膿毒血癥的診斷(zhěnduàn)與治療

三峽大學第一臨床醫學院宜昌市中心人民醫院周曉琳第一頁，共六十五頁。對膿毒癥的認識(rènshi)“sepsis（膿毒癥）”來源于古希臘詞,意為“腐爛的肉”十七世紀八十年代,Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小動物)”描述細菌但直到200年后,包括Koch,Pasteur,

Semmelweis和Lister在內的現代微生物和醫學奠基人才意識到細菌與感染之間的關系1914年,Schottmueller報道病原菌進入血流是機體產生癥狀和體征的原因(yuányīn),從而改變了對“sepsis”的現代理解第二頁，共六十五頁。主要(zhǔyào)內容概念流行病學病理生理機制診斷特征(tèzhēng)治療第三頁，共六十五頁。與膿毒血癥相關的幾個(jǐɡè)概念全身炎癥反應綜合征（SIRS）是指機體對不同原因的嚴重損傷所產生(chǎnshēng)的系統性炎癥反應，并至少具有以下臨床表現中的2項：1、體溫大于38℃或小于36℃2、心率大于90次/分鐘3、呼吸急促，頻率大于20次/分鐘或過度通氣、PaCO2小于32mmHg4、血白細胞計數大于1.2萬或小于４千，或未成熟（桿狀核）中性粒細胞比例大于10%第四頁，共六十五頁。與膿毒血癥相關(xiāngguān)的幾個概念膿毒血癥（Sepsis）是指感染所引起的SIRS嚴重膿毒癥（Severesepsis）伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓的Sepsis膿毒癥休克（Septicshock）為Severesepsis的一個亞型，是指雖然(suīrán)進行了充分的液體復蘇治療，但仍然存在持續的低血壓和組織灌注下降第五頁，共六十五頁。與膿毒血癥相關的幾個(jǐɡè)概念多器官功能障礙綜合征（MODS）指嚴重創傷、休克和感染等過程中,短時間內同時或相繼出現了兩個或兩個以上的系統(xìtǒng)、器官功能損害和障礙第六頁，共六十五頁。與膿毒血癥相關的幾個(jǐɡè)概念敗血癥(septicemia)病原菌侵入血流并迅速繁殖后，產生大量毒素和其他代謝產物(chǎnwù)所引起的急性全身炎癥反應綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)

菌血癥(bacteremia)細菌在血流中短暫出現的現象，一般無明顯毒血癥表現第七頁，共六十五頁。真菌(zhēnjūn)病毒(bìngdú)寄生蟲血源性感染(gǎnrǎn)菌血癥敗血癥其他SIRS其他創傷燒傷胰腺炎全身炎癥反應綜合征與感染、非感染的關系第八頁，共六十五頁。SIRS,sepsis,severesepsis,andsepticshock反映的是針對感染的炎癥反應的連續過程這種分級不單是反映感染的嚴重程度，更反映針對感染的炎癥應答的強弱，從SIRS到休克的連續過程與死亡率相關SIRS參數3項以上陽性可預測進展為膿毒癥,以及器官功能異常(yìcháng)和死亡的高風險第九頁，共六十五頁。膿毒癥流行病學(liúxínɡbìnɡxué)美國每年發生(fāshēng)嚴重膿毒癥人數＞750,000病死率高達30%～50%每小時(xiǎoshí)有25名患者死于嚴重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因死亡率與急性心梗相近！第十頁，共六十五頁。流行病學(liúxínɡbìnɡxué)原發感染部位的變化(biànhuà)

