有效灌注下降-缺氧加重-腦腫脹加劇”的惡性循環。因此，我們要重視急診室的“第二治療時機”。思考節點3：思考節點4：入院2.5小時，BP:95/65mmhg,（PEEP）R:30次/分，心率：130次/分Spo2:95%再次CT復查，提示“右側急性硬膜下血腫量未增加，彌漫腦腫脹稍緩解，中線移位明顯減輕，但肺部斑片影進一步擴大”。此時患者GCS5分，右側瞳孔明顯回縮，刺痛肢體反應有好轉。此時患者在急診急救，一直存在生命體征相對不穩定，而一旦時機來臨（復查時機以及手術時機，轉入?？茣r機等），就要積極抓住。因此，此患者及時進行了復查CT。CT也證實初步處理效果是明確的：患者生命體征趨穩定同時，顱內情況好轉，排除暫時的手術可能。思考節點4：思考節點5：ICU進一步治療：ICU予以鎮靜，輔助通氣,及時清除呼吸道分泌物，深靜脈置管，以及PICCO置管，監測中心靜脈壓，肺動脈鍥壓等指標。并予以速尿，多吧酚丁胺6ug/kg.min;，去甲腎上腺素0.06-0.1ug/kg.min泵入;期間應用較大量白蛋白以提升膠體滲透壓，甲強龍應用3日減量漸停。4-23日行經皮氣管切開。后數日內血壓一直不穩定，需要血管活性藥物維持，以及需要呼吸機輔助通氣。對于嚴重多發損傷或合并損傷，ICU具有極大的優勢，不僅表現在生命體征維持方面，先進的監測技術可以為患者治療提供良好的參考。因此，救治危重顱腦損傷或合并多發傷時，要借助ICU/NICU平臺。思考節點5：思考節點6：至4-26日，稍穩定，復查CT：右側額顳葉廣泛低密度（非梗死改變），中線復位，雙側肺部有不張，伴炎癥改變，行氣管鏡吸痰。4-28日夜間血壓再度下降，經積極治療血壓回升，彩超檢查提示：死胎。婦產科會診決定水囊引產，4-29日死胎娩出。

回顧患者最初CT，其單純CT結果，無疑是具有手術指征的，但經過密切監測，積極治療，顱內血腫和腦疝過程獲得逆轉，但假如患者在最初，如果不存在肺水腫和生命體征不穩定，作為神經外科專科醫生，會如何選擇呢？我想，在手術指征明確，無禁忌癥存在時，還是首選手術的，我們不能以個案（其實在臨床實踐中，此類快速消散的硬膜下血腫并不少見）還否定診療常規。對于肺部感染，往往較為嚴重，為多重耐藥菌，根據藥敏結果選用抗生素同時，注意床邊隔離。而必要時改變患者環境，有時可以帶來意想不到的效果。在存在肺不張時，積極支氣管鏡吸痰，可以加快控制肺部嚴重的步伐。存在合并癥（死胎），要及時?？铺幚怼?/p>

病人的全身情況，生命體征不穩定，給我們最充分的不手術理由思考節點6：至4-26日，稍穩定，復思考節點7：

康復至2月，患者完全清醒，GCS15分，雙側瞳孔正常，光反射良好，左側肌力達4級，言語流暢，邏輯清晰，康復出院。至此時，再回想患者入院時情況以及搶救過程中患者病情的反復加重，是否體會到：付出總有回報，而不拋棄，不放棄，是我們治療每一個患者應該持有的醫者仁心。思考節點7：

康復至2月，患者完全清關于硬膜下血腫保守消散的思考1，血腫非完全凝血塊，部分匯入腦脊液成分；2，合并明顯的占位效應的成因：血腫的壓迫半球性腦腫脹外傷后呼吸道存在梗阻（缺氧）外傷后腦血管調節麻痹改善通氣，鎮靜，以及脫水降顱壓等處理后，確實部分患者可以獲得改善。但不能“貿然保守”---你無法確定血腫以及腦腫脹走勢；你無法確定腦灌注能否滿足。怎么辦------有條件顱內壓監測，提供你確切的手術與非手術依據。3，手術適應癥把握：存在手術適應癥的患者，主張積極手術。目前有手術適應癥而保守成功者，多有其他因素干擾無法手術，卻使患者獲益。關于硬膜下血腫保守消散的思考1，血腫非完全凝血塊，其他神經源性肺水腫病因分析硬膜下血腫手術指征神經源性肺水腫治療手段不再贅述

