乳腺癌的護理查房煙臺海港醫院消化內科王丹乳腺癌的護理查房煙臺海港醫院1病例匯報病人：馮翠蘭，女，49歲，因右乳腺癌術后10年余，左乳腺癌術后4年余，行多周期化療后，與2018年5月28號10:31收入院。入院時生命體征：T36.6C，P99次/分，R19次/分，BP113/98mmHg.既往史：闌尾炎手術史20余年，甲狀腺結節、肝囊腫、子宮肌瘤，痔瘡等病史病例匯報病人：馮翠蘭，女，49歲，因右乳腺癌術后10年余，左2乳腺癌的護理查房課件3乳腺癌的護理查房課件4乳腺癌的護理查房課件5乳腺癌的護理查房課件6乳腺癌的護理查房課件7乳腺癌的護理查房課件8乳腺癌的護理查房課件9乳腺癌的護理查房課件10乳腺癌的護理查房課件11乳腺癌的護理查房課件12乳腺癌的護理查房課件13乳腺癌的護理查房課件14乳腺癌的護理查房課件15乳腺癌的護理查房課件16乳腺癌的護理查房課件17乳腺癌的護理查房課件18乳腺癌的護理查房課件19乳腺癌的護理查房課件20乳腺癌的護理查房課件21乳腺癌的護理查房課件22乳腺癌的護理查房課件23乳腺癌的護理查房課件24乳腺癌的護理查房課件25乳腺癌的護理查房課件26乳腺癌的護理查房課件27乳腺癌的護理查房課件28乳腺癌的護理查房課件29一、護理查房（一）定義（二）分類（三）目的及意義（四）內容及要求（五）護理查房的準備（六）護理教學查房程序一、護理查房（一）定義30（一）定義

護理查房是護理管理中評價護理程序實施效果，了解護士工作性質一種最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是護理管理系統中的子系統，與護理程序的系統相一致。以護理程序為框架的護理查房適用于各種類型的護理查房，目前這種查房方式在國內被普遍使用。（一）定義護理查房是護理管理中評價護理程序實施效31（二）分類1、按查房性質分為：業務查房教學查房行政查房2、按護理能力分為護理組長查房護士長查房護理部查房（二）分類1、按查房性質分為：32（三）目的及意義業務查房：指的是對護理業務的質量管理和指導，一般指的是疾病查房，也就是個案查房。目的是檢查和指導具體病歷的護理、解決現存的護理問題。教學查房：形式和疾病查房差不多，目的是鞏固、學習書本上的知識，促進低年資護士、護士理論聯系實際，提高實際工作能力。行政查房：是護理管理最基本、最重要的活動之一。具體有病室管理、基礎護理、專科護理、藥品管理、差錯事故防范、護理書寫等。目的是提高護理質量和管理水平、提高護士的整體素質。（三）目的及意義業務查房：指的是對護理業務的質量管理和指導，33（三）查房的目的和意義規范了護理教學查房的形式，促進了科室之間的交流，達到了資源共享和教學相長的目的，增進了科室內部的團結協作。（三）查房的目的和意義規范了護理教學查房的形式，促進了科室之34（四）內容與要求護理查房要有計劃、有組織、有重點、有專業性。護理查房要圍繞新技術、新業務的開展，注重經驗教訓的總結，突出與護理密切相關的問題；通過護理查房能促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。（四）內容與要求護理查房要有計劃、有組織、有重點、有專業性。35（五）護理查房的準備1、用物準備：根據病情攜帶必要的查房用品，以保證查房順利進行。基本用物：查房車、血壓計、體溫計、壓舌板、手消液、聽診器。專科用物：皮尺、打診錘用品等。病人資料準備：醫療病歷、護理病歷、影像資料等。2、入室、出室順序：入室順序：責任護士、查房者、其他護士按職稱由高到低排序、實習生。出室順序：查房者、責任護士、其他護士按職稱由高到低排序、實習生。（五）護理查房的準備1、用物準備：根據病情攜帶必要的查房用品36（五）護理查房的準備3、站位：患者右側：查房者病人左側：依次為責任護士、其他護士、護生。（五）護理查房的準備3、站位：37（六）護理教學查房程序二、護理查體（一）定義（二）護理查體的原則（三）護理查體的準備（四）護理查體的方法（五）護理查體的內容（六）護理教學查房程序二、護理查體（一）定義38（一）定義全身體格檢查是要求護士必備的臨床技能，護士運用自己的感官、專業知識并借助一些輔助工具，了解患者的身體狀況，發現其陽性體征最基本的檢查方法。檢查過程規范有序，盡量減少受檢者的體位變動，并注重受檢者的隱私。