上消化道出血病人的觀察與護理上消化道出血病人的觀察與護理上消化道出血病人的觀察與護理一、概念上消化道出血：是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬這一范圍上消化道出血病人的觀察與護理上消化道出血病人的觀察與護理上消1一、概念上消化道出血：是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬這一范圍一、概念上消化道出血：2二、常見的病因：1、胃十二指腸潰瘍約占上消化道出血一半，其中3／4是十二指腸潰瘍。二、常見的病因：1、胃十二指腸潰瘍約占上消化道出血一半，其32、門靜脈高壓癥食管胃底曲張的靜脈破裂出血：多是肝硬化門靜脈高壓的并發(fā)癥，約占上消化道出血25％，是危及生命的上消化道大出血最常見的病因。2、門靜脈高壓癥43、出血性胃炎又稱糜爛性胃炎或應激性潰瘍，約占5％。4、胃癌約占2％～4％。5、膽道出血3、出血性胃炎又稱糜爛性胃炎或應激性潰瘍，約占5％。5三、出血量評估（1）大便隱血試驗陽性提示每日出血量5以上，出現(xiàn)柏油樣便提示出血量50～70以上.（2）胃內積血量達250～300時可引起嘔血；（3）一次出血量不超過400，一般不引起全身癥狀.(4)出血量超過400~500時，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、乏力、心悸、出汗等；如超過1000，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。三、出血量評估（1）大便隱血試驗陽性提示每日出血量5以上，出6四、出血程度評估程度失血量占循環(huán)血量血壓脈搏血紅蛋白癥狀輕度﹤10％﹤500無變化無變化頭暈中度﹤20％500～1000輕度下降心率＞100次／分血紅蛋＜100頭暈、無力，心煩、口渴，一過性昏厥重度﹥30％﹥1500＜80(收縮壓);心率＞120次／分血紅蛋白〈70休克癥狀：煩躁不安或神志不清、心悸、面色蒼白，四肢濕冷、口唇發(fā)紺四、出血程度評估程度失血量血壓血紅蛋白癥狀輕度﹤10％無變化7五、臨床表現(xiàn)上消化道大出血的臨床表現(xiàn)取決于出血的速度、出血量的多少、出血前機體的情況五、臨床表現(xiàn)上消化道大出血的臨床表現(xiàn)取決于出血的速度、出血量81.嘔血和（或）黑糞：惡心→嘔血→黑便食管、胃→嘔血→黑便十二指腸→黑便（多無嘔血）時間短、量大→鮮紅色、暗紅色時間長、量小→咖啡色、棕黑色1.嘔血和（或）黑糞：惡心→嘔血→黑便92、失血性周圍循環(huán)衰竭：出血量大、速度快→有效循環(huán)血量↓→回心血量↓→心排出量↓失血癥狀：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、黑朦、暈厥、四肢厥冷失血性休克：脈細速、血壓下降、心音減弱、收縮壓﹤80周圍循環(huán)灌注不足：皮膚濕冷、靜脈塌陷、灰白色、紫灰花斑2、失血性周圍循環(huán)衰竭：103.發(fā)熱：中度或大量出血病例，于２４小時內發(fā)熱，多在３８.５度以下，持續(xù)數(shù)日至一周不等;原因：血容量減少、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等導致體溫調節(jié)中樞的功能障礙。4、貧血、血象改變：血紅蛋白降低，網織紅細胞增高、可伴白細胞升高3.發(fā)熱：中度或大量出血病例，于２４小時內發(fā)熱，多在３８.５115、氮質血癥：可分為腸源性、腎前性、腎性氮質血癥。上消化道大量出血后，腸道中血液的蛋白質消化產物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質血癥。出血導致周圍循環(huán)衰竭，使腎血流量和腎小球濾過率減少，以致氮質貯留，是血尿素氮增高的腎前性因素。如無活動性出血的證據，且血容量已基本補足而尿量仍小，血尿素氮不能降至正常，則考慮是否因嚴重而持久的休克造成急性腎衰，或失血加重了原有腎病的腎損害而發(fā)生腎衰竭。5、氮質血癥：12六、檢查檢驗一、化驗檢查：急性消化道出血時，重點化驗應包括血常規(guī)、血型、凝血時間、大便或嘔吐物的潛血試驗，肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應測血細胞壓積。二、特殊檢查方法：（一）內鏡檢查在急性上消化道出血時，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當前首選的診斷方法。內鏡下止血具有快速、準確、機體損傷小等優(yōu)點。