1990年以前:腹部目前:肺部其中:肺炎40%腹腔內感染20%導管和原發性菌血癥15%泌尿系感染10%FriedmanG,etal.CritCareMed,1998,26:2078-86第十一頁，共六十五頁。流行病學(liúxínɡbìnɡxué)病原微生物學（嚴重膿毒癥和休克）革蘭陰性菌，以往(yǐwǎng)多革蘭陽性菌真菌寄生蟲感染約1/3的膿毒癥病人找不到明確的致病菌革蘭陽性菌和真菌所致的比重越來越大第十二頁，共六十五頁。病理(bìnglǐ)生理機制涉及復雜的細胞激活過程細胞因子等炎癥介質(jièzhì)的釋放中性粒細胞,單核細胞和微血管內皮細胞的激活神經內分泌反饋的參與補體,凝血和纖溶系統的激活第十三頁，共六十五頁。LPSLBP單個核細胞(xìbāo)巨噬細胞中性粒細胞CD14TLR4MD2LPS信號(xìnhào)啟動(qǐdòng)介質產生和釋放放大信號和傳遞到其他細胞和組織內毒素膿毒癥機制分子復合物第十四頁，共六十五頁。病理(bìnglǐ)生理機制內毒素常可在膿毒癥病人的血中檢測到在沒有明確的革蘭陰性菌感染證據時，可能是消化道細菌移位的結果內毒素水平與高并發癥相關發熱病人菌血癥的早期標志內毒素水平測量:難于(nányú)精確測定Limulus試驗(特異性較差，真菌可陽性)化學發光分析法：可靠而迅速,需進一步確證第十五頁，共六十五頁。免疫在感染進程中起重要(zhòngyào)作用局部炎癥全身炎癥(SEPSIS)適度反應免疫反應紊亂MODS、MSOF痊愈感染嚴重膿毒癥、DIC、膿毒性休克凝血紊亂失控的全身炎癥(SEPSIS)反應可以造成免疫(miǎnyì)功能紊亂(細胞免疫功能下調)免疫紊亂導致機體對感染的易感性增加和毒性炎性介質釋放增加第十六頁，共六十五頁。巴塞羅那(bāsāiluónà)宣言針對嚴重膿毒癥和膿毒癥休克對人類的巨大危害和挑戰,2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲(ōuzhōu)危重病醫學學術會議上,由歐洲危重病醫學會(ESICM)、美國危重病醫學會(SCCM)和國際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運動倡議(SurvivingSepsisCampaign,SSC),同時發表了著名的《巴塞羅那宣言》。第十七頁，共六十五頁。巴塞羅那(bāsāiluónà)宣言Phase1Phase2Phase3呼吁全球(quánqiú)的醫務人員、衛生機構和政府乃至公眾應高度認識和重視嚴重膿毒癥和膿毒癥休克,力爭5年內將全身性感染患者的病死率降低25%作為行動目標。制定嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,旨在提高對嚴重感染的認識并努力(nǔlì)改善預后。將致力于治療指南的臨床應用和療效評估,以期最終降低嚴重膿毒癥患者的病死率。在評估指南中臨床療效的同時,將根據臨床研究的進展和新的依據,每年對指南進行修訂。第十八頁，共六十五頁。膿毒癥的診斷(zhěnduàn)標準感染:已證明或疑似的感染,同時含有下列某些征象一般特點(tèdiǎn)

1.發熱(T>38)或低體溫（中心體溫<36）2.HR>90次/分或超過年齡對應正常值以上2個標準差3.心動過速4.意識變化5.明顯水腫或液體過負(24h超過20ml/kg)6.無糖尿病診斷下出現高血糖（>7.7mmol/L）第十九頁，共六十五頁。膿毒癥的診斷(zhěnduàn)標準1.WBC>12000，或<4000，或WBC正常，不成熟粒細胞>10%2.C反應蛋白(CRP)增高(比正常高2個標準差)3.降鈣素原(PCT)增高(比正常高2個標準差)組織灌注參數1.無法解釋的高乳酸(rǔsuān)血癥2.毛細血管再充盈減慢或皮膚出現花斑炎癥(yánzhèng)參數第二十頁，共六十五頁。膿毒癥的診斷(zhěnduàn)標準血液動力學

低血壓（SBP<90mmHg,MAP<70mmHg，或SBP減少>40mmHg,或小于兩個(liǎnɡɡè)標準差值）組織低灌注

1.高乳酸血癥（>3mmol/L）2.毛細血管再充盈減少第二十一頁，共六十五頁。膿毒癥的診斷(zhěnduàn)標準器官功能障礙參數1.低氧血癥（Pac2/Fio2<300）2.急性(jíxìng)少尿（充分液體復蘇后持續2h以上UO<0.5ml/kg/h）3.肌酐升高>0.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血異常（INR>1.5或APTT>60s）5.腹脹(腸鳴音消失)6.血小板減少（PLT<10W）7.高膽紅素血癥（總膽紅素>4mg/dL或70umol/L）第二十二頁，共六十五頁。嚴重(yánzhòng)膿毒癥的診斷膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙（以下任何(rènhé)一項均由感染引起的）

