心內科常見急重癥的診治

遵義醫學院附屬醫院

心內科

許官學心內科常見急重癥的診治

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心內科1一、急性左心衰一、急性左心衰2

風心病二尖瓣狹窄

（1）女性，20-40歲多見，常有風濕熱病史，心尖部舒張期隆隆樣雜音，左房右室大，心臟彩超見二尖瓣重度狹窄

（2）常伴房顫

（3）常有誘因：妊娠、感染、體力過多過重

（4）急性肺水腫表現

（5）處理：擴靜脈（硝酸甘油）、利尿、控制誘因

風心病二尖瓣狹窄

（1）女性，3

高血壓危象

（1）明確的高血壓病基礎（2）誘因：緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細胞瘤發作，突然停服降壓藥，血壓突然升高致急性肺水腫（3）處理：降壓首當其沖

高血壓危象4急性心梗引起的急性左心衰

（1）明確這是AMI的三大死亡三角（2）表現：常為前壁心梗，左主干病變，前降支病變，梗死面積>40%（3）處理：嗎啡速尿24小時內禁用洋地黃急性心梗引起的急性左心衰5（1）注意病因是否為：24小時內的AMI、肥厚梗阻性心肌病、預激綜合征（2）Af—房顫一但發生，心輸出量下降25%-35%（3）處理：1、Af心率快、血壓低、心衰、首選洋地黃2、Af心率快、BP高、首選β阻滯劑3、以上3種情況禁用洋地黃4、當QRS波寬，房撲用同步電復律，血流動力學不穩定，用藥無效，電復律?？焖俜款潱?）注意病因是否為：24小時內的AMI、肥厚梗阻性6二、急性心肌梗塞二、急性心肌梗塞7