其他神經源性肺水腫病因分析體會不拋棄，不放棄因人（醫生要積極主動參與）因時（把握每一個治療時機）因地（重視院前，以及院中急診環節）------而異在“診療規范”內規范自己的診療行為體會不拋棄，不放棄謝謝駱馬夕照謝謝駱馬夕照病例分析

一例重型顱腦損傷合并神經源性肺水腫救治過程回顧與治療節點思考

宿遷市人民醫院神經外科張建永朱宗錦袁璞聶文臣病例分析

一例重型顱腦損傷合并神經源性肺水腫救治反思救治重型顱腦損傷的環節見微知著拋磚引玉見微知著拋磚引玉反思救治重型顱腦損傷的環節見微知著病史患者女性，24歲。因“車禍后意識不清，口鼻耳出血伴呼吸困難2小時”于5-19日入院，伴孕17周。傷后送達我院時表現：深度昏迷，雙側瞳孔散大，GCS評分4分，呼吸急促，口鼻腔大量血性分泌物，左側外耳道活動出血。BP:110/70mmhg,R:30次/分，心率：130次/分Spo2:90%刺痛肢體左側無運動，右側過伸；雙側巴氏征陽性。病史患者女性，24歲。因“車禍后意識不清，口鼻耳出血伴呼吸病情快速演變在急診CT檢查時出現心跳呼吸驟停，立即心肺復蘇，面罩球囊輔助通氣，返急救室行氣管插管，呼吸機輔助通氣。CT證實“右側急性硬膜下血腫，彌漫腦腫脹，中線移位明顯，蛛網膜下腔出血，顱骨骨折等”以及“雙肺彌漫斑片狀影，符合肺水腫表現”。

