中心靜脈置管術及中心靜脈壓（CVP）的測定中心靜脈置管術及中心靜脈壓（CVP）的測定1一、中心靜脈置管術中心靜脈置管術是監測中心靜脈壓（CVP）及建立有效輸液給藥途徑的方法，已廣泛應用在ICU監測中，并成為急診科醫生的基本技能之一。一、中心靜脈置管術中心靜脈置管術是監測中心靜脈壓（CVP）及2二.中心靜脈穿刺的適應證與禁忌證

二.中心靜脈穿刺的適應證與禁忌證

3（一）適應證

（1）

各類重癥休克、脫水、失血和容量不足的病人，迅速開通大靜脈通道，便于輸液、輸血等搶救治療得以順利實施；

（2）

心肺功能不全的病人，要嚴格掌控循環容量；

（3）

各類心血管手術及其他大而復雜的手術；

（4）

大量輸血和換血療法；

（5）

長期靜脈輸液、給藥和靜脈高營養療法；

（6）

經導管安裝心臟臨時起搏器；

（7）

抽吸空氣栓子；

（8）

腫瘤病人，為保護外周血管并防止化療藥物的外滲而引起的皮膚壞死；

（一）適應證

（1）

各類重癥休克、脫水、失血和容量不足的4（二）禁忌證

（1）

血小板減少或其他嚴重凝血機制障礙者；

（2）

局部皮膚感染者，需另換穿刺部位；

（3）

血氣胸病人；

（4）

近期放置心臟起搏器電極；

（二）禁忌證

（1）

血小板減少或其他嚴重凝血機制障礙者；5三、穿刺途徑和風險（1）

鎖骨下靜脈穿刺有產生氣胸風險；

（2）

右頸內靜脈穿刺安全、可行，誤穿動脈可形成血腫；

（3）

左頸內靜脈穿刺容易損傷胸導管，產生乳糜胸；

（4）

頸外靜脈穿刺，因靜脈彎曲注入鎖骨下靜脈，插入導管到上腔靜脈可能有些困難；

（5）股靜脈穿刺容易導致污染和感染，深靜脈血栓發生率高；

（6）

貴要靜脈也可用，如果送管困難，可將手臂外展，頭偏向插管側，以減少導管進人頸靜脈機會；

（7）

應用中心靜脈引導設備定位穿刺，可增加成功率減少風險；

三、穿刺途徑和風險61）鎖骨下靜脈

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續，起于第一肋骨的外側緣，成人長約3~4cm。前面是鎖骨的內側緣，在鎖骨中點稍內位于鎖骨與第一肋骨之間略向上向內呈弓形而稍向內下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關節處與頸內靜脈匯合為無名靜脈，再與對側無名靜脈匯合成上腔靜脈。 穿刺進路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。1）鎖骨下靜脈 鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續，起于第一肋骨的外7 圖2：鎖骨下靜脈的解剖部位 圖2：鎖骨下靜脈的解剖部位82）頸內靜脈 頸內靜脈起源于顱底，頸內靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內側，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈的后外側，下行至胸鎖關節處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，繼續下行與對側的無名靜脈匯合成上腔靜脈進入右心房。 一般選用右側頸內靜脈穿刺置管更為方便，因右側無胸導管，右頸內靜脈至無名靜脈入上腔靜脈幾乎為一直線，且右側胸膜頂部較左側低。

2）頸內靜脈 頸內靜脈起源于顱底，頸內靜脈全程均被胸鎖乳突9 圖5：頸內靜脈的解剖部位 圖5：頸內靜脈的解剖部位103）股靜脈

在腹股溝韌帶的緊下方，髂前上棘和恥骨聯合連線的中點即是股靜脈，其內側為股靜脈。3）股靜脈 11四.穿刺時病人的體位

不管是頸內穿刺還是鎖骨下穿刺，病人的體位往往是穿刺成功的關鍵。

體位為病人去枕仰臥、雙肩背部墊小枕、穿刺側略高，使胸廓呈伸展狀態(類似于我們正常時的擴胸動作)，這種體位有助于鎖骨展開上移，而血管向后退，因為鎖骨下靜脈在與鎖骨交會時有一層筋膜，鎖骨向前而血管向后，在筋膜的前拉下，鎖骨下靜脈隨同鎖骨向前移動，這樣就為我們穿刺鎖骨下靜脈提供了良好的位置，穿刺成功率大大提高了。四.穿刺時病人的體位不管是頸內穿刺還是鎖骨下穿12五.中心靜脈穿刺置管后的觀察與護理五.中心靜脈穿刺置管后的觀察與護理13滴速的觀察

