目錄第一章危重病人護理常規一、危重病人一般護理常規……………3二、呼吸困難護理常規…………………3三、顱內高壓護理常規…………………4四、高熱護理常規………4五、驚厥護理常規………5六、咯血的護理常規……………………5七、彌漫性血管內凝血護理常規………5八、休克護理常規………6九、昏迷護理常規………6十、經口氣管插管病人的護理常規……8十一、急性左心衰護理常規……………8十二、過敏性休克護理常規……………8十三、急性有機磷農藥中毒護理常規…………………9第二章分級護理常規一、特級護理常規……………………10二、一級護理常規……………………10三、二級護理常規……………………10四、三級護理常規……………………11第三章特殊檢查護理常規一、特殊檢查一般護理常規…………12二、胃鏡檢查護理常規………………12三、腸鏡檢查護理常規………………13四、腦血管造影護理常規……………13五、CT掃描護理常規…………………13第四章內科疾病護理常規一、內科疾病一般護理常規…………14二、循環系統疾病護理常規…………14（一）、循環系統疾病一般護理常規……………14（二）、心絞痛護理常規…………15（三）、急性心肌梗死護理常規…………………15（四）、急性心衰護理常規………15（五）、心臟瓣膜病護理常規……………………16（六）、心律失常護理常規………16（七）、原發性高血壓護理常規…………………17（八）、慢性心衰護理常規……….18三、消化系統疾病護理常規………18(一)、消化系統疾病一般護理常規……………18(二)、急性胰腺炎護理常規………18(三)、上消化道出血護理常規…………………19（四）、肝硬化護理常規…………19（五）、胃炎護理常規……………19（六）、肝性腦病護理常規………20四、血液系統疾病護理常規………20（一）、血液系統疾病一般護理常規……………20（二）、過敏性紫癜護理常規…………………21（三）、貧血護理常規……………21（四）、急性白血病護理常規…………………22五、神經系統疾病護理常規………22（一）、神經系統疾病一般護理常規……………22（二）、腦梗死護理常規…………22（三）、腦出血護理常規…………22（四）、癲癇護理常………………23（五）、蛛網膜下腔出血護理常規……………23 第一章危重病人護理常規一、危重病人一般護理常規一、護士應日夜予以慎密，全面的觀察，及時分析判斷疾病的發展和變化情況，必要時設專人護理。二、將嚴密觀察的結果和治療的經過及護理措施詳細按要求規范記錄于危重病人護理記錄單上，以供醫生作診療參考和采取相應的護理措施。三、加強臨床護理：1．眼的保護：眼瞼不能自行閉合的病員，應涂紅霉素眼膏或覆蓋凡士林紗布以保護角膜。2．做好口腔護理，保持口腔清潔，以增進病人食欲。3．預防壓瘡發生：①經常幫助病人變換體位，加強受壓部位的護理；②鼓勵病人定時作深呼吸或叩背，幫助分泌物排出；③注意保持病人肢體的功能位置，病情許可時，可每日2-3次為病人肢體作被動運動。4．保持呼吸道通暢，昏迷病人應將病人的頭偏向一側，用吸引器吸出呼吸道的分泌物，保持呼吸道通暢。5．注意大小便的情況：如發生尿潴留，可采取幫助病員排尿的方法，以減輕病員痛苦，必要時在無菌操作下導尿。大便干結的病人可用簡易通便法或灌腸幫助病人排便。6．安全護理：對意識喪失，譫妄、躁動的病人要有安全防護措施；牙關緊閉，抽搐的病人，要用壓舌板裹上數層紗布放于上下齒之間防舌咬傷：室內光線宜暗，工作人員動作要輕，避免由于刺激而引起抽搐。7．密切觀察生命體征的變化：如出現呼吸和心搏驟停，要立即派人通知醫生，并立即采取胸外心臟按壓及人工呼吸等急救措施。二、呼吸困難護理常規按系統專科疾病一般護理常規。【護理評估】1．仔細觀察呼吸困難發作的情況，有無伴隨癥狀，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、發熱、喘鳴、下肢水腫等。2．評估呼吸的頻率、深度及節律，觀察面色、神志等變化。3．對重度呼吸困難者，評估有無焦慮和恐懼。【護理措施】1．患者宜解松衣、被，取舒適的坐位或半坐臥位休息。2．遵醫囑給予吸氧。3．給予清淡、不易發酵(不產氣)、易消化的飲食。4．對外源性哮喘患者，去除過敏原如花粉、植物等。5．保持呼吸道通暢。呼吸困難伴痰多者，應給予吸痰。必要時，做好氣管插管或切開的急救準備。三、顱內高壓護理常規按系統專科疾病一般護理常規。【護理評估】1．評估患者生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔，神志及尿量。2．仔細觀察有無頭痛、嘔吐等，注意嘔吐物的性狀。3．觀察是否有腦疝的形成，如出現兩側瞳孔不等大、脈搏緩慢、意識模糊、劇烈頭痛、噴射狀嘔吐等。【護理措施】1．絕對臥床休息，宜抬高頭部15度—30度，頭偏向一側。2．吸氧。3．保持呼吸道通暢，及時吸痰、拍背，避免頭部屈曲。遵醫囑給予霧化吸入。必要時作好氣管切開的準備。4．遵醫囑應用脫水、利尿劑，控制液體總攝入量。應用脫水劑時，靜脈輸注速度應按要求執行，并防止液體外滲或外漏。5．保持大便通暢。6．高熱按高熱護理常規。四、高熱護理常規按系統專科疾病一般護理常規。【護理評估】1．評估體溫、脈搏、呼吸、血壓。注意發熱的特點及伴隨癥狀，觀察皮膚有無皮疹、出血點、麻疹、瘀斑、黃染等。2．評估患者的意識狀態。3．評估患者皮膚的溫度、濕度及彈性。【護理措施】1．疑似傳染病時，先行一般隔離，確診后按傳染病隔離要求隔離。2．患者絕對臥床休息。對于煩躁不安、神志不清、譫妄、驚厥者，加床欄，防止墜床，必要時使用約束帶。3．給予高蛋白、高熱量、豐富維生素的易消化食物，少食多餐鼓勵患者多飲水，出汗多時注意補充含鹽飲料；4．對體溫在39℃以上者，可施行物理降溫。在頭部、腋下與腹股溝等大血管處置冰袋，或采用32—36℃的溫水擦浴(血液病患者除外)，或采用冷鹽水灌腸。如患者出現寒顫，應停止降溫。5．經物理降溫無效者，遵醫囑給予藥物降溫。但對原因不明的高熱，慎用藥物降溫。對年老、體弱及嬰幼兒應注意藥物劑量。6．高熱期間，監測體溫、脈搏、呼吸、血壓每4小時1次，必要時隨時測量。物理降溫后半小時，及時測量體溫并記錄。7．保持衣著及被蓋適中。大量出汗時，及時更換衣服。體溫驟降時，應給予保溫，避免直接吹風，防止著涼。8．保持口腔和皮膚清潔。9．及時采集各種標本。五、驚厥護理常規按系統專科疾病一般護理常規。【護理評估】1．