ICU譫妄郴州市第一人民醫院ICU一區曾拓業1

ICU譫妄郴州市第一人民醫院ICU一

背景ICU是危重癥患者集中的場所，譫妄的發生率高，在綜合醫院的住院患者中，譫妄的發生率大約是15％-60％，在ICU機械通氣患者中則有70％-80％出現譫妄。譫妄可導致并發癥發生率增加，尤其是老年患者住院時間明顯延長，重新氣管插管率、死亡率及每日住院費用均明顯增加。目前缺乏方便于護士使用的譫妄評估工具。ICU醫護人員對ICU譫妄的認識及重視不夠，導致患者不能得到及時、正確、有效的處理。2.背景ICU是危重癥患者集中病案一：張XX，男，76歲，因突發腦梗由神內一區入住ICU。

入科第一天白天患者神情淡漠，不愿與人交流，對刺激反應慢，夜間突發躁動不安，并試圖拔除導管，被護士發現后予以約束，但患者躁動更加劇烈，并打罵醫護人員，靜推力月西鎮靜后入睡。

第二天早上探視時不能正確認出家屬，并出現幻聽，自訴肚子里有個人在罵他，還要打他，說他病得很重等。并出現多動，手一直動個不停，并間斷的自言自語。到中午突然又能正常交流，并能一一認出家屬，能正確回答問題。

以上癥狀在ICU住院期間一直反復發作。3.病案一：張XX，男，76歲，因突發腦梗由神內一區入住ICU。病案二：何XX，男，81歲。髖關節置換術后4天，因突發房顫由骨科入住ICU。

入科當晚出現幻聽，主訴他女兒在窗外叫他，非讓醫護人員把他女兒喊進來。

第二天晚上病情加重，說看到他老婆在買水果，說我們病房是市場。凌晨更是自己拆掉身上的監護，從床上爬起來往外走，遵醫囑予氟哌啶醇100mg肌注后癥狀仍未緩解，后通知家屬起來予以扶慰。

第三天上午從ICU轉回骨科繼續治療。

轉科后一周內追蹤訪問患者家屬，得知患者以上癥狀明顯減輕，但仍偶有語無倫次，對外界刺激過于敏感。4.病案二：何XX，男，81歲。髖關節置換術后4天，因突發房顫由

概述1966年,McKegney首次報道了因ICU監護引起精神障礙的病例,提出ICU綜合征的概念。1985年,日本學者黑澤尚提出ICU綜合征新概念,即在ICU監護的患者意識清醒2～3d后出現譫妄狀態和其他病癥,并且這些表現在轉室后3～4d依然存在的,稱為ICU綜合征。專業書刊至少出現過25個名稱，以“ICU精神病”“ICU綜合癥”“術后譫妄”等最多，直到最近醫學和護理界開始對“ICU精神病”有了正確的認識，明確這種癥狀實際上是譫妄，并以“ICU譫妄”命名。5.

定義ICU譫妄主要是指由于普通醫學疾病入住ICU而發生的譫妄，是一種中樞神經系統的急性功能障礙，由于ICU患者經歷的一系列打擊所致。6.定

相關因素7.相關因1、個體因素①性別、年齡、性格：男性、老年、內向②由疾病引起：既往史有過精神病、腦外傷或腦血管疾病、安眠藥中毒或長期對某種藥物依賴的患者③對疾病認識不足：④激素分泌8.1、個體因素①性別、年齡、性格：男性、老年、內向8.2、環境因素①物理因素：被各種陌生的儀器導線管道包圍；儀器設備及工作人員的交談造成的高噪聲污染;24小時的照明，吸痰或不同因素造成的疼痛。②社會因素：醫護人員快節奏的工作,各類人員的進出,床旁討論病情或進行各項治療,忽略病人的睡眠,較少關注病人的心理需求。同室病人的大聲呻吟，搶救同室病人或得知病友搶救無效死亡造成的精神壓力及恐懼感。限制探視及信息的缺如，限制活動及約束帶來的不適。9.2、環境因素①物理因素：被各種陌生的儀器導線管道包圍；儀器設3、手術因素①腦手術、開胸手術、創傷、大手術時間過長都可導致本征的發生。②術后持續低氧血癥、低血壓、電解質紊亂、酸堿平衡失調、營養不良也可誘發本征。10.3、手術因素①腦手術、開胸手術、創傷、大手術時間過長都可導致4、藥物因素①抗心律失常藥物：利多卡因靜脈滴注速度達到4mg／min時，大部分患者可出現譫妄等精神癥狀。②抗感染藥物：如氟康唑和更昔洛韋，尤其是合用了腎上腺皮質激素后，會使神經精神系統方面的副作用的發生率增加。③H2受體阻滯劑(西咪替丁)，阿片類藥物，苯二氮類和茶堿類，皮質類固醇類，硝普鈉也可引起精神癥狀。11.4、藥物因素①抗心律失常藥物：利多卡因靜脈滴注速度達到4m

