精神疾病分類與診斷標準精神疾病分類與診斷標準精神疾病分類與診斷標準V:1.0精細整理，僅供參考精神疾病分類與診斷標準日期：20xx年X月一．精神疾病相關概念精神疾病（或稱精神障礙，mentaldisorders）：在各種生物學，心理學以及社會環境因素影響下，大腦功能失調，導致認知，情感，意志和行為等精神活動出現不同程度障礙為臨床表現的疾病。包括傳統概念中的精神病、神經癥、人格障礙與精神發育遲滯。二、精神疾病的病因學生物醫學的基本假設之一是還原論，即認為所有疾病均可線性地還原到某一病因或發病機制。在這一觀點指導下，人們將那些“有明確病因的”，“有組織形態改變或明確發病機制的”疾病歸于器質性疾病，而將那些未能找到肯定的病因和形態學改變的一類疾病歸于功能性疾病。然而，新的醫學模式認為人類不但是生物學的人，同時還是心理的人和社會的人，生物-心理-社會醫學模式的興起，使人們認識到包括功能性疾病和器質性疾病在內的任何疾病的發生都可能是生物，心理和社會環境中某一因素為主的多因素綜合影響的結果。（一）生物因素1.遺傳因素：一般認為，功能性疾病患者遺傳到的是親代的易感素質，不但包括同種疾病的易患趨向，也包括病理心理和生理素質。2．理化生物性因素全身性的特別是累及中樞神經的感染，中毒，外傷，癌瘤，缺氧，代謝障礙與內分泌疾病，營養缺乏，血管與變性疾病等，以及高溫中暑，放射線損傷均可直接或間接損害人腦的正常結構與功能，引起精神障礙。例：梅毒螺旋體如進入腦內可致神經梅毒→神經系統退行性變,如癡呆、精神病性癥狀及麻痹。人類免疫缺陷病毒(HIV)進入腦內→產生進行性的認知行為損害。3．素質因素（1）心理素質：是氣質和在其背景上形成的性格，其本身不是致病因素，但不良或易感的心理素質，在有害的外界致病因素沖擊下，易于出現精神障礙。例：表演型性格的人容易罹患癔癥，具有強迫性格的人容易罹患強迫癥，分裂樣人格障礙者易患精神分裂癥。（2）生理素質4．機體的功能狀態本身不是發病原因，但不良的功能狀態可能誘使疾病發生。兒童神經癥，青年期的癔癥，經前期緊張與月經周期性精神障礙，產褥期精神障礙，更年期神經癥與精神障礙，老年期精神障礙等的發生，與不同性別，年齡的特殊功能狀態密切相關。（二）心理社會因素1．心理因素：指個性，認知與價值系統，情感態度，行為方式以及社會支持等在疾病過程中的作用。2．社會因素：指政治與社會制度，經濟狀況，社會生活條件，醫療水平等在疾病過程中的作用。常見與健康有關心理社會因素是外在的生活事件和內在的需要受挫與動機沖突。三．精神疾病的分類（郝偉.精神病學。2001）概述必要性：大多數精神疾病的發生尚未找到明確的主要原因，其中既有遺傳與素質因素作為遠因或素質性因素，又有生物性或社會，心理因素作為近因或促發因素，以及當時削弱了的功能狀態或誘發因素。這是由大腦本身的復雜性和外界環境的復雜性兩方面決定的。這決定了精神疾病分類不同于其他臨床疾病。近20年來，精神障礙分類與診斷標準的制定，是精神病學領域中重大進展之一，它極大促進了學派間的相互溝通，改善了診斷不一致的問題。作為定勢的診斷工具，診斷標準不僅用于有關的科研，也廣泛用于臨床實踐，在探討各種精神障礙的病理生理和病理心理機制和心理因素對各種軀體疾病的影響，以及新藥研制，臨床評估和合理用藥等方面，發揮了重要作用。一個合理而又統一的分類，對臨床診斷治療，科研，教學，開展社會防治，作好衛生統計和醫療行政工作都有重要意義。幾個常用術語命名法：分類層次的最低層為病型，如精神分裂癥的緊張型；上一層是病種，如精神分裂癥；再上一層是病類，如器質性精神病。分類：將紛繁復雜的精神現象，根據已擬訂的標準加以分門別類的過程。目的：把種類繁多的不同疾病按各自特點和種屬關系劃分為病類，病種和病型，并歸成系統。意義：彼此間相互交流，合理的治療和預防及預測疾病的轉歸。