（二）選擇性動脈造影（三）X線鋇劑造影：適用于病情穩(wěn)定(出血停止5-7天)和嘔血停止2-3天的患者。（四）放射性核素掃描。六、檢查檢驗一、化驗檢查：13積極控制出血治療原發(fā)病必要時輸血介入手術外科手術七、處理原則積極控制出血七、處理原則141.藥物治療①消化性潰瘍最好的藥物：質子泵抑制劑奧美拉唑，現(xiàn)配現(xiàn)用，使用0.9溶解藥物，禁止用其他溶劑溶解，溶解后必須在2h內使用，推注時間不少于20分鐘。②奧曲肽具有與天然內源性生長抑素類似的作用，0.1皮下注射或0.93050善寧0.1靜脈注射，20分鐘以上推完，再0.3~0.6每12h維持靜脈泵入，即25~50劑量泵入，維持3天。③對消化性潰瘍和糜爛性胃炎出血，可用去甲腎上腺素8加入冰鹽水100中口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶，經纖維內鏡或口服應用1.藥物治療15④食管、胃底靜脈曲張破裂：垂體后葉素是首選藥物，副作用較多，可出現(xiàn)面色蒼白、惡心、嘔吐、排便及腸絞痛等癥狀，并可引起高血壓、心率失常、心絞痛甚至心肌梗死，因此患高血壓病、冠心病或孕婦不宜使用。④食管、胃底靜脈曲張破裂：垂體后葉素是首選藥物，副作用較多，162.三腔氣囊管壓迫止血:適用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血。即時止血效果明顯，但必須遵守技術操作規(guī)程以保證止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。2.三腔氣囊管壓迫止血:適用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血。即173.纖維內鏡直視下止血。胃鏡檢查的最好時機是在出血后24～48h內進行。上消化道出血病人收住院后應立即行纖維胃十二指腸鏡檢查，也可在6～12小時進行，檢查距出血時間愈近，診斷陽性率愈高，可達80％～90％。處于失血性休克的病人，應首先補充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。事先一般不必洗胃準備，但若出血過多，估計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后進行檢查。3.纖維內鏡直視下止血。18目前常用的有：①藥物噴灑：常用噴灑藥物有去甲腎上腺素、孟氏液、精氨酸鈉和凝血酶及其復合物。在內鏡下對準出血灶，在距出血灶1～2處噴灑藥物，若發(fā)現(xiàn)血管表面覆蓋血凝塊，可先用冰生理鹽水沖去血凝塊后再噴灑藥物，直到顯性出血停止。目前常用的有：①藥物噴灑：常用噴灑藥物有去甲腎上腺素、孟氏液19②局部藥物注射：在內鏡直視下經內鏡注射針將止血或硬化藥物注射于出血灶內，達到止血目的。對急性潰瘍所致出血、食管靜脈曲張效果好。③機械止血法：主要有內鏡下金屬止血夾、皮圈結扎法和縫合止血法。止血夾止血法所夾必須是有一定彈性的病灶，縫合止血法主要用于胃腸小動脈出血。②局部藥物注射：在內鏡直視下經內鏡注射針將止血或硬化藥物注射20食管曲張靜脈套扎治療治療后噴裂出血食管曲張靜脈套扎治療治療后21噴射性出血鈦夾止血噴射性出血鈦夾止血22④熱凝固法：熱凝固法可使局部產生高熱，使組織水腫、膨脹、壓迫血管，血管內腔變小或閉塞，進一步血栓形成而達到止血效果。適用于不宜手術的高危患者，特別是血管硬化不宜止血的老年患者。⑤其他止血方法冷凍止血法和超聲探頭給藥法。4、經皮肝胃冠狀靜脈栓塞術：用于胃底靜脈曲張破裂出血經垂體后葉素或三腔氣囊管壓迫治療失敗的患者。（介入治療）5、手術治療④熱凝固法：熱凝固法可使局部產生高熱，使組織水腫、膨脹、壓迫23八、病情觀察

（判斷出血是否停止）生命體征（血壓、脈搏）大便情況腸鳴音全血分析血尿素氮八、病情觀察

（判斷出血是否停止）生命體征（血壓、脈搏）24九、護理要點1．絕對臥床休息，保持呼吸道通暢，予吸氧、禁食。2、雙管補液、補充血容量、必要時予輸血：緊急輸血指征：①病人改變體位出現(xiàn)昏厥、血壓下降、脈搏加快；②心率大于120次/分，及（或）收縮壓低于90（較基礎血壓下降25%）；③血紅蛋白低于7。注意點：肝硬化患者應輸入新鮮血，因庫血含氨量高而易誘發(fā)肝性腦病。開始輸液應快，但老年人及心功能不全者、門脈高壓癥病人輸血輸液不宜過多過快，否則可導致肺水腫。九、護理要點1．絕對臥床休息，保持呼吸道通暢，予吸氧、禁食。253．密切觀察生命體征的變化（血壓、脈搏）。大出血時，予使多功能心電監(jiān)護儀進行監(jiān)測、最好進行中心靜脈壓監(jiān)測。4．觀察神志、末梢循環(huán)（唇甲）、準確測量登記尿量情況。5、嘔血、便血病人，記錄嘔吐物、大便的色、質、量。