護(hù)理實(shí)習(xí)個(gè)案

護(hù)理實(shí)習(xí)個(gè)案

查房目的

●掌握水腫患者的護(hù)理;

●掌握胸引的護(hù)理；

●掌握疼痛的護(hù)理；

●掌握放療、化療的不良反應(yīng)及護(hù)理查2一例肺癌患者的治療與護(hù)理：肺癌的概述病例匯報(bào)護(hù)理問題健康教育一例肺癌患者的治療與護(hù)理：3

肺癌的概述1.肺癌發(fā)生于支氣管粘膜上皮亦稱支氣管肺癌。肺癌一般指肺實(shí)質(zhì)部的癌癥，通常不包含其他肋膜起源的中胚層腫瘤（mesothelioma），或者其他惡性腫瘤如類癌（carcinoid）、惡性淋巴瘤（malignantlymphoma），或是轉(zhuǎn)移自其他來源的腫瘤。因此以下我們所說的肺癌，是指來自于支氣管（bronchial）或細(xì)支氣管（bronchiolar）表皮細(xì)胞（epithelialcell）的惡性腫瘤，占了肺實(shí)質(zhì)惡性腫瘤的90-95%2.肺癌目前是全世界癌癥死因的第一名。

4肺癌按癌細(xì)胞形態(tài)特征分型：（一）鱗狀上皮細(xì)胞癌簡(jiǎn)稱鱗癌。手術(shù)切除率較高，對(duì)放射及化學(xué)療法的敏感度不及未分化癌。（二）未分化小細(xì)胞癌細(xì)胞形態(tài)類似燕麥穗粒，因而又稱為燕麥細(xì)胞癌。（三）腺癌腺癌大多起源于較小的支氣管粘膜分泌粘液的上皮細(xì)胞，因此大多數(shù)腺癌位于肺的周圍部分，呈球形腫塊，靠近胸膜。較常在呈現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移癥狀后才發(fā)現(xiàn)肺部原發(fā)癌腫。（四）細(xì)支氣管肺泡癌它是腺癌的一種特殊類型，發(fā)病率較低。（五）未分化大細(xì)胞癌此型肺癌不多見，約半數(shù)起源于較大支氣管，癌腫體積較大。（六）支氣管腺瘤支氣管腺瘤是起源于支氣管粘膜下粘液腺及腺管上皮細(xì)胞的一組原發(fā)性肺、支氣管腫瘤。肺癌按癌細(xì)胞形態(tài)特征分型：5肺癌的化學(xué)治療1、小細(xì)胞肺癌的化療由于小細(xì)胞肺癌所具有的生物學(xué)特點(diǎn)，目前公認(rèn)除少數(shù)充分證據(jù)表明無胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者外，應(yīng)首選化學(xué)治療。（1）適應(yīng)征：經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)確診的小細(xì)胞肺癌患者；KS記分在50～60分以上者；預(yù)期生存時(shí)間在一個(gè)月以上者；年齡≤70歲者。（2）禁忌癥：年老體衰或惡病質(zhì)者；心肝腎功能嚴(yán)重障礙者；骨髓功能不佳白細(xì)胞在3×10^9/L以下血小板在80×10^9/L（直接計(jì)數(shù)）以下者；有并發(fā)癥和感染發(fā)熱出血傾向等。2、非小細(xì)胞肺癌的化療對(duì)非小細(xì)胞肺癌雖然有效藥物不少，但有效率低且很少能達(dá)到完全緩解。(1)適應(yīng)征：1)經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實(shí)為鱗癌腺癌或大細(xì)胞癌但不能手術(shù)的Ⅲ期患者，及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者或其他原因不宜手術(shù)的III期病人；2)經(jīng)手術(shù)探查、病理檢查有以下情況者：①有殘留灶；②胸內(nèi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③淋巴管或血栓中有癌栓；④低分化癌；3)有胸腔或心包積液者需采用局部化療。（2）禁忌癥：同小細(xì)胞癌。肺癌的化學(xué)治療6