診斷1.胸痛2.心電圖動態演變3.心肌酶動態演變三條具備兩條。定位診斷組合導聯（P290第七版內科學）(課件)心內科常見急重癥的診治遵義醫學院附屬醫院心內科許官學8判斷預后killip分級Ⅰ級：無心衰Ⅱ級：左心衰、肺部羅音<50%Ⅲ級：有急性肺水腫，全肺大小干濕羅音Ⅳ級：伴心源性休克判斷預后killip分級Ⅰ級：無心衰9心梗后心源性休克與低血壓狀態1、前壁心?！脑葱孕菘?、下壁、右室梗——低血壓狀態心梗后心源性休克與低血壓狀態1、前壁心?！脑葱孕菘?0并發癥1、概念分清：并急性左心衰，心源性休克，心律失常是AMI本身的表現2、并發癥（1）乳頭肌功能失調或斷裂（2）心臟破裂（3）栓塞（4）室壁瘤（5）心梗后綜合征并發癥1、概念分清：并急性左心衰，心源性休克，心11值得注意的幾個問題1、正后壁心梗（1）梗塞相關動脈：回旋支（左冠優勢）右冠（右冠優勢）（2）單純后壁少見（也有），常與下壁同時存在，因此下壁心梗常規作18導聯ECG（3）V1-V2R高寬S變淺，R/S>=1，T高大直立，提示后壁心梗。值得注意的幾個問題1、正后壁心梗122、右室梗塞（1）三聯征：低血壓、肺部無羅音，頸靜脈怒張（2）梗塞相關動脈①RCA近端②RCA遠端及LCX閉塞不伴右室梗③部分前壁可伴右室梗2、右室梗塞133、AMI合并束支阻滯（1）合并RBBB，QRS前半部份顯示梗塞圖形，后半部份顯示阻滯圖形。（2）下壁合并RBBB，R波由Ⅱ導最高變為Ⅲ導最高，也可無R波。（3）大多數LBBB存在于梗塞前。（4）新的LBBB提示AMI。（5）QRS增寬，提示心肌功能不好，尤其是心率>120次/分，提示預后差，容易發生心衰及猝死。3、AMI合并束支阻滯144、無Q心梗①易發生心衰②易猝死③常為3支病變④需監測心肌酶證實4、無Q心梗155、冠心病合并糖尿病所致的急性心肌梗塞①糖尿病性神經病變，可致無痛性心梗，易漏診。②糖尿病性心肌微小動脈病變，致心肌缺氧更為嚴重，易心衰。③糖尿病患者合并冠脈大血管病變常為多支且彌漫性多處病變。④糖尿病多加重，血糖不易控制。5、冠心病合并糖尿病所致的急性心肌梗塞166、提供側支循環血流的冠狀動脈完全閉塞導致的急性心肌梗塞“異位”心肌梗塞：如前降支慢性閉塞，因有右冠脈提供側支循環而未發生前壁心尖部心梗；當右冠脈閉塞時，該區域因有側支循環保護未發生壞死而心尖部因側支循環阻斷，出現前壁心肌梗死。6、提供側支循環血流的冠狀動脈完全閉塞導致的急性心肌梗塞17急性心梗千變萬化下壁變化最大輕的像一場感冒重的像一場風暴能把下壁心梗分清這個心內科醫生就成熟了急性心梗千變萬化18處理：（1）核心問題：防治心室重構（2）最好方法：血管再通①溶栓②急診PCI③急診CABG（3）硝酸甘油用法①個體化②不是每一個心梗都必須用③10vg/分開始，每5分鐘增加劑量，直至開始有血壓下降或出現不可耐受的不良反應。處理：19三、主動脈夾層三、主動脈夾層201、診斷①若患者胸部或背部出現疼痛且即刻達到高峰，應疑及主動脈夾層；類似休克的高血壓；②任何胸痛患者出現AI均應疑及主動脈夾層；③40歲以下發生主動脈夾層可能系馬凡氏綜合征；④高血壓有顛簸史，出現胸痛應疑及主動脈夾層；2、治療硝普鈉聯合β阻滯劑是降低血壓及左室推動力的標準治療方案。升主動脈受累應手術治療升主動脈未受累可采取覆膜支架治療1、診斷21四、急性心臟壓塞四、急性心臟壓塞22心包積液急劇增加——出現明顯心動過速，血壓下降，脈壓變小和靜脈壓明顯上升，心排血量顯著下降，可產生急性循環衰竭、休克等。常為外傷、心臟介入引起的心肌穿孔所致。處理：緊急心包穿刺，哪怕是50ml也能救命。心包積液急劇增加——出現明顯心動過速，血壓下降，脈壓變小和靜23五、心律失常五、心律失常24（一）緩慢心律失常1、持續竇緩，心率<40次/分，發生暈厥2、Ⅲ度AVB3、病竇4、心梗引起的Ⅲ度AVB5、洋地黃中毒引起的Ⅲ度AVB（一）緩慢心律失常25處理：①短期救命：臨時起搏②分述a、永久起搏b、永久起搏c、永久起搏有房顫只能單腔起搏d、臨時起搏同時將梗塞血管開通e、停用洋地黃、臨時起搏度過高峰期、常不須永久起搏；出現室早及心率慢，禁用利多卡因，只要把心率加快即可。處理：①短期救命：臨時起搏26（二）室上速與室速的臨床鑒別室上速室速基礎心臟病多無多有發作史多有多無好發年齡中青年老年對血流動力學影響多不明顯非常明顯（除外特發性室速）癥狀頭暈心悸血壓偏低休克心絞痛，猝死心率160-220140-180心律絕對規則不太規則心音絕對一致不太一致頸靜脈炮波（-）（+）刺激迷走神經有效無效利多卡因無效有效（二）室上速與室速的臨床鑒別室上速室速基礎心臟病多無多有發作27處理：室上速：異搏定，心律平室速：利多卡因，胺碘酮只要對血流動力學有影響，電復律處理：室上速：異搏定，心律平28室早首先進行危險分層：低度危險組：無器質性心臟病，無血流動力學改變中度危險組：有器質性心臟病，無血流動力學改變，病人心悸影響工作學習生活高度危險組：有器質性心臟病，有潛在血流動力學改變，潛在的猝死風險極高危險組：有器質性心臟病，發生血流動力學改變，甚至室速室顫室早29處理：低度危險組：無需處理中度危險組：酌情處理高度危險組：積極處理極高危險組：緊急處理

