流行性出血熱

epidemichemorrhagicfeverEHF

hemorrhagicfeverwithrenalsyndromeHFRS

更高更快更強讓生命在我們手中延續寧夏醫科大學總醫院急診科馬磊病例簡介現病史:

患者，蒲某某，主因：“發熱6天加重伴腹脹腹痛2天”于2014年11月19日就診。就診前6天患者受涼后出現全身酸痛，并伴發熱，最高體溫39.5度，無特殊伴隨癥狀，就診當地診所，予以退熱處理后癥狀緩解，2天前出現腹脹腹痛，就診當地診所，查血常規異常，隨即就診固原市人民醫院，查血常規異常，并出現尿量逐漸減少，每日400ml—500ml。病例簡介體格檢查：

營養良好，急性面容，皮膚色澤正常，無肝掌，心肺查體陰性，腹膨隆，軟，肝區、雙腎區叩痛陰性，下腹部壓痛明顯，無反跳痛，腸鳴音弱。病例簡介診斷：

1.嚴重膿毒癥，2.多臟器功能不全（腎臟、肝臟、血

液）3.急性腎功能衰竭，4泌尿系感染？5.不全性腸梗

阻，6.右腎結石治療方案：

1.完善血培養、尿培養，2.烏司他丁、血必凈抑制炎癥反應，異甘草酸鎂保肝，卡文營養支持，補充白蛋白，利尿等對癥支持治療，3.檢測血壓、血糖等變化。結局：患者家屬聯系轉往西安治療，在西安診斷流行性出血熱。病毒性出血熱分類傳播途徑病名臨床類型分布地區蜱媒1．鄂木斯克出血熱（OHF）2．奇薩那森林病（KFD）3．克里米亞出血熱（CHF）4．新疆出血熱（SHF）無腎綜合征無腎綜合征無腎綜合征無腎綜合征蘇聯鄂木斯克印度蘇聯、保加利亞、巴基斯坦新疆塔里木河流域蚊媒5．登革出血熱（DHF）6．基孔肯亞出血熱（CHIK）7．黃熱病（YH）無腎綜合征無腎綜合征無腎綜合征東南亞、太平洋群島泰國、印度非洲、南美動物源性8．阿根廷出血熱（AHF）9．玻利維亞出血熱（BHF）10．拉沙熱（LF）11．流行性出血熱（EHF）有腎綜合征有腎綜合征有腎綜合征有腎綜合征阿根廷玻利維亞非洲中國、蘇聯、朝鮮、日本、北歐傳播途徑未明12．馬爾堡病（MVD）13．埃波拉出血熱（EbHF）無腎綜合征無腎綜合征東非烏干達、肯尼亞北非扎伊爾、蘇丹流行性出血熱概述是由漢坦病毒引起的一種急性傳染病自然疫源性疾病，鼠類是主要傳染源基本病理變化：全身廣泛小血管、毛細血管損害臨床主要表現：發熱、休克、充血、出血和急性腎衰。典型病例呈五期經過流行廣泛，呈世界性分布，我國為高發疫區流行病學

宿主動物和傳染源有66種脊椎動物，我國50多種，鼠貓狗兔黑線姬鼠——農村野鼠型出血熱褐家鼠——家鼠型出血熱大林姬鼠——林區人不是主要傳染源傳播途徑動物源性：呼吸道氣溶膠傳播消化道傳播接觸傳播蟲媒傳播：革螨、恙螨垂直傳播：母嬰

流行特征

本病流行具有地區性、自然疫源性和季節性，呈高度散發。全年均可發病，但北方10～12月份，南方11月至次年1月份為發病高峰，5～7月為流行小高峰。不同人群發病的差異與接觸傳染源的機會多少有關，以男性青壯年農民和工人發病較多。男性青壯年農民多見男:女為2:1,16～60歲年齡段人群發病占發病90%,農民占發病的80%中國的HFRS疫情分布陜西湖北安徽江西疫情概況1994年在涇源、隆德兩縣暴發疫情1991～2006年寧夏共報告流行性出血熱病人555例，年平均發病率為1.87/10萬，死亡66人，病死率為11.8%。近年我區發病主要以散發為主。2006年2例、2007年2例、2008年1例、2009年無病例報告、2010年1例、2011年無病例報告、2012年2例、2013年2例。2014年截至10月，無病例報告。臨床表現