：1.膿毒癥誘發低血壓

2.乳酸水平超過測量上限3.充分液體復蘇后持續2h以上UO<0.5ml/kg/h4.無肺炎情況下急性肺損傷（Pac2/Fio2<250）5.有肺炎情況下急性肺損傷（Pac2/Fio2<200）6.肌酐>176.8umol/L7.膽紅素>34.2umol/L8.PLT<10W9.凝血功能障礙（INR>1.5）膿毒癥誘發組織(zǔzhī)低灌注的定義：感染引起低血壓、乳酸鹽升高或少尿。第二十三頁，共六十五頁。膿毒癥休克(xiūkè)的診斷嚴重膿毒癥加上急性循環衰竭,其特點是盡管血容量已經補足,仍然有除了膿毒癥外別的原因(yuányīn)無法解釋的持續性動脈低血壓盡管有足夠的液體復蘇，低血壓至少1小時（S<90mmHg，或比患者平時的血壓降低40mmHg）；或需要用血管收縮劑維持收縮壓≥90mmHg或平均動脈壓≥70mmHg第二十四頁，共六十五頁。頑固性膿毒癥休克：膿毒癥休克>1h，對液體和血管(xuèguǎn)收縮劑無反應多器官功能障礙綜合征：一個以上器官功能障礙，需要干預去維持內環境的穩定第二十五頁，共六十五頁。器官功能障礙一些(yīxiē)普遍使用的標準第二十六頁，共六十五頁。血流感染(gǎnrǎn)的易患因素G－菌糖尿病淋巴增殖性疾病肝硬化燒傷創傷性檢查中性粒細胞減少癥停留(tíngliú)尿管憩室炎，內臟穿孔G+菌靜脈導管植入機械裝置燒傷中性(zhōngxìng)粒細胞減少癥靜脈吸毒化膿性鏈球菌感染真菌中性粒細胞減少癥使用廣譜抗生素第二十七頁，共六十五頁。膿毒癥的特征(tèzhēng)

膿毒癥診斷與定義中遇到的一個關鍵的問題是疾病過程的異質性，不同基礎疾病感染及反應是不同的影響膿毒癥的發展以及結局的因素可以(kěyǐ)用PIRO分類P(predisposingfactor)易患因素I(infection)感染(gǎnrǎn)R(response)機體反應O(organdysfunction)

器官功能障礙第二十八頁，共六十五頁。PIRO概念(gàiniàn)

P

年齡,酗酒,激素或免疫抑制劑免疫學監測,遺傳因素I部位特異性(如肺炎(fèiyán),腹膜炎)X-線,CT掃描,細菌學R全身不適,體溫,心率,呼吸頻率WBC,CRP,PCT,APTTO血壓,尿量,Glasgow昏迷指數氧合指數,肌酐,膽紅素,血小板臨床(línchuánɡ)其他檢查

年齡參與調節機體對膿毒癥的反應病史也是一個因素,如肝硬化或接受免疫抑制治療遺傳因素在決定發病以及發病的嚴重程度起重要的作用,并

且調節個體對治療的反應大多數和嚴重感染相關的遺傳特征與先天免疫反應缺陷相

關，如補體缺乏、中性粒細胞缺陷、CD14和TLRs的改變等P第二十九頁，共六十五頁。感染的特點由微生物種類、感染源決定結局(jiéjú)由感染部位和感染細菌的量和毒力決定PROWESS（APC治療嚴重膿毒癥全球試驗）顯示膿毒癥：泌尿系感染28天內的病死率是21%,肺部感染34%(p<0.01)I

感染的微生物種類和感染部位與死亡(sǐwáng)風險相關性第三十頁，共六十五頁。不同個體對感染的反應是不同的,同一病人在不同時間的反應也不同機體反應的程度可以根據各種臨床和實驗室表現的出現與否，以及白細胞,C反應蛋白,和PCT等指標上升的程度來評價然而,這些指標都不是膿毒癥特異的,在其它情況下也會發生變化。而且這些指標的變化也存在時間滯后性。基因組學和蛋白質組學技術的進展(jìnzhǎn)將能更為確切地反應個體的免疫反應狀態R