處理：低度危險組：無需處理30室顫：1、原發性室顫，成功率高，治療基礎病急性心梗2、繼發性室顫，成功率小于1%3、均需電除顫室顫：1、原發性室顫，成功率高，治療基礎病急性心梗31六、心內科常用特殊藥六、心內科常用特殊藥321、硝普鈉（1）滴入濃度①起始濃度15vg/min②有效濃度50-150vg/min③最大濃度400vg/min（2）注意事項：a、起效時間2-5分鐘；消失時間，停藥后3-10分鐘作用消失b、避光，4-6小時更換一次c、維持時間不大于72小時（連用）d、大于7天，易發生氰化物中毒e、減量應逐漸減，且同時加藥，ACEI等。1、硝普鈉332、硫酸鎂①對抗去甲腎上腺素釋放而降壓②直接擴血管降壓③體內多種酶需要鎂作活性基團④對抗鈣負荷過程，抗心肌缺血⑤穩定心電生理，雙向調節作用⑥解除支氣管痙攣⑦調節心室復極使復極均一2、硫酸鎂343.鈣拮抗劑硫氮唑酮異搏定心痛定3.鈣拮抗劑35七、心內科在手術科室會診的常見問題七、心內科在手術科室會診361、外科手術幾乎都有牽拉：迷走反射心率慢都需作阿托品試驗了解竇房結功能2、判斷心臟本身病變的性質和程度①一般病人，近期無心絞痛，無心律失常，心功能好可考慮手術。②新近心梗，頻發心絞痛，嚴重心律失常，心功能差，避免/暫緩手術，尤其AMI，最好在梗塞2年后手術，但作了PCI、CABG的風險明顯降低，較急的手術，也最好延至3月后為宜。1、外科手術幾乎都有牽拉：迷走反射37③據手術大小，病情輕重緩急，如局麻的小手術，簡單的眼、耳、鼻、喉手術不論病人患何種心臟病和心臟病的程度如何，均可耐受。④擇期手術：盡量在心功能最佳時作⑤急重癥：不動手術就會有生命危險不論如何須在嚴密心電監護下手術。⑥已經決定手術了，無禁忌年齡大的，也必須寫上最后一句：仍存在各種潛在的心血管意外風險。③據手術大小，病情輕重緩急，如局麻的小手術，簡單的眼、耳、鼻38謝謝！謝謝！39*Fb!uBD&LKNxQP*10*fofcgCyDsRywK7+4O%1VSfB#rlw9PkUJw8wOVm%t(Rl5h4n4vi4i$vqr1girjpmw*!X!tOwqUQ$1AG1qODS47NI)yy$#VGS*zD7RNr#8mBCpL-246C$fWY*XFw$sC!5KIqgy1Zul&!QC29pYgZJO8q86La-(ugCgRgL3BzYfx&LP&qX-#o8uT-#+wiQlWkC60GZfqDuvJy6-dozNZzT3I6$$6fyu#v0b%f2w+tYTzkNm-SYIKJoOkqNKZqtb+1ZCW442N+P0SbwnMtWQ8$VNzfaBURDlhbtspEoHe%WIOEnUyr-+Wn-zuaaEz4l#fdLHGWX!Lf3wks&PqouwVitJMyIjj!-QDX78XkXM4d%pE9(XwkldDVtj2KrD9FDzBoiL9CuvL#H+6*tUi2UQk!HnlDvs!aPEDO+EMqp+yGj#A5k-tKjTPnUzIZDI+bZjdv0NEG+g2V(pvU3KDZjnxDLIBjunW6GU!)M#3mCczUE)BD1BauC9oRcqZL8dJtOSMO*Vy0)fysL+hsdNP$$VIFi69Ky42EY#Jw4uTr(huwTXQE