PAGE授課教案課程名稱內科學年級20級授課專業臨床醫學教師職稱授課方式大課學時4題目章節白血病教材名稱內科學作者葉任高陸再英主編出版社人民衛生出版社版次第6版教學目的要求掌握白血病的分類、急性白血病FAB分類、診斷與治療方法。熟悉急性白血病和慢性白血病的臨床表現和實驗室檢查。了解白血病發病情況、病因和發病機制。教學難點難點內容：發病機制、實驗室檢查為本節難點。教學重點重點內容：白血病的分類、急性白血病FAB分型、診斷與治療方法是本節重點。外語要求否教學方法手段多媒體課件參考資料1、醫藥院校教材內科學第6版2、全國高校七年制教材內科學3、《臨床血液學》2001年7月第一版4、《中華內科學》1999年10月第一版教研室意見同意通過教學組長：教研室主任：20年月日教學內容輔助手段時間分配概述重點介紹白血病分類與分型。扼要敘述白血病的發病情況，病因和發病機制。白血病是一種造血系統的惡性疾病，其特征為1）白細胞某一系列即白血病細胞呈腫瘤性增生，分化成熟障礙；2）白血病細胞在骨髓及其他組織中大量積聚浸潤，正常骨髓造血功能受抑制，臟器腫大；3）外周血出現白血病細胞，RBC及PLT減少；4）臨床表現為貧血、出血、感染及淋巴結、肝脾腫大。根據白血病細胞的成熟程度和自然病程分為兩大類：急性白血病和慢性白血病。急性白血病發病率比慢性白血病高（5.5:1）,成人以急性粒細胞白血病最多見，兒童以急淋白血病較多見。大城市發病率比村鎮高。病因與發病機制相關因素包括：1）病毒，成人T細胞白血病由人類T淋巴細胞病毒-1引起。2）電離輻射：x,r射線。3）化學因素：苯、烷化劑、乙雙嗎啉、氯霉素等。4）遺傳因素：①家族性白血病約占白血病的0.7%；②單卵孿生子，如果一個發生白血病，另一個發生的機會達1/5，比雙卵孿生子高12倍；5）染色體斷裂和易位。癌基因的點突變，活化和抑癌，基因失活、丟失。6）其他血液?。鹤罱K可發展為急性白血病，如慢粒白血病，骨髓增生性疾病，骨髓增生異常綜合征等。急性白血病：（1）分類重點闡述急性白血病的FAB分類與判斷標準，介紹MIC分型的意義。MIC分型是形態學（morphology），免疫學（immunology），細胞遺傳學（cytogenetics）結合的分型。（2）臨床表現敘述急性白血病的臨床表現。描述其臨床演變過程，指出急性白血病臨床表現實際上由正常造血損傷與白血病浸潤表現構成。講明發熱、出血、貧血的基本機制和特點。強調中樞神經系統白血病、睪丸浸潤的臨床意義和診斷方法。起病：急緩不一，多數病人起病急正常細胞受抑制引起的表現包括：貧血：常為首起表現，呈進行性發展，半數就診時即為重度貧血；出血：表現皮膚瘀點、瘀班、鼻出血、牙齦出血、月經過多。DIC發生時出現廣泛性出血，常見M3型。出血原因：血小板減少和功能異常，凝血因子減少、纖溶亢進、DIC。半數以發熱作為早期表現，感染引起：高熱39～40℃以上伴畏寒、出汗等；致病菌：G-桿菌，其次G+球菌，也可真菌和病毒感染；感染部位：以口腔，牙齦，咽喉炎最常見，其次為肺部、肛周、嚴重時發生敗血癥；原因：骨髓抑制。中性粒細胞減少，功能異常，免疫功能障礙。白血病細胞浸潤引起的表現：(1)淋巴結和肝脾腫大，常見于急淋白血病及M4、M5型ANLL，以淺表淋巴結腫大多見，肝脾呈輕至中度腫大；(2)中樞神經系統，白血病細胞可浸潤硬腦膜，蜘蛛網膜和腦實質稱為中樞神經系統白血?。–NSL）；表現：顱內高壓；肢體癱瘓等，以急淋白血病最常見，尤其是兒童患者；常發生于緩解期為白血病細胞的“庇護所”，髓外白血病復發的根源。(3)睪丸：表現單側或雙側睪丸無痛性、彌漫性腫大，常見于男性幼兒和青年急淋白血病。