臨床表現1.譫妄的前驅癥狀：如倦怠，焦慮，恐懼，煩燥不安，對聲光敏感，失眠，噩夢，常在晚上開始。2.認知障礙：早期出現注意力不集中，思維混亂，記憶減退或記憶錯誤，定向障礙，說話跑題或語無倫次。3.情感障礙：包括情感高漲、欣快、情感抑郁、恐懼、焦慮和罪惡感、自殺的念頭和行為等。12.臨床表現1.譫妄的臨床表現4.感知障礙：出現錯覺，幻覺（幻視多見），內容常帶恐怖性。

5.行為障礙：①活動減少型：反應遲鈍，行動呆滯，表情淡漠，抑郁，嗜睡。②活動增多型：興奮，騷動不安，對刺激敏感，反應增多，并可出現逃避或攻擊行為。

6.癥狀晝輕夜重：呈波動性，睡眠-清醒周期紊亂。13.臨床表現4.感知障礙：出現錯

ICU譫妄的危害并發癥的發生率增加自行拔除導管、重新插管機率增加機械通氣患者影響脫機成功率住院時間延長預后差、死亡率增加增加醫療費用可出現殘留性遺忘和癡呆生活質量降低家屬的照顧負擔加重14.ICU譫妄的危害并發癥的發生率增加14.ICU譫妄評估方法的發展史

DSMNEECHAMICDSCCAM-ICU1952199920012005《診斷與統計手冊：精神障礙》意識模糊量表譫妄篩查表意識狀態評估法15.ICU譫妄評估方法的發展史DSMNEECHAMICDSCC

ICU意識狀態評估法（CAM-ICU）的具體應用

ICU譫妄評估的金標準16.ICU意識狀態評估法ICU譫妄評估的金標準16.入住ICU患者不適宜入住ICU當天3小時內對患者進行CAM—ICU量表評估

具有特征①②，加③或④均為陽性

進行治療和護理干預

入住ICU48小時后再次進行評估

轉出ICU或直接出院前3小時進行評估

特征①、②、③或④消失則視為譫妄好轉。

仍有特征①②，加③或④為陽性，繼續治療。

①神經外科和心臟外科手術②既往有神經精神系統疾病史③物質濫用史；④生命體征不穩；⑤兒童；⑥區域阻滯麻醉特征：①意識狀態的急性發作或反復波動；②注意力不集中或不能引起注意；③思維混亂；④意識清晰度改變17.入住ICU患者入住ICU當天3小時內對患者具有特征①②，進譫妄的診斷標準特征2：注意缺損

特征1：意識狀態的急性改變

特征3：思維紊亂

特征4：意識清晰度的改變

或譫妄

和和18.譫妄的診斷標準特征2：注意缺損特征1：意識狀態的急性改變CAM-ICU評估的流程實際得分是-4或-5分如果RASS是-4以上（-3到+4）暫停評估依次判斷患者意識狀態的急性改變或反復波動，注意缺損，思維紊亂及意識清晰度的改變。先用RASS評估患者的意識狀態19.CAM-ICU評估的流程實際得分是-4或-5分如果RASS是RASS評分表