詢問患者過去有無類似的發作史，是否有誘發驚厥的相關腦部疾病或全身性疾病。2．評估患者、驚厥類型、持續時間和發作頻率。3．評估體溫、脈搏、呼吸、血壓及意識狀態的變化。4．觀察患者有無黃疸、皮疹、脫水等。5．評估驚厥有無伴隨癥狀，如發熱、高血壓、瞳孔擴大、舌咬傷、劇烈頭痛等。【護理措施】1．病室環境宜安靜、光線稍暗。集中安排患者的各種檢查、治療和護理，以免誘發驚厥。2．驚厥發作時患者宜解開衣領，取半臥位、頭偏向一側，保持呼吸道通暢。3．對有驚厥發作史的患者應設床欄，必要時給予約束。驚厥發作時，切勿用力牽拉或按壓患者肢體。4．抽搐嚴重及發紺者，給予吸氧。有痰時，及時給予吸痰。隨時做好氣管切開等急救準備。5．遵醫囑及時給予抗驚厥藥物，觀察生命體征變化和驚厥緩解情況。六、咯血的護理常規按系統專科疾病一般護理常規【護理評估】1．評估患者有無易引起咯血的基礎疾病，如支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，詢問既往有無咯血史、有無不良嗜好，注意咯血的誘因。2．仔細觀察咯血量、顏色、持續時間及頻率。3．評估咯血有無伴隨癥狀，如心慌、頭暈、氣短、發熱、胸痛、嗆咳、皮膚黏膜出血、黃疸、貧血等。4．評估生命體征、意識狀態、肺部體征及全身營養狀況。5．觀察再咯血征象及窒息的先兆，如胸悶、氣促、呼吸不暢、情緒緊張、面色灰暗、喉部有痰鳴音等提示有再咯血的可能：如噴射性大咯血突然停止，提示可能為窒息所致。【護理措施】1．患者咯血未明確診斷之前，暫行呼吸道隔離。2．患者咯血量少時，適當休息。大量咯血時，絕對臥床休息，宜去枕平臥，頭偏向一側或取患側臥位；躁動不安者，加床欄。3．大咯血時禁食。咯血停止后，給予溫熱的流質或半流質飲食，避免進食刺激性強和粗糙的食物。4．及時發現再咯血和窒息的先兆，及時通知醫師，作好搶救準備。5．大咯血的護理①護士守護床旁，細心安撫患者，消除焦慮、恐懼心理。②發現患者突然大咯血，如現場無任何搶救設備，應立即將患者上半身移向床邊，取俯臥朝下傾斜體位，輕拍背部，或抬起患者下半身呈倒立位，使軀體與床面呈45℃，托起頭部向背側稍屈曲，撬開牙關，清除口腔內血塊，輕拍背部，以清除咽部積血。③床旁備有搶救設備時，將患者平臥，撬開牙關，迅速行口腔、咽部負壓吸引，吸出血液和血凝塊。④若吸引無效，立即準備和配合行氣管插管或氣管切開。6．咯血停止且病情穩定后，向患者講解如何避免咯血的誘因，預防再咯血。七、彌漫性血管內凝血護理常規按系統專科疾病一般護理。【護理評估】1．評估是否存在易引起彌漫性血管內凝血(DIC)的基礎疾病。2．評估出血傾向，如患者出現自發性、多發性出血，部位遍及全身，皮膚、黏膜、傷口及穿刺部位；或出現內臟出血、顱內出血等。3．評估休克或微循環衰竭的表現，如血壓下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困難、發紺及神志改變等。4．評估微血管栓塞表現，如淺層栓塞，表現為皮膚發紺，進而壞死、脫落；深部器官栓塞，可出現急性腎衰竭、呼吸衰竭、意識障礙、顱內高壓綜合征等。5．評估微血管病性溶血表現，如呈進行性貧血。【護理措施】1．患者絕對臥床休息，使用床欄，防止墜床。2．給予高蛋白、豐富維生素、易消化的流質、半流質飲食。消化道出血時，應禁食；昏迷患者給予鼻飼。3．做好口腔、皮膚護理。4．有廣泛性出血傾向時，延長穿刺部位壓迫的時間；鼻出血時，可用0.1％鹽酸腎上腺素棉球或碘仿紗布填塞鼻腔；高熱時，禁用酒精物理降溫。5．應用抗凝劑期間，密切觀察出血癥狀，及時采集血標本。同時備好魚精蛋白，以便對抗肝素使用過量。6．備齊搶救藥物和器械，隨時準備搶救患者。八、休克護理常規按系統專科疾病一般護理常規。【護理評估】1．嚴密觀察患者的生命體征、神志等變化。2．評估患者精神狀態、皮膚的色澤、溫度、是否有出血點、瘀斑，口唇、甲床有無發紺，四肢是否厥冷，了解微循環灌流情況。3．評估水、電解質及酸堿失衡，如有無口渴、惡心、嘔吐、皮膚彈性改變、呼吸氣味和節律改變等。4．對于創傷性休克者，評估傷口出血；感染性休克者，重點觀察體溫；心源性休克者，觀察心率和心律變化。【護理措施】1．患者取中凹位，頭部和下肢適當抬高30度與平臥位交替，以減輕頭部缺血缺氧，改善呼吸，促進末梢循環。對躁動患者使用床欄或約束帶，防止墜床。2．保暖，防止寒冷加重微循環衰竭。使用熱水袋時，水溫不應超過50℃，防止燙傷。3．吸氧，保持呼吸道通暢。有義齒者，取出義齒；抽搐頻繁者，使用牙墊，防止咬傷舌頭；及時吸痰、拍背，預防吸入性肺炎。4．保持呼吸道通暢，必要時建立兩條靜脈通路。5．使用升血壓藥期間，密切觀察血壓變化，防止液體外漏。九、昏迷護理常規按系統專科疾病一般護理常規。【護理評估】1．詢問患者家屬或知情人發病前狀況，有無急性感染、高血壓、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心臟病、腎炎，以及是否使用麻醉性藥物等。2．評估患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意呼氣中有無異味。3．檢查瞳孔大小、對光反射，以及兩側是否對稱，檢查眼底有無改變、皮膚色澤、肢體溫度等。4．檢查有無顱腦外傷，有無耳、鼻出血、舌咬傷等。5．檢查有無深、淺反射異常，有無癱瘓、腦膜刺激征等。6．觀察嘔吐物、排泄物、引流物的性狀。【護理措施】1．患者取平臥位，頭偏向一側，取下活動義齒，保持呼吸道通暢。2．病床使用床欄。對于躁動不安、譫妄患者，必要時使用約束帶；對于痙攣或抽搐者，可用開口器或牙墊置于兩臼齒之間，防舌咬傷；對于舌后墜者，應用舌鉗將舌拉出，以免舌根后墜阻礙呼吸。去除發夾、修剪指甲，防止自傷。3．保持床單平整、清潔、干燥，每2小時1次更換體位或翻身，有條件者睡氣墊床。床上擦浴每天1次，保持全身皮膚清潔。病情許可的情況下，給予肢體被動活動，防肢體萎縮和足下垂。4.對于眼瞼不能閉合者，涂四環素眼膏，每日2—3次，并用濕鹽水紗布蓋眼，防止角膜損傷。5.口腔護理3次／日，酌情選用漱口水。對于口唇干裂者，涂潤滑油膏；張口呼吸者，以濕鹽水紗布敷蓋口鼻。6．保持大小便通暢。對于留置導尿管者，消毒尿道口2次／日，及時傾倒尿液和更換尿引流袋。7．記錄24小時出入量，做好床頭交接。8.配備搶救藥品和器械。十、經口氣管插管病人的護理常規(一)、插管配合要點：1．