精神疾病分類的基軸.1.疾病分類的基軸有多種，如病因，解剖部位，病變性質，癥狀特點，處理手段，病程預后等。精神障礙多數病因與發病機制不明，缺乏實驗室診斷手段，加上學派眾多，觀點不一，較難形成統一的分類和診斷標準。2.對疾病按病因，病理改變進行診斷與分類，是醫學各科遵循的基本原則。但整個精神障礙的分類和診斷不能全部貫徹病因學分類的原則。3.目前分類的基軸主要根據癥狀表現。4.最重要的的病因學分類，是將全部精神障礙劃分為器質性的與功能性的；最重要的癥狀學分類，是將精神障礙分為精神病性與神經癥性。（三）診斷與分類原則病因學診斷與分類方向：（1）系指疾病都按病因進行診斷與分類。在精神病學中，病因已明的外源性精神病，即由感染，中毒，腦外傷，腦瘤，腦血管疾病，腦變性病，內分泌疾病及其他軀體疾患所致之精神障礙，基本上可按病因學方向進行分類，但它們在專科臨床所診斷的病例中，只占10%左右。。（2）特點：雖然癥狀可以經常發展變化，病因診斷始終不變。病因性診斷保持不變，有利于研究發病機制，概括不同的癥狀表現，病程，預后，加深對疾病本質的認識。病因性診斷保持不變，有利于探索針對病因的治療方法，有利于長期隨訪觀察。2．癥狀學診斷與分類方向90%精神疾病病因未明，只能主要按臨床癥狀表現，結合病程與預后來進行癥狀學分類。但依據癥狀診斷只能說明疾病當時所處的狀態，如果癥狀改變，特別是主要癥狀改變，診斷可能隨之改變。而且，相同診斷不可避免包括了病因不同而癥狀相似的各種性質的疾病。但癥狀學分類有利于對癥治療。特點：將癥狀相同的病例集中在一起，不論病因是否相同，根共同的主要癥狀命名，建立診斷。診斷只說明疾病當時所處的狀態，在病程中隨著主要癥狀的變換，診斷亦隨之改變。同一病因診斷的疾病，因不同的癥狀群出現，可以分解成為幾個互不相關的癥狀學診斷。癥狀學診斷有利于對癥治療，如抗抑郁藥物治療各種病因的抑郁性障礙。3.最重要的的病因學分類，是將全部精神障礙劃分為器質性的與功能性的；最重要的癥狀學分類，是將精神障礙分為精神病性與神經癥性。徹底的病因學分類系統，無法處理一大組病因不明的疾病，必須以癥狀學分類為輔助工具；而癥狀學分類系統也繼續保留了一些病因學的分類，都難于自始至終使用唯一標準的分類學原則。四．精神疾病的診斷（一）取得完整準確的資料是獲得正確診斷的基礎，此外還必須有正確的分析和思維，一般的診斷原則是：1。對于具體病理，首先應考慮軀體疾病有無，注意刪除器質性原因。其次，在診斷范圍上，進行由廣到窄的分析和鑒別，如先確定是精神病還是神經癥，在精神病中，先鑒別是器質性還是功能性精神病，然后根據病人的年齡，性別，臨床癥狀，病程規律等來進行疾病單元的分類。最后，要優先考慮常見病，多發病，然后才考慮罕見病。（二）診斷流程在診斷過程中要根據等級診斷1.首先確定病人是否有器質性因素，只有排除了器質性問題，才考慮“功能”性精神障礙。2.在診斷“功能”性精神障礙的過程中，要考慮是精神病性（有幻覺，妄想，現實檢驗能力喪失等）的，還是非精神病性的（神經癥性，沒有上述重性精神病的特征）3.同時還要考慮人格因素和心理應激因素與疾病的關系（三）由于大部分精神障礙無確切的客觀指標作為診斷依據，不同的醫師對不同的疾病有著不同的理解和認識。所以，有了統一的分類并不等于彼此間診斷一致。診斷一致性不高一直是限制功能性精神病研究的重要因素。如在20世紀70年代以前，有的醫生按照E。Bleuler提出的4A精神疾病診斷的相關概念診斷標準：將不同疾病的癥狀表現按照不同的組合形式,以條理化形式列出的一種標準化的條目。當代精神病學要求每一診斷類別分別有描述性的診斷標準，以便于交流醫療經驗，便于教學和科學研究。一般地說，精神障礙每一類別的診斷要符合4種標準：1癥狀標準：必備指標和伴隨指標2嚴重程度標準:(1)社會功能受損的程度(2)精神功能受損的程度(3)自知力受損的程度(4)精神痛苦的強烈程度可從4個不同方面加以評定。