肺癌的放射治療1、治療原則：

放療對(duì)小細(xì)胞癌最佳，鱗狀細(xì)胞癌次之，腺癌最差。但小細(xì)胞癌容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，故多采用大面積不規(guī)則野照射，照射區(qū)應(yīng)包括原發(fā)灶、縱隔雙側(cè)鎖骨上區(qū)、甚至肝腦等部位，同時(shí)要輔以藥物治療。鱗狀細(xì)胞癌對(duì)射線有中等度的敏感性，病變以局部侵犯為主，轉(zhuǎn)移相對(duì)較慢，故多用根治治療。腺癌對(duì)射線敏感性差，且容易血道轉(zhuǎn)移，故較少采用單純放射治療。2、放射并發(fā)癥較多，甚至引起部分功能喪失；對(duì)于晚期腫瘤患者，放射治療效果并不完好。同時(shí)病人體質(zhì)較差，年齡偏大不適合放療。3、放療的適應(yīng)征：根據(jù)治療的目的分為根治治療、姑息治療、術(shù)前放療、術(shù)后放療及腔內(nèi)放療等。

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病例匯報(bào)

一般資料:

性別：男年齡：46職業(yè)：干部民族：漢

診斷：肺癌，舌根癌婚姻：已婚

既往史：

既往體健，闌尾炎切除術(shù)后九年，鼻中隔偏曲矯正術(shù)后八年

家族史：無

病例匯報(bào)

一般資料:

8病例簡(jiǎn)介●2011.10.31主因“咽部異物感1個(gè)月，發(fā)現(xiàn)舌根腫物伴右頸部右鎖骨上淋巴節(jié)腫大雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)一周入院，入院后完善相關(guān)檢查，B超有中上頸及有鎖骨上多發(fā)實(shí)物性腫物—考慮轉(zhuǎn)移瘤。ECT顯示腰椎2病變腰椎MRI示所示腰1腰2腰5骶3椎體及部分附件多發(fā)骨質(zhì)破壞，考慮骨轉(zhuǎn)移，氣管鏡咬檢病歷顯示（右肺低分化癌考慮為腺癌。喉鏡咬檢病理顯示：舌根癌，考慮為鱗狀細(xì)胞癌，查無明顯放化療禁忌癥，好轉(zhuǎn)出院休養(yǎng)●2012·4·18，入院后完善相關(guān)檢查查無明顯放化療禁忌癥給予培米曲賽二鈉0,8D1+卡鉑500mgD1化療3周期同時(shí)給予止吐和免疫支持治療，化療過程順利，好轉(zhuǎn)出院●2012·5·11入院，完善相關(guān)檢查排除化療禁忌給予順鉑+多西他賽化療1周期，同時(shí)給予止吐免疫支持治療，化療過程順利，好轉(zhuǎn)出院，患者為進(jìn)一步檢查和治療進(jìn)一步入院。病例簡(jiǎn)介9

流行病學(xué)情況

既往闌尾炎切除術(shù)后九年，鼻中隔偏曲矯正術(shù)后八年，否認(rèn)高血壓、心律失常、冠心病、糖尿病史、否認(rèn)肝炎、結(jié)合病史、否認(rèn)外傷史、否認(rèn)食物藥物過敏史

流行病學(xué)情況

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化驗(yàn)及輔助檢查：

1、氣管鏡咬檢病理示：（右肺）低分化癌，考慮為肺癌。

2、喉鏡咬檢病理示：（舌根）癌，考慮鱗狀細(xì)胞癌。

3.B超：背部掃描位于雙側(cè)膈上可見液性暗區(qū)水深；右側(cè)9.6cm，左側(cè)11.8cm左側(cè)胸腔內(nèi)可見漂浮肺葉，已于體表定位。

4.X線

5.CT

6.血常規(guī)化驗(yàn)及輔助檢查：

1、氣管鏡咬檢11

治療1.2011.10.3培美曲塞二鈉0.8gd1+卡鉑500mgd1化療2周期。

2.舌根強(qiáng)調(diào)放射治療，PGTV:DT66Gy/2.2Gy/30f,PTV:擬DT60Gy/2Gy/30f.

3.2012.2.7培美曲塞二鈉0.8gd1+卡鉑500mgd1化療3周期同時(shí)給予止吐及免疫支持治療。

4.2012.5.11予順鉑+多西他賽化療1周期，同時(shí)給予止吐及免疫支持治療。治12現(xiàn)存護(hù)理問題：●氣體交換受損●疼痛●營(yíng)養(yǎng)失調(diào)●水腫●焦慮潛在護(hù)理問題：●有感染的危險(xiǎn)●有墜床的危險(xiǎn)●有胸引管脫出的危險(xiǎn)現(xiàn)存護(hù)理問題：潛在護(hù)理問題：13氣體交換受損與呼吸困難，肺部腫物有關(guān)護(hù)理措施：

1.給半坐臥位或高枕臥位.