20.RASS評分表20.藥物治療的優缺點1.地西泮：是震顫譫妄和抽搐的首選藥物

導致過度鎮靜意識模糊惡化或加重延長譫妄的持續時間呼吸抑制2.氟哌啶醇：抗精神病藥，治療譫妄的首選藥物，對呼吸不會抑制，不會產生嚴重的鎮靜作用

低血壓肌張力異常喉痙攣惡性高熱糖和脂肪代謝紊亂

QT間期延長尖端扭轉型室性心動過速（最嚴重）21.藥物治療的優缺點1.地西泮：是震顫譫妄和護理措施1.盡快熟悉環境2.減少應激刺激3.給予暗示治療4.保持與外界的聯系5.正常的睡眠周期6.積極應對疾病7.消除高誘發因素22.護理措施1.盡快熟悉環境22.具體措施向患者詳細介紹ICU的環境、陪護制度、使用的儀器設備和采用的醫療護理措施。反復給患者進行時間、地點和人物的定向，促進患者對周圍環境的感知。減少應激刺激：患者常會由于病情嚴重、疼痛、環境和人員陌生而感到恐懼焦慮。護士最好能夠解釋每項操作詢問患者的感受，降低患者的焦慮水平。如患者主訴疼痛，應遵醫囑及時予有效鎮痛、情感安慰，并將安全、有效的疼痛處理信息通報患者。23.具體措施向患者詳細介紹ICU的環境、陪護制度、使用的儀器設備具體措施給予暗示治療，采用積極和鼓勵性語言增強患者的信心。促進患者睡眠～覺醒周期的正常化：①非藥物措施：在23:00～5:00之間盡量協調和限制各種護理操作，不使用直接燈光照射；將各種監護儀的報警音降至最低，提高睡眠效率，盡量減少日間睡眠時間，控制午睡，每日晨7:00按時叫醒。②藥物治療：適當使用鎮靜劑調整患者生物鐘，根據醫囑夜間滴注咪達唑侖或丙泊芬可以有效地改善睡眠。病情允許時，護士鼓勵并積極支持患者早期主動活動，于日間多采取半臥位，鼓勵其自主觀察周圍環境。24.具體措施給予暗示治療，采用積極和鼓勵性語言增強患者的信心。具體措施實行彈性探視制度，根據病情增加探視時間與次數病情允許給予患者所需的眼鏡、放大鏡和助聽器，并提供時鐘、日歷和收音機等，以接受外界有益的信息刺激。病情允許時盡早拔除導尿管、拆除約束帶。分析導致譫妄的因素，并通過醫護配合努力糾正。25.具體措施實行彈性探視制度，根據病情增加探視時間與次數25.具體措施監測實驗室檢查結果，糾正代謝紊亂。如生化指標、血常規、肝腎功能、血氣指標，監測營養的攝入，保證水分供應，糾正水電酸堿平衡紊亂。對患者家屬進行宣教，告訴患者家屬譫妄屬于一種暫時的情況，治療后可改善。26.具體措施監測實驗室檢查結果，糾正代謝紊亂。如生化指標、血常規結論

經研究，由于譫妄的高發生率及它所帶來的負面影響，能夠早期發現和干預譫妄可以降低譫妄的發生率、嚴重性和縮短住院時間。

因此，護士如果能早期發現和診斷譫妄并及時干預，積極控制譫妄對患者帶來的危害，在護理工作中尤為重要。27.結論經研感謝聆聽28感謝聆聽282929謝謝您的觀看！30.謝謝您的觀看！30.

ICU譫妄郴州市第一人民醫院ICU一區曾拓業31

ICU譫妄郴州市第一人民醫院ICU一

背景ICU是危重癥患者集中的場所，譫妄的發生率高，在綜合醫院的住院患者中，譫妄的發生率大約是15％-60％，在ICU機械通氣患者中則有70％-80％出現譫妄。譫妄可導致并發癥發生率增加，尤其是老年患者住院時間明顯延長，重新氣管插管率、死亡率及每日住院費用均明顯增加。目前缺乏方便于護士使用的譫妄評估工具。ICU醫護人員對ICU譫妄的認識及重視不夠，導致患者不能得到及時、正確、有效的處理。32.背景ICU是危重癥患者集中病案一：張XX，男，76歲，因突發腦梗由神內一區入住ICU。