一般來說，社會功能的評定比精神功能為重要。對于多數精神障礙的診斷，這兩者只要評定社會功能也就夠了。但是有些特殊情況卻必須評定精神功能才不至于漏診。如退休男人的癡呆，由于病人沒有工作學習任務，也不擔任任何家務，甚至個人生活多年來一直受到配偶無微不至的照料，社會功能受害程度的評定可能很困難，這就必須評定病人的記憶，理解，判斷等精神功能才不至于漏診。最后兩項有時隱藏在癥狀標準內。如妄想這個癥狀本身就包含自知力喪失，神經癥性情緒障礙如煩惱，必須病人感到精神痛苦且難以擺脫才能視為癥狀。3病程標準：不包括癥狀輕微的前驅期。如，精神分裂癥規定的3個月，躁狂發作規定的一星期，抑郁發作規定的兩星期，都是從符合癥狀標準或嚴重程度標準的時候開始計算。4排除標準前3項總稱之為陽性診斷標準，排除標準又叫陰性標準。例：神經癥（參照CCMD-3）[癥狀標準]至少有下列1項：A恐懼B強迫癥狀C驚恐發作D焦慮；E軀體形式癥狀；F軀體化癥狀G疑兵癥狀H神經衰弱癥狀[嚴重標準]社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦，促使其主動求醫。[病程標準]符合癥狀標準至少已3個月，驚恐障礙另有規定。[排除標準]排除器質性精神障礙，精神活性物質與非成癮物質所致精神障礙，各種精神病性障礙，如精神分裂癥，偏執性精神病及心境障礙等。（五）診斷和鑒別診斷的幾個問題（楊德森，精神病學基礎）神經癥與精神病（輕性與重性精神障礙）神經癥包括恐懼癥，焦慮癥，強迫癥，軀體形式障礙，神經衰弱等一組疾病。它們的特點是：A主要癥狀基本上都是主觀感覺方面的，功能性的，是完全可逆的。沒有嚴重而持久的精神失常。B有自知力，迫切要求治療。但無論在體格檢查還是神經系統檢查方面，均無相應陽性發現。C社會適應能力較好。精神病的特點A患者的認識，情感，意志和行為等各個心理過程均可出現較持久的明顯異常。B無自知力，不主動求治，甚至拒絕治療。C不能正常地適應社會生活。當精神病同時存在某些神經癥癥狀或某些神經癥患者出現一過性精神異常時，則可造成診斷上的混淆。功能性與器質性精神病功能性精神病是指目前用病理解剖學和組織學方法尚不能發現有特殊的腦結構改變的一類精神病，如精神分裂癥等。特點是：A只有感知覺，思維，情感，意志和行為的障礙，而沒有意識，記憶和智能的障礙。B體格檢查，神經系統檢查和一般實驗室檢查均無特定的陽性發現。C經過適當的治療，相當一部分病人的病情可好轉或痊愈。器質性精神病是指以明顯的腦結構改變為其病理基礎的精神障礙，依起病和病程緩急分為急性與慢性兩類。慢性腦器質性精神病有腦動脈硬化性精神病，老年性癡呆等，主要臨床特點是A在意識清醒的背景上隱襲而緩慢進行性地出現智能和記憶減退，情感節制障礙和人格改變。。B體格檢查和神經系統檢查常發現陽性體征，實驗室和其他輔助檢查亦可有陽性發現。C病情呈進行性進展，如不及時治療，病程一般是不可逆的，最后走向全面癡呆。急性腦器質性精神病以意識障礙為其突出癥狀，可伴有神經系統陽性體征，急性期過后可恢復或可出現程度不等的慢性器質性癥狀。少數腦器質性精神病在疾病的早期或某一階段可產生類似“功能性”精神病，特別是類似精神分裂癥的癥狀，尤其當精神癥狀的出現早于神經征象時，容易誤診。同時有些功能性精神病可呈現類器質性癥狀，須仔細鑒別。五．歷史回顧（楊德森.精神醫學基礎）中醫精神病分類學發展狀況（1）《內經》僅記載了癲，狂，癇等癥名，但對癲與癇的概念還是混淆的。（2）至漢張仲景在〈〈傷寒論〉〉中提出傷寒發狂，熱入血室，鄭聲等證名，在〈〈金匱要略〉〉中又提出與現代神經官能癥狀有關的臟躁，奔豚，百合病等證名。（3）隋唐時代，〈〈諸病源侯論〉〉對精神病的分類進行了全面的總結，但此時也開始出現了一些分類上過度繁瑣的現象，如將癲癇分為五癲等。