擺放體位：將病人頭后伸仰臥位，肩下墊一小枕，抬高肩部，使口、咽喉、氣管三者保持在一條直線上。2．清除異物：放置開口器使口張開，用吸痰器吸引清理口腔及咽喉部的分泌物，暴露視野，取下義齒。3．氣囊充氣：導管插好后推出管芯，取出喉鏡，立即連接簡易呼吸囊，捏呼吸囊給肺內輸送氣體，試聽兩肺呼吸音，證實插管位置合適后，用5ml注射器向氣管導管氣囊內注入3—5ml空氣，將簡易呼吸囊與氧氣連接好。4．固定：確定深度后，安置牙墊，用寬膠布在導管外漏的刻度作標記，將導管及牙墊固定牢固，另加一條系帶，長度依據患者頭顱大小，繞過枕后和耳廓上方在插管上系好，在環繞1—2圈打結，松緊以插管不滑動為準，防止氣管導管左右移動或脫出。5．連接呼吸囊及氧氣：證實氣管插管位置合適后，調整好氧氣流量及氧濃度，連接氧氣管，將氧氣管與簡易人工呼吸囊或者呼吸機相連，按照呼吸次數給病人加壓給氧(二)、插管程序將危重病人抬入搶救室，擺仰臥位，墊高肩部，抬頸壓額法打開氣道，接通氧氣，判斷病人有無呼吸，有呼吸時給予高流量吸氧，準備用物，需要時插管；如無呼吸立即給予面罩一呼吸囊輔助呼吸，并將搶救車推至患者身旁，用開口器強迫病人張口，左手緊握喉鏡柄，鏡片由病人右口角置入，將舌體推向左側，再移向中線，用喉鏡向上、向后、向右用力提起，充分暴露聲門后輕輕向前推進，暴露懸雍垂，咽腔和會厭。見聲門后，迅速將氣管導管置入，使氣囊剛好位于聲門下，取出導管管芯，放置牙墊，取出喉鏡，聽診上腹部、腋中線、腋前線、胸部左右兩側確定導管位置，用5ml注射器吸空氣給氣囊充氣3—5ml恰好封閉氣道，用膠布固定導管和牙墊，連接簡易呼吸囊或呼吸機進行呼吸支持。(三)、插管后的護理1.預防插管移位和脫出：妥善固定，及時清理口腔周圍皮膚并保持干燥，防止固定膠布脫落。2．防止牙墊移位：牙墊和氣管導管固定在一起，如果牙墊松動、移位，應及時取下膠布重新固定，防止牙墊移位或滑出，或造成牙齒直接咬導管，阻礙通氣。3．掌握氣囊充氣量：氣管導管氣囊充氣量約3—5ml，以氣管導管外圍不漏氣為準，留置導管時間最長不能超過72小時，留置期間每2-4小時放氣一次，每次約5—10分鐘，放氣時用5ml注射器抽出氣囊內氣體約3—5ml為宜，定時放氣充氣，避免氣囊對氣管壓迫時間過久造成管內黏膜蒼白壞死。4．及時正確吸痰：吸痰時由左手食指及中指夾住插管，無名指與小指置患者口角處，夾緊固定，拇指阻斷負壓，右手持吸痰管，旋轉向上提出，邊吸邊提，徹底將導管下端的痰液及分泌物吸凈，吸痰時若導管下端有阻力不易插入吸痰時，則提示氣道有堵塞，可能為痰痂，應進行氣道濕化，徹底吸痰。5．氣道濕化：氣管插管后為了防止氣道分泌物結痂、干燥，可用0.9％生理鹽水500ml加抗生素如先鋒類抗生素，用輸液器正確排氣，再將頭皮針頭直接插入氣管導管側壁內滴入濕化液，調節滴速約5—6滴／min，持續氣道濕化，防止痰液干燥結痂堵塞氣管導管。6．保持口腔清潔：在不吸痰的情況下，可用鹽水濕紗布單層蓋于病人口、鼻部，紗布干燥后及時更換，保持濕潤。口腔護理由兩人進行，一人于患者右側，固定頭部和插管，另一人于左側擦洗口腔，每日口腔護理兩次，保持清潔舒適。7．預防并發癥：氣管插管常見的并發癥為聲門、聲門下區、喉部壓力性創傷，誘發喉或支氣管痙攣，心律失常，血壓變化等。為了預防上述可能發生的并發癥，應嚴密觀察病人的病情變化，發現異常及時處理。(四)、拔管的護理向病人解釋拔管過程，備好插管設備和急救藥品，以便出現異常時急救之用；調整病人體位為半臥位，有利于胸部擴張，可防止拔管時誤吸；停止氣道濕化，用吸痰管插入氣管導管內徹底吸痰，同時抽出氣囊內氣體，氣囊放氣后，頸部能聽診到吸氣時漏氣氣流，確定無喉頭水腫或氣道堵塞；囑病人深呼吸，吸氣末時，緩慢將導管拔出，鼓勵病人咳嗽或深呼吸，觀察病人生命體征，尤其是呼吸頻率、節律、呼吸方式、心律、血壓、發紺等情況。(五)、拔管后的護理根據臨床癥狀，拔管后30min可考慮抽血查血氣分析，以面罩持續高流量給氧。拔管后給予霧化吸入減少炎癥反應，同時有效稀釋痰液以易咳出。鼓勵病人咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢。發現異常及時更換新管重插。十一、急性左心衰護理常規按內科及心血管疾病一般護理常規【護理評估】1、評估患者的神志、血壓，了解腦灌注、腦組織氧合情況。2、觀察患者的呼吸改變，有無端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預防肺水腫發生。3、評估患者有無發紺，是否缺氧，評估微循環灌注及水電解質平衡情況。【護理措施】1、協助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動，絕對臥床休息。2、高流量面罩吸氧，流量為5～6L／min、濃度為40％～60％，用50％酒精作濕化吸氧。必要時，間歇或連續面罩下加壓給氧或正壓吸氧。3、立即建立靜脈輸液通路，遵醫囑予以藥物對癥治療。4、持續進行心電監護，了解患者心率和心律變化，及時發現潛在的致命性心律失常。5、加強口腔和皮膚護理，維持皮膚黏膜的完整性。6、準確記錄24小時出入量，根據水電解質平衡情況遵醫囑調整輸液種類及總量。7、做好患者安全護理，防止墜床。8、供給低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食。【健康指導】1、保持樂觀、開朗，避免心理壓力。2、鼓勵患者鍛煉身體，增強抵抗力。3、注意防寒保暖，防止過度疲勞。4、早期預防和控制基礎疾病十二、過敏性休克護理常規【護理評估】1、仔細評估患者的生命體征、神志、尿量。2．評估患者精神情況，皮膚的色澤、溫度和濕度，了解微循環灌注的情況。3、觀察有無支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等。【護理措施】1、一旦確認患者發生過敏性休克，立即停用或消除引起過敏反應的物質。2、就地搶救，將患者平臥。3、立即皮下或肌肉注射0.1％腎上腺素0.5-1mg，小兒酌減。癥狀不緩解，遵醫囑隔20-30分鐘再皮下或靜脈注射0.5mg。4、建立靜脈輸液通道。保暖，防止寒冷加重循環衰竭。5、吸氧，改善缺氧狀況。呼吸抑制時，遵醫囑注射尼可剎米、洛貝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切開。