膿毒癥的結局與器官功能障礙的程度相關，后者可以通過各種(ɡèzhǒnɡ)評分系統來評價最常用的是序貫器官衰竭評分這個評分系統與APACHEⅡ和簡化的急性生理評分(SAPS)不同，只評價死亡的風險,而不將MODS的各種程度個體化O第三十一頁，共六十五頁。治療(zhìliáo)策略早期復蘇診斷抗生素治療感染源控制感染預防（SOD+SDD）液體療法血管(xuèguǎn)加壓類藥物正性肌力藥物糖皮質激素血制品的使用機械通氣鎮靜、鎮痛和肌松劑血糖控制腎臟替代(tìdài)治療預防深靜脈血栓形成預防應激性潰瘍營養第一部分嚴重膿毒癥的治療

第二部分嚴重膿毒癥支持治療第三十二頁，共六十五頁。第一(dìyī)部分嚴重膿毒癥的治療第三十三頁，共六十五頁。A.初始(chūshǐ)復蘇1.對膿毒癥誘發組織低灌注患者（經過最初的液體沖擊后持續(chíxù)低血壓或者血乳酸濃度≥4mmol/L）采取規范化的定量復蘇。應當在識別低灌注后的第一時間進行而不是延遲到患者入住ICU后才實施。在進行初始復蘇的最初6小時內，膿毒癥誘發低灌注的復蘇目標應包括以下所有作為治療方案的一部分（等級：1C）：a）中心靜脈壓（CVP）8–12mmHgb）平均動脈壓（MAP）≥65mmHgc）尿量≥0.5mL·kg·時d）上腔靜脈血氧飽和度（Scvo2）或者混合靜脈氧飽和度分別是（Svo2）70%或65%。第三十四頁，共六十五頁。A.初始(chūshǐ)復蘇2.對于乳酸水平上升標志著組織低灌注的患者，采用(cǎiyòng)定向化復蘇使患者乳酸恢復正常（等級：2C）。第三十五頁，共六十五頁。液體(yètǐ)復蘇

早期目標導向性治療(earlygoal-directedtherapy，EGDT)早期：一旦組織細胞出現灌注不足或缺氧狀態，即應開始積極補充液體恢復容量，保證組織灌注目標：是指在診斷嚴重膿毒癥(膿毒癥休克)后最初(zuìchū)6小時內達到穩定血流動力學、改善組織灌注，重建氧平衡指導：在血流動力學監測下指導的液體復蘇治療：液體復蘇采取的措施嚴重膿毒癥和(或)膿毒癥休克患者經補液20－40ml／kg后仍呈低血壓狀態，或不論血壓水平如何而血乳酸升高(≥4mmol/L)，即開始進行EGDT第三十六頁，共六十五頁。EGDTEarly—Goal—Directed—Therapy—要求一旦組織細胞出現灌注不足或缺氧狀況，即應開始積極補充液體恢復容量，保證組織灌注。對不同性質的休克，早期(zǎoqī)容量復蘇的共同要求是恢復缺失的血管內容量。目標應達到(dádào)穩定血流動力學、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復蘇的起點可從收縮壓≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L開始，直至血流動力學目標達到——尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%。

在血流動力學監測下指導的液體復蘇血流動力學監測手段包括壓力(yālì)監測、容量監測及組織灌注監測。

包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復蘇時應注意晶體液恢復生理需要量，微循環障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環灌注和預后，應避免盲目使用白蛋白。

第三十七頁，共六十五頁。EGDT流程(liúchéng)中心靜脈(jìngmài)插管動脈插管如果(rúguǒ)CVP<8mmHg，輸注晶體液，直至CVP到8—12mmHg如果MAP<65mmHg或>90mmHg，使用血管活性藥物，直至MAP達到65～90mmHg如果ScvO2<70%，輸注濃縮紅細胞至Hct>30%，如果ScvO2仍<70%，注射正性肌力藥直至ScvO2>70%上述步驟如果仍不能達到目標，重復第二步；如能達到，則繼續保持穩定的血流動力學第三十八頁，共六十五頁。SSC推薦的膿毒癥集束(jíshù)化治療意見