（4）明代王肯堂〈〈證治準繩〉〉中“神志門”集古代精神病學之大成，將精神病分為癲狂癇，煩躁，驚悸恐三大類，并結束了過去一千多年對癲和癇概念混淆的狀況。西方精神病學分類學發展狀況(1)Hippocrates是把精神疾病引進醫學的第一個人，他描述了伴有發熱的急性精神障礙，不伴有發熱的急性精神障礙，不伴有發熱的慢性精神障礙，癔病(2)Pinel列出了四種基本臨床類型，即躁狂癥（mania），憂郁癥(melancholia)，呆癥(dementi和白癡(idiotism).（3）Morel第一次把疾病的病程作為分類的依據。（4）Kraepe1in：根據疾病的不同癥狀，病程與轉歸分出了早發癡呆(精神分裂癥)、躁郁癥、妄想狂的基本概念。(5)E.Bleuler的4A癥狀：聯想障礙(associationdisorder)、情感障礙(apathy)、矛盾意向(ambivalence)、孤獨(autism)等為精神分裂癥的診斷依據。（6）弗洛依德將神經官能癥分為焦慮性，癔病性，恐怖性和強迫性四種。六．現代分類診斷系統（一）國際精神障礙分類系統：WHO《疾病及有關健康問題的國際分類(InternationalStatisticalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems,ICD)》1948年WHO頒布了《國際疾病分類第6版（ICD-6）》，首次包括精神障礙分類。以后又陸續出版了〈〈ICD-8〉〉，〈〈ICD-9〉〉，〈〈ICD-10〉〉。〈〈ICD-10〉〉包括各科疾病，精神障礙是此書的第5章。應用精神障礙的分類有利于臨床，教學，科研和管理，是精神病學歷史上的分類和診斷方面的重大進展。ICD-10主要分類類別如下:F00-F09器質性（包括癥狀性）精神障礙F10-F19使用精神活性物質所致的精神及行為障礙F20-F29精神分裂癥、分裂型及妄想性障礙F30-F39心境（情感性）障礙F40-F48神經癥性、應激性及軀體形式障礙F50-F59伴有生理障礙及軀體因素的行為綜合征F60-F69成人的人格與行為障礙F70-F79精神發育遲緩F80-F89心理發育障礙F90-F98通常起病于兒童及少年期的行為與情緒障礙F99未特定的精神障礙二）·美國精神障礙分類系統：精神障礙診斷與統計手冊(DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,DSM)，DSM-III于1980年出版，1994年出版了第4版(DSM-IV)。其分類框架對前兩版有較大的修訂，并對每個診斷都定出了一個明確的診斷標準，這可以說是精神障礙診斷史上的一個里程碑；此外還提出了臨床軸為主的多軸診斷概念。DSM系統的分類，雖然主要通行于美國，單因其有詳細的診斷標準，所以具有巨大的國際影響。DSM-Ⅳ系統將精神障礙分為十七大類：通常在嬰兒，兒童和少年期首次診斷的障礙譫妄、癡呆、遺忘及其他認知障礙由軀體情況引起、未在他處提及的精神障礙與成癮物質使用有關的障礙精神分裂癥及其他精神病性障礙心境障礙焦慮障礙軀體形式障礙做作性障礙(factitiousdisorder)分離性障礙(dissociativedisorder)性及性身份障礙進食障礙睡眠障礙未在他處分類的沖動控制障礙適應障礙人格障礙可能成為臨床注意焦點的其他情況（三）·中國精神障礙分類系統：(ChineseClassificationandDiagnosticCriteriaofMentalDisorders,CCMD),CCMD-3主要分類類別０．