2.遵醫(yī)囑給予低流量吸氧，一般2－3l/min，濃度為30%－35%，同時(shí)保持輸氧裝置通暢。定期更換吸氧管和濕化瓶。

3.保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，使用霧化吸入或體位引流，并協(xié)助患者翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，以利呼吸。勸患者戒煙、酒，減少其對(duì)肺部的刺激。氣體交換受損與呼吸困難，肺部腫物有關(guān)14疼痛與癌細(xì)胞侵犯組織，留置引流管等有關(guān)

護(hù)理措施：

1.評(píng)估疼痛的等級(jí)；

2.心理護(hù)理:首先是心理上的慰藉，包括語言上的肯定，告訴患者他的疼痛是可以緩解的，而且盡可能從輕地對(duì)他的疼痛機(jī)理作出解釋。比如說，胸痛的告訴他可能是胸水消退后的胸膜粘連。在無意識(shí)中讓患者釋懷；

3.疼痛達(dá)到7-8級(jí)遵醫(yī)囑給予藥物嗎啡10mg間隔六小時(shí)肌肉注射，芬太尼4.2mg外貼，觀察用藥后效果；

4.取合適體位，減輕疼痛發(fā)生的誘因；

5.可分散患者注意力緩解疼痛，如聽音樂，看報(bào)等；

6.對(duì)有親屬陪伴者，應(yīng)囑親屬經(jīng)常以手輕柔的按撫患者，這種按撫，既可傳遞親情，又可幫助患者鎮(zhèn)靜，從而起到很好的止痛之效。疼痛與癌細(xì)胞侵犯組織，留置引流管等有關(guān)15營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗及進(jìn)食障礙有關(guān)

護(hù)理措施：1.鼓勵(lì)病人攝入高蛋白，低脂肪，易消化的清淡食物。2.多飲水，多吃水果。少食多餐，注意調(diào)整食物的色香味。忌辛辣，油膩等刺激的食物，忌煙酒。保持口腔清潔，增進(jìn)食欲。3遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，20％脂肪乳，8.5％氨基酸。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗及進(jìn)食障礙有關(guān)16水腫與低蛋白血癥有關(guān)護(hù)理措施：

（1）休息：此患者主要是雙足水腫，面水腫。須抬高雙足，勿在水腫處注射穿刺。病人應(yīng)臥床休息，以增加腎血流量和尿量，協(xié)助病人定時(shí)翻身，保持床單位清潔干燥，防止褥瘡的發(fā)生。

（2）飲食護(hù)理：限制鈉鹽的攝入；給予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食；補(bǔ)充足夠的熱量以免引起負(fù)氮平衡，每天攝入的熱量不應(yīng)少于126KJ/(Kg.d)；注意補(bǔ)充各種維生素。

（3病情觀察：記錄24小時(shí)出入液量及胸腔引流液量，監(jiān)測(cè)尿量變化，觀察水腫的消長(zhǎng)情況；監(jiān)測(cè)病人的生命體征，尤其是血壓；密切監(jiān)測(cè)試驗(yàn)室檢查結(jié)果，如血常規(guī)、血氮等。

（4）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給速尿，檢測(cè)血壓，等血壓過低時(shí)停藥。維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，觀察有無低鉀血癥、低鈉血癥、低氯性堿中毒。

（5）健康指導(dǎo)：告知病出現(xiàn)水腫的原因，水腫與鈉、水潴留的關(guān)系；教會(huì)病人根據(jù)病情合理安排每天的食物和飲水量；知道避免進(jìn)食腌制食品、罐頭食品、豆腐干等含鈉豐富的食物；教會(huì)病人通過正確測(cè)量每天的出入量評(píng)估水腫的變化；向病人詳細(xì)介紹有關(guān)藥物的名稱、用法、劑量及不良反應(yīng)，并告知病人不可隨意加量、減量和停藥。水腫與低蛋白血癥有關(guān)17焦慮與擔(dān)心預(yù)后及病后家庭社會(huì)地位改變有關(guān)護(hù)理措施：

減輕焦慮：根據(jù)病人的心理特點(diǎn)及心理承受能力情況提供相應(yīng)的護(hù)理措施和心理支持。該病人有干部轉(zhuǎn)為病人，角色轉(zhuǎn)換困難，入院后脾氣暴躁。

1.積極主動(dòng)關(guān)心病人，耐心的傾聽與解答，鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心感受，讓病人產(chǎn)生信賴感。創(chuàng)造良好的溝通條件。

2.說明治療的意義、重要性及治療方案，使病人積極配合檢查、手術(shù)及護(hù)理。

3.及時(shí)為病人提供有利于治療及康復(fù)的信息，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

