上消化道出血貴州醫科大學附屬醫院消化內科石林艷CompanyLogo

定義消化道出血：是食管到肛門的管道的出血，包括上消化道出血及下消化道出血。因現在新的內鏡檢查技術的運用，有人將其分為上中下消化道出血。上消化道出血：系指屈氏韌帶以上消化道的出血，包括食管、胃、十二指腸、胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術后吻合口附近的出血。下消化道出血：系指屈氏韌帶以下消化道的出血，包括空腸、回腸、結腸及直腸病變引起的出血，習慣上不包括痔、肛裂引起的出血。

上消化道出血

一、病因及機制二、臨床表現三、診斷四、治療預后CompanyLogoCompanyLogo

病因

2、胃十二指腸疾?。何甘改c潰瘍（消化性潰瘍）胃十二指腸急性炎癥（急性糜爛性胃炎，急性糜爛性十二指腸炎）

胃十二指腸腫瘤（癌、息肉、間質瘤、淋巴瘤、神經纖維瘤、壺腹部腫瘤等）

血管畸形（Dieulafy病、血管瘤、動靜脈畸形等）胃術后改變（吻合口或殘胃潰瘍、糜爛、癌等）其他（胃十二指腸克羅恩病、結核、嗜酸性粒細胞性胃腸炎、鉤蟲病、血吸蟲病、異位胰等）CompanyLogo

病因

3、門脈高壓所致食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病4、上消化道鄰近器官疾病

膽道出血：結石、腫瘤、寄生蟲、術后膽總管引流管壓迫膽道導致膽總管壞死、肝癌或肝血管瘤破入膽道胰腺疾病累及十二指腸：胰腺癌、胰腺膿腫主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸縱膈腫瘤或膿腫破入食管CompanyLogo

病因

5、全身性疾病

（1）血管性疾?。哼^敏性紫癜，遺傳性出血性毛細血管擴張等（2）血液病：血小板減少性紫癜、白血病、血友病、DIC等（3）尿毒癥（4）結締組織疾?。航Y節性多動脈炎，系統性紅斑狼瘡，其他血管炎（5）急性感染性疾?。毫餍行猿鲅?、鉤端螺旋體病等CompanyLogo

病因

臨床上引起上消化道出血最常見的病因：

（1）消化性潰瘍（2）食管胃底靜脈曲張破裂（3）急性胃粘膜病變（急性糜爛出血性胃炎）（4）胃癌CompanyLogo（2）食管-胃底靜脈曲張破裂

出血系門脈高壓引起，是肝硬化最常見的并發癥，還見于肝靜脈阻塞綜合癥（Budd-Chiari綜合征），門靜脈阻塞、特發性門脈高壓等。（4）胃癌，出血機制是腫瘤缺血壞死，發生糜爛和潰瘍侵蝕血管，大多數表現為長期少量出血，少數為大出血。

CompanyLogo二、失血性周圍循環衰竭癥狀和出血量、速度、患者身體情況相關：短時間內出血量<400ml，循環血量減少可被肝脾儲血和體液補充，可無臨床癥狀；出血量>400ml可出現頭暈、心悸、出汗、口干、乏力等癥狀；出血量>1000ml可出現休克狀態（心率大于120次/分，血壓低于90次/分，伴面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安、或神志不清等）。三、發熱

上消化道大出血后，部分患者可發熱，多不超過38.5℃，出血停止3-5天可恢復。（原因：可能與體溫調節中樞紊亂有關）四、氮質血癥上消化道大出血可引起腸源性氮質血癥，腎血流量下降可引起腎前性氮質血癥，休克可引起急性腎衰竭引起腎源性氮質血癥五、血象變化初期血紅蛋白、紅細胞、血細胞比容可無變化，不久（一般3-4小時）因血液稀釋而下降。出血后27-72小時血液稀釋到最大程度。急性出血為正細胞正色素貧血，慢性失血呈小細胞低色素貧血上消化道大出血患者白細胞計數可升高，血止2-3天后恢復正常。肝硬化患者，若同時有脾功能亢進，則白細胞計數可不增高。

診斷思路

是上消化道出血嗎?

出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?CompanyLogo上消化道出血的確立

排除消化道以外的病因

（1）排除來自呼吸道的咯血（2）排除口咽鼻部出血（3）排除食物或藥物引起的大便變黑糞便隱血實驗

有肯定出血的診斷價值，少量出血即可出血陽性判斷是上消化道出血還是下消化道出血

嘔血提示上消化道出血，黑便多提示上消化道出血，但高位小腸乃至右半結腸出血，當出血量少且在腸腔停留時間較久時也可表現為黑便血便多提示下消化道出血，但上消化道短時間內大量出血也可表現為暗紅色甚至鮮紅色血便（可以不伴嘔血）出血量的估計參考以下指標：

（1）心率、血壓：是判斷失血量的關鍵指標（2）嘔血黑便量（3）血常規RBCHbHTC出血是否停止判斷出血有無停止：如果患者癥狀好轉、脈搏及血壓穩定、尿量足(>0．5ml·kg-1·h-1)，往往提示出血停止。