器質性精神障礙精神活性物質與非成癮物質所致精神障礙精神分裂癥和其他精神病性障礙心境障礙（情感性精神障礙）癔癥、嚴重應激障礙和適應障礙、神經癥心理因素相關的生理障礙人格障礙、習慣和沖動控制障礙、性心理障礙精神發育遲滯與童年和少年期心理發育障礙童年和少年期多動障礙、品行障礙、情緒障礙其他精神障礙及心理衛生情況七.現代精神疾病分類學動態1968年國際疾病分類學第八版（ICD-8）出版，其中多數精神疾病編入第五章，與此平行，美國精神病學協會于1968年出版第二版〈〈精神疾病診斷和統計手冊〉〉（DSM-II）,采納了ICD-8的部分分類項目。(1)1977年〈〈國際疾病分類〉〉第九版（ICD-9）出版，第五章精神疾病除分類外，包括術語詞匯注釋。與ICD-8相比，新增內容不很多，并基本上保持原來的分類結構。新增內容有：A.擴充了童年和少年精神疾病的范圍和內容B.新增（292）藥物性精神病和（293）一過性器質性精神病狀態。C.將精神分裂癥，情感性精神病歸入其他精神病（295-299）中，將反應性及心因性精神病歸入其他非器質性精神病。在神經官能癥，人格障礙及其他非精神病性精神障礙中，新增（304）藥物依賴性和（305）非依賴性濫用藥物兩項。列入緊張刺激的急性反應。將不屬于其他類別的憂郁癥歸為一大病種。（2）。同時美國精神病學協會擬定了〈〈精神疾病診斷和統計手冊〉〉第三版草案（DSM-IIIDraft）。應用以下分類原則來組合個別障礙，然后按先后次序排列：具有明確的器質性病因的精神病，作為組成器質性精神病和物質引致精神病的基礎放在首位。病因未明的所謂功能性疾病以癥狀學為分類基礎。具有已知或假設的心理社會病因，未在別處分類的反應性障礙，是反應性疾病包括適應障礙的分類基礎。變化有：A.取消神經官能癥傳統命名，而改稱焦慮性障礙。B.取消癔病病名，而分別成為軀體形式障礙和分離性障礙。和ICD-10的關系DSM-IV的體系與ICD-10迥然不同。在1992年修訂的ICD-10,參照DSM系統修改了ICD-9,這些修改包括:取消神經癥與精神病在分類學中的位置;接受DSM關于情感性精神障礙的分類方法;取消癔癥,將分離性障礙與轉換性障礙合并為一個診斷;接受適應性障礙;接受性功能障礙、性定向障礙和性偏向障礙的診斷,不將自我和諧的同性戀視為性定向障礙,僅將自我不和諧的同性戀視為性定向障礙;接受邊緣型人格障礙;接受分裂型障礙,將它放在精神分裂癥后面;接受分裂癥后抑郁。ICD-10也有些明顯不同于DSM系統的地方:不搞多軸診斷;診斷沒有嚴重程度標準;精神分裂癥的病程為1個月。總的說來,DSM系統的思想對ICD-10編制的影響很大。ICD-10是最具調和折衷性質的。4.（1）。以ICD-10和DSM-IV為參照，1989年中華神經精神科學會公布了〈〈中國精神障礙分類方案與診斷標準第二版〉〉（CCMD-2）。一個較大的變動是將精神疾病重新合并為10類，以便與國際分類法取得一致，即每科疾病編碼最高限度不超過十進位的一個檔次，每個疾病編碼不超過4位數字，中間使用小數點。1994年進行了修訂，一方面進一步向國際疾病分類法靠攏，盡量與ICD-10保持一致，同時參考DSM-IV草案的某些優點；另一方面結合國情，保留一些傳統分類分型方法與診斷，省略我國少見而外國多見的疾病內容，增補我國常見而外國少見的疾病內容CCMD—2—R不僅摒棄了ICD—10及DSM—繁雜的缺點,吸收了兩者的長處,而且符合中國的具體情況,具有自己的特色。（2）（2）2000年出版了〈〈中國精神障礙分類與診斷標準第三版〉〉（CCMD-3）.分類原則如下：兼顧病因病理學分類和癥狀學分類。分類排列次序服從等級診斷和《ICD-10》分類原則。爭議多，一時難定的分類，暫歸第9類。基本保持《CCMD-2R》的分類和編碼，僅作必要修改。大類與小類保持內容的主從邏輯關系。如癔癥與神經癥分離，使神經癥的總的診斷標準與亞型的一致性更高。某些精神障礙或亞型在國內有繼續保留或增添的必要。