入科第一天白天患者神情淡漠，不愿與人交流，對刺激反應慢，夜間突發躁動不安，并試圖拔除導管，被護士發現后予以約束，但患者躁動更加劇烈，并打罵醫護人員，靜推力月西鎮靜后入睡。

第二天早上探視時不能正確認出家屬，并出現幻聽，自訴肚子里有個人在罵他，還要打他，說他病得很重等。并出現多動，手一直動個不停，并間斷的自言自語。到中午突然又能正常交流，并能一一認出家屬，能正確回答問題。

以上癥狀在ICU住院期間一直反復發作。33.病案一：張XX，男，76歲，因突發腦梗由神內一區入住ICU。病案二：何XX，男，81歲。髖關節置換術后4天，因突發房顫由骨科入住ICU。

入科當晚出現幻聽，主訴他女兒在窗外叫他，非讓醫護人員把他女兒喊進來。

第二天晚上病情加重，說看到他老婆在買水果，說我們病房是市場。凌晨更是自己拆掉身上的監護，從床上爬起來往外走，遵醫囑予氟哌啶醇100mg肌注后癥狀仍未緩解，后通知家屬起來予以扶慰。

第三天上午從ICU轉回骨科繼續治療。

轉科后一周內追蹤訪問患者家屬，得知患者以上癥狀明顯減輕，但仍偶有語無倫次，對外界刺激過于敏感。34.病案二：何XX，男，81歲。髖關節置換術后4天，因突發房顫由

概述1966年,McKegney首次報道了因ICU監護引起精神障礙的病例,提出ICU綜合征的概念。1985年,日本學者黑澤尚提出ICU綜合征新概念,即在ICU監護的患者意識清醒2～3d后出現譫妄狀態和其他病癥,并且這些表現在轉室后3～4d依然存在的,稱為ICU綜合征。專業書刊至少出現過25個名稱，以“ICU精神病”“ICU綜合癥”“術后譫妄”等最多，直到最近醫學和護理界開始對“ICU精神病”有了正確的認識，明確這種癥狀實際上是譫妄，并以“ICU譫妄”命名。35.

定義ICU譫妄主要是指由于普通醫學疾病入住ICU而發生的譫妄，是一種中樞神經系統的急性功能障礙，由于ICU患者經歷的一系列打擊所致。36.定

相關因素37.相關因1、個體因素①性別、年齡、性格：男性、老年、內向②由疾病引起：既往史有過精神病、腦外傷或腦血管疾病、安眠藥中毒或長期對某種藥物依賴的患者③對疾病認識不足：④激素分泌38.1、個體因素①性別、年齡、性格：男性、老年、內向8.2、環境因素①物理因素：被各種陌生的儀器導線管道包圍；儀器設備及工作人員的交談造成的高噪聲污染;24小時的照明，吸痰或不同因素造成的疼痛。②社會因素：醫護人員快節奏的工作,各類人員的進出,床旁討論病情或進行各項治療,忽略病人的睡眠,較少關注病人的心理需求。同室病人的大聲呻吟，搶救同室病人或得知病友搶救無效死亡造成的精神壓力及恐懼感。限制探視及信息的缺如，限制活動及約束帶來的不適。39.2、環境因素①物理因素：被各種陌生的儀器導線管道包圍；儀器設3、手術因素①腦手術、開胸手術、創傷、大手術時間過長都可導致本征的發生。②術后持續低氧血癥、低血壓、電解質紊亂、酸堿平衡失調、營養不良也可誘發本征。40.3、手術因素①腦手術、開胸手術、創傷、大手術時間過長都可導致4、藥物因素①抗心律失常藥物：利多卡因靜脈滴注速度達到4mg／min時，大部分患者可出現譫妄等精神癥狀。②抗感染藥物：如氟康唑和更昔洛韋，尤其是合用了腎上腺皮質激素后，會使神經精神系統方面的副作用的發生率增加。③H2受體阻滯劑(西咪替丁)，阿片類藥物，苯二氮類和茶堿類，皮質類固醇類，硝普鈉也可引起精神癥狀。41.4、藥物因素①抗心律失常藥物：利多卡因靜脈滴注速度達到4m