6、遵醫囑予地塞米松5-10mg靜脈注射或氫化可的松100-200mg加入500ml葡萄糖溶液中靜脈滴注；抗組胺類藥物如異丙嗪、苯海拉明；血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等。7、心臟驟停者，應立即給予心肺復蘇術。8、評估患者生命體征、尿量，并記錄。【健康指導】1、避免接觸過敏源。2、給予心理疏導，減輕緊張壓力。十三、急性有機磷農藥中毒護理常規【護理評估】1、了解患者發生中毒的時間、經過、毒物吸收的途徑、種類。2、觀察患者中毒后的生命體征、瞳孔等。3、評估患者用藥后的皮膚濕度、心率、瞳孔大小等變化，觀察有無阿托品中毒。4、觀察有無休克、呼吸衰竭、腦水腫、肺水腫等并發癥。5、評估患者的心理社會狀況，有無焦慮，抑郁等。【護理措施】1、迅速排除毒物。立即撤離有毒環境，脫去染毒衣物，用肥皂水或1～5％的碳酸氫鈉溶液沖洗皮膚、黏膜和頭發。2、對口服中毒者，及時反復徹底有效洗胃，盡早排除未吸收的毒物。用清水、2％的碳酸氫鈉溶液或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃(敵百蟲中毒時不能用碳酸氫鈉溶液洗胃；對硫磷、1059等中毒時，禁用高錳酸鉀溶液洗胃)，直至清洗至無藥味為止。3、迅速建立靜脈通道，遵醫囑使用解毒劑。4、保持呼吸道通暢，及時有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要時行氣管插管。5、持續進行心電監護，詳細記錄病情變化。發現異常立刻通知醫師予以對癥處理。6、保持床單元干燥，平整，防止壓瘡及繼發感染。昏迷患者注意保暖。7、口服有機磷農藥未經洗胃催吐者，一般禁食1日，然后給予流質、半流質直至普食。8、做好患者口腔護理。【健康指導】1、給予適當的心理疏導。2、對自殺者的家屬，提供情感支持。3、宣傳預防有機磷農藥中毒的有關知識。第二章分級護理常規一、特級護理常規1、對病情危急、隨時需要搶救、各種復雜、疑難、新開展大型手術、各種嚴重損傷和監護室的患者應給予特級護理。2、嚴密觀察病情變化和生命體征，急救藥品、器材準備齊全，隨時準備搶救，嚴格床旁交接班。3、嚴格執行各項診療及危重病人護理常規，保證監護使用中的有效性；實施護理操作安全性；呼吸機管路消毒滅菌的可靠性。4、認真落實各項護理措施，認真細致做好各項基礎護理和專科護理，嚴防并發癥，確保病人安全。5、危重病人必須嚴密觀察病情日間至少2小時記錄1次，夜間至少4小時記錄1次，病情變化隨時記錄。病情穩定后至少每班記錄1次。搶救病人隨時記錄，未能及時書寫搶救記錄的，當班護士應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。準確記錄出入量，危重病人護理記錄單書寫及時、準確、客觀、完整。6．保持患者的舒適和功能體位。7．及時進行心理護理，了解患者心理狀況，適時進行健康教育。8．嚴格執行隔離消毒制度，防止院內感染。二、一級護理常規1．對重癥、大手術后需要嚴格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人，生活部分自理，但病情隨時可能發生變化的病人等應給予一級護理。2．根據醫囑，正確實施治療、用藥，按需準備急救器材、藥品及物品，應急措施到位。3．嚴密觀察病情，根據病情測量生命體征，落實各項護理措施。觀察用藥的效果及反應，按規定做好各項護理記錄。根據病人病情記錄頻率，病情變化隨時記錄。4．每小時巡視患者，觀察病情變化，與患者進行有效溝通，向患者實施心理護理及健康教育。協助并指導患者按要求進食，以保證營養的供給。5．正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施。6．做好消毒隔離工作，預防院內交叉感染。三、二級護理常規1．對急性癥狀消失，病情趨于穩定及生活部分自理的病人；年老體弱或慢性病、不宜過多活動的患者給予二級護理。2．根據醫囑，正確實施治療、用藥。3.指導患者臥床休息。在病情允許的情況下，可協助患者在床上活動或室內適當活動。4.協助并指導患者參與各項生活護理，保持皮膚、口腔、衣被等清潔，防止并發癥。協助并指導患者按要求進食，以保證營養的供給。5．按要求及時巡視患者，注意觀察病情變化、特殊治療用藥后的反應和效果，做好各項護理記錄。6．每2小時巡視患者，觀察患者病情變化，根據病情做好記錄。7．做好心理護理及健康教育，與患者進行及時有效地溝通。四、三級護理常規1．各疾病康復期、生活能自理的患者給予三級護理。2．根據醫囑，正確實施治療、用藥。3.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化，根據患者病情，測量生命體征，做好記錄。4．指導患者進行自我生活護理，保持皮膚、口腔、衣、被等清潔，防止并發癥。根據病情參加一些室內集體活動。5．注意觀察病情，及時巡視患者，了解用藥反應，掌握患者心理狀態及生活所需。6．指導患者按要求進食，以保證營養的供給。7．做好心理護理及健康教育，與患者進行及時有效的溝通。參考資料：1．醫院護理管理規范，主編，趙萬華，四川省衛生廳2．新編臨床護理常規，主編，黃金、姜東九，人民衛生出版社第三章特殊檢查護理常規一、特殊檢查一般護理常規一、按規范執行醫囑，并作好相關檢查前的護理準備工作。二、作好特殊檢查前的心理護理，檢查前后的指導，以及費用，檢查流程等相關事項交待告知，并針對特殊項目檢查督促醫生履行知情同意，隱私保護簽字等依法執業程序。三、評估病員，根據評估情況準備所需物品，安排陪送人員，準備相關藥品，器械等所需物品。四、采取必要的安全保護及防受涼等措施。五、清理并準備床單位，使之處于暫空床狀態，保證病員回房的休息使用。二、胃鏡檢查護理常規【護理評估】1．檢查前，詢問患者是否做好檢查前準備，包括禁食12小時，禁飲6小時；幽門梗阻者檢查前2日、1日晚上分別洗胃；曾做胃腸X線鋇餐造影者，3日內不宜作胃鏡檢查；有活動性義齒者應取下，以免檢查中誤吸，了解藥物過敏史。2．評估患者的心理狀況，有無恐懼，害怕。3．檢查儀器的工作性能是否完好。【護理配合措施】1．檢查前，向患者簡要解釋檢查目的，過程和配合要點。說明檢查過程中，可能會出現惡心、腹脹等不適。2．安撫患者，消除患者心理緊張和恐懼。3．在明確患者無藥物過敏史的前提下，檢查前10分鐘給患者含服咽部麻醉劑和祛泡劑。4．