（二）護理查體的原則是指護士應用視、觸、叩、聽、嗅等體格檢查技術對病人生命體征及各個系統進行檢查。順序：上→下、左→右，前→后。原則：全面完整、手法正確、有愛傷觀念、注意手衛生。（一）定義全身體格檢查是要求護士必備的臨床技能，護士運用自己39（三）護理查體的準備1、物品準備：體溫計、血壓計、手電筒、壓舌板、聽診器以及記錄用的紙、筆等。2、環境準備：3、病人準備：4、護士操作前準備：（三）護理查體的準備1、物品準備：體溫計、血壓計、手電筒、壓40（四）護理查體的方法1、視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺來觀察患者全身和局部狀態的檢查。內容：患者的全身的狀態，如年齡、性別、營養狀況、意識狀態、面部表情、姿勢體位、肢體活動情況、皮膚、呼吸、循環狀況、分泌物及排泄物的觀察，還有與疾病相關的癥狀、體征等一系列情況。（四）護理查體的方法2、觸診：通過手的感覺來感知患者身體某部位有無異常的檢查方法。①.淺部觸診法：滑行觸診，用于體表病變、關節、軟組織、前部血管、神經觸診。（四）護理查體的方法1、視診：（四）護理查體的方法2、觸診：41（四）護理查體的方法2、觸診：②.深部觸診：深部滑行觸診：放松腹肌，護士并攏2、3、4指逐漸觸向腹腔臟器或包塊，并在其上做上下左右滑動觸摸，常用于腹腔深處包塊和胃腸病變的檢查。雙手觸診：將左手置于被檢查臟器或包塊后部，并將其推向右手方向，既可固定又利于接近體表。多用于肝脾腎及腹部腫物的觸診。（四）護理查體的方法2、觸診：42（四）護理查體的方法2、觸診：③.深壓觸診：以右手并攏的2-3個手指逐漸深壓腹壁，用于探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點。如闌尾壓痛點、膽囊壓痛點。④.反跳痛：手指深壓的基礎上迅速將手抬起，同時詢問患者主訴及觀察有無疼痛表情，引出反跳痛則提示腹壁有激惹。（四）護理查體的方法2、觸診：43（四）護理查體的方法2、觸診：⑤.沖擊觸診法：四指并攏取70-90°角置于腹壁相應部位上，作數次急速而有力沖擊動作，觀察腹腔臟器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾觸及困難時。（四）護理查體的方法2、觸診：44（四）護理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心邊界大小，腹水情況，子宮、膀胱有無脹大等情況。①.間接叩診法：以左手中指第二指節緊貼于叩診部位，其余手指稍微抬起，勿于體表接觸，右手自然彎曲，以中指指端垂直叩擊，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均勻適中。（四）護理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心45（四）護理查體的方法3、叩診②.直接叩診法：用右手指掌側面直接拍擊被檢查部位，適用于胸腹部面積廣泛的病變，如大量胸腹水、氣胸等。清音：音調較低、音響較強、震動時間較長的一種叩診音，是正常肺部的叩診音。濁音：音調較高、強度較弱、震動持續時間短的一種叩診音，產生于叩擊被少量含氣組織覆蓋的實質臟器，如心臟和肝臟的相對濁音區。實音：音調較濁音更高、強度更弱、震動持續時間更短的叩診音，正常情況見于未覆蓋肺組織的心臟和肝臟。病理情況見于肺實變和大量胸水。鼓音：音響較清音更強、持續時間更長的音響，見于叩擊空腔臟器。正常情況見于胃泡區和腹部，病理情況見于肺內空洞、氣胸和氣腹。過清音：見于鼓音和清音之間的病態叩診音，音調較清音低、音響較清音強。臨床多見于肺氣腫。（四）護理查體的方法3、叩診46（四）護理查體的方法4、聽診：用聽覺聽取患者身體各個部位發出的聲音，分析判斷不同的聲音所代表的不同含義。①.直接聽診法；②.間接聽診法（四）護理查體的方法4、聽診：用聽覺聽取患者身體各個部位發出47（四）護理查體的方法4、聽診：肺部啰音：干啰音：由于氣流通過狹窄或部分阻塞的氣道發生湍流產生的聲音，呼氣時最明顯，高調干啰音即哮鳴音，低調干啰音即鼾聲。局限分布見于支氣管內膜結核、支氣管異物或肺癌；廣泛分布見于慢性踹息型支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。