臨床表現1.譫妄的前驅癥狀：如倦怠，焦慮，恐懼，煩燥不安，對聲光敏感，失眠，噩夢，常在晚上開始。2.認知障礙：早期出現注意力不集中，思維混亂，記憶減退或記憶錯誤，定向障礙，說話跑題或語無倫次。3.情感障礙：包括情感高漲、欣快、情感抑郁、恐懼、焦慮和罪惡感、自殺的念頭和行為等。42.臨床表現1.譫妄的臨床表現4.感知障礙：出現錯覺，幻覺（幻視多見），內容常帶恐怖性。

5.行為障礙：①活動減少型：反應遲鈍，行動呆滯，表情淡漠，抑郁，嗜睡。②活動增多型：興奮，騷動不安，對刺激敏感，反應增多，并可出現逃避或攻擊行為。

6.癥狀晝輕夜重：呈波動性，睡眠-清醒周期紊亂。43.臨床表現4.感知障礙：出現錯

ICU譫妄的危害并發癥的發生率增加自行拔除導管、重新插管機率增加機械通氣患者影響脫機成功率住院時間延長預后差、死亡率增加增加醫療費用可出現殘留性遺忘和癡呆生活質量降低家屬的照顧負擔加重44.ICU譫妄的危害并發癥的發生率增加14.ICU譫妄評估方法的發展史

DSMNEECHAMICDSCCAM-ICU1952199920012005《診斷與統計手冊：精神障礙》意識模糊量表譫妄篩查表意識狀態評估法45.ICU譫妄評估方法的發展史DSMNEECHAMICDSCC

ICU意識狀態評估法（CAM-ICU）的具體應用

ICU譫妄評估的金標準46.ICU意識狀態評估法ICU譫妄評估的金標準16.入住ICU患者不適宜入住ICU當天3小時內對患者進行CAM—ICU量表評估

具有特征①②，加③或④均為陽性

進行治療和護理干預

入住ICU48小時后再次進行評估

轉出ICU或直接出院前3小時進行評估

特征①、②、③或④消失則視為譫妄好轉。

仍有特征①②，加③或④為陽性，繼續治療。

①神經外科和心臟外科手術②既往有神經精神系統疾病史③物質濫用史；④生命體征不穩；⑤兒童；⑥區域阻滯麻醉特征：①意識狀態的急性發作或反復波動；②注意力不集中或不能引起注意；③思維混亂；④意識清晰度改變47.入住ICU患者入住ICU當天3小時內對患者具有特征①②，進譫妄的診斷標準特征2：注意缺損

特征1：意識狀態的急性改變

特征3：思維紊亂

特征4：意識清晰度的改變

或譫妄

和和48.譫妄的診斷標準特征2：注意缺損特征1：意識狀態的急性改變CAM-ICU評估的流程實際得分是-4或-5分如果RASS是-4以上（-3到+4）暫停評估依次判斷患者意識狀態的急性改變或反復波動，注意缺損，思維紊亂及意識清晰度的改變。先用RASS評估患者的意識狀態49.CAM-ICU評估的流程實際得分是-4或-5分如果RASS是RASS評分表

50.RASS評分表20.藥物治療的優缺點1.地西泮：是震顫譫妄和抽搐的首選藥物

導致過度鎮靜意識模糊惡化或加重延長譫妄的持續時間呼吸抑制2.氟哌啶醇：抗精神病藥，治療譫妄的首選藥物，對呼吸不會抑制，不會產生嚴重的鎮靜作用

低血壓肌張力異常喉痙攣惡性高熱糖和脂肪代謝紊亂

QT間期延長尖端扭轉型室性心動過速（最嚴重）51.藥物治療的優缺點1.地西泮：是震顫譫妄和護理措施1.盡快熟悉環境2.減少應激刺激3.給予暗示治療4.保持與外界的聯系5.正常的睡眠周期6.積極應對疾病7.消除高誘發因素52.護理措施1.盡快熟悉環境22.具體措施向患者詳細介紹ICU