扶助患者躺于診查床，取左側臥位，枕頭與肩同高，頭微曲，下肢屈曲，解開衣領，放松褲帶。5．指導患者配合檢查。檢查開始，教患者張口咬好口圈，鏡前端涂上潤滑劑后從口腔插入咽喉，囑患者作吞咽動作，以便胃鏡順勢送入食管。如果患者出現惡心、嘔吐，囑深呼吸。6．檢查中，觀察患者口圈有無脫落，避免咬壞鏡子。同時，如遇胃內粘液，血跡量多等而影響視野清晰度時，用20ml注射器吸水經鉗道管沖洗。7．必要時配合醫師進行活檢術。8．檢查過程中注意患者病情變化，以防意外。【健康指導】1．檢查完后，囑患者不要吞唾液，以免嗆咳。告知患者不要反復用力咳嗽，以免損傷咽喉部黏膜。2．檢查后2小時能飲水、進流質，4小時后可正常進食。如果患者行活檢后，咽喉部擦傷，疼痛明顯時，宜當天進食清淡半流質軟食，且溫度不宜過熱。3．交待患者檢查后短時間內可能會有咽部不適或疼痛，或聲音嘶啞，不必緊張。4．叮囑患者檢查后，注意大便顏色，若出現嘔吐、腹痛、發熱等不適，應及時就醫。三、腸鏡檢查護理常規【護理評估】1．檢查前，詢問患者腸道是否按要求進行準備，臨檢查前是否禁食。鋇餐或鋇灌腸檢查后3天內不宜作腸鏡檢查。2．評估患者對腸鏡檢查的了解程度，有無恐懼，害怕等心理，3．檢查儀器功能是否完好。 【護理配合措施】 ⒈檢查前，向患者簡要說明檢查目的、過程及注意事項，以便取得患者配合。 ⒉安撫患者，消除患者緊張和恐懼情緒。 ⒊協助患者躺于診查床，取左側臥位，放松褲帶，暴露臀部。 ⒋協助檢查醫師插鏡，指導患者放松腹部，密切觀察患者病情變化。 ⒌配合醫師完成活檢、息肉摘除、止血等。 ⒍檢查后詢問患者是否有腹脹、腹痛及排便異常情況。【健康指導】1．指導患者進食，一般檢查后即可進食，行內鏡下治療者，以無渣飲食為宜。2．告知患者檢查后，注意大便顏色，若出現腹痛，發熱等不適，應及時就醫。四、腦血管造影護理常規【護理評估】1．了解患者對腦血管造影的認識和心理反應。2．評估患者是否做好造影前準備：①碘過敏試驗；②禁食4—6小時；③備皮：雙側腹股溝、會陰部、大腿上1／3；④備皮后沐浴：⑤術前半小時排空大便：⑥去除頭部飾物；⑦遵醫囑術前用藥。3．妊娠3個月以內的孕婦禁做此項檢查。【護理措施】1．腦血管造影前向患者及家屬說明目的和注意事項，消除患者緊張心理，以取得患者配合。2．造影完畢，拔除導管，壓迫穿刺點10分鐘，并予沙袋加壓包扎6小時。3．造影后囑患者平臥12—24小時，穿刺側肢體制動4小時，沙袋壓迫4小時。4．觀察穿刺部位有無滲血、局部血腫及足背動脈搏動和遠端皮膚顏色、溫度等。5．鼓勵多飲水，以促進造影劑排泄。【健康指導】1．指導患者在造影中如出現惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、咽喉不適、呼吸困難等及時告訴醫護人員或舉手示意。2．交待患者造影后保持規定體位，以免出血。 3．叮囑患者多飲水。五、CT掃描護理常規【護理評估】1．了解患者對CT掃描的認識和心理準備。2．評估患者是否做好CT掃描前準備：①需增強掃描者，做好碘過敏試驗；②檢查前半小時排空大小便；③檢查前如有醫囑，遵醫囑用藥。【護理措施】l檢查前向患者及家屬解釋其目的及注意事項，消除心理緊張，取得患者的配合。2．護送患者檢查途中防止過度震動，保持患者頭部平穩，防加重病情。3．CT掃描完后，注意觀察穿刺部位有無滲血、腫脹，以便及時處理。【健康指導】1．指導患者在造影中如出現惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、咽喉不適、呼吸困難等及時告訴醫護人員或舉手示意。2．囑咐患者在造影時勿動頭部，以保持造影圖像清晰。第四章內科疾病護理常規 一、內科疾病一般護理常規1．應用護理程序對患者實施整體護理。2．保持病室清潔、整齊、安靜、安全、舒適。3．遵醫囑給予分級護理。4．遵醫囑給予飲食護理，并給予飲食指導。5．保證患者適當的活動和充分的休息。6．準確執行醫囑，觀察藥物治療的效果及副作用。指導患者正確服藥、觀察藥物療效及副作用。7．做好晨晚間護理，保持床單元整潔和干燥，做好皮膚護理和生活護理。8．入院后，測量體溫、脈搏、呼吸，3次／日。9．密切觀察患者的生命體征與臨床表現，注意分泌物、排泄物、嘔吐物的性質、氣味、顏色及量，發現異常及時報告醫師。10．保持急救物品及藥品的完好。二、循環系統疾病護理常規（一）、循環系統疾病一般護理常規1、按內科疾病一般護理常規。2、給予低鹽、低脂、清淡、易消化的飲食。宜少食多餐，忌暴飲暴食，忌吸煙，飲酒。3、遵醫囑根據心功能情況，合理安排患者的活動與休息。4、密切觀察病情變化。5、準確執行醫囑，根據病情和藥物性質嚴格控制輸液速度，密切觀察藥物的療效和不良反應。6、做好專科各項檢查或治療、護理，做好患者健康指導。7、協助患者完成生活護理，保持大便通暢。8、加強心理護理和健康教育，消除不良情緒。9、保證搶救器械、藥品及用物處于完好狀態。（二）、心絞痛護理常規【護理評估】1、評估誘發患者心絞痛的因素，了解疼痛的部位、性質及持續時間，警惕心肌梗發生。2、監測患者的血壓、脈搏、呼吸變化。3、監測心電圖變化，評估有無心肌缺血、心律失常。4、評估患者對疾病的認知程度和心理狀態。【護理措施】1、根據患者病情合理安排休息和充分保證足夠的睡眠。疼痛發作時，立即停止活動，就地休息。2、合理飲食，給予低脂肪，低膽固醇、低熱量、適量纖維素的飲食。戒煙酒，不飲濃茶和咖啡。3、患者胸痛時給予中等流量的間斷吸氧，4、心絞痛嚴重時，遵醫囑舌下含服或靜脈注硝酸甘油等，用藥時注意滴速和血壓。5、保持大便通暢，必要時使用緩瀉劑等。6、給予患者安撫和心理支持，指導患者放松，緩解和消除緊張情緒。【健康指導】1、指導患者避免誘發心絞痛的因素，糾正不良生活方式，如避免高脂肪、高膽固醇、高鹽飲食，避免重體力勞動和劇烈活動，避免情緒激動，戒煙酒，不飲茶和咖啡，避免寒冷刺激，避免長時間洗澡。2、告訴家屬疼痛發作時的處理方式，隨時攜帶“保健盒”，學會正確服藥和療效的觀察。3、指導患者認識心肌梗死的先兆。（三）、急性心肌梗死護理常規【護理評估】1．評價誘發患者心絞痛的因素，了解疼痛的部位、性質、程度及持續時間，疼痛發作時有無大汗或惡心、嘔吐等伴隨癥狀，觀察抗心絞痛藥物的療程及不良反應。2.監測心電圖變化，注意有無形態、節律等變化，了解心肌缺血程度、有無心律失常。3．嚴密監測患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫、面色、心率、心律、尿量等變化，注意潛在并發癥的發生，如心力衰竭，心源性休克，心律失常，心搏驟停。