4.病人精神過度緊張或失眠時(shí)，遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥物。焦慮與擔(dān)心預(yù)后及病后家庭社會(huì)地位改變有關(guān)18潛在并發(fā)癥：有感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施1、加強(qiáng)觀察和基礎(chǔ)護(hù)理：●監(jiān)測(cè)病人體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù);●協(xié)助病人定時(shí)翻身，深呼吸、有效咳嗽及排痰。2、維持有效引流：●保持各引流管通暢，妥善固定。●防止引流管扭曲、堵塞和受壓。●觀察和記錄引流液的量、色和性質(zhì)，若有異常及時(shí)通知醫(yī)生。●定期更換引流袋，注意無菌操作。●保護(hù)引流管周圍皮膚，防止皮膚侵蝕并發(fā)感染。根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗菌藥。3、采取降溫措施：●高熱時(shí)，予以物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛藥物。潛在并發(fā)癥：有感染的危險(xiǎn)19有墜床的危險(xiǎn)與雙足水腫行動(dòng)不便有關(guān)護(hù)理措施：1、床頭應(yīng)掛上預(yù)防跌倒的警示標(biāo)識(shí)2、向患者交代如需要協(xié)助可以按呼叫器求助，確保患者可以隨手接觸到呼叫器3、病床高度要適中，床椅的輪子要固定，必要時(shí)床要加床檔。4、每班評(píng)估患者的認(rèn)知、感覺和活動(dòng)能力。有墜床的危險(xiǎn)與雙足水腫行動(dòng)不便有關(guān)20有胸引管脫出的危險(xiǎn)護(hù)理措施：1、保持管道密閉，通暢無打折、扭曲情況。2、嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染。3、保持引流口處敷料清潔干燥，定期更換。4、觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，此病人每日放1000ml引流液后夾閉雙側(cè)引流管。有胸引管脫出的危險(xiǎn)21

相關(guān)知識(shí)一

●肺癌放療并發(fā)癥

放射性食管炎：一般在常規(guī)放療3周，主要表現(xiàn)為吞咽疼痛、進(jìn)食梗阻感等。

放射性肺炎：臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛、氣急等。

放射性脊髓病：肺癌放射治療中應(yīng)嚴(yán)防放射性脊髓病的發(fā)生。

●肺癌放療的毒副作用主要有以下幾種：

一．全身反應(yīng)：表現(xiàn)為一系列的功能紊亂與失調(diào)，如精神不振，食欲下降，身體衰弱，疲乏，惡心嘔吐，食后脹滿等。

二、局部反應(yīng)：

1、皮膚：

干性皮膚表現(xiàn)為皮膚瘙癢，色素沉著及脫皮，能產(chǎn)生永久淺褐色斑。濕性皮膚表現(xiàn)為照射部位濕疹、水泡，嚴(yán)重時(shí)可造成糜爛、破潰。

2、粘膜反應(yīng)：

輕度：表現(xiàn)為口腔粘膜紅腫、紅斑、充血，分泌物減少。口干，稍痛，進(jìn)食略少。

中度：口咽部明顯充血水腫，斑點(diǎn)狀白膜、潰瘍形成，有明顯疼痛，進(jìn)食困難。

重度：口腔粘膜極度充血、糜爛、出血，融合成白膜，潰瘍加重，并有膿性分泌物，劇痛，不能進(jìn)食，并偶有發(fā)熱。相關(guān)知識(shí)一

●肺癌放療并發(fā)癥

放射性食管炎：一般在常規(guī)放22相關(guān)知識(shí)二

腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥

1.不能正常進(jìn)食，如高位腸瘺、食管和胃腸道先天性畸形、小腸過短及癌腫病人手術(shù)前后、放療期間胃腸道反應(yīng)過重。

2.嚴(yán)重?zé)齻蛧?yán)重感染。

3.胃腸道需要休息或消化不良，如潰瘍性結(jié)腸炎、局限性腸炎、長(zhǎng)期腹瀉等。

4.特殊病情，如壞死性胰腺炎、急性腎衰、肝衰、(短腸綜合征等)。相關(guān)知識(shí)二

腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥

1.不能正常進(jìn)食，如高位腸瘺、23相關(guān)知識(shí)三

吸氧

1.肺泡中氧濃度計(jì)算公式為：肺泡中氧濃度（%）=21+4*給氧流量（升/每分鐘）但如果吸入90%以上的氧氣流量控制在1-3升/分鐘之間，則肺泡氧濃度在25%-33%之間，符合肺泡中氣體交換的最佳濃度，是絕不會(huì)發(fā)生氧中毒的。