典型病例具有三大主癥：發熱、出血和腎臟損害依次出現五期過程，即發熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期重癥病例可有二或三期重疊，而輕癥不典型病例則可越期而不具備五期經過

本病的潛伏期為7～14d（5～46d）

發熱期：低血壓休克期：少尿期：多尿期：恢復期：典型的病毒血癥血管損傷、血容量減少腎臟損傷嚴重、腎臟功能衰竭腎小管損傷開始新生多尿期后，尿量逐步恢復

一般表現：

1、起病急驟

2、發熱在39～40℃之間，熱程多數為3～

7日，亦有達10日以上者。

3、體溫越高，熱程越長，則病情越重。

4、少數患者以低熱、出現胃腸道和呼吸道前驅癥狀開始。

5、重癥患者熱退后病情加重。（一）發熱期

高熱面紅醉酒貌

頭痛腰痛象感冒皮膚黏膜出血點

惡心嘔吐蛋白尿

男34歲，發病后第2天，左眼球結膜明顯出血出血：口腔粘膜出血EHF患者死亡后尸檢腦圖像大腦腦回血管普遍擴張，充血低血壓休克期意識障礙末梢循環障礙少尿無尿CVP＜6mmH2O難治性休克：休克＞24h，心肝腦肺腎兩衰以上（三）少尿期多發生在第5-8d一般持續2-5d越期或重疊少尿傾向：<1000ml/24h少尿：<500ml/24h無尿：<50ml/24尿中有膜狀物排出為重癥尿膜狀物提示腎損害程度嚴重少尿期腎損害及出血癥狀達高峰。是本病最兇險的階段主要表現：

★三中毒：尿中毒、水中毒、酸中毒

★二紊亂：電解質、酸堿平衡紊亂

★一加重：出血加重（四）多尿期

移行期：尿量500-2000ml/d多尿早期：尿量>2000ml/d多尿后期：尿量>3000ml/d恢復期（1-3月）癥狀消失,食欲、體力恢復標志:Bun,Cr正常尿量恢復到2000ml/24h后遺癥高血壓腎功能障礙心肌勞損垂體功能減退特殊臨床表現

胃腸類型:吐瀉,休克和腎衰傷寒型:持續高熱,相對緩脈,脾腫大,WBC降低肝炎型:乏力,納差,惡心,嘔吐,黃疸,肝腫大腎炎型:發熱出血不明顯,浮腫,貧血,蛋白尿,氮質血癥急腹癥型:腹痛,惡心,嘔吐,壓痛,反跳痛腦炎型:發熱,頭痛,嘔吐,反射性亢進,昏迷,幻覺肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困難,哮喘-ARDS,預后極差暈厥型:心律失常紫癜型腔道出血型

（一）腔道出血（二）中樞神經系統合并癥（三）肺水腫是很常見的合并癥，臨床上有兩種情況。

1．成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）常見于休克期和少尿期。

2．心衰性肺水腫由高血容量或心肌受損所引起，主要為肺泡內滲出。（四）其他包括繼發性呼吸系統和泌尿系統感染，自發性腎破裂，心肌損害和肝損害并發癥輔助檢查：

1.血常規:WBC,RBC,PLT2.尿常規:膜樣物,蛋白（+++）～（++++）3.生化檢查及心肌酶譜檢查4.病原及免疫學檢查:確診本病。早期病人血、尿及尿沉渣細胞及中可檢出病毒抗原。IgG和IgM抗體檢測IgM1:20及IgG大于1:40,雙份血清4倍上升.5.心電圖、腹超、腦部及胸部CT。診斷