4．評估患者對疾病的認識程度和心理狀態，有無緊張、焦慮情緒。【護理措施】I、按內科循環系統疾病一般護理常規。2、囑患者絕對臥床休息3—7天，嚴格限制探視，落實患者的生活護理。3、胸痛發作時禁食，2天內進食流質飲食，之后改為軟食。少量多餐，宜給予低脂肪，低鹽、低熱量、產氣少、適量纖維素的清淡飲食。4、持續心電監護3～7天或至生命體征平穩。5、遵醫囑給予氧氣吸入。6、控制疼痛，遵醫囑給予鎮痛藥，必要時肌注哌替啶50～100mg。7、預防便秘，保持大便通暢。8、給予心理支持，緩解緊張和焦慮情緒。【健康指導】1、指導患者調整和糾正不良生活方式。如：避免高脂肪、高膽固醇、高鹽飲食；避免重體力勞動利劇烈活動；避免便秘。2、堅持服藥，定期復查。3、指導患者識別心肌梗死的先兆癥狀。（四）、急性心衰護理常規【護理評估】l、評估可能引起急性心力衰竭的原因，了解既往史。2、評估患者缺氧的程度，有無煩躁不安等意識障礙、皮膚黏膜顏色有無發紺等。3、評估患者對疾病認知程度和心理狀態，有無緊張、恐懼、害怕等情緒。【護理措施】1、協助患者取端坐位，雙腿下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。2、急性心衰期暫禁食；病情好轉并穩定后，宜低鹽、清淡飲食。3、給予高流量氧氣吸入。4、迅速建立靜脈通道，遵醫囑給藥。5、持續心電監護，嚴密觀察血壓、心率、呼吸、神志、尿量等。6、給予心理支持。【健康指導】1、針對患者可能發生心力衰竭的誘因，給予針對性地預防指導。2、指導患者在藥物治療的過程中有異常情況，馬上報告醫護人員。（五）、心臟瓣膜病護理常規【護理評估】l、監測T、P、R、Bp及神志的變化，觀察有無腦、腎、肺等栓塞等并發癥。2、評估有無風濕活動的征象，如發熱、關節疼痛等。3、評估有無心力衰竭、心律失常的發生。如出現呼吸困難、乏力、尿少、水腫及肺部濕羅音等，提示心力衰竭發生。4、評估患者對疾病的認知程度和心理狀態。【護理措施】1、根據患者心功能情況合理休息和活動，減輕心臟負荷。無癥狀患者均應避免劇烈活動；有風濕活動時應臥床休息；發生心力衰竭者，應絕對臥床休息。2、在心功能代償期應給予以標重為標準的適宜熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化的飲食。少食多餐。心力衰竭者，應限制鈉鹽攝入。3、注意觀察和評估病情變化，以盡早發現并發癥。高熱、心力衰竭等患者按相應的護理常規護理。4、對于長期臥床的患者，注意口腔和皮膚護理；定時翻身，預防壓瘡和肺部感染；進行下肢主動或被動活動，預防栓塞。5、給予患者心理疏導和安撫，消除緊張和恐懼等不良情緒，樹立戰勝疾病的信心。6、對于特殊治療患者，做好相應的護理。7、遵醫囑用藥并觀察療效及副作用。【健康指導】1、注意防寒保暖，預防呼吸道感染，以防誘發風濕熱反復發作。2、囑咐患者堅持遵醫囑服藥，積極控制并發癥。3、避免加重心臟負荷的因素。避免劇烈活動和勞累；指導育齡婦女妊娠，心功能Ⅲ級以上不宜妊娠，以免加重心臟負擔，造成生命危險。（六）、心律失常護理常規【護理評估】1、詢問患者既往有無器質性心臟病，有無類似發作病史。2、評估患者血壓、心率、心律、神志等，評估心律失常發生的時間、頻率和類型，了解抗心律失常藥物的效果。3、評估心律失常發作時有無伴隨癥狀如脈搏加快或細弱、血壓下降、頭暈、黑蒙、暈厥、氣短、胸痛等。注意嚴重的心律失常可引發的心臟驟停。4、評估患者對疾病的認知程度和心理狀態，有無緊張、焦慮情緒。【護理措施】1、根據心律失常的程度和特點合理安排休息和活動。嚴重心律失常者，應臥床休息；心動過速者，應限制活動；心動過緩者應避免興奮迷走神經的活動，如避免排便時屏氣；室性心動過速者，指導患者嘗試頻繁用力咳嗽，促進心律復律。2、飲食宜清淡無刺激，避免進食刺激性的食物和飲用興奮性飲料。戒煙、酒。低鉀時，給予含鉀高的食物，如橙子、香蕉等。3、遵醫囑給予氧氣吸入。4、監測血壓、心率、呼吸、神志等。5、急性心律失常者給予持續心電監護。評估心律失常發作的時間、頻率和類型。對于室顫等嚴重的心律失常，及時作急救準備，立即給予復律和心肺復蘇，并遵醫囑給予生命支持療法。6、遵醫囑給予抗心律失常藥物治療，觀察藥物的作用及副作用。7、給予患者安撫和心理支持，穩定患者情緒，緩解緊張和焦慮。【健康指導】1、指導患者避免誘發心律失常的誘因。保持心情舒暢，注意勞逸結合；建立健康的生活方式，戒煙酒、控制體重：保持大便通暢；及時治療腹瀉、脫水等引起的電解質紊亂的疾病；避免從事高空作業、駕駛等緊張工作。2、嚴格遵醫囑服藥，定期復查。3、教會患者及其家屬觀察脈搏變化，如發現異常，及時就醫。（七）、原發性高血壓護理常規【護理評估】1、詢問患者有無原發性高血壓的危險因素。2、評估患者的血壓、脈搏、心率、呼吸等，了解血壓的波動范圍。3、詢問患者有無頭痛、胸悶、惡心等癥狀。4、評估患者對疾病的認識、用藥史及對治療的依從性。【護理措施】1、根據患者的血壓合理安排休息和活動，保證充足睡眠。血壓控制不理想，波動大時，應避免劇烈活動：嚴重高血壓出現頭痛、胸悶、惡心等癥狀時應臥床休息。服藥后注意預防直立型低血壓，如避免突然改變體位，動作宜緩慢等。2、飲食以低鹽、低脂肪、低膽固醇、優質蛋白高、含鉀高、清淡為宜。戒煙、酒。3、密切觀察患者的生命體征，觀察有無頭痛、胸悶、惡心等癥狀，嚴防高血壓危象的發生。4、遵醫囑給予降壓治療，觀察降壓藥的療效和副作用。5、保持大便通暢，忌用力大便。6、并發心衰、腎功能不全、高血壓腦病者按相關疾病護理常規護理。7、給予心理護理，引導患者嚴格遵醫囑服藥，增強戰勝疾病的信心。【健康指導】1、指導患者調整和糾正不良生活方式。如避免高脂肪、高膽固醇、高鹽飲食；避免劇烈活動：避免便秘；控制情緒，避免過度激動和精神高度緊張；戒煙酒等。2、向患者強調遵醫囑服藥的重要性，堅持服藥，定期復查。3、教會患者及其家屬測量血壓。患者如出現血壓急劇上升、頭痛、胸悶、等不適，須立即就地休息，盡快到醫院就診。（八）、慢性心衰護理常規【護理評估】1、評估可能導致患者慢性心力衰竭的原因，了解既往基礎疾病。2、評估患者的血壓、心率、呼吸、脈搏及脈壓的變化。3、評估患者有無周圍血管灌注不良的癥狀，如出汗、脈細數、皮膚發涼、失眠、頭暈等。