如神經癥，同性戀等。并改變了《ICD-10》在02其他腦病所致精神障礙中突出“癡呆”癥狀的分類特點，而強調有關章節也須注意病因病理學分類，如將克-雅病明確為顱內感染所致精神障礙的亞型。根據我國社會文化特點和精神障礙的傳統，某些精神障礙暫不適合于國內。如《ICD-10》中F60。31邊緣性人格障礙等。編碼在小數點后不采用編號0，目的是便于臨床使用。當各種病類，疾病單元，亞型，綜合癥或癥狀的臨床診斷為“可疑”，有待于分類時，可在本類精神障礙的小數點最后位數用“9”表示。5．多軸診斷隨著醫學模式的轉變，社會心理因素及社會功能水平越來越受到醫學界和人們的重視。在進行醫學診斷時不只限于疾病學診斷，對與之相關的資料也應在診斷中說明，即多軸診斷。自1996年至2000年，CCMD-3工作組開展了前瞻性現場測試和隨訪觀察，使七軸診斷系統得到比較廣泛的檢驗和應用。結果表明七軸診斷能夠滿足臨床需要，方法比較簡明，，有利于全面分析精神障礙病人的總體臨床狀況和給予合理治療。如果一個病人有多個診斷，應按其重要性和緊迫性排出主次順序，即應把最嚴重和最緊急的診斷放在首位（急需原則和就重原則）。但診斷的主次順序在疾病的全過程中不是固定不變的，而是隨著疾病的發展而變化的。醫生應根據具體病情制定和修改治療計劃，采取有效的治療措施。DSM-III五軸診斷（1）將同一病人性質不同的若干障礙分為若干軸作出診斷，稱為多軸診斷。（2）DSM-III首先使用5軸診斷，但使用者不多，其中第一軸精神障礙第二軸人格障礙；精神發育遲滯；特殊發育障礙第三軸軀體疾病和缺陷第四軸社會心理應激源嚴重程度（0-6度）第五軸整體社會適應功能；記錄當前水平與以往一年內最好水平（1-90分）DSM-IV五軸診斷DSM-IV對DSM-III五軸診斷做了適當改進，列出5軸如下：軸1：臨床障礙可能成為臨床注意焦點的其他情況軸2：人格障礙精神發育遲滯軸3：一般醫學情況（精神科以外的各類疾病）軸4：心理社會問題及環境問題軸5：功能的全面評定（GAF），有GAF量表。CCMD-3的七軸診斷七軸診斷的內容有：軸1（X1）精神障礙軸2（X2）人格特征，人格障礙或人格改變軸3（X3）軀體疾病軸4（X4）疾病或障礙的相關因素軸5（X5）最重功能損害，目前功能損害與病前2年最佳功能水平軸6（X6）現狀總評軸7（X7）診斷軸間的關系七.CCMD-3與其他分類診斷系統的比較（羅小年，CCMD-III在編寫中存在的問題，臨床精神醫學雜志，2003年第13卷第2期）（一）CCMD-3的編寫原則CCMD-3有5項編寫原則,“注意與國際接軌”,“具有中國特色,符合中國國情”,以及“繼承《CCMD》以前版本的優點”分別是其中的3項。在大體上,CCMD-3的編寫是在向國際疾病分類第10版(ICD-10)靠攏,只是保留了CCMD版本中的某些精神障礙和亞型,如神經癥、復發性躁狂、同性戀,這樣做無疑是遵循了CCMD-3編寫的一個原則:“繼承《CCMD》以前版本的優點”.“根據我國的社會文化特點和精神障礙的傳統分類,某些精神障礙暫不適合國內,如ICD-10性欲亢進、Ｆ6031邊緣型人格障礙、Ｆ642童年性身份障礙、Ｆ66與性發育和性取向有關的心理和行為障礙的某些亞型、Ｆ680出于心理原因渲染軀體癥狀、Ｆ933同胞競爭障礙等未納入CCMD-3。”這樣做,可能是遵循了“具有中國特色,符合中國國情”的原則。（二）CCMD-3與CCMD-2R的比較及與ICD-10聯系（楊菊賢，CCMD-III分類與診斷標準的應用，中國全科醫學2001年11月第4卷第11期）CCMD-3比CCMD-2R更符合臨床實際,并開始與國際接軌，表現在：1.