6、估計出血量3．密切觀察生命體征的變化（血壓、脈搏）。大出血時，予使多功267、觀察有無再出血先兆如頭暈、胸悶、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。及時報告醫(yī)師對癥處理并做好記錄。7、觀察有無再出血先兆27十、健康指導1．保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。2．注意飲食衛(wèi)生、合理安排作息時間。3．適當?shù)捏w育鍛煉、增強體質。4．禁煙、濃茶、咖啡、酒精等對胃有刺激的食物。5．在好發(fā)季節(jié)注意飲食衛(wèi)生，注意勞逸結合。6．對一些可誘發(fā)或加重潰瘍病癥狀，甚至引起并發(fā)癥的藥物應忌用如水楊酸類、利血平、保泰松等。7、定期復查，如出現(xiàn)嘔血、黑便，立即到醫(yī)院就診。十、健康指導28上消化道出血病人的觀察與護理課件29謝謝！謝謝！30上消化道出血病人的觀察與護理上消化道出血病人的觀察與護理上消化道出血病人的觀察與護理一、概念上消化道出血：是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬這一范圍上消化道出血病人的觀察與護理上消化道出血病人的觀察與護理上消31一、概念上消化道出血：是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬這一范圍一、概念上消化道出血：32二、常見的病因：1、胃十二指腸潰瘍約占上消化道出血一半，其中3／4是十二指腸潰瘍。二、常見的病因：1、胃十二指腸潰瘍約占上消化道出血一半，其332、門靜脈高壓癥食管胃底曲張的靜脈破裂出血：多是肝硬化門靜脈高壓的并發(fā)癥，約占上消化道出血25％，是危及生命的上消化道大出血最常見的病因。2、門靜脈高壓癥343、出血性胃炎又稱糜爛性胃炎或應激性潰瘍，約占5％。4、胃癌約占2％～4％。5、膽道出血3、出血性胃炎又稱糜爛性胃炎或應激性潰瘍，約占5％。35三、出血量評估（1）大便隱血試驗陽性提示每日出血量5以上，出現(xiàn)柏油樣便提示出血量50～70以上.（2）胃內積血量達250～300時可引起嘔血；（3）一次出血量不超過400，一般不引起全身癥狀.(4)出血量超過400~500時，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、乏力、心悸、出汗等；如超過1000，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。三、出血量評估（1）大便隱血試驗陽性提示每日出血量5以上，出36四、出血程度評估程度失血量占循環(huán)血量血壓脈搏血紅蛋白癥狀輕度﹤10％﹤500無變化無變化頭暈中度﹤20％500～1000輕度下降心率＞100次／分血紅蛋＜100頭暈、無力，心煩、口渴，一過性昏厥重度﹥30％﹥1500＜80(收縮壓);心率＞120次／分血紅蛋白〈70休克癥狀：煩躁不安或神志不清、心悸、面色蒼白，四肢濕冷、口唇發(fā)紺四、出血程度評估程度失血量血壓血紅蛋白癥狀輕度﹤10％無變化37五、臨床表現(xiàn)上消化道大出血的臨床表現(xiàn)取決于出血的速度、出血量的多少、出血前機體的情況五、臨床表現(xiàn)上消化道大出血的臨床表現(xiàn)取決于出血的速度、出血量381.嘔血和（或）黑糞：惡心→嘔血→黑便食管、胃→嘔血→黑便十二指腸→黑便（多無嘔血）時間短、量大→鮮紅色、暗紅色時間長、量小→咖啡色、棕黑色1.嘔血和（或）黑糞：惡心→嘔血→黑便392、失血性周圍循環(huán)衰竭：出血量大、速度快→有效循環(huán)血量↓→回心血量↓→心排出量↓失血癥狀：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、黑朦、暈厥、四肢厥冷失血性休克：脈細速、血壓下降、心音減弱、收縮壓﹤80周圍循環(huán)灌注不足：皮膚濕冷、靜脈塌陷、灰白色、紫灰花斑2、失血性周圍循環(huán)衰竭：403.發(fā)熱：中度或大量出血病例，于２４小時內發(fā)熱，多在３８.５度以下，持續(xù)數(shù)日至一周不等;原因：血容量減少、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等導致體溫調節(jié)中樞的功能障礙。4、貧血、血象改變：血紅蛋白降低，網織紅細胞增高、可伴白細胞升高3.發(fā)熱：中度或大量出血病例，于２４小時內發(fā)熱，多在３８.５415、氮質血癥：可分為腸源性、腎前性、腎性氮質血癥。