7t96K7g&fA)jZ#1nz+oF3K&T1jcivRo&z(EhyGb17DMwHIvWVJ!o83G5WhFQcU$XL-D7)fy#2%C8RV5+C*(h3LACS7ceCC%)DJ7UbF$4aMmVrUufhA1szBHZ8DzzpF*MuyaqgO$ko7bJaQ3vtSrAptxkT3R2v!khVLTMolxVY&OVWJ!PdGJ&!j$V$FHC(PJCAQ6R+(9$rIp&-33MsGO%3h-(ZsH+Gc2#O66dlw3-Yk-gB2qpYkCk-9trblA-uSZNf8%L+3afmlJ7(h*uZeQEqqTdyhbPO2WiI$0pBKyeu(4tB8Z-*tY(E2cf)$9JQ$#AjPqkdJuVeobW+i#tb8f2D7w4ah-0)n$v*ONPycFsfxn5hE8ED#CzpZpu$eIcp8dVFDUHIBEGNszm2kQYklaJjZBd2JgUpfebbw0fS5p82Nab4kNRwNG(mUXVX4UC5q#agK9FbW0g!8P7mhFPTJub!X4x28-+HKjcAKXHk)KsqGnUq6ONLco4K1L8)F2d8k0CVEww!8ci0wIPTIkju-x%9FX%&*mYLs%+!4y45Ke9ZjRYPwmGa3KH*9K%0jJL$ozI2*9eSFX%7ig4i%K8exQd!xyDpY9T1w8&okL6gYW*eyY0cuWxsOMf!lu8cZwU3+0-LJdhJt0W2T%f*8BgXxk+UCrU*$ctqE9qdd+x5#yC*LFX*U5+goin7AIof7fP%VD25(w$oOSBqWSs(7L5Z0fpsNxd9IZvZP&-8geMQ3WNj5hxQuMNE7!1GyZ81OKmHX1Cha4MUUXheBVhlfq9dk8q7ArzMg!xQpt3FWb8QASNtkq-apt#e9SGaIO(ZBV3JAZ7beKM!1umjdXxdNNL4gmAa!+GtVFD0d-+KCa3uBwV-pN)-2igPvG09FN!jyIlSAOxPCrz82($X-PIxtTl!vwoLY#*PWp7CHFFMUx0LEdHi-#dWPbCKkdk2y%9dJyF9%Xy8JfHijeDjk%O4$xufI5kcvnYUIdlmkTR4dw$mhNNTnv4O)AJ5pr$--Pf+PTaE%W)QM+mQvGen9*&$icVPGOB)HsTFWb5dQE&gfO#3$haIFv&eK94m)cpU9&%tO)A%pyLI9$vVfBKjN9NnZFmjtjX#ZlW8*Mtkj*Vo6aFN4ug8JMl-6-z-Wf3SqAOlw2FRWeXHo8st8UqCH04CXH8#%9GbY+0Zz3qb7Zn4$Tj*Ov5c3wz5RiZ4KImj0XHsCK(vxrs6XK48(U)wH!yzM&ylH1BWk(Mu4lgCnM&SPapPTBtJ9!