濕羅音：由于吸氣時氣流通過氣道內稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂產生的聲音，如開水煮沸時。以吸氣末最明顯。局限分布見于支擴、肺結核或肺炎；兩肺底，見于左心功能不全所致肺淤血、支氣管肺炎；兩肺滿布見于急性肺水腫、嚴重支氣管炎。胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，腔內少量液體起到潤滑作用，呼吸時無聲響。當胸膜炎癥時，纖維素滲出，胸膜表面粗，出現摩擦音，隨呼吸出現。見于纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤等。（四）護理查體的方法4、聽診：48（四）護理查體的方法4、聽診：心臟聽診：舒張期奔馬律：心尖部最明顯，見于心衰、急性心肌梗死，猶如馬奔跑的蹄聲，提示心臟功能失去代償。二尖瓣收縮期吹風樣雜音：見于二尖瓣關閉不全二尖瓣舒張期隆隆樣雜音：見于二尖瓣狹窄機器樣雜音：見于動脈導管未閉。（四）護理查體的方法4、聽診：49（四）護理查體的方法5、嗅診：利用嗅覺來辨別患者各種氣味，判斷其健康狀況。內容：患者的氣味可來自皮膚、粘膜、排泄物、分泌物、呼吸道、嘔吐物等。（五）護理查體的內容基礎檢查：一般狀況、頭頸部、胸腹部、心臟及血管檢查。專科檢查：骨科專科護理檢查、神經系統專科護理檢查、眼科專科檢查、產科專科檢查等。（四）護理查體的方法5、嗅診：利用嗅覺來辨別患者各種氣味，判50肌張力肌張力指的是靜息狀態下肌肉的緊張度。肌張力增高：肌肉堅實，做被動運動阻力增加，見于錐體束或椎體外系損傷肌張力降低：肌肉松軟，伸曲其肢體阻力降低，可表現為關節過伸。見于周圍神經炎、小腦病變等。神經系統病理性反射Babinski征：患者仰臥，髖、膝關節伸直，檢查者左手握踝上部固定小腿，右手持鈍尖的金屬棒自足底外側從后向前快速輕劃至小指根部，再轉向拇趾側。正常出現足趾向跖面屈曲，稱巴彬斯基征陰性。如出現拇趾背屈，其余四趾成扇形分開，稱巴彬斯基征陽性。見于錐體束損害。Oppenheim征(奧本海姆征):用拇指及食指沿患者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現同Babinski征。.Gordon征(戈登征):檢查時用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽性表現同Babinski征。肌張力肌張力指的是靜息狀態下肌肉的緊張度。神經系統病理性反射51腦膜刺激征頸強直：被檢查者仰臥，去掉枕頭。頸部放松，檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈頸動作檢查，使頦部接近胸部。若抵抗力增強則為頸強直。Kernig征：被檢查者仰臥，檢查者抬起被檢查者一側下肢，使髖關節屈成直角并保持不變，再用手使病人小腿盡量上抬伸膝，正常可達135°。Brudzinski征：被檢查者仰臥，雙下肢伸直，檢查者在右側，右手按于被檢查者胸前，左手托起其枕部，作頭部前屈動作時，觀察雙膝關節是否自動屈曲。腦膜刺激征頸強直：被檢查者仰臥，去掉枕頭。頸部放松，檢查者左52乳腺癌的護理查房煙臺海港醫院消化內科王丹乳腺癌的護理查房煙臺海港醫院53病例匯報病人：馮翠蘭，女，49歲，因右乳腺癌術后10年余，左乳腺癌術后4年余，行多周期化療后，與2018年5月28號10:31收入院。入院時生命體征：T36.6C，P99次/分，R19次/分，BP113/98mmHg.既往史：闌尾炎手術史20余年，甲狀腺結節、肝囊腫、子宮肌瘤，痔瘡等病史病例匯報病人：馮翠蘭，女，49歲，因右乳腺癌術后10年余，左54乳腺癌的護理查房課件55乳腺癌的護理查房課件56乳腺癌的護理查房課件57乳腺癌的護理查房課件58乳腺癌的護理查房課件59乳腺癌的護理查房課件60乳腺癌的護理查房課件61乳腺癌的護理查房課件62乳腺癌的護理查房課件63乳腺癌的護理查房課件64乳腺癌的護理查房課件65乳腺癌的護理查房課件66乳腺癌的護理查房課件67乳腺癌的護理查房課件68乳腺癌的護理查房課件69乳腺癌的護理查房課件70乳腺癌的護理查房課件71乳腺癌的護理查房課件72乳腺癌的護理查房課件73乳腺癌的護理查房課件74乳腺癌的護理查房課件75乳腺癌的護理查房課件76乳腺癌的護理查房課件77乳腺癌的護理查房課件78乳腺癌的護理查房課件79乳腺癌的護理查房課件80乳腺癌的護理查房課件81一、護理查房（一）定義（二）分類（三）目的及意義（四）內容及要求（五）護理查房的準備（六）護理教學查房程序一、護理查房（一）定義82（一）定義