液體經中心靜脈導管的重力滴速可達80滴/min以上，如果發現重力滴速很慢應仔細檢查導管固定是否恰當，有無打折或移動。如經導管不能順利抽得回血，可能系導管自靜脈內脫出，或導管有血凝塊，此時應考慮在對側重新置管。如應用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時發現上述問題。滴速的觀察14液體泄漏的觀察

當導管老化，折斷或自靜脈內脫出時，都可造成液體自導管的破損處或進皮點外漏。如發現上述情況，應立即更換導管。因導管一旦破裂，整個輸液系統的嚴密性就遭到破壞，如不及時將導管拔除，容易造成微生物的侵入而導致導管敗血癥。液體泄漏的觀察15敷料及輸液管的更換

穿刺部位的敷料應每2~3天更換1次。更換敷料時要嚴格遵循無菌操作原則。操作手法應輕，切勿在去除舊敷料及膠布時誤將導管拔出。穿刺部位皮膚應常規消毒，并注意檢查固定導線的縫線是否松動、脫落，進皮點有無紅腫等炎癥表現。如發現固定導管的縫線松動，應及時拔除，并重新固定。如進皮點有炎癥反應或感染繼續發展時，則應拔除導管。

敷料及輸液管的更換16另外，有條件者應使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導管敗血癥的發生，延長導管留置時間。為防止導管內血液凝固，輸液完畢應用肝素液或生理鹽水10ml注入導管內。另外，有條件者應使用輸液終端濾器，以阻止微生物的17六.導管留置期并發癥六.導管留置期并發癥18靜脈血栓形成

鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發生于長期腸外營養支持時，常繼發于異位導管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。這一并發癥常需由導管注入造影劑后方可明確診斷。一旦診斷明確，即應拔除導管，并進行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導管的材料組成有關，近年來應用的硅橡膠導管可明顯降低靜脈血栓形成的發生率。持續或間斷滴入低劑量肝素，對預防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。靜脈血栓形成19空氣栓塞

除插管時可發生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時發現，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。空氣栓塞20折管多由于導管質量差，病人躁動厲害，導致導管折斷，多在導管根部折斷。因此劣質導管一律不用，要妥善固定好導管，且針體應留在皮膚外2~3cm，并用膠布加固。

折管21導管阻塞防止導管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導管阻塞情況發生。疑有管腔堵塞時不能強行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。導管阻塞22七.中心靜脈壓（CVP）的測定中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）是指血液流經右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。 正常值為6cmH2O~12cmH2O。

七.中心靜脈壓（CVP）的測定中心靜脈壓（centralv23臨床意義測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義。可了解原因不明的急性循環衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。臨床意義測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包填塞有著重大24中心靜脈壓與血壓同時監測，

比較其動態變化，更有意義。中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。

中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。

中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負荷過重。

中心靜脈壓進行性升高，血壓進行性降低，提示嚴重心功能不全，或心包填塞。

中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補液試驗。中心靜脈壓與血壓同時監測，

比較其動態變化，更有25測壓裝置

用三通接頭連接好側壓裝置。三通的前端與套管針相連，側也連接測壓管，并將測壓管垂直固定在有刻度的標尺上，或測壓管連接壓力傳感器，通過監測儀測壓，同時可以觀察到中心靜脈的波形變化。三通的尾端與輸液器相連，不測壓時可作輸液用。測壓裝置 用三通接頭連接好側壓裝置。三通的前端與套管針相26零點調節：將測壓管刻度上的“0”調到與右心房相平行（相當于平臥時腋中線第四肋間）水平處，或用水平儀標定右心房水平在測壓管上的讀數，該讀數就是零點。確定管道通暢：①回血好。②液面隨呼吸上、下波動。零點調節：將測壓管刻度上的“0”調到與右心房相平行（相當于平27測壓：①轉動三通，使輸液管與測壓管相通，液面在測壓管內上升，液面要高于病人實際的CVP值，同時不能從上端管口流出。②調節三通，關閉輸液通路，使測壓管與靜脈導管相通，測壓管內液面下降，當液面不再降時讀數。③調節三通，關閉測壓管，開放輸液通路。如果用儀器測壓，可隨時觀察CVP曲線變化和CVP的值。測壓：28 圖8：cvp的測定裝置 圖8：cvp的測定裝置29注意事項CVP管可作為輸液途徑，不測壓時可持續輸液保持通暢。只能通過液面下降測壓，不可讓靜脈血回入測壓管使液面上升來測壓，以免影響測量值。