黃金3h測量乳酸濃度抗生素治療前進行血培養予以廣譜抗生素低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg晶體液進行目標復蘇白金6h低血壓對目標復蘇效果差立即予以升壓藥膿毒癥休克或乳酸≥4mmol/L容量復蘇后仍持續低血壓：需立即測量CVP和Scvo2初始乳酸高于正常患者需重復測量乳酸水平第三十九頁，共六十五頁。

B.篩查及改進(gǎijìn)

C.診斷篩查及改進1.潛在感染的危重患者進行嚴重膿毒癥的篩查有利于早治療(1C)2.嚴重膿毒癥的治療需以醫院為基礎的改進(UG)診斷1.如無明顯延誤使用抗生素(>45min)，需在抗生素使用前進行培養（1C）。至少從導管血（留置時間>48h）和外周血獲得兩套血培養結果（需氧和厭氧）（1C）除非該導管最近才植入（<48小時）

2.可進行G試驗（2B）和甘露聚糖試驗（2C）；需在感染源中進行侵襲性念珠菌的鑒別診斷。3.需立即獲得影像學證據確認可能感染源（UG）第四十頁，共六十五頁。D.抗生素治療(zhìliáo)

1.膿毒癥休克（1B）和嚴重膿毒癥沒有出現休克（1C）確診1h內立即靜脈給予有效抗生素作為治療目標。2a.早期經驗抗感染治療(應包括一種或多種藥物），需殺死所有可能病原菌（細菌和/或真菌或病毒），而且對可疑感染源有足夠的組織濃度（1B）2b.需每日重新評估抗生素藥物以便降階（1B）3.膿毒癥感染證據消失后，臨床醫師可使用PCT水平低或類似生化指標輔助決策停用抗生素（2C）4a.對于中性白細胞減少的嚴重膿毒癥（2B）和難治性多重耐藥菌（如鮑曼不動和綠膿）（2B）可使用經驗性聯合抗生素治療。嚴重感染出現呼吸衰竭和膿毒癥休克患者，可疑為綠膿感染時可使用廣譜碳青霉烯+氨基糖苷類/喹諾酮類（2B）。鏈球菌肺炎合并膿毒癥休克患者可使用碳青霉烯+大環內酯類抗感染(2B)。第四十一頁，共六十五頁。D.抗生素治療(zhìliáo)4b.經驗性抗生素聯合治療不應超過3-5天。一旦獲得藥敏結果立即降階為最合適的單種抗生素（2B）5.一般抗生素療程為7-10天。臨床反應差、感染源引流不暢、金葡感染、某些真菌和病毒感染或免疫缺陷患者包括粒缺患者，抗生素療程可適當延長（2C）6.嚴重膿毒癥或膿毒癥休克為病毒源性盡早進行抗病毒治療（2C）7.非感染源性嚴重炎癥狀態不應予以抗生素（UG）第四十二頁，共六十五頁。E.控制(kòngzhì)感染源F.感染預防控制感染源1.需盡早尋找和診斷或排除可能的感染源，一旦確診12h內必須進行干預（1C）2.感染性胰周壞死需壞死組織分界后再行明確干預（2B）3.嚴重膿毒癥需行感染源控制時，應采取創傷最小的有效干預（UG）4.嚴重膿毒癥或膿毒癥休克可疑導管源性感染，在建立其他血管通路后應立即拔出(UG)感染預防1a.可選擇SOD和SDD減少VAP的發生率（2B）1b.可選擇洗必泰作為口咽去污方法，減少ICU嚴重膿毒癥患者VAP的風險（2B）。第四十三頁，共六十五頁。G.嚴重(yánzhòng)膿毒癥的液體療法嚴重膿毒癥的液體治療1.晶體液是嚴重膿毒癥和膿毒癥休克的液體復蘇一線液體選擇（1B）2.嚴重膿毒癥和膿毒癥休克不能使用羥乙基淀粉進行液體復蘇（1B）3.需要大量晶體液復蘇的嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者可使用白蛋白進行液體復蘇（2C）4.膿毒癥引起的組織低灌注，可疑有低血容量時可行容量負荷試驗達到最少30ml/kg晶體液復蘇量（一部分可使用等量白蛋白）。某些病人可能需要更快速更大量的液體容量（1C）5.液體復蘇時只要出現血液動力學改善（動態參數如脈壓、每搏量變異度或靜態參數如動脈壓、心率等）可以使用容量負荷試驗（UG）第四十四頁，共六十五頁。H.血管(xuèguǎn)加壓類藥物1.升壓藥治療初始目標位MAP達到65mmHg(1C)2.去甲腎上腺素是一線升壓藥（1B）3.需要持續維持血壓時，可選擇腎上腺素聯合使用（2B）4.可聯合加壓素（0.03U/min）來增加MAP或減少去甲劑量（UG）5.治療膿毒癥引起的低血壓時，不推薦單一使用小劑量的加壓素，搶救治療（使用其他藥物不能達到MAP目標）時可使用0.03~0.04U/min的加壓素（UG）第四十五頁，共六十五頁。H.血管(xuèguǎn)加壓類藥物6.僅在某些高度選擇性病人如心動過速和絕對或相對心動過緩的低風險患者才可使用多巴胺替代去甲腎上腺素（2C）。7.膿毒癥休克患者不推薦使用去氧腎上腺素，除非：去甲可引起嚴重心律失常；CO高，BP持續(chíxù)低；聯合正性肌力藥/升壓藥后使用小劑量加壓素仍不能達到目標MAP值的搶救治療時（1C）。8.小劑量多巴胺無腎保護功能（1A）9.所有需要升壓藥的患者需盡早留置動脈導管。第四十六頁，共六十五頁。對比去甲腎上腺素和多巴胺治療嚴重膿毒癥的證據(zhèngjù)總結