護理查房是護理管理中評價護理程序實施效果，了解護士工作性質一種最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是護理管理系統中的子系統，與護理程序的系統相一致。以護理程序為框架的護理查房適用于各種類型的護理查房，目前這種查房方式在國內被普遍使用。（一）定義護理查房是護理管理中評價護理程序實施效83（二）分類1、按查房性質分為：業務查房教學查房行政查房2、按護理能力分為護理組長查房護士長查房護理部查房（二）分類1、按查房性質分為：84（三）目的及意義業務查房：指的是對護理業務的質量管理和指導，一般指的是疾病查房，也就是個案查房。目的是檢查和指導具體病歷的護理、解決現存的護理問題。教學查房：形式和疾病查房差不多，目的是鞏固、學習書本上的知識，促進低年資護士、護士理論聯系實際，提高實際工作能力。行政查房：是護理管理最基本、最重要的活動之一。具體有病室管理、基礎護理、專科護理、藥品管理、差錯事故防范、護理書寫等。目的是提高護理質量和管理水平、提高護士的整體素質。（三）目的及意義業務查房：指的是對護理業務的質量管理和指導，85（三）查房的目的和意義規范了護理教學查房的形式，促進了科室之間的交流，達到了資源共享和教學相長的目的，增進了科室內部的團結協作。（三）查房的目的和意義規范了護理教學查房的形式，促進了科室之86（四）內容與要求護理查房要有計劃、有組織、有重點、有專業性。護理查房要圍繞新技術、新業務的開展，注重經驗教訓的總結，突出與護理密切相關的問題；通過護理查房能促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。（四）內容與要求護理查房要有計劃、有組織、有重點、有專業性。87（五）護理查房的準備1、用物準備：根據病情攜帶必要的查房用品，以保證查房順利進行。基本用物：查房車、血壓計、體溫計、壓舌板、手消液、聽診器。專科用物：皮尺、打診錘用品等。病人資料準備：醫療病歷、護理病歷、影像資料等。2、入室、出室順序：入室順序：責任護士、查房者、其他護士按職稱由高到低排序、實習生。出室順序：查房者、責任護士、其他護士按職稱由高到低排序、實習生。（五）護理查房的準備1、用物準備：根據病情攜帶必要的查房用品88（五）護理查房的準備3、站位：患者右側：查房者病人左側：依次為責任護士、其他護士、護生。（五）護理查房的準備3、站位：89（六）護理教學查房程序二、護理查體（一）定義（二）護理查體的原則（三）護理查體的準備（四）護理查體的方法（五）護理查體的內容（六）護理教學查房程序二、護理查體（一）定義90（一）定義全身體格檢查是要求護士必備的臨床技能，護士運用自己的感官、專業知識并借助一些輔助工具，了解患者的身體狀況，發現其陽性體征最基本的檢查方法。檢查過程規范有序，盡量減少受檢者的體位變動，并注重受檢者的隱私。（二）護理查體的原則是指護士應用視、觸、叩、聽、嗅等體格檢查技術對病人生命體征及各個系統進行檢查。順序：上→下、左→右，前→后。原則：全面完整、手法正確、有愛傷觀念、注意手衛生。（一）定義全身體格檢查是要求護士必備的臨床技能，護士運用自己91（三）護理查體的準備1、物品準備：體溫計、血壓計、手電筒、壓舌板、聽診器以及記錄用的紙、筆等。2、環境準備：3、病人準備：4、護士操作前準備：（三）護理查體的準備1、物品準備：體溫計、血壓計、手電筒、壓92（四）護理查體的方法1、視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺來觀察患者全身和局部狀態的檢查。內容：患者的全身的狀態，如年齡、性別、營養狀況、意識狀態、面部表情、姿勢體位、肢體活動情況、皮膚、呼吸、循環狀況、分泌物及排泄物的觀察，還有與疾病相關的癥狀、體征等一系列情況。