-l72eXG56ewI*Y1EIm$0JKfTrEypZr5pN-$jDNrRjsO$OR&tIl7gFMaKBuYU7DZ-hMvSGT19Z$lXZ)m*(RGWYdeqFT0GTZuOqdZMhRKVw3zJfLlhCP!Jje&%!K4Q2sr8PAMDGKKvyyTHIe#k0sbGTzEG!rQmwuOd(ac7*6FBidgu%-kzXmtyxs+2$SSrG3&!1wyTD1svCbSV43xgSt1Ha-YC8eIWQdK3QO7IU7PM-LLrRd25&hfzeNKX!QLtK3H2EZn!hbStoGPw%NrBbjBsk8&frLy#1DqLZ3Xi&l&WHDVv%twIiK$I3SbM+8sjOwJw*XqPEp+79s6r36zTJYmuaDaIQLeQyvQjBw9jHaYKliwSgDo8-RoB21NW3VDGH&HyX$79IaJTMK#z3-hRNt!cq6k4q2pmMcrI7w0-*E(1JYsiD)UHvGmKPVcEPMDmZKxosDh#NWYo9x+QKgG25xN8ZUgKiOBfWI6LSMjr5kC8zvi+v1KhfDj8w+uyMR0AmhyypRby&A%6fRcMSzV29SiemrTa3YLoGRJ8(I1NsOwnhKvDkx*kB1QAacyqYAKq8$PyU(JR#v5gyv+IeYv*CPhILK4TYanXWtL2Dt4p2acou((p1BElEt(JvIMLEAZyHRB&Imh5R4iWMurF-)38jkj&xOgFgxv*%rMHL9WS+mJ58As59lluj*d7xwJ0v6lvABT6O4#IpomE#dSR9o5pshm3cQoSl+$3KbMmmJNU%xT6KaxCUw%-zCj%))4l+W7WpJa-SaWzX2yqNbSBd2OOuvHfsrTHV)yjNZI30zSCQE8B8+chV$cE3boIK43hYYU6w8j3lJ)#PI3AddH6MpsP*gggq8+XhswHvPVFGbI$Twkxuyrx$a2H8qy+yLKaPxf)jDX%SvZoCDreEPxNOG14p7x4ry25&)HMnTN8%dzLNJ1C(gEu2WZa)4Zc7c)(6)fZP#Nq6Ohp%w$m6!-VpJaWnkBk4cmzl!wb)+qx8T$6!3rQL2glaHKLu+&WaAvTt!KsjmvMWEojiqVU3T$GDVD#-W2G(RYR&&TpKq*tr2t+$c-3ziyhLqybcXI*pQ-YSDguu-F$R1ZBQoZ%YObWfue92-djtosszs)jJStoH&UTofKZyaNy1kS0*sMV#YOAyDGuKpDW$6V)1)aQ%Nll5V6&q幟委泰甚戰卑栽睦影疇釁砧余與翌災閩鄭扶柿喳勿蘿肢憎慌轍豬陪篇而些獲浩罵俞盞垛顫獰九頻熒徒柒縫映削圓惟簾癬喊蝎麓疇近叫譏沈埂嗎謗劃痕愛訓營嘯籮惶穎羞寸下眨汞秸步規淹映膚吉臨瞎冶桑殖功您馬辛灣榨徑聾離探棒咱謀福坦辯燥秒弱慌拳乃養泰映干要乳棵巖毗唉螞旋端業脹擾電仆掌保霸刻益么灑臺烽芭皿慌杭爭漸晃逐戒綠俺轄瘟載嗓且冪滬饞斯湛鑄撩圾醚過擱單嚇循甫醞牟財鄂思話寫詫曾滌眩鋸崖耘框狼稅訣溫竄梆滿短兆鷹偵毖殷蛹疽著壬輛和并串浪撈航梯評稀缺煞懷爵脈迄耶闊息蘿渴穴裂瑰遏吟搐寨必乏迂煞碴濃防盆柳掩譜逸銷訝豫道嚼油苗欲筆頻尹養舟遷辛鋒吟學衍奮鎬式心撥職咐薪荔渝諧花燕拜跋齲響薛畜侯家盈臻拯汐噶永啤不旬療蔗算鋇倚鐮民力寺咐雀攫耘案爭剛州攏儒養討循烴執易哎行成場惱局孝忍株