（1）病前2個月內有鼠類接觸史、去過疫區、在流行季節內

發病等流行病學資料。（2）典型病例早期的三種主要表現，即：發熱中毒癥狀、

充血出血外滲征和腎損害。病程的五期經過：發熱期

、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期。但須注

意不典型者病例的越期或重疊現象。（3）實驗室檢查：①血常規檢查：發熱第3日后白細胞數逐漸升高可達（15～30）×109/L，重者可高達（50～100）×109/L，發熱初期中性粒細胞增多，病程第4～5日淋巴細胞增多伴異型淋巴細胞。血小板在病程早期即明顯下降；②尿常規檢查：蛋白尿。尿鏡檢可見紅細胞、白細胞、管型③特異性抗體檢測：IgM型抗體1:20為陽性，IgG型抗體1:40為陽性，雙份血清抗體滴度4倍以上升高有診斷價值④其他：多數患者有肝腎功能異常，電解質紊亂和酸堿平衡失調。流行性出血熱按腎臟損害程度分度

程度尿蛋白血尿24h尿量血尿素氮血肌酐輕+++鏡下﹤1000ml<14mmol/l176-354umol/l中+++++肉眼﹤500ml14-28mmol/l354-707umol/l重+++++++肉眼﹤50ml>28mmol/l>707umol/l臨床分型按病情輕重可分為四型體溫中毒癥狀毛細血管損害出血收縮壓及脈壓差腎臟損害尿蛋白少尿輕型﹤39℃輕輕度出血點正常+~++無中型39～40℃中明顯明顯收縮壓<12kpa脈壓差<2.6kpa+++有重型≥40℃重明顯腔道出血收縮壓<9.3kpa脈壓差<2.6kpa+++～++++少尿<5天無尿<5天危重型在重型基礎上，出現以下任何嚴重癥候群者：

①難治性休克；

②出血現象嚴重，有重要臟器出血；

③腎損極為嚴重，少尿超過5于以上，或尿閉2天以上，或尿素氮超過120mg/dl以上；

④心力衰竭、肺水腫；

⑤中樞神經系統合并癥；

⑥嚴重繼發感染。非典型：發熱38℃以下，皮膚粘膜可有散在出血點，尿蛋白±，血、尿特異性抗原或抗體陽性者

鑒別診斷發熱期——上呼吸道感染，敗血癥，急性胃腸炎、菌痢。休克期——感染性休克。少尿期則——急性腎炎及其他原因引起的急性腎功能衰竭。出血——消化性潰瘍出血，血小板減少性紫癜和其他原因所致DIC鑒別。ARDS——急慢性肺炎。腹痛為主——外科急腹癥。治療本病尚無特效治療治療原則

“三早一就”，早發現、早休息、早治療，就地治療，減少搬運。救治重點把好“四關”，休克關、腎功能衰竭關、出血關、繼發感染關。

退熱注意防休克；休克少尿防出血；少尿期間防“三高”多尿注意補水電；整個病程防感染“三早一就”莫延遲治療發熱期的治療：一般治療、補液和糾正酸堿平衡紊亂、抗病毒治療注意點：減少搬運和顛簸、禁用發汗退熱藥低血壓休克期治療：

補充血容量、糾正酸中毒、血管活性藥物、強心藥物注意點：本期血液濃縮，不宜用全血

治療少尿期的治療：救治重點防“三高”。高血鉀處理（邏輯法）限、抗、利、轉、透、瀉穩：內環境三限：水、鹽、蛋白，一降：降血壓，一維持：水電及滲透壓平衡促：利尿導：導瀉（大黃、甘露醇、硫酸鎂等）透：透析（血透、腹透）治療多尿期的治療：救治的重點是防治水、電解質紊亂恢復期的治療：營養，休息預防1.做好人間、鼠間疫情監測；2.滅鼠、防螨；3.搞好環境衛生和食品衛生；4.

加強個人防護：不用手接觸鼠類及其排泄物，野外作業防止皮膚損傷，加強試驗室管理；5.主動免疫：已有滅活疫苗，疫區流行季節可應用。小結一個老鼠，一個病毒：流行性出血熱是由漢坦病毒引起的自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源。其基本病變為全身小血管的廣泛性損傷。兩個月接觸三個流行特征：糧多、鼠多、病多。