什么原因引起的出血1、重要的病史及實驗室檢查，例如：慢性周期性節律性上腹痛，出血前疼痛加重，出血后疼痛減輕或緩解——消化性潰瘍？既往有肝炎病史或酗酒史，有肝功能減退及門脈高壓表現，肝功能異常，白細胞血小板減少——食管胃底靜脈曲張破裂出血？近期服用非甾體類藥物或應激狀態——急性胃粘膜病變？中年以上患者近期上腹痛，伴乏力、納差、消瘦——胃癌？2、器械檢查（內鏡、消化道鋇餐、選擇性腹腔動脈造影、放射性核素掃描）內鏡檢查（是病因診斷中的關鍵）：急診內鏡檢查是出血后24-48小時內進行內鏡檢查，是診斷的首選方法，可大大提高出血病因診斷的準確性。急診內鏡檢查應在補充血容量，糾正休克后進行急診內鏡檢查的并發癥和常規鏡檢無明顯差別有循環衰竭征象者，如心率>120次／min，收縮壓<90mmHg或基礎收縮壓降低>30mmHg、血紅蛋白<50g／L等。應先迅速糾正循環衰竭后再行內鏡檢查危重患者內鏡檢查時應進行血氧飽和度和心電、血壓監護。胃腸鋇餐造影

待病情穩定及出血停止數天后才可實施，對急性出血診斷價值有限。因其可檢查全消化道，對胃鏡檢查陰性的病例有一定價值。選擇性腹腔動脈造影

適用于內鏡檢查未發現病變和出血灶，以及不能或不愿接受內鏡檢查者，檢查宜選擇在出血活動期進行；出血量大于0.5ml/min才可顯示造影劑外溢，確定出血部位；對于出血畸形、動脈瘤和血管豐富的腫瘤，即使在出血間隙期，亦可作明確診斷；可利用介入治療方法立即控制出血，但并非首選方法。CompanyLogo治療一、一般急救治療1、活動性出血期間禁食2、臥床休息3、嘔血患者保持呼吸道通暢以防誤吸4、加強監護，嚴密監測生命體征，觀察嘔血黑邊情況，觀察尿量及頸靜脈充盈情況，觀察神志變化，觀察皮膚及甲床色澤，定期復查血常規、腎功能。5、出血量大者可留置胃管胃腸減壓。6、一般出血可引起發熱，不需使用抗生素

二、積極補充血容量

盡快建立有效地靜脈輸液通道，盡快補充血容量，這是搶救大出血患者的關鍵；對高齡、伴心肺腎疾病患者，應防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。CompanyLogo緊急輸血指征:收縮壓＜90mmHg(或較基礎下降25%或血壓下降幅度＞30mmHg,心率＞120次/分Hb＜70g/L或Hct＜25%體位性暈厥大量輸血需防治抗凝劑中毒，補充10%葡萄糖酸鈣輸血量以血紅蛋白達到70g/L以上為宜三、抑制胃酸分泌

質子泵抑制劑（PPI）或H2受體拮抗劑：前者抑酸效果由于后者，活動性出血期推薦靜脈使用PPI

對于大出血患者推薦大劑量PPI治療，如埃索美拉唑80mg靜脈推注后，以8mg／h速度持續輸注。因血小板及凝血因子在PH>6時才能有效發揮止血功能，PH<5時凝血塊會被消化。只有質子泵抑制劑足夠大時才能達到PH>6的抑酸水平。因此盡可能早期應用PPIs，尤其是非曲張靜脈出血者。

CompanyLogo四、止血治療1、藥物止血：

（1）血管活性藥物的使用：對于靜脈曲張破裂出血者盡早使用血管活性藥物（如垂體后葉素/生長抑素/特利加壓素等），對消化性潰瘍和其他病因所致的出血亦有效。

a、垂體后葉素0.2-0.4U/min靜脈持續滴注，止血后減半量維持，聯用硝酸甘油，可減少不良反應。

b、14肽生長抑素（思他寧）:首劑250ug靜脈緩推,繼以250ug/h靜脈滴注；8肽生長抑素（善寧）:首劑100ug靜脈緩注,

繼以25~50ug/h持續靜脈滴注；c、特利加壓素2mg/4-6h靜脈推注,出血停止后可改為1-2mg/12hx3-5天。

（2）其他止血藥的使用：6-氨基己酸、酚磺乙胺、云南白藥、注射用血凝酶、凝血酶凍干粉、8mg%去甲腎上腺素冰鹽水等

CompanyLogo2、內鏡下治療內鏡已成為上消化道出血治療的首選方法；對于潰瘍出血推薦對Forrest分級Ia～Ⅱb的出血病變行內鏡下止血治療；方法有：（1）藥物局部噴灑法：8mg%去甲腎上腺素冰鹽水立止血、凝血酶等（2）局部注射止血藥，最常使用藥物有1/10000腎上腺素（3）物理凝固法：電凝、微波、激光、氬氣刀等

（4）鈦夾止血：適用于血管性出血，如潰瘍邊緣的血管、Dieulaoy病等。（5）注射硬化劑或組織膠

（6）曲張靜脈套扎術

3、介入治療

（1）經頸內靜脈肝內門體分流術（TIPS）（2）胃十二指腸動脈栓塞4、三腔二囊管壓迫止血：僅僅針對食管胃底靜脈曲張破裂出血者5、外科手術：主要針對非靜脈曲張破裂出血且藥物、內鏡、介入止血治療無效者

五、原發病的治療

對出血病因明確者，為提高療效、防止復發，應采取針對原發病的病因治療。例如：幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍患者，應予抗幽門螺桿菌治療及抗潰瘍治療。需要長期服用NsAIDs、阿司匹林等藥物者一般推薦同時服用PPIs或黏膜保護劑。CompanyLogoANVUGIB的治療預后的評估下列情況死亡率高：年齡大于60歲伴發重要器官疾患（心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等）出血量大或短期內反復出血特殊病因