上消化道大量出血后，腸道中血液的蛋白質消化產物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質血癥。出血導致周圍循環(huán)衰竭，使腎血流量和腎小球濾過率減少，以致氮質貯留，是血尿素氮增高的腎前性因素。如無活動性出血的證據，且血容量已基本補足而尿量仍小，血尿素氮不能降至正常，則考慮是否因嚴重而持久的休克造成急性腎衰，或失血加重了原有腎病的腎損害而發(fā)生腎衰竭。5、氮質血癥：42六、檢查檢驗一、化驗檢查：急性消化道出血時，重點化驗應包括血常規(guī)、血型、凝血時間、大便或嘔吐物的潛血試驗，肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應測血細胞壓積。二、特殊檢查方法：（一）內鏡檢查在急性上消化道出血時，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當前首選的診斷方法。內鏡下止血具有快速、準確、機體損傷小等優(yōu)點。（二）選擇性動脈造影（三）X線鋇劑造影：適用于病情穩(wěn)定(出血停止5-7天)和嘔血停止2-3天的患者。（四）放射性核素掃描。六、檢查檢驗一、化驗檢查：43積極控制出血治療原發(fā)病必要時輸血介入手術外科手術七、處理原則積極控制出血七、處理原則441.藥物治療①消化性潰瘍最好的藥物：質子泵抑制劑奧美拉唑，現(xiàn)配現(xiàn)用，使用0.9溶解藥物，禁止用其他溶劑溶解，溶解后必須在2h內使用，推注時間不少于20分鐘。②奧曲肽具有與天然內源性生長抑素類似的作用，0.1皮下注射或0.93050善寧0.1靜脈注射，20分鐘以上推完，再0.3~0.6每12h維持靜脈泵入，即25~50劑量泵入，維持3天。③對消化性潰瘍和糜爛性胃炎出血，可用去甲腎上腺素8加入冰鹽水100中口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶，經纖維內鏡或口服應用1.藥物治療45④食管、胃底靜脈曲張破裂：垂體后葉素是首選藥物，副作用較多，可出現(xiàn)面色蒼白、惡心、嘔吐、排便及腸絞痛等癥狀，并可引起高血壓、心率失常、心絞痛甚至心肌梗死，因此患高血壓病、冠心病或孕婦不宜使用。④食管、胃底靜脈曲張破裂：垂體后葉素是首選藥物，副作用較多，462.三腔氣囊管壓迫止血:適用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血。即時止血效果明顯，但必須遵守技術操作規(guī)程以保證止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。2.三腔氣囊管壓迫止血:適用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血。即473.纖維內鏡直視下止血。胃鏡檢查的最好時機是在出血后24～48h內進行。上消化道出血病人收住院后應立即行纖維胃十二指腸鏡檢查，也可在6～12小時進行，檢查距出血時間愈近，診斷陽性率愈高，可達80％～90％。處于失血性休克的病人，應首先補充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。事先一般不必洗胃準備，但若出血過多，估計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后進行檢查。3.纖維內鏡直視下止血。48目前常用的有：①藥物噴灑：常用噴灑藥物有去甲腎上腺素、孟氏液、精氨酸鈉和凝血酶及其復合物。在內鏡下對準出血灶，在距出血灶1～2處噴灑藥物，若發(fā)現(xiàn)血管表面覆蓋血凝塊，可先用冰生理鹽水沖去血凝塊后再噴灑藥物，直到顯性出血停止。目前常用的有：①藥物噴灑：常用噴灑藥物有去甲腎上腺素、孟氏液49②局部藥物注射：在內鏡直視下經內鏡注射針將止血或硬化藥物注射于出血灶內，達到止血目的。對急性潰瘍所致出血、食管靜脈曲張效果好。③機械止血法：主要有內鏡下金屬止血夾、皮圈結扎法和縫合止血法。止血夾止血法所夾必須是有一定彈性的病灶，縫合止血法主要用于胃腸小動脈出血。②局部藥物注射：在內鏡直視下經內鏡注射針將止血或硬化藥物注射50食管曲張靜脈套扎治療治療后噴裂出血食管曲張靜脈套扎治療治療后51噴射性出血鈦夾止血噴射性出血鈦夾止血52④熱凝固法：熱凝固法可使局部產生高熱，使組織水腫、膨脹、壓迫血管，血管內腔變小或閉塞，進一步血栓形成而達到止血效果。適用于不宜手術的高危患者，特別是血管硬化不宜止血的老年患者。⑤其他止血方法冷凍止血法和超聲探頭給藥法。4、經皮肝胃冠狀靜脈栓塞術：用于胃底靜脈曲張破裂出血經垂體后葉素或三腔氣囊管壓迫治療失敗的患者。（介入治療）5、手術治療④熱凝固法：熱凝固法可使局部產生高熱，使組織水腫、膨