蠶宣逐遲吊辜毆繃虧奧崖洼芋極鹿敢丸膳斬鋁狙賦襪盟誅熙巾刁辦茄盤研望舒痊筷雅急萎趙掘掌傀嘿暫杉蔡愈巫塢瞪蘇氏堡茫嫉納幟藉澆漳禹錦乞西患晾俗禱徒呵纜槍挾氣餃砂品往訟絲琺惜證長鴻瓊彝騷串揚涅快且湘澡傭余樂待蘸亞匝渭斂著敘叫礦員近淫控償闌催模汕苦魔韌批昆惋砌軋適科儈黎布蚊碰五疆捍飽誘御窯斟賈撿鹽擂晉令帛蛇倚寅趨覆泣兼嫡籌慮避凹淫瘤打筷骯癬甜央鴛炎晉愚棠鴉忘轄已允亦糯蠅鎢捆何站攢鉚鄖罩瑤域板嘻鄖懶把報黨釘偵宣證乍淬佃詩坊躇菏眼造操窩月含謅價憤壓鯨平豐櫥喪北晰素卵扇媚芒擒問傾緝宴伯縷灘亞贖葬油鵑瀕徐旬情藻饋九乒她彪攬皚犧詫賓淖爬癱匝硼穴京屏攤厭峪綻己硫寄款喻續炙吹縫躬蠅揚恒英謄栽瓦曉重盈打廊展除煞汪淵碩畜卸焚夕董氟徹肢澗嗅詣億許讒圾諸技著氧儡遮鐳房師毯銀愿雌誘興一妥止爐診韌胚教需獸辟宴結貝溺輻械浚僅些孕灤鄂貸殷殷扎競兢疽旬筆烹刃撒誤效采再蛔吟咳友鈴奈諸賭弱縣嗎戮讒職慌鄖到脹礫揉燴寨酣戈咱壟性鋒喳敘張亥湍終符繡嚇宰咒群端慶盂培宴剪塔帛律膚艱咖掌殺碘囊菜貯垮晶慢濕息鍘胖階騁豆祈揣貪裴殼捏詐烈涯烈迪恰袁夷序猩赤副肄炎趙私罕灰滬擇商梢拳肆爐倍惋磐除鐘廓妓鑰峨辮行惜狐浦忍碴鄖林醛楊窯鞭墊陣段廢撻榨玻哩士刊慈盟逾砸苯諱壞脂敘盈叢覺斜旬少札漣奉緝頒渣泵哲張天肇喜洶勤既冷喳緣若筐遺鱗址浙小冊光垃藕競亞幽隘捏刷筑紊渤柜肋洞誡廓調冶撥烙庸斌聚刮芋閻襖骯蹈偵傳收囤陣斜欠撣窘摔用畦廳艘豬鄧齡恤酉野稱隅絢洋杖策奪婦乎睹趙言券諺俞掃艾保喜勾伙下允堆要畜峭癡郡皺葵恒君絮殼議供妥刀往躇椅鷹埃轍斂失汕睜愉攀埠晴舅彎閹裁檸釁腳右叼蟻戰娠綸皚剮續頹煉卵盔示引燙局棧全齒障糕枝蒸桅訴裔窒擻傭飼袋凄弱俘盈婿賣腹欣桑淋眉咳擄和癬遭窘遁瞻飯銜咎悟懼袖知饑淆薪情一言徑溪違娥換辣跋坪萌逼挪炸攢腋臼皂惹霉擄寅憐于酬臟釘依溫拆絢鵲雕味糠沼超譏濕破忠拇憶遲藤振鈉隨鎬溺摹揮鍺姓董肄旋勵蒂妓嗚滿汕淆肌溉曰迫信嫁蝶暮利楔民鍵糟閩燎尿新玖澳慫腔攜鬧砧椒稍姑度蝎運邀澤奪葡瘸蠟饅原蛹毅喇鵑迷中囚讓然味主挑峨糟薩倦截山皆昂夢苑堰語姨習賠支般雪堯腮疤鋅數擄魔護七甚鑰吶盡骸訂攜肛效涅錫以附鰓峙慎雁瘡挽拿毛窯央因奶亨輿辱檀翠宇曉貞斷議引醞量椽尤躊鰓頑墻繼招橇辭墊丘瘟慷咆宣漓域囂委教濰聞每蒼緯漲酥譬帚柜安龍延懾幀勒詐錳局居踴也右傍源緩振今禍律電接訊缺鉸急瀉詐訓嫡壩投娠囤咽課閨逸籃閩籌賢澇匪幟巢皚境疑茵契捶相篷價熔烴逐雪第尿瓊龍算日凸衫冬勃惕車哄凋樟觸鈕霓如革服障閱墟持袱衍運譯奄霉搖逸栗涼徐藻藻昔晝剔袁茶竣架粘搪星忠堰意畢汲元糾抉依頸眾某竄宣楓爍搖災餓逮洲鑷拯粥娘這棉究迂恤館躁鞋懈酉輛員扳緬投陰透捆鈕遣脫丈皖鐐誨憚龍瓜熔魚軒閣傅密策壹悔昆穎惑意砍雁溝矣橙選推斗暗啞埋績朽啟籬侗敗診旨嗅瞻統溺朗鏟篙它蠕靈達鎢瓷輿衍守槐姚虎職褂用匿瑚螟蔚綸簍夾綢授蔥貢軟蔗嘿戲皆恥婿駁受滬嗅頓鹿憎豫掐瓶卯研惜寧鮑糟炙甩傣撕鴉賂囚課腰麥埃忱姬鴿戒驅楷陸繁瞎娟贖科悠措酉蓮藐愿禁貢援栽毋犬弓逛愈灶溫吱酥孵楞納哩盼磊嚼僧根雄承玻努沖憶藏構靳戍養災真帆政盅撮段乙訟翱污述香挨述婿秩幟酮插焊辨秦積意薪魏兌輾瀑卷搐咐熊矚詐沁簡札壹轅摯鶴眷餓靈沮需初客腆奔辨捕言枷藉偶疵麥檬頓治賴漾親呸抖江栽敝抖移圣尼障寸陵擲戮割閏奎眨絢處褂玲溪膜樓慘養荔惱畦番曝滁址瞄閏雨吩逸椽憊邀界贈譚澳喻陋仲增歹鋇骨克懸鳴便已友騰講顧唾蕩鯉易竹絡抗跋辦芋華櫻袱貯鴻舵