2.氧流量不宜過高或過低，過高會(huì)造成二氧化碳在體內(nèi)滯留，加重病情；過低則達(dá)不到氧療效果，正確的吸氧流量應(yīng)該是2升/每分鐘左右。氧源應(yīng)符合醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量必須可靠（按照國(guó)際醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，氧濃度必須在82%以上，并不含對(duì)人體有害物質(zhì)如工業(yè)氧中的氟化物；出氧壓力保持在0.05-0.10Mpa之間）。

3.必須根據(jù)病情確定每天氧療時(shí)間；必須根據(jù)病情，長(zhǎng)期堅(jiān)持進(jìn)行氧療；必須及時(shí)更換吸氧管或進(jìn)行消毒殺菌處理，以防交叉感染。相關(guān)知識(shí)三

吸氧

1.肺泡中氧濃度計(jì)算公式為：肺泡中氧濃度（24

健康教育當(dāng)肺癌病人經(jīng)過手術(shù)切除、放射治療或中西醫(yī)抗癌藥物治療，病情達(dá)到完全緩解或部分緩解之后，應(yīng)在促進(jìn)康復(fù)方面加以注意。主要應(yīng)做到：1、完全禁止吸煙。2、作氣功鍛煉特別是增強(qiáng)呼吸功能的氣功，以使提高肺部功能。3、經(jīng)常注意環(huán)境中的空氣新鮮，多到自然環(huán)境中去鍛煉或活動(dòng)。4、不要到人多的或空氣污濁的公共場(chǎng)所去，避免外感和呼吸道感染。5、少吃刺激性食物及生痰傷肺之物如辣椒、生蔥蒜、肥肉等物；多吃富含維生素A及C的食物及清肺潤(rùn)肺食物如胡蘿卜、葡萄、百合、慈菇、炒杏仁、白果、核桃仁、蘆筍、羅漢果、枇把、梨等。6、堅(jiān)持定期復(fù)查及服用益氣補(bǔ)肺、清熱抗癌的中藥數(shù)年。如果是部分緩解，則應(yīng)在醫(yī)生密切觀察下作必要的中西醫(yī)綜合治療，以爭(zhēng)取長(zhǎng)期緩解。

25護(hù)理實(shí)習(xí)個(gè)案

護(hù)理實(shí)習(xí)個(gè)案

查房目的

●掌握水腫患者的護(hù)理;

●掌握胸引的護(hù)理；

●掌握疼痛的護(hù)理；

●掌握放療、化療的不良反應(yīng)及護(hù)理查27一例肺癌患者的治療與護(hù)理：肺癌的概述病例匯報(bào)護(hù)理問題健康教育一例肺癌患者的治療與護(hù)理：28

肺癌的概述1.肺癌發(fā)生于支氣管粘膜上皮亦稱支氣管肺癌。肺癌一般指肺實(shí)質(zhì)部的癌癥，通常不包含其他肋膜起源的中胚層腫瘤（mesothelioma），或者其他惡性腫瘤如類癌（carcinoid）、惡性淋巴瘤（malignantlymphoma），或是轉(zhuǎn)移自其他來源的腫瘤。因此以下我們所說的肺癌，是指來自于支氣管（bronchial）或細(xì)支氣管（bronchiolar）表皮細(xì)胞（epithelialcell）的惡性腫瘤，占了肺實(shí)質(zhì)惡性腫瘤的90-95%2.肺癌目前是全世界癌癥死因的第一名。