4、評估患者有無體靜脈淤血的表現，如惡心、嘔吐、腹脹、頸靜脈怒張、水腫、肝大等。5、評估患者有無腎灌注不足的表現，如尿少、體重增加、水腫等。6、評估患者有無電解質紊亂癥狀，如頭暈、乏力、口渴、心電圖改變。7、觀察應用洋地黃后有無毒性反應，如惡心、嘔吐、視力模糊、黃綠視及心律失常等。8、評估患者對疾病的認知程度及心理狀態，有無緊張、恐懼、害怕等情緒。【護理措施】1、根據心功能情況合理安排休息，限制活動。心功能四級者絕對臥床休息。2、給予低鹽、低脂肪、富含維生素和優質蛋白、易消化的飲食。嚴格控制液體攝入量。3、給予氧氣吸入，根據缺氧的程度調節流量。4、嚴密監測生命體征及其他病情變化，發現任何病情變化及時報告醫師及處理。5、遵醫囑給予藥物，注意觀察藥物的療效和不良反應。使用血管擴張劑，靜脈使用時控制滴速，注意監測血壓變化；使用利尿劑時，以清晨或上午為宜，防止夜尿過多影響睡眠，并應注意監測電解質防低鉀、低鈉等發生；使用洋地黃時，注意脈搏和心電圖變化，如出現脈搏<60次、惡心、嘔吐、視力模糊、黃綠視、心律失常等，應立即報告醫師并停用。6、準確記錄出入量，定期測量體重。7、做好水腫患者的皮膚護理，預防皮膚壓瘡并發癥。8、做好心理護理，減輕焦慮情緒。【健康指導】1、積極治療原發病，避免誘因，如呼吸道感染、情緒激動、勞累、飲食過咸等。2、合理安排休息，恢復期活動以不引起心慌、氣促為宜。3、囑咐患者嚴格按醫囑服藥，定期復查。4、教會患者觀察藥物的副作用，預防并發癥。緩慢更換體位預防直立性低血壓；學會監測脈搏，使用洋地黃類藥物前必須數脈搏，如脈搏<60次／分鐘或有惡心、嘔吐、視力模糊、黃綠視等，不得服藥，并立即赴醫院就醫。五、消化系統疾病護理常規(一)、消化系統疾病一般護理常規1、按內科疾病一般護理常規。2、根據病情合理安排飲食，保持營養均衡。定時進餐，少食多餐，飲食宜清淡易消化，避免過冷、過熱、過酸等刺激性的食物。3、危重患者或行特殊治療患者應絕對臥床休息。4、密切觀察病情變化。注意評估有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉黑糞、黃疸、吞咽困難等；重點評估嘔血和黑糞的量及性狀，皮膚的色澤、溫度、彈性及靜脈的充盈等情況。5、備好專科搶救物品，如三腔管、靜脈留置針等。6、遵醫囑正確采集血標本和嘔吐物標本，做好輸血前的準備和隱血試驗。7、及時做好專科檢查、治療和護理的健康指導。8、加強心理支持，緩解患者緊張、煩躁不安、焦慮等心理反應。(二)、急性胰腺炎護理常規【護理評估】1、評估患者有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發熱、血淀粉酶增高的特點。2、評估患者對疾病的認知程度及心理狀態。【護理措施】1．按內科疾病一般護理常規。2．急性發作期和重癥者應絕對臥床休息，避免精神和身體過度疲勞。3．給予心理支持，使其積極配合治療。4．發病早期絕對禁食，盡量少飲水；病情穩定，血尿淀粉酶恢復正常后給予蛋白質豐富飲食。5．嚴禁飲酒，不宜高脂飲食，避免暴飲暴食。6．密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、尿量，評估腹痛、腹脹的程度和范圍，注意水、電解質的平衡，早期給予營養支持。7．減輕腹痛和腹脹，及時給予解痙鎮痛藥，以及胃腸減壓。8．遵醫囑使用抗生素，抑制胰酶活性等，觀察期療效和副作用。9．對于出血壞死性胰腺炎伴有腹腔大量滲液者，或伴有急性腎功衰者做好腹膜透析準備。【健康指導】1、指導患者及時治療膽道疾病、腸道寄生蟲等與胰腺炎發病有關的疾病。2、幫助患者建立有規律的飲食及改善生活環境，戒酒、飲食宜清淡，避免暴飲暴食，防止胰腺炎的復發。3、指導患者如出現腹痛、惡心、嘔吐，及時赴醫院就醫。(三)、上消化道出血護理常規【護理評估】1、評估患者嘔血與黑糞的量、顏色和性狀，判斷出血的量、部位和時間。2、評估患者體溫、脈博、血壓，觀察患者面色，評估有無失血性周圍循環衰竭。【護理措施】1、患者絕對臥床休息，宜取側臥位并頭偏向一側，保持呼吸道通暢，必要時吸氧。2、活動性出血期間禁食。3、給予心電監護，嚴密觀察生命體征和神志變化，評估出血量及活動性出血的情況。4、積極做好搶救準備。5、遵醫囑給予補充血容量、止血、抑制胃酸分泌等藥物，觀察療效和不良反應。6、做好口腔和皮膚護理。7、安撫患者及家屬。【健康指導】1、向患者講解引發本病的相關因素，預防復發。2、指導患者飲食、活動和休息。3、指導患者關注有無繼續出血的征象。一旦出現反復嘔血，黑便等應及時就醫。（四）、肝硬化護理常規【護理評估】1、評估患者有無引起肝硬化的病因。2、了解患者飲食習慣和特殊愛好。3、評估患者目前的癥狀和體征4、評估患者對疾病的心理反應和社會狀況。【護理措施】1、飲食以高熱量、高蛋白、維生素豐富易消化的食物為宜。忌酒，避免進食粗糙、堅硬食物，禁用損害肝臟的藥物。2、遵醫囑使用利尿、保肝、提高血漿膠體滲透壓等藥物，觀察療效和副作用。3、觀察有無并發癥的發生，如上消化道出血、肝性腦病等，及時搶救。4、評估腹水的增減情況，協助做好腹水治療。放腹水1次在4000～6000ml，不超過10000ml，防止因放腹水引起的虛脫。5、給予口腔和皮膚護理，預防壓瘡。6、了解患者情緒反應，給予心理安慰和支持。【健康指導】1、向患者及家屬講解疾病的癥狀、體征及可能的并發癥。2、指導患者合理休息和飲食，預防發生。3、指導用藥，避免用損害肝臟的藥物。（五）、胃炎護理常規【護理評估】1、詢問患者的飲食習慣、用藥史以及有無應激因素等，了解與本疾病有關的誘因。2、評估患者有無噯氣、反酸、食欲減退、上腹飽脹、隱痛、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。3、評估患者有無黑糞或嘔血，并評估嘔吐物和排泄物的量及性狀。4、密切觀察各種藥物作用和副作用。5、評估患者對疾病的認知程度及心理狀態，有無焦慮、抑郁等情緒。【護理措施】1、一般患者應勞逸結合，注意休息。急性大出血患者應絕對臥床休息。2、飲食應避免粗糙、濃烈辛辣和過熱以減輕對胃粘膜的刺激。多吃新鮮蔬菜、水果。盡可能少吃或不吃煙熏、腌制食物，減少食鹽的攝入。急性大出血、上腹痛和嘔吐者暫時禁食，癥狀緩解后逐漸進流質、無渣半流質飲食。3、對大出血、休克患者遵醫囑積極補充血容量，給予H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑等抑制胃酸分泌，促進修復胃粘膜控制出血；對頻繁嘔吐、腹瀉等患者，靜脈輸液糾正水電解質和酸堿平衡紊亂。