如果沒有陪同醫生，會怎樣？發現顱內血腫，腦疝，此時你去手術嗎？此時，你在急診值班，是否想盡快“脫手”病人？病情快速演變在急診CT檢查時出現心跳呼吸驟停，立即心肺復蘇，19 Apr17:58CT19 Apr17:58CT你會選擇手術嗎你會選擇手術嗎病例分析------一例重型顱腦損傷合并神經源性肺水腫救治過程回顧與治療節點思考課件病例分析------一例重型顱腦損傷合并神經源性肺水腫救治過程回顧與治療節點思考課件在急救室輔助通氣同時，加強氣道管理，積極吸出呼吸道分泌物，并速尿40毫克，20%白蛋白30克，甲強龍500毫克應用以及25%甘露醇250毫升快速靜滴。同時檢測生命體征以及內環境情況。入院30分鐘后，患者BP:75/45mmhg,自主呼吸恢復，但仍需輔助通氣（PEEP）R:30次/分，心率：130次/分Spo2:85-95%.予以加快補液，以及適量小劑量多巴胺應用以收縮小血管，減少滲出，同時提升血壓。在急救室輔助通氣同時，加強氣道管理，積極吸出呼吸道分泌物，并入院2.5小時，BP:95/65mmhg,（PEEP）R:30次/分，心率：130次/分Spo2:95%再次CT復查，提示“右側急性硬膜下血腫量未增加，，彌漫腦腫脹稍緩解，中線移位明顯減輕，但肺部斑片影進一步擴大”。此時患者GCS5分，右側瞳孔明顯回縮，刺痛肢體反應有好轉：刺痛肢體左側無運動，右側可屈曲；雙側巴氏征陽性。轉入ICU進一步治療。入院2.5小時，BP:95/65mmhg,（PEEP）2.5小時后復查2.5小時后復查病例分析------一例重型顱腦損傷合并神經源性肺水腫救治過程回顧與治療節點思考課件肺部情況加重肺部情況加重ICU予以鎮靜，輔助通氣,及時清除呼吸道分泌物，深靜脈置管，以及PICCO置管，監測中心靜脈壓，肺動脈鍥壓等指標。并予以速尿，多吧酚丁胺6ug/kg.min;，去甲腎上腺素0.06-0.1ug/kg.min泵入;期間應用較大量白蛋白以提升膠體滲透壓，甲強龍應用3日減量漸停。4-23日行經皮氣管切開。后數日內血壓一直不穩定，需要血管活性藥物維持，以及需要呼吸機輔助通氣，至4-26日，稍穩定，復查CT：右側額顳葉廣泛低密度（非梗死改變），中線復位，雙側肺部有不張，伴炎癥改變，行氣管鏡吸痰。ICU予以鎮靜，輔助通氣,及時清除呼吸道分泌物，深靜脈置管4-28日夜間血壓再度下降，經積極治療血壓回升，彩超檢查提示：死胎。婦產科會診決定水囊引產，4-29日死胎娩出。期間患者反復發熱，痰培養提示鮑曼不動桿菌感染，治療后體溫穩定。后漸漸減停鎮靜劑，患者血壓逐漸穩定，呼吸穩定，撤呼吸機，GCS評分逐漸提升，雙側瞳孔回縮正常大小，光反射靈敏，左側偏癱逐漸好轉，意識狀態好轉。多次CT復查，顱內血腫吸收，肺部炎癥消失。轉普通病房，進一步高壓氧等輔助康復以及功能鍛煉，拔除氣管插管?？祻椭?月，患者完全清醒，GCS15分，雙側瞳孔正常，光反射良好，左側肌力達4級，言語流暢，邏輯清晰，康復出院。4-28日夜間血壓再度下降，經積極治療血壓回升，彩超檢查提示6-16日復查6-16日復查病例分析------一例重型顱腦損傷合并神經源性肺水腫救治過程回顧與治療節點思考課件思考節點1：入院時深度昏迷，雙側瞳孔散大，GCS評分4分，呼吸急促，口鼻腔大量血性分泌物，左側外耳道活動出血。BP:110/70mmhg,R:30次/分，心率：130次/分Spo2:90%刺痛肢體左側無運動，右側過伸；雙側巴氏征陽性。在急診CT檢查時出現呼吸驟停，立即面罩球囊輔助通氣，返急救室行氣管插管，呼吸機輔助通氣。此時患者入院癥狀十分危重，已經存在明顯呼吸異常，且有明顯口鼻腔等出血。在行進一步檢查時，要預見可能發生的危險，因此要做好應對準備。該患者送查過程中，值班醫生能夠緊隨患者，備好呼吸輔助裝置以及氧氣設備，在發現患者呼吸異常后，立即進行呼吸支持，搶救，避免缺氧時間過長。但：能否在送查前做好氣管插管呢？由于病情變化的瞬變性，尤其對于重度顱腦損傷，往往存在誤吸，以及口鼻腔出血，存在呼吸道異物，因此早期做好呼吸道處理，可以避免窒息風險，改善通氣，減緩缺氧導致的腦水腫。