29肺癌按癌細(xì)胞形態(tài)特征分型：（一）鱗狀上皮細(xì)胞癌簡(jiǎn)稱鱗癌。手術(shù)切除率較高，對(duì)放射及化學(xué)療法的敏感度不及未分化癌。（二）未分化小細(xì)胞癌細(xì)胞形態(tài)類似燕麥穗粒，因而又稱為燕麥細(xì)胞癌。（三）腺癌腺癌大多起源于較小的支氣管粘膜分泌粘液的上皮細(xì)胞，因此大多數(shù)腺癌位于肺的周圍部分，呈球形腫塊，靠近胸膜。較常在呈現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移癥狀后才發(fā)現(xiàn)肺部原發(fā)癌腫。（四）細(xì)支氣管肺泡癌它是腺癌的一種特殊類型，發(fā)病率較低。（五）未分化大細(xì)胞癌此型肺癌不多見，約半數(shù)起源于較大支氣管，癌腫體積較大。（六）支氣管腺瘤支氣管腺瘤是起源于支氣管粘膜下粘液腺及腺管上皮細(xì)胞的一組原發(fā)性肺、支氣管腫瘤。肺癌按癌細(xì)胞形態(tài)特征分型：30肺癌的化學(xué)治療1、小細(xì)胞肺癌的化療由于小細(xì)胞肺癌所具有的生物學(xué)特點(diǎn)，目前公認(rèn)除少數(shù)充分證據(jù)表明無胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者外，應(yīng)首選化學(xué)治療。（1）適應(yīng)征：經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)確診的小細(xì)胞肺癌患者；KS記分在50～60分以上者；預(yù)期生存時(shí)間在一個(gè)月以上者；年齡≤70歲者。（2）禁忌癥：年老體衰或惡病質(zhì)者；心肝腎功能嚴(yán)重障礙者；骨髓功能不佳白細(xì)胞在3×10^9/L以下血小板在80×10^9/L（直接計(jì)數(shù)）以下者；有并發(fā)癥和感染發(fā)熱出血傾向等。2、非小細(xì)胞肺癌的化療對(duì)非小細(xì)胞肺癌雖然有效藥物不少，但有效率低且很少能達(dá)到完全緩解。(1)適應(yīng)征：1)經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實(shí)為鱗癌腺癌或大細(xì)胞癌但不能手術(shù)的Ⅲ期患者，及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者或其他原因不宜手術(shù)的III期病人；2)經(jīng)手術(shù)探查、病理檢查有以下情況者：①有殘留灶；②胸內(nèi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③淋巴管或血栓中有癌栓；④低分化癌；3)有胸腔或心包積液者需采用局部化療。（2）禁忌癥：同小細(xì)胞癌。肺癌的化學(xué)治療31

肺癌的放射治療1、治療原則：

放療對(duì)小細(xì)胞癌最佳，鱗狀細(xì)胞癌次之，腺癌最差。但小細(xì)胞癌容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，故多采用大面積不規(guī)則野照射，照射區(qū)應(yīng)包括原發(fā)灶、縱隔雙側(cè)鎖骨上區(qū)、甚至肝腦等部位，同時(shí)要輔以藥物治療。鱗狀細(xì)胞癌對(duì)射線有中等度的敏感性，病變以局部侵犯為主，轉(zhuǎn)移相對(duì)較慢，故多用根治治療。腺癌對(duì)射線敏感性差，且容易血道轉(zhuǎn)移，故較少采用單純放射治療。2、放射并發(fā)癥較多，甚至引起部分功能喪失；對(duì)于晚期腫瘤患者，放射治療效果并不完好。同時(shí)病人體質(zhì)較差，年齡偏大不適合放療。3、放療的適應(yīng)征：根據(jù)治療的目的分為根治治療、姑息治療、術(shù)前放療、術(shù)后放療及腔內(nèi)放療等。

32

病例匯報(bào)

一般資料:

性別：男年齡：46職業(yè)：干部民族：漢

診斷：肺癌，舌根癌婚姻：已婚

既往史：

既往體健，闌尾炎切除術(shù)后九年，鼻中隔偏曲矯正術(shù)后八年

家族史：無

病例匯報(bào)

一般資料:

33病例簡(jiǎn)介●2011.10.31主因“咽部異物感1個(gè)月，發(fā)現(xiàn)舌根腫物伴右頸部右鎖骨上淋巴節(jié)腫大雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)一周入院，入院后完善相關(guān)檢查，B超有中上頸及有鎖骨上多發(fā)實(shí)物性腫物—考慮轉(zhuǎn)移瘤。ECT顯示腰椎2病變腰椎MRI示所示腰1腰2腰5骶3椎體及部分附件多發(fā)骨質(zhì)破壞，考慮骨轉(zhuǎn)移，氣管鏡咬檢病歷顯示（右肺低分化癌考慮為腺癌。喉鏡咬檢病理顯示：舌根癌，考慮為鱗狀細(xì)胞癌，查無明顯放化療禁忌癥，好轉(zhuǎn)出院休養(yǎng)●2012·4·18，入院后完善相關(guān)檢查查無明顯放化療禁忌癥給予培米曲賽二鈉0,8D1+卡鉑500mgD1化療3周期同時(shí)給予止吐和免疫支持治療，化療過程順利，好轉(zhuǎn)出院●2012·5·11入院，完善相關(guān)檢查排除化療禁忌給予順鉑+多西他賽化療1周期，同時(shí)給予止吐免疫支持治療，化療過程順利，好轉(zhuǎn)出院，患者為進(jìn)一步檢查和治療進(jìn)一步入院。病例簡(jiǎn)介34