4、注意評估患者有無噯氣、反酸、食欲減退、上腹飽脹、隱痛、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，觀察用藥的作用和副作用。5、對于危重及大出血患者，注意觀察有無黑糞或嘔血并評估其量及性狀，密切觀察生命體征的變化，及時做好搶救的準備。6、加強心理支持，給予安慰。【健康指導】1、指導患者注意勞逸結合，建立良好的飲食和生活習慣，避免過度緊張和勞累，戒除煙酒。指導患者服藥的方法、時間等，防止濫用藥物。（六）、肝性腦病護理常規【護理評估】1、了解患者有無引起肝性腦病的病因如肝硬化、肝癌、消化道出血、門靜脈手術、繼發感染、大量放腹水、高蛋白飲食等。2、評估患者有無性格的改變、行為異常、睡眠障礙及記憶力、計算力、定向力明顯減退，有無語言錯亂、言語遲緩、或欣快激動、撲翼樣震顫以及有無神經癥狀，如意識模糊、嗜睡、昏睡、昏迷等肝性腦病的表現。【護理措施】1、患者應絕對臥床休息。對于性格異常患者，使用床欄，有必要時使用約束帶，預防墜床和傷人。2、患者出現輕度性格或行為異常，開始數日內禁食蛋白質。給予含豐富維生素、低脂肪且易消化的飲食，以碳水化合物為主。昏迷者可經鼻飼進食，但當胃不能排空時應停止鼻飼。3、保持大便通暢，減少腸內毒素生成和吸收。可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸或口服33％硫酸鎂30～60ml導瀉，減少腸內積食、積血或其他含氮物質；對急性門體分流型肝性腦病昏迷者用66．7％乳果糖500ml灌腸，減少氨的產生，降低血氨。4、密切觀察T、P、R、Bp、神志、瞳孔等變化，注意有無低鉀、低鈉、堿中毒、抽搐等，發現變化及時通知醫師及時處理。5、記錄24小時出入量，防止水、電解平衡失調。控制每日入液量不超過2500ml。肝硬化腹水者入液量一般為尿量加1000ml，以免加重昏迷。6、遵醫囑給予促進有毒物質代謝清除的藥物，及時評估藥物的療效和副作用。口服新霉素患者，應注意聽力和腎損害，使用不宜超過1個月。患者狂躁不安或抽搐時，禁用嗎啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶及巴比妥類藥物，以免加重病情。7、安撫患者，提供滿足患者所需要的基礎護理和生活護理。8、昏迷或癱瘓患者，按昏迷、癱瘓護理常規護理。【健康指導】1、向患者及其家屬講解誘發肝性腦病的相關因素，減少或防止肝性腦病的發生。應避免的常見誘因包括消化道出血、高蛋白飲食、繼發感染、便秘、飲酒、大量放腹水、使用利尿劑、中樞神經系統抑制藥物等。2、幫助患者保持良好的心態，制定合理的飲食計劃，保持大便通暢，避免進食粗糙、堅硬食物，戒酒。3、指導患者及其家屬發現任何性格行為異常、睡眠障礙、發熱等，及時就診。七、血液系統疾病護理常規（一）、血液系統疾病一般護理常規1、按內科疾病一般護理常規。2、給予高蛋白、高熱量、含豐富維生素、無刺激和易消化的飲食。3、及時做好專科各項檢查或治療護理，遵醫囑采集各種血標本和體液標本。4、注意活動與休息、感染、出血等的護理。5、保持急救藥品物品完好，做好急救準備。（二）、過敏性紫癜護理常規【護理評估】1、評估患者癥狀和體征的特征，判斷過敏性紫癜的類型。2、評估患者對疾病的認知和心理狀態。【護理措施】1、急性期應絕對臥床休息，病情緩解后可適當活動。2、飲食宜高熱量、含豐富維生素及易消化的飲食。避免進食可能導致過敏的食物和藥物。3、遵醫囑治療，及時評估療效和藥物副作用。【健康指導】1、囑托患者急性期和關節受累期注意休息，減輕關節疼痛。2、指導患者避免進食可致敏的食物和藥物，防止復發。3、對于服用激素的，交待遵醫囑服藥，不得擅自停藥。（三）、貧血護理常規【護理評估】1、了解患者有無引起貧血的因素如營養狀況及有無偏食、飯后飲濃茶等習慣；有無出血、黑便、醬油色尿、婦女月經無過多；有化學毒物、放射線物質或特殊藥物接觸史；家族中有無類似的貧血患者及有無慢性炎癥、感染、肝腎疾病及惡性腫瘤的病史。2、評估貧血的臨床癥狀，如早疲乏、困倦、無力等；嚴重貧血時可出現發熱；貧血影響到心血管系統表現為活動后心悸、氣促；中樞神經系統表現為頭痛、頭暈、目眩、耳鳴、注意力不集中及嗜睡；消化系統表現為食欲減退、腹脹、惡心等；其他如皮膚干燥、毛發干枯、月經失調等；重點觀察皮膚粘膜是否蒼白，有無黃染；淋巴結、肝、脾是否有腫大及心臟是否有雜音；指甲有無變平或凹陷；舌乳頭有無萎縮等。3、了解實驗室檢查如血常規、血液涂片骨髓檢查等結果。4、評估患者對疾病的認知程度和心理狀態。【護理措施】1、依據貧血患者的具體狀況給予休息和活動。貧血癥狀明顯、重度貧血或貧血發生迅速者應絕對臥床休息；中度貧血或慢性貧血應限制活動，多臥床休息；輕度貧血應限制劇烈活動，適當休息，活動量以不感到疲勞為原則。2、飲食按照貧血患者貧血的原因補充缺乏物質和調整飲食結構。如對于營養不良性貧血，給予富含鐵、葉酸、維生素B12的飲食；口腔炎、舌炎患者進溫熱軟食。重型再障患者有出血傾向，宜給予無渣半流食物；高熱或消化道出血時，應給予無渣流質飲食；消化道出血嚴重時，應禁食。3、遵醫囑正確給予治療貧血藥，評價藥物療效及其副作用。口服鐵劑時，應飯后服用，以減少對胃腸道反應，禁與茶同服，影響吸收；口服鐵劑為溶液時，應用吸管服，以免牙齒染色；肌肉注射鐵劑時，應深部肌內注射；再障患者，應用抗淋巴細胞球蛋白時，應嚴格掌握輸液速度，注意藥物反應；長期應用雄激素，可能出現皮膚痤瘡，毛發增多，女性聲音變和男性化表現。肌內注射丙酸睪酮，可造成疼痛和硬塊，應分層注射并更換注射部位，對硬塊行局部濕熱敷。4、對于有出血傾向患者，應盡量減少有創治療，避免咳嗽和便秘，預防出血。5、做好口腔和皮膚護理，預防感染。6、做好心理護理。對于病情重、進展迅速及預后不良者，多給予支持、安慰和鼓勵，增強患者戰勝疾病的信心。【健康指導】1、向患者講解貧血的病因，消除引起貧血的因素。2、指導患者遵醫囑治療和觀察藥物的療效和副作用。3、囑咐患者定期復查，注意病情變化，如出現病情加重的任何表現及時就醫。（四）、急性白血病護理常規血液內科系統疾病一般護理常規。【護理評估】1、了解有無引發白血病的病因、接受電離輻射、化學物質苯及抗腫瘤藥物等、有無家族史及其他血液病。2、評估其主要表現