防進氣：管道系統連接緊密，測壓時護士不要離開，因為當CVP為負值時，很容易吸入空氣。

防感染：穿刺部位每日消毒換敷料1次，測壓管每日更換，有污染時隨時換。

注意事項CVP管可作為輸液途徑，不測壓時可持續輸液保持通暢。30以平臥位測壓為宜，病人改變體位要重新調節零點。

使用呼吸機正壓通氣，PEEP治療、吸氣壓大于25cmH2O時胸內壓增加，影響CVP值。咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動、抽搐均影響CVP值，應在安靜后10~15分鐘測。

疑有管腔堵塞時不能強行沖注，只能拔除，防血塊栓塞。以平臥位測壓為宜，病人改變體位要重新調節零點。31八.影響中心靜脈壓的因素病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內高壓等能使中心靜脈壓偏高。周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。神經體液因素交感神經興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。八.影響中心靜脈壓的因素病理因素32藥物因素測壓時或測壓前應用血管收縮藥可使CVP升高。應用血管擴張藥或強心藥可使CVP下降。輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測壓可使CVP下降，故一般用等滲液測壓。其他因素插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高2~5cmH2O藥物因素33謝謝謝謝34中心靜脈置管術及中心靜脈壓（CVP）的測定中心靜脈置管術及中心靜脈壓（CVP）的測定35一、中心靜脈置管術中心靜脈置管術是監測中心靜脈壓（CVP）及建立有效輸液給藥途徑的方法，已廣泛應用在ICU監測中，并成為急診科醫生的基本技能之一。一、中心靜脈置管術中心靜脈置管術是監測中心靜脈壓（CVP）及36二.中心靜脈穿刺的適應證與禁忌證

二.中心靜脈穿刺的適應證與禁忌證

37（一）適應證

（1）

各類重癥休克、脫水、失血和容量不足的病人，迅速開通大靜脈通道，便于輸液、輸血等搶救治療得以順利實施；

（2）

心肺功能不全的病人，要嚴格掌控循環容量；

（3）

各類心血管手術及其他大而復雜的手術；

（4）

大量輸血和換血療法；

（5）

長期靜脈輸液、給藥和靜脈高營養療法；

（6）

經導管安裝心臟臨時起搏器；

（7）

抽吸空氣栓子；

（8）

腫瘤病人，為保護外周血管并防止化療藥物的外滲而引起的皮膚壞死；

（一）適應證

（1）

各類重癥休克、脫水、失血和容量不足的38（二）禁忌證

（1）

血小板減少或其他嚴重凝血機制障礙者；

（2）

局部皮膚感染者，需另換穿刺部位；

（3）

血氣胸病人；

（4）

近期放置心臟起搏器電極；

（二）禁忌證

（1）

血小板減少或其他嚴重凝血機制障礙者；39三、穿刺途徑和風險（1）

鎖骨下靜脈穿刺有產生氣胸風險；

（2）

右頸內靜脈穿刺安全、可行，誤穿動脈可形成血腫；

（3）

左頸內靜脈穿刺容易損傷胸導管，產生乳糜胸；

（4）

頸外靜脈穿刺，因靜脈彎曲注入鎖骨下靜脈，插入導管到上腔靜脈可能有些困難；

（5）股靜脈穿刺容易導致污染和感染，深靜脈血栓發生率高；

（6）

貴要靜脈也可用，如果送管困難，可將手臂外展，頭偏向插管側，以減少導管進人頸靜脈機會；

（7）

應用中心靜脈引導設備定位穿刺，可增加成功率減少風險；

三、穿刺途徑和風險401）鎖骨下靜脈

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續，起于第一肋骨的外側緣，成人長約3~4cm。前面是鎖骨的內側緣，在鎖骨中點稍內位于鎖骨與第一肋骨之間略向上向內呈弓形而稍向內下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關節處與頸內靜脈匯合為無名靜脈，再與對側無名靜脈匯合成上腔靜脈。 穿刺進路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。1）鎖骨下靜脈 鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續，起于第一肋骨的外41 圖2：鎖骨下靜脈的解剖部位 圖2：鎖骨下靜脈的解剖部位422）頸內靜脈 頸內靜脈起源于顱底，頸內靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內側，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈的后外側，下行至胸鎖關節處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，繼續下行與對側的無名靜脈匯合成上腔靜脈進入右心房。 一般選用右側頸內靜脈穿刺置管更為方便，因右側無胸導管，右頸內靜脈至無名靜脈入上腔靜脈幾乎為一直線，且右側胸膜頂部較左側低。