流行病學(xué)情況

既往闌尾炎切除術(shù)后九年，鼻中隔偏曲矯正術(shù)后八年，否認(rèn)高血壓、心律失常、冠心病、糖尿病史、否認(rèn)肝炎、結(jié)合病史、否認(rèn)外傷史、否認(rèn)食物藥物過敏史

流行病學(xué)情況

35

化驗(yàn)及輔助檢查：

1、氣管鏡咬檢病理示：（右肺）低分化癌，考慮為肺癌。

2、喉鏡咬檢病理示：（舌根）癌，考慮鱗狀細(xì)胞癌。

3.B超：背部掃描位于雙側(cè)膈上可見液性暗區(qū)水深；右側(cè)9.6cm，左側(cè)11.8cm左側(cè)胸腔內(nèi)可見漂浮肺葉，已于體表定位。

4.X線

5.CT

6.血常規(guī)化驗(yàn)及輔助檢查：

1、氣管鏡咬檢36

治療1.2011.10.3培美曲塞二鈉0.8gd1+卡鉑500mgd1化療2周期。

2.舌根強(qiáng)調(diào)放射治療，PGTV:DT66Gy/2.2Gy/30f,PTV:擬DT60Gy/2Gy/30f.

3.2012.2.7培美曲塞二鈉0.8gd1+卡鉑500mgd1化療3周期同時(shí)給予止吐及免疫支持治療。

4.2012.5.11予順鉑+多西他賽化療1周期，同時(shí)給予止吐及免疫支持治療。治37現(xiàn)存護(hù)理問題：●氣體交換受損●疼痛●營(yíng)養(yǎng)失調(diào)●水腫●焦慮潛在護(hù)理問題：●有感染的危險(xiǎn)●有墜床的危險(xiǎn)●有胸引管脫出的危險(xiǎn)現(xiàn)存護(hù)理問題：潛在護(hù)理問題：38氣體交換受損與呼吸困難，肺部腫物有關(guān)護(hù)理措施：

1.給半坐臥位或高枕臥位.

2.遵醫(yī)囑給予低流量吸氧，一般2－3l/min，濃度為30%－35%，同時(shí)保持輸氧裝置通暢。定期更換吸氧管和濕化瓶。

3.保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，使用霧化吸入或體位引流，并協(xié)助患者翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，以利呼吸。勸患者戒煙、酒，減少其對(duì)肺部的刺激。氣體交換受損與呼吸困難，肺部腫物有關(guān)39疼痛與癌細(xì)胞侵犯組織，留置引流管等有關(guān)

護(hù)理措施：

1.評(píng)估疼痛的等級(jí)；

2.心理護(hù)理:首先是心理上的慰藉，包括語言上的肯定，告訴患者他的疼痛是可以緩解的，而且盡可能從輕地對(duì)他的疼痛機(jī)理作出解釋。比如說，胸痛的告訴他可能是胸水消退后的胸膜粘連。在無意識(shí)中讓患者釋懷；

3.疼痛達(dá)到7-8級(jí)遵醫(yī)囑給予藥物嗎啡10mg間隔六小時(shí)肌肉注射，芬太尼4.2mg外貼，觀察用藥后效果；

4.取合適體位，減輕疼痛發(fā)生的誘因；

5.可分散患者注意力緩解疼痛，如聽音樂，看報(bào)等；

6.對(duì)有親屬陪伴者，應(yīng)囑親屬經(jīng)常以手輕柔的按撫患者，這種按撫，既可傳遞親情，又可幫助患者鎮(zhèn)靜，從而起到很好的止痛之效。疼痛與癌細(xì)胞侵犯組織，留置引流管等有關(guān)40營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗及進(jìn)食障礙有關(guān)

護(hù)理措施：1.鼓勵(lì)病人攝入高蛋白，低脂肪，易消化的清淡食物。2.多飲水，多吃水果。少食多餐，注意調(diào)整食物的色香味。忌辛辣，油膩等刺激的食物，忌煙酒。保持口腔清潔，增進(jìn)食欲。3遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，20％脂肪乳，8.5％氨基酸。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗及進(jìn)食障礙有關(guān)41水腫與低蛋白血癥有關(guān)護(hù)理措施：