此患者在心跳呼吸驟停后，醫生能夠及時發現，并正確處理，為患者贏得了時機。思考節點1：思考節點2：患者深度昏迷，雙側瞳孔散大，GCS評分4分，CT證實“右側急性硬膜下血腫，彌漫腦腫脹，中線移位明顯，蛛網膜下腔出血，顱骨骨折等”。此時需要手術治療嗎？作為神經外科?？漆t師，不僅要掌握本專科患者病情以及手術適應癥，還要掌握患者全身情況。根據CT，無疑患者具有手術指征。但結合患者全身情況，患者處在心跳呼吸驟停之后，雖然心跳恢復，但存在明顯呼吸困難。此呼吸困難來源于肺水腫導致交換障礙以及可能的呼吸中樞抑制。而由于肺水腫，導致大量分泌物，在反復吸引情況下，仍然不能維持穩定的SPO2，加之患者存在血壓不穩定。因此，此患者此時接受手術治療是不適合的。思考節點2：我選擇手術，但未手術--有手術指征，最終不手術原因很多我選擇手術，但未手術--有手術指征，最終不手術原因很多思考節點3：在急救室輔助通氣同時，加強氣道管理，積極吸出呼吸道分泌物，并速尿40毫克，20%白蛋白30克，甲強龍500毫克應用以及25%甘露醇250毫升快速靜滴等。在大多數醫院，急診成了危重病人中轉站，總希望把病人盡快轉到相關?？?，導致部分患者喪失治療第二時機（第一時機指傷后到院前急救）。重視危重患者的院內急診急救，可以為患者進一步救治創造機會。此患者在急診完成氣管插管，深靜脈置入，以及針對疾病的相關急救藥物應用，不僅有效緩解缺氧，改善肺部通氣，減輕缺氧相關性腦水腫，而且可以切斷“缺氧-腦腫脹-腦有效灌注下降-缺氧加重-腦腫脹加劇”的惡性循環。因此，我們要重視急診室的“第二治療時機”。思考節點3：思考節點4：入院2.5小時，BP:95/65mmhg,（PEEP）R:30次/分，心率：130次/分Spo2:95%再次CT復查，提示“右側急性硬膜下血腫量未增加，彌漫腦腫脹稍緩解，中線移位明顯減輕，但肺部斑片影進一步擴大”。此時患者GCS5分，右側瞳孔明顯回縮，刺痛肢體反應有好轉。此時患者在急診急救，一直存在生命體征相對不穩定，而一旦時機來臨（復查時機以及手術時機，轉入專科時機等），就要積極抓住。因此，此患者及時進行了復查CT。CT也證實初步處理效果是明確的：患者生命體征趨穩定同時，顱內情況好轉，排除暫時的手術可能。思考節點4：思考節點5：ICU進一步治療：ICU予以鎮靜，輔助通氣,及時清除呼吸道分泌物，深靜脈置管，以及PICCO置管，監測中心靜脈壓，肺動脈鍥壓等指標。并予以速尿，多吧酚丁胺6ug/kg.min;，去甲腎上腺素0.06-0.1ug/kg.min泵入;期間應用較大量白蛋白以提升膠體滲透壓，甲強龍應用3日減量漸停。4-23日行經皮氣管切開。后數日內血壓一直不穩定，需要血管活性藥物維持，以及需要呼吸機輔助通氣。對于嚴重多發損傷或合并損傷，ICU具有極大的優勢，不僅表現在生命體征維持方面，先進的監測技術可以為患者治療提供良好的參考。因此，救治危重顱腦損傷或合并多發傷時，要借助ICU/NICU平臺。思考節點5：思考節點6：至4-26日，稍穩定，復查CT：右側額顳葉廣泛低密度（非梗死改變），中線復位，雙側肺部有不張，伴炎癥改變，行氣管鏡吸痰。4-28日夜間血壓再度下降，經積極治療血壓回升，彩超檢查提示：死胎。婦產科會診決定水囊引產，4-29日死胎娩出。

回顧患者最初CT，其單純CT結果，無疑是具有手術指征的，但經過密切監測，積極治療，顱內血腫和腦疝過程獲得逆轉，但假如患者在最初，如果不存在肺水腫和生命體征不穩定，作為神經外科專科醫生，會如何選擇呢？我想，在手術指征明確，無禁忌癥存在時，還是首選手術的，我們不能以個案（其實在臨床實踐中，此類快速消散的硬膜下血腫并不少見）還否定診療常規。對于肺部感染，往往較為嚴重，為多重耐藥菌，根據藥敏結果選用抗生素同時，注意床邊隔離。而必要時改變患者環境，有時可以帶來意想不到的效果。在存在肺不張時，積極支氣管鏡吸痰，可以加快控制肺部嚴重的步伐。存在合并癥（死胎），要及時?？铺幚?。

病人的全身情況，生命體征不穩定，給我們最充分的不手術理由思考節點6：至4-2