風險比較說明sa（95%CI）預后假定風險對應風險相對效應（95%CI）證據質量（GRADE）參加人數研究注釋多巴胺去甲腎上腺素短期死亡率530/1000研究人群482/1000（440-524）RR0.91（0.83to0.99）2043（6項研究）??中等b，c嚴重不良事件?室上型心律失常229/1000研究人群82/1000（34-195）RR0.47（0.38to0.58）1931（2項研究）???中等b，c嚴重不良事件?室性心律失常39/1000研究人群15/1000（8-27）RR0.35（0.19to0.66）1931（2項研究）??中等b，ca第四十七頁，共六十五頁。I.正性肌力藥物(yàowù)J.激素正性肌力藥1.存在心肌功能障礙(充盈壓升高及心輸出量降低)或持續灌注不足的患者，推薦靜脈滴注多巴酚丁胺或聯合血管加壓素，即使血容量足夠及平均動脈壓≥65mmHg(1C)。

2.不推薦增加心指數至超常水平（1B）激素1.若充分液體復蘇和升壓藥可恢復血液動力學穩定，不推薦膿毒癥休克成人患者試用靜脈氫化可的松。如果不能恢復血液動力學穩定，建議單用氫化可的松200mg/d（2C）2.不推薦使用ACTH刺激試驗區分膿毒癥休克患者需要接受氫化可的松治療（2D）3.如果不需要使用升壓藥，氫化可的松應減量（2D）4.膿毒癥無休克表現不應予以激素（1D）5.若需予以激素，應使用持續劑量（2D）第四十八頁，共六十五頁。

給予氫化可的松時，建議(jiànyì)連續輸注，而不采用重復靜推注射（等級：2D）原理闡述。幾項有關在膿毒性休克患者中使用低劑量氫化可的松的隨機試驗顯示，其具有顯著增加高血糖癥和高鈉血癥的副作用。一項小規模前瞻性研究表明，重復靜推氫化可的松將顯著增加血糖，而連續輸注期間檢測不到此峰值效應。此外，在應用彈丸式氫化可的松后的血糖峰值中可以看到個體間存在明顯的變異性。雖然患者預后測量中沒有顯示與高血糖癥和高鈉血癥的聯系，但是良好的做法是采用避免和/或察覺副作用的方法。第四十九頁，共六十五頁。第二部分嚴重膿毒癥支持(zhīchí)治療