2）頸內靜脈 頸內靜脈起源于顱底，頸內靜脈全程均被胸鎖乳突43 圖5：頸內靜脈的解剖部位 圖5：頸內靜脈的解剖部位443）股靜脈

在腹股溝韌帶的緊下方，髂前上棘和恥骨聯合連線的中點即是股靜脈，其內側為股靜脈。3）股靜脈 45四.穿刺時病人的體位

不管是頸內穿刺還是鎖骨下穿刺，病人的體位往往是穿刺成功的關鍵。

體位為病人去枕仰臥、雙肩背部墊小枕、穿刺側略高，使胸廓呈伸展狀態(類似于我們正常時的擴胸動作)，這種體位有助于鎖骨展開上移，而血管向后退，因為鎖骨下靜脈在與鎖骨交會時有一層筋膜，鎖骨向前而血管向后，在筋膜的前拉下，鎖骨下靜脈隨同鎖骨向前移動，這樣就為我們穿刺鎖骨下靜脈提供了良好的位置，穿刺成功率大大提高了。四.穿刺時病人的體位不管是頸內穿刺還是鎖骨下穿46五.中心靜脈穿刺置管后的觀察與護理五.中心靜脈穿刺置管后的觀察與護理47滴速的觀察

液體經中心靜脈導管的重力滴速可達80滴/min以上，如果發現重力滴速很慢應仔細檢查導管固定是否恰當，有無打折或移動。如經導管不能順利抽得回血，可能系導管自靜脈內脫出，或導管有血凝塊，此時應考慮在對側重新置管。如應用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時發現上述問題。滴速的觀察48液體泄漏的觀察

當導管老化，折斷或自靜脈內脫出時，都可造成液體自導管的破損處或進皮點外漏。如發現上述情況，應立即更換導管。因導管一旦破裂，整個輸液系統的嚴密性就遭到破壞，如不及時將導管拔除，容易造成微生物的侵入而導致導管敗血癥。液體泄漏的觀察49敷料及輸液管的更換

穿刺部位的敷料應每2~3天更換1次。更換敷料時要嚴格遵循無菌操作原則。操作手法應輕，切勿在去除舊敷料及膠布時誤將導管拔出。穿刺部位皮膚應常規消毒，并注意檢查固定導線的縫線是否松動、脫落，進皮點有無紅腫等炎癥表現。如發現固定導管的縫線松動，應及時拔除，并重新固定。如進皮點有炎癥反應或感染繼續發展時，則應拔除導管。

敷料及輸液管的更換50另外，有條件者應使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導管敗血癥的發生，延長導管留置時間。為防止導管內血液凝固，輸液完畢應用肝素液或生理鹽水10ml注入導管內。另外，有條件者應使用輸液終端濾器，以阻止微生物的51六.導管留置期并發癥六.導管留置期并發癥52靜脈血栓形成

鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發生于長期腸外營養支持時，常繼發于異位導管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。這一并發癥常需由導管注入造影劑后方可明確診斷。一旦診斷明確，即應拔除導管，并進行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導管的材料組成有關，近年來應用的硅橡膠導管可明顯降低靜脈血栓形成的發生率。持續或間斷滴入低劑量肝素，對預防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。靜脈血栓形成53空氣栓塞

除插管時可發生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時發現，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。空氣栓塞54折管多由于導管質量差，病人躁動厲害，導致導管折斷，多在導管根部折斷。因此劣質導管一律不用，要妥善固定好導管，且針體應留在皮膚外2~3cm，并用膠布加固。

折管55導管阻塞防止導管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導管阻塞情況發生。疑有管腔堵塞時不能強行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。導管阻塞56七.中心靜脈壓（CVP）的測定中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）是指血液流經右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。 正常值為6cmH2O~12cmH2O。

七.中心靜脈壓（CVP）的測定中心靜脈壓（centralv57臨床意義測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義。可了解原因不明的急性循環衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。臨床意義測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包填塞有著重大58中心靜脈壓與血壓同時監測，

比較其動態變化，更有意義。中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。

中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。

中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負荷過重。

中心靜脈壓進行性升高，血壓進行性降低，提示嚴重心功能不全，或心包填塞。

中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補液試驗。中心靜脈壓與血壓同時監測，

比較其動態變化，更有59測壓裝置

用三通接頭連接好側壓裝置。三通的前端與套管針相連，側也連接測壓管，并將測壓管垂直固定在有刻度的標尺上，或測壓管連接壓力傳感器，通過監測儀測壓，同時可以觀察到中心靜脈的波形變化。三通的尾端與輸液器相連，不測壓時可作輸液用。測壓裝置 用三通接頭連接好側壓裝置。三通的前端與套管針相60零點調節：將測壓管刻度上的“0”調到與右心房相平行（相當于平臥時腋中線第四肋間）水平處，或用水平儀標定右心房水平在測壓管上的讀數，該讀數就是零點。確定管道通暢：①回血好。②液面隨呼吸上、下波動。零點調節：將測壓管刻度上的“0”調到與右心房相平行（相當于平61測壓：①轉動三通，使輸液管