(4)眼部：粒細胞肉瘤(或稱綠色瘤chloroma)：白血病細胞侵襲眼眶骨膜，聚集形成或局部向外隆起的腫塊，表面可呈綠色，使一側或雙側眼球突出。復視或失明，常見于小兒及青年急性原粒細胞白血病。眼底變化：視網膜靜脈擴張，視網膜出血，滲出斑。(5)骨骼和關節：骨關節疼痛，胸骨壓痛。(6)皮膚、口腔：皮膚斑丘疹、節結、腫塊、呈紫藍色，牙齦增生、腫脹、出血、口腔潰瘍，多見于急性單核細胞白血病。（3）實驗室檢查結合圖片重點講解血象及骨髓象的特點，提出原始細胞概念。介紹細胞化學、免疫學和染色體檢查及其臨床意義和輔助診斷價值。介紹染色體及基因改變、血液生化改變對急性白血病類型、腫瘤負荷的判斷價值。血象：白細胞：大多數增高，也可正?；驕p少。貧血和血小板減少。血涂片：原始和(或)幼稚細胞30%～90%，也可找不到。骨髓：增生明顯活躍或極度活躍，可見大量白血病細胞，≥30%，正常造血細胞受抑制，急非淋的白血病細胞中可見Auer小體，出現裂孔現象。（4）診斷與鑒別診斷講明臨床上發現白血病的常見途徑和方法，強調外周血象檢查的重要性，指出急性白血病的診斷標準（原始細胞≥30%），按臨床及實驗室細胞化學對常見急性白血病類型鑒別。注意與本病相似疾病的鑒別如MDS、類白反應，再障、大細胞貧血。診斷：骨髓中異常原始細胞≥30%。鑒別診斷：MDS，某些感染引起的白細胞異常，再障，巨幼細胞貧血。（5）治療結合研究進展重點介紹化療的策略、步驟；急淋與急非淋治療方案；早幼粒白血病的誘導分化治療；中樞神經系統白血病的防治。簡要介紹難治病例、老年病例的治療。強調并介紹在化療中的支持治療?；瘜W治療目的：在短時間內盡快殺滅白血病細胞，使病人得到完全緩解（CR）。完全緩解（CR）:1)白血病的癥狀、體征消失2)血像、骨髓像基本恢復正常。（1）、血像：A、HB≥100g/L（男）或90g/L（女）B、中性粒細胞絕對值≥1.5×109/L。

C、血小板≥100×109/L。（2）、骨髓像A：原粒+早幼粒細胞≤5%；B:紅細胞、巨核細胞系統正?；煹脑瓌t：早期、足量、聯合、間歇、維持。早期白血病細胞的倍增時間為4-6天，白血病細胞越多，治療效果越差；足量最大耐受劑量。劑量越大，殺傷力越大。但要考慮到藥物的副反應，因此要根據病人的一般狀況、體重、血像、骨髓像等等綜合因素隨時調整劑量；聯合原則：作用于細胞周期不同階段的藥物，相互有協同作用的藥物，副作用不同的藥物；間歇白血病細胞的倍增時間為4-6天，用藥5-7天。由于化療藥物不僅殺滅白血病細胞，同時要損傷正常細胞，因此要讓正常細胞有恢復的時間。一般正常細胞生長到入血的時間為12天，根據血像、骨髓像確定間歇時間，一般為2-3周。

讓G0期細胞進入周期；維持一般在白血病未治療時，白血病細胞大約5×1010-1013個，CR后，仍有約108個。這少量的白血病細胞叫微量殘留白血病細胞—微小病灶，是白血病復發的根源。因此，CR后仍要進行治療。化療的方案：1）ALL：以VP作為基本方案；2）ANL：以DA或HA作為基本方案（M3型：選用誘導分化劑，全反式維甲酸（ATRA）CR85％；三氧化二砷(As2O3)CR可達85%或更高。在AL時大劑量放化療的目的:

A、完全殺滅白血病細胞和其他的造血細胞