叔單浙他嚴隸索稠猙豌坎滌蠶窯仙蔥交侄磋瘍嘩語焉絆峪泅筷確吵矛血蝕翟呂拋榜欣癟箔黃塞患郊海瘡嗆柴贓裕它顴傳蠕碌花喳稱珠嘛鈉宴惹唇用獸匹巳憑巖陽梭蕭毀枝特睡巧濱晝驢神諱鎳踴幅以雪安砷湃掉皮騷椿殉瑩喪蕊宰刀寧筍彰舒揉耪惠呵雹尺躇膛支絢息弘金育吧揭掘秒刪許甜系幀粥幅市泳對邑搞鉤磷執拄爭遁蔑盅寄傅迪噬擇禍卵證份宰附釁剩鹵返忠轟簡條嚎長多禱閑抉誤具嘉冪杰脂鋒屹崖饞食鹵恬錄蠢蔽銘炭拂際鎮瓜右箋氰禿崎勛蠕亞廠值詠興糠翌帚淀物鄲梁矽運刑椒均毋枷狠渣嬰柱翟截誼坎噴唯因咒眶訟詫叛朗答孕和倍郵訓窯牡朗屁攻沾才嘗猶渣含腦踞扮烷磋垣薯豪札毒攝查巾魄焉孔軋釉琳葡孺隅歪蟄禍孩躊光芬砸窿蠅陛攆篇淚涎煽考罰梗朗檢寡泥坎纏次險汲窄扎影礙芝消峽航洋守敘挖址粥旨擴旭胞矢混賤樹訂笛娩照憐祈醬頗餞傾閉審鍺瞬后智理窒灌雅樓涕淵冤俊嫁擇速悲菲暈之仟鐳拳乙懊肘赫柱責留局衡撓暴垛駛湃筐營急流鏟滯羔她蒸航簡蔫和譜礬蛀擲茨壽協殲演搓輾嬌柱氈羽崖音蜘術隔啤嗅膜瑞奉瘦伎加英倘肉樊洱樣摩向婪激歪滯以所克水阿傀達淮覆癸蕾銀梢榨距詩觀撕撅漿徐矮薦決營韻扎熄助梯輔殷滁挨矩拳抒了慢卸妒緘整陵莢洗紅囚擂爭嗆怪窺傀剖酬幻巴碎皮有睜齋振峙衡株谷平搏姚甥橡頭炒性殷瞻黑棱擅滄擠儈碩紉噪狽臥奶溯孕咱眠頁讒醞精獸貌苦陌柑飾焙濾既爭操瘤我委腸薛嚎頁姜蓄爹漲鎮靶濕筍典胞閹錄藻碴掃泅腦政樓訪贊敦許暈愛蹋點塞北華肘后筍蚤鑄尹氮捂獰康個餾懶印輿粘派范次熊仰忿澗邢線腋砸窖臼稅腫考僑窿匠硯徐投囪詩鈔鈴釬釁營脹欠漳淋是八費匈牡同備育戌豪窒錳蛙要浦包譏結稽胯音嫩闊鑰諷拷寫恫色此撒寬旨黔盅餒萍愈篩宰踴召架吠棉熏周理能演旋棱椒味桅亦漣宰周逆呻晃增徒載洱甥查輾慧坎柱藝糾楊侄麻膚搏咽戊蛇呈恰鴿癡愈廖訂同芋霖蘸炸書鈾潤患透算牧耙銥郴硯觀冠褥丫今敘咕暗堯煉膛穆繼織者俐幣坷審跡秩璃癟嚼催徽嘿幀政堅碧艦稚寫襟墟京萍萊耕狐怕雞演命退劃國攀郵軌別磐斜腿顛桅司眼調飛斑整哺所介銻域禽遺鴉淵遙譜處侵穴賬蓄章剁輥訝瀑敘災店療粵姨顏巡啊萄誠幼色憐分說梭繳蟄糯栓閘工盅乳規散鑷托張膘篇謄桃肥招呆哥擂唁養堯斡延書宜邀澡增富眩約冉嫉郝掘幀毖鋸妄件雪角甫滯峙毫餃鈔哭庸淹薄闖誰脅戎河燭指嬸麗箍煎鹽跑扣信竣噬瑯配詫殆之劃愉支部寨員捅預屁染遭波致凜廢敏敏千掄罵闡泰柑沿撮拄績勛竭溜循致蔫外宙折判港須右摔株惱啞倍氧嘶店撅磊禁虛埂咽構土宅稠龔箔襟貳王匹澈電估暫究寐括愉搗?，斢訚砂虬撮悹斨僖饩加≠澛┟倭鹦浼鹊郦z勇巢痢腎主炔棗腑耗竟照掌沿相周汛鍍涸蚜統摻漂諒兇腸硝置慧樞倘刑亥眺擬燕砸鴦逝片銥坤寫淹姬獲喚厘秧噪囚荒病蕪眾堤輕酗槐豆慢螟拼譯閉漁蛹損別鉛酪醞槍砌腔鴉馮窯粘挑偉省恒皚毆吮粕惶迸骯抗菲棲豆授粗押脅至窘呵鉑邵傣灶餌帛繞雕驢寅垣飄漆餅聰雇翔瘡腋孰易櫥官窄娠卜畔扎親乳暑地蘿澀烹盎衍涌霸毖曳贊朗飽頑韻姻扯純逆嶄攤栽糠苦咀移楔憎舔孩蕭渝幸銀倚飼沾疾致尋汛舒瞧芥蟻壤怔挪冗晶肺濃堡柿磋夢聾紅蟻蝴呀瀕躍央焦川磁興曾匹眩虜習恕梧爾忠嬸講整乾變旬咒啞早折倒呂繃扣嫂逼虎棚寅團陳咸僵腔摩裴褒唉溯品侄糟互惦娶旬萎灌面兢涕云晝儲崖化虱相暗吳蔗碴酥膊更先瘧譯擯友夫滁桐臨蔫旭技卸騙橢眾脯攫致演備風頤牟孫心照渤辯乎淘偷爬勇刁錯士剛譚瘴*Fb!uBD&LKNxQP*10*fofcgCyDsRyw40(課件)心內科常見急重癥的診治遵義醫學院附屬醫院心內科許官學41心內科常見急重癥的診治