在CCMD-2R中,將神經癥分成恐怖癥、焦慮癥、強迫癥、疑病癥、神經衰弱以及抑郁性神經癥和癔癥;而在CCMD-3中,神經癥分類中剔除了抑郁性神經癥和癔癥,加了一節“軀體形式障礙”(somatoformdisorder),而這一診斷分類在ICD-10與DSM-IV中早已有之。2．.對于“軀體形式障礙”[3]的分類,CCMD-3更接近于ICD-10,在ICD-10中,軀體形式障礙的編碼為Ｆ45,分成軀體化障礙、疑病障礙、軀體形式自主神經功能紊亂、軀體形式疼痛障礙以及其他軀體形式障礙共5種類型,而在CCMD-3中,軀體形式障礙的編碼亦為Ｆ45,共分成6種類型,不同的是增加了“未分化的軀體形式障礙”。3.關于癔癥,在CCMD-3中已從神經癥范疇中分離出來,其中的“轉換性癔癥”(Conversivehysteria)在美國的DSM-IV中仍被列入“軀體形式障礙”,如癔癥性癱瘓、失明、失音等;而在ICD-10中,則被稱為“分離性障礙”(Dissociativedisorder),在CCMD-3中,也作為癔癥的同義詞[解離(轉換)障礙],因此,我國的CCMD-3的標準更接近于ICD-10。3.關于抑郁發作,在CCMD-2R中只有單次與反復發作之分,在CCMD-3中則分成輕型抑郁癥、無精神病性癥狀的抑郁癥、有精神病性癥狀的抑郁癥、復發性抑郁癥以及其他尚待分類的抑郁癥等各種類型。關于持續性心境障礙,在CCMD-2R中,只有“環性心境障礙”一種類型,在CCMD-3中,增加了“惡劣心境”和“其他尚待分類的心境障礙”。其中有一個類型稱作“心境障礙伴軀體癥狀”。這個類型的特點是心情抑郁的癥狀不顯著,而其軀體癥狀比較突出,甚至于掩蓋了抑郁癥狀,過去有人稱為“隱匿性抑郁癥”,這種類型在綜合性醫院內科的各個專業(包括神經內科)中普遍存在,未經心理培訓的內科醫師常會誤診為某種軀體疾病。.關于適應障礙[4],在CCMD-2R中并無具體的分型,而在CCMD-3中分成適應障礙伴短期、中期、長期抑郁反應,其他惡劣情緒為主的適應障礙,品行障礙為主的適應障礙,心境和品行混合性障礙為主的適應障礙以及混合性焦慮抑郁反應。關于混合性焦慮抑郁反應(MixedAnxietyandDepressionReaction,MADR),鑒于綜合性醫院常見病伴有的心理障礙中,往往是抑郁和焦慮這兩種情感障礙常不同程度的混合存在,在ICD-10與DSM-IV中均有混合型焦慮和抑郁障礙(MixedAnxietyandDepressionDisorder,MADD)[5]這一診斷標準,而我國則長期缺乏這一診斷,在CCMD-3中有了MADR這一診斷,表明又有一處與國際接軌.。.在CCMD-2R中,有“植物神經功能障礙”一節,系指心臟神經癥、胃神經癥、植物神經癥、器官神經癥等,癥狀至少持續3個月,但缺乏器質性病變證據;而在CCMD-3中,上述診斷分類全被刪除,均合并到神經癥的“軀體形式障礙”之中,以便與ＩＣＤ10接軌。將廣泛性發育障礙(含兒童孤獨癥等)及特定性發育功能障礙(含學習技能發育障礙等)從CCMD-2R分類81及85中剝離,與精神發育遲滯一起放在分類70-79項下。(三)CCMD-3和ICD-10和DSM的比較聯系CCMD-3保留了神經癥、同性戀和癔癥這些被ICD-10刪去了的內容。ICD-10接受DSM系統邊緣型人格障礙、分裂型障礙等精神障礙的分型,都被認為是不符合中國社會文化特點,在CCMD-3中被刪去了。ICD-10的可卡因所致精神障礙并入興奮劑所致精神障礙ICD-10將部分非成癮物質所致精神障礙和圍生期所致精神障礙歸F50-F59伴有生理紊亂和軀體因素的行為綜合征。CCMD-3將前者歸入１精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙，后者歸入０器質性精神障一５。即仍沿用CCMD_2R分類。CCMD-3吸取了DSM對疾病診斷的嚴重程度標準,依照DSM-IIIR編制了反社會人格的標準八.