B、為移植的造血細胞提供植入的空間慢性粒細胞白血病本病特征：1）病程發展緩慢，2）脾大顯著，3）外周血粒細胞顯著增多，有不成熟粒細胞，4）有Ph標記染色體和(或)bcr/abl基因重排，5）大多數患者因急變而死亡。（1）臨床表現簡述臨床表現，突出巨脾、胸骨下段壓痛、“白細胞淤滯癥”等特點。具體為：1）各種年齡均可發?。阂灾心曜疃嘁?，男性略多；2）起病緩慢：早期常無自覺表現；3）代謝亢進表現：乏力、低熱、盜汗、體重減輕；4）脾大：巨脾、質地堅實、無壓痛,可發生脾梗塞；5）白細胞淤滯癥：呼吸窘迫、頭暈、言語不清、中樞神經系統出血、陰莖異常勃起；6）病程：慢性期1-4年；7）疾病演變：慢性期→加速期→急變期（2）實驗室檢查重點介紹本病血象、骨髓象，細胞化學及染色體檢查的特點。強調染色體檢查、bcr/abl基因檢查在診斷與鑒別診斷中的重要意義。血象：白細胞明顯增高，常>20×109/L；血涂片可見各階段粒細胞，以中幼、晚幼、桿狀，核粒細胞居多，嗜酸嗜堿性粒細胞增多；血小板增多或正常，晚期減少；紅細胞正常、晚期出現貧血；組化檢查中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)活性減低或陰性。骨髓象：1）骨髓增生明顯至極度活躍，以粒細胞為主。2）以中幼、晚幼及桿狀核粒細胞明顯增多。3）原始粒細胞<10%。4）嗜酸嗜堿粒細胞增多。5）紅系細胞相對減少。6）巨核細胞正?；蛟龆?。（3）病程演變介紹分期及各期的特點。慢性期：1-3年，脾大伴/不伴貧血，血象及骨髓象，NAP活性減低或消失，Ph染色體陽性。加速期：數月～數年，不明原因發熱、貧血、出血或骨骼疼痛，脾進行性腫大，血小板不明原因進行性降低，血或骨髓原始細胞>10%，外周血嗜堿性粒細胞>20%，出現Ph以外的其他染色體異常，對傳統的抗慢粒藥物治療無效。急變期：數月，一般<6個月，臨床表現與急性白血病相似，骨髓中原始粒細胞或原淋、幼淋或原單+幼單≥30%，外周血中原始粒+早幼粒細胞≥30%，骨髓中、原始粒+早幼粒細胞≥50%，出現髓外原始細胞浸潤。（4）診斷與鑒別診斷介紹診斷方法，講明需要鑒別的疾病和鑒別方法。鑒別：1）其他原因引起脾腫大：有原發病，如血吸蟲病、慢性瘧疾、黑熱病、肝硬化等，無慢粒血象及骨髓象改變，Ph染色體陰性；2）類白血病反應：有原發病存在，如嚴重感染，惡性腫瘤等，白細胞數增高，有中毒顆粒及空泡改變，NAP反應(+++)，嗜堿、嗜酸性粒細胞不增多，Ph染色體(-)，原發病控制后類白反應消失；3）骨髓纖維化：白細胞增高不顯著，一般<30×109/L，RBC形態異常，淚滴狀紅細胞易見，Ph染色體(-)，NAP(+)，病程較長。（5）治療重點介紹羥基脲、干擾素的治療，劑量、用法、療效及副作用。羥基脲(HyhroxycarbamideHu)常用劑量：3g/d分二次口服，白細胞減至20×109/L劑量減半白細胞減至10×109/L小劑量0.5～1g/d維持。優點：副作用較少，起效快，急變率較低。缺點：作用持續較短。尹馬替尼(格列衛)：酪氨酸激酶抑制劑，抑制細胞增殖，可用于加速期，急變期，干擾素治療失敗的慢性期，劑量400～600mg/d。不良反應：惡心、嘔吐、腹瀉、水腫、血小板減少、貧血。簡述骨髓移植、白細胞分離、脾切除、放射等治療適應癥及療效；急性變的治療：按急性白血病化學治療，效果較差；格列衛。（6）預后簡述慢粒預后及影響因素。中位生存期:3年左右，加速期1-1/2年，急變期3-6個月。預后不良因素：老年、巨脾、白細胞數過高、血小板過高或低、Ph以外異常染色體。20分鐘10分鐘20分鐘20分鐘10分鐘15分鐘5分鐘10分鐘15分鐘10分鐘10分鐘13分鐘2分鐘小結白血病在青年惡性腫瘤發病率中居第一位，是非常重要的血液系統腫瘤之一。教學中應對白血病發病、病因、分類、診斷及治療預后等方面都給予較全面的介紹，當然其中應注意重點和難點，同時還應介紹治療新近展，造血干細胞移植的基本知識，使學生對本病有一全面的認識。思考題及預習試述急性白血病的FAB分型。試述急性白血病的治療。簡述中樞神經系統白血病的診斷和防治。教案質量評價表權重評估內