（四）護理查體的方法2、觸診：通過手的感覺來感知患者身體某部位有無異常的檢查方法。①.淺部觸診法：滑行觸診，用于體表病變、關節、軟組織、前部血管、神經觸診。（四）護理查體的方法1、視診：（四）護理查體的方法2、觸診：93（四）護理查體的方法2、觸診：②.深部觸診：深部滑行觸診：放松腹肌，護士并攏2、3、4指逐漸觸向腹腔臟器或包塊，并在其上做上下左右滑動觸摸，常用于腹腔深處包塊和胃腸病變的檢查。雙手觸診：將左手置于被檢查臟器或包塊后部，并將其推向右手方向，既可固定又利于接近體表。多用于肝脾腎及腹部腫物的觸診。（四）護理查體的方法2、觸診：94（四）護理查體的方法2、觸診：③.深壓觸診：以右手并攏的2-3個手指逐漸深壓腹壁，用于探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點。如闌尾壓痛點、膽囊壓痛點。④.反跳痛：手指深壓的基礎上迅速將手抬起，同時詢問患者主訴及觀察有無疼痛表情，引出反跳痛則提示腹壁有激惹。（四）護理查體的方法2、觸診：95（四）護理查體的方法2、觸診：⑤.沖擊觸診法：四指并攏取70-90°角置于腹壁相應部位上，作數次急速而有力沖擊動作，觀察腹腔臟器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾觸及困難時。（四）護理查體的方法2、觸診：96（四）護理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心邊界大小，腹水情況，子宮、膀胱有無脹大等情況。①.間接叩診法：以左手中指第二指節緊貼于叩診部位，其余手指稍微抬起，勿于體表接觸，右手自然彎曲，以中指指端垂直叩擊，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均勻適中。（四）護理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心97（四）護理查體的方法3、叩診②.直接叩診法：用右手指掌側面直接拍擊被檢查部位，適用于胸腹部面積廣泛的病變，如大量胸腹水、氣胸等。清音：音調較低、音響較強、震動時間較長的一種叩診音，是正常肺部的叩診音。濁音：音調較高、強度較弱、震動持續時間短的一種叩診音，產生于叩擊被少量含氣組織覆蓋的實質臟器，如心臟和肝臟的相對濁音區。實音：音調較濁音更高、強度更弱、震動持續時間更短的叩診音，正常情況見于未覆蓋肺組織的心臟和肝臟。病理情況見于肺實變和大量胸水。鼓音：音響較清音更強、持續時間更長的音響，見于叩擊空腔臟器。正常情況見于胃泡區和腹部，病理情況見于肺內空洞、氣胸和氣腹。過清音：見于鼓音和清音之間的病態叩診音，音調較清音低、音響較清音強。臨床多見于肺氣腫。（四）護理查體的方法3、叩診98（四）護理查體的方法4、聽診：用聽覺聽取患者身體各個部位發出的聲音，分析判斷不同的聲音所代表的不同含義。①.直接聽診法；②.間接聽診法（四）護理查體的方法4、聽診：用聽覺聽取患者身體各個部位發出99（四）護理查體的方法4、聽診：肺部啰音：干啰音：由于氣流通過狹窄或部分阻塞的氣道發生湍流產生的聲音，呼氣時最明顯，高調干啰音即哮鳴音，低調干啰音即鼾聲。局限分布見于支氣管內膜結核、支氣管異物或肺癌；廣泛分布見于慢性踹息型支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。濕羅音：由于吸氣時氣流通過氣道內稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂產生的聲音，如開水煮沸時。以吸氣末最明顯。局限分布見于支擴、肺結核或肺炎；兩肺底，見于左心功能不全所致肺淤血、支氣管肺炎；兩肺滿布見于急性肺水腫、嚴重支氣管炎。胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，腔內少量液體起到潤滑作用，呼吸時無聲響。當胸膜炎癥時，纖維素滲出，胸膜表面粗，出現摩擦音，隨呼吸出現。見于纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤等。（四）護理查體的方法4、聽診：100（四）護理查體的方法4、聽診：心