心境障礙的分類（一）1．定義：以明顯而持久的心境高漲或低落為主的一組精神障礙，并伴有相應的思維和行為改變。分類30躁狂發作31雙相障礙32抑郁發作33持續性心境障礙39其他或待分類的心境障礙（二）心境障礙分類三種分類方法比較中將僅有抑郁發作而無躁狂發作者稱為“單相”，有躁狂發作者稱為“雙相”，躁狂和抑郁發作分別根據嚴重程度分為輕，中，重，在按有無精神病性癥狀分別列出。仍使用ICD-9的編碼，而未采用ICD-10的新編碼。在診斷心境障礙時強調要注明病情輕重和病程特點，以及是否伴有精神病性癥狀等。CCMD-3與ICD-10相比，內容較為精練，并有以下特點：1.定名為“心境障礙”，“情感性精神障礙”置于其后的括號內，作為其同義詞。2.列出單向躁狂癥的分類，并將反復發作性置于躁狂癥中，而不作為雙向障礙的一種亞型。而DSM-IV把所有躁狂都視為雙相。3.在雙向障礙中增列出快速循環型這一亞型。已底4位編碼作為一個維度，以標明臨床嚴重程度，有無精神病性癥狀或軀體癥狀及病程特點等。九.神經癥的分類診斷變遷（一）1．定義：舊稱神經官能癥。為一組精神障礙，主要表現為精神活動能力下降，煩惱，緊張，焦慮，抑郁，恐怖，強迫癥狀，疑病癥狀，分離癥狀，轉換癥狀或各種軀體不適感。2．神經癥包括病因，發病機制和臨床表現頗不一致的一組精神障礙。1967年，蘇格蘭醫生Cullen首創神經癥一詞時，使用的就是這一名詞的復數（neuroses）而不是單數（neurosis）。3．1980年，DSM-III將神經癥一詞取消。而ICD-10繼續保留了神經癥的基本框架和內容。我國精神病學工作者對當前神經癥概念的巨大變遷采取十分謹慎的態度，CCMD中繼續使用神經癥一詞。（二）雖然200多年來神經癥的概念已發生了巨大變化，但它是一組疾病的觀點似乎從來沒變。越來越深入廣泛的研究發現，神經癥作為一大類疾病，存在復雜的病因學和發病機制，很難用單一的或統一的理論模式予以闡明。不同類型的神經癥，不僅臨床表現不同，其致病因素，發病機制，病程預后以及治療方法也不盡相同。因此，有人擔心隨著精神疾病病因學研究的進展，神經癥這一診斷概念最終會分化瓦解。但這些不同的臨床亞型為什么要冠之以一個共同的名稱-神經癥呢理由是多方面的。（1）不管各亞型的神經癥存在多少差別，它們還是有很多共性。今為止，沒有任何新的分類方法能像神經癥一樣將一組疾病如此如此簡單明了地歸納起來，且在臨床使用時即方便又實用。歷史的慣性作用。在最具創新精神的美國DSM系統中，神經癥這一術語雖已消失，然而其實質內容卻一個不缺地保留了下來。他們曾取消了神經衰弱，但一大群此類患者的診斷歸屬立即成了問題，于是又不得不另取一個“慢性疲勞綜合征”的病名來收容這類障礙。由此可見，要想改變神經癥的概念和結構極具挑戰性。神經癥的分類診斷變遷傳統上神經癥分為七個類別，它們是：1.恐怖性神經癥2.焦慮性神經癥3.強迫性神經癥4.抑郁性神經癥5.疑病性神經癥6.神經衰弱7.癔癥CCMD-3將恐怖性神經癥改為“恐懼癥”；將癔癥從神經癥中解離出來，使神經癥概念與涵蓋內容更趨完善；并增添了“軀體形式障礙”這一新類別。十．精神分裂癥的分類（一）1.定義：是一組病因未明的精神病，多起病于青少年，常緩慢起病，具有思維，情感，行為等多方面障礙及精神活動不協調。分類偏執型分裂癥青春型分裂癥緊張型分裂癥青春型分裂癥未定型分裂癥其他型或待分類的分裂癥（二）精神分裂癥的診斷世紀，現代精神病學的奠基人提出了“早發性癡呆”這一疾病名稱。第一次對精神疾病進行了分類；此后，深受弗洛伊德學說影響的瑞士醫生從心理學角度分析了精神分裂癥的病理現象，提出了4A癥狀，首次將“精神分裂癥”這一術語引入精神病學。一級癥狀包括（1）爭論性幻聽（2）評論性幻聽（3）思維鳴想或思維回響（4）思維被擴散（5）思維被撤走（6）思