SUPPORTIVETHERAPYOFSEVERESEPSIS第五十頁，共六十五頁。K.血制品的使用(shǐyòng)輸血1.一旦糾正組織低灌注，沒有出現以下情況如心肌缺血、嚴重貧血、急性出血或缺血性心臟病，推薦僅Hb<7g/dL時輸注紅細胞，成人輸血目標為Hb7-9g/dL(1B)2.嚴重膿毒癥貧血不推薦使用促紅細胞生成素（1B）3.無出血或有創操作時不推薦輸注新鮮冰凍血漿糾正凝血功能障礙（2D）4.嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者不推薦使用抗凝血酶（1B）5.嚴重膿毒癥患者無明顯出血PLT<1W時,可預防性輸注PLT。建議病人有高危出血風險PLT<2W建議預防性輸注PLT。活動性出血、手術或有創操作時PLT需>5W（2D）第五十一頁，共六十五頁。L.免于球蛋白M.硒N.rhAPC免疫球蛋白嚴重膿毒癥或膿毒癥休克患者不推薦靜脈使用免疫球蛋白（2B）硒嚴重膿毒癥患者不推薦靜脈使用硒（2C）rhAPC提供SSC對rhAPC的推薦意見發展大多數IVIG研究均是小規模研究，有些有方法(fāngfǎ)上的缺陷，唯一的大規模研究（n=624）顯示免疫球蛋白沒有作用（210）。硒補充不會顯著影響新感染的發生（OR，0.81；95%CI，0.57?1.15），也不會影響6個月死亡率（OR，0.89；95%CI，0.62?1.29）。另外，硒也不會顯著影響住院時長、抗生素使用天數以及改良的“序貫器官衰竭估計”分值（227）。本推薦意見不排除使用低劑量硒作為(zuòwéi)標準礦物質的一部分第五十二頁，共六十五頁。

O.機械(jīxiè)通氣(ARDS)1.膿毒癥引起的ARDS的目標潮氣量為6ml/kg（1Avs12ml/kg）2.ARDS患者需監測吸氣末平臺壓，被動復張肺的早期平臺壓目標上限≤30cmH2O(1B)3．創傷肺不張需用PEEP避免呼吸末肺泡塌陷（1B）4.膿毒癥引起的中度或重度ARDS需給予較高的PEEP（2C）5.膿毒癥嚴重頑固性低血氧需行肺復張（2C）6.膿毒癥引起的ARDS且Pao2/Fio2≤100mmHg需保持頭高位(2B)第五十三頁，共六十五頁。O.機械(jīxiè)通氣(ARDS)7.膿毒癥機械通氣患者需維持頭高位30~45°，減少誤吸風險，防止VAP（1B）8.僅少數膿毒癥引起的ARDS患者可使用NIV（無創面罩），需慎重評估利弊（2B）9.嚴重膿毒癥機械通氣患者需定期行自主呼吸試驗評估是否脫機風險。脫機標準：可喚醒；血液動力學穩定；無新發潛在嚴重疾病；低呼吸機條件，低呼吸末壓支持；面罩或鼻導管低流量給氧氧合可維持。自主呼吸試驗成功后可考慮拔管（1A）10.膿毒癥引起的ARDS不推薦常規使用肺動脈導管（1A）11.確診膿毒癥引起的ARDS無明顯組織低灌注表現，建議行限液策略（1C）12.膿毒癥引起的ARDS無特殊適應癥，如支氣管痙攣等，不推薦使用β-2激動劑（1B）第五十四頁，共六十五頁。P.鎮靜(zhènjìng)、鎮痛和肌松藥鎮靜、鎮痛和肌松藥1.機械通氣的膿毒癥患者，達到具體滴定終點，盡可能少用持續或間斷鎮靜（1B）2.膿毒癥無ARDS應盡可能避免使用肌松藥。需使用肌松藥時可考慮必要時間斷給予或持續泵入4小時監測阻斷深度（1C）3.膿毒癥ARDS早期Pao2/Fio2<150mmHg，可短期使用肌松藥（<48h）第五十五頁，共六十五頁。Q.血糖(xuètáng)控制血糖控制1.嚴重膿毒癥患者出現2次連續血糖>180mg/dL，需進行原則指導下的血糖控制，目標血糖上限值為≤180mg/dl10mmol/l，而不是≤110mg/dL（1A）6.1mmol/l2.每1-2h需監測血糖，直到血糖和胰島素輸注劑量穩定后可改為每4h監測一次（1C）3.毛細血管血糖值可能不能準確反映動脈血糖值（UG）第五十六頁，共六十五頁。

R.腎替代(tìdài)