（1）休息：此患者主要是雙足水腫，面水腫。須抬高雙足，勿在水腫處注射穿刺。病人應(yīng)臥床休息，以增加腎血流量和尿量，協(xié)助病人定時(shí)翻身，保持床單位清潔干燥，防止褥瘡的發(fā)生。

（2）飲食護(hù)理：限制鈉鹽的攝入；給予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食；補(bǔ)充足夠的熱量以免引起負(fù)氮平衡，每天攝入的熱量不應(yīng)少于126KJ/(Kg.d)；注意補(bǔ)充各種維生素。

（3病情觀察：記錄24小時(shí)出入液量及胸腔引流液量，監(jiān)測(cè)尿量變化，觀察水腫的消長(zhǎng)情況；監(jiān)測(cè)病人的生命體征，尤其是血壓；密切監(jiān)測(cè)試驗(yàn)室檢查結(jié)果，如血常規(guī)、血氮等。

（4）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給速尿，檢測(cè)血壓，等血壓過低時(shí)停藥。維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，觀察有無低鉀血癥、低鈉血癥、低氯性堿中毒。

（5）健康指導(dǎo)：告知病出現(xiàn)水腫的原因，水腫與鈉、水潴留的關(guān)系；教會(huì)病人根據(jù)病情合理安排每天的食物和飲水量；知道避免進(jìn)食腌制食品、罐頭食品、豆腐干等含鈉豐富的食物；教會(huì)病人通過正確測(cè)量每天的出入量評(píng)估水腫的變化；向病人詳細(xì)介紹有關(guān)藥物的名稱、用法、劑量及不良反應(yīng)，并告知病人不可隨意加量、減量和停藥。水腫與低蛋白血癥有關(guān)42焦慮與擔(dān)心預(yù)后及病后家庭社會(huì)地位改變有關(guān)護(hù)理措施：

減輕焦慮：根據(jù)病人的心理特點(diǎn)及心理承受能力情況提供相應(yīng)的護(hù)理措施和心理支持。該病人有干部轉(zhuǎn)為病人，角色轉(zhuǎn)換困難，入院后脾氣暴躁。

1.積極主動(dòng)關(guān)心病人，耐心的傾聽與解答，鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心感受，讓病人產(chǎn)生信賴感。創(chuàng)造良好的溝通條件。

2.說明治療的意義、重要性及治療方案，使病人積極配合檢查、手術(shù)及護(hù)理。

3.及時(shí)為病人提供有利于治療及康復(fù)的信息，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

4.病人精神過度緊張或失眠時(shí)，遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥物。焦慮與擔(dān)心預(yù)后及病后家庭社會(huì)地位改變有關(guān)43潛在并發(fā)癥：有感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施1、加強(qiáng)觀察和基礎(chǔ)護(hù)理：●監(jiān)測(cè)病人體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù);●協(xié)助病人定時(shí)翻身，深呼吸、有效咳嗽及排痰。2、維持有效引流：●保持各引流管通暢，妥善固定。●防止引流管扭曲、堵塞和受壓。●觀察和記錄引流液的量、色和性質(zhì)，若有異常及時(shí)通知醫(yī)生。●定期更換引流袋，注意無菌操作。●保護(hù)引流管周圍皮膚，防止皮膚侵蝕并發(fā)感染。根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗菌藥。3、采取降溫措施：●高熱時(shí)，予以物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛藥物。潛在并發(fā)癥：有感染的危險(xiǎn)44有墜床的危險(xiǎn)與雙足水腫行動(dòng)不便有關(guān)護(hù)理措施：1、床頭應(yīng)掛上預(yù)防跌倒的警示標(biāo)識(shí)2、向患者交代如需要協(xié)助可以按呼叫器求助，確保患者可以隨手接觸到呼叫器3、病床高度要適中，床椅的輪子要固定，必要時(shí)床要加床檔。4、每班評(píng)估患者的認(rèn)知、感覺和活動(dòng)能力。有墜床的危險(xiǎn)與雙足水腫行動(dòng)不便有關(guān)45有胸引管脫出的危險(xiǎn)護(hù)理措施：1、保持管道密閉，通暢無打折、扭曲情況。2、嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染。3、保持引流口處敷料清潔干燥，定期更換。4、觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，此病人每日放1000ml引流液后夾閉雙側(cè)引流管。有胸引管脫出的危險(xiǎn)46

相關(guān)知識(shí)一

●肺癌放療并發(fā)癥

放射性食管炎：一般在常規(guī)放療3周，主要表現(xiàn)為吞咽疼痛、進(jìn)食梗阻感等。

放射性肺炎：臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛、氣急等。

放射性脊髓病：肺