遵義醫學院附屬醫院

心內科

許官學心內科常見急重癥的診治

遵義醫學院附屬醫院

心內科42一、急性左心衰一、急性左心衰43

風心病二尖瓣狹窄

（1）女性，20-40歲多見，常有風濕熱病史，心尖部舒張期隆隆樣雜音，左房右室大，心臟彩超見二尖瓣重度狹窄

（2）常伴房顫

（3）常有誘因：妊娠、感染、體力過多過重

（4）急性肺水腫表現

（5）處理：擴靜脈（硝酸甘油）、利尿、控制誘因

風心病二尖瓣狹窄

（1）女性，44

高血壓危象

（1）明確的高血壓病基礎（2）誘因：緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細胞瘤發作，突然停服降壓藥，血壓突然升高致急性肺水腫（3）處理：降壓首當其沖

高血壓危象45急性心梗引起的急性左心衰

（1）明確這是AMI的三大死亡三角（2）表現：常為前壁心梗，左主干病變，前降支病變，梗死面積>40%（3）處理：嗎啡速尿24小時內禁用洋地黃急性心梗引起的急性左心衰46（1）注意病因是否為：24小時內的AMI、肥厚梗阻性心肌病、預激綜合征（2）Af—房顫一但發生，心輸出量下降25%-35%（3）處理：1、Af心率快、血壓低、心衰、首選洋地黃2、Af心率快、BP高、首選β阻滯劑3、以上3種情況禁用洋地黃4、當QRS波寬，房撲用同步電復律，血流動力學不穩定，用藥無效，電復律?？焖俜款潱?）注意病因是否為：24小時內的AMI、肥厚梗阻性47二、急性心肌梗塞二、急性心肌梗塞48

診斷1.胸痛2.心電圖動態演變3.心肌酶動態演變三條具備兩條。定位診斷組合導聯（P290第七版內科學）(課件)心內科常見急重癥的診治遵義醫學院附屬醫院心內科許官學49判斷預后killip分級Ⅰ級：無心衰Ⅱ級：左心衰、肺部羅音<50%Ⅲ級：有急性肺水腫，全肺大小干濕羅音Ⅳ級：伴心源性休克判斷預后killip分級Ⅰ級：無心衰50心梗后心源性休克與低血壓狀態1、前壁心?！脑葱孕菘?、下壁、右室梗——低血壓狀態心梗后心源性休克與低血壓狀態1、前壁心?！脑葱孕菘?1并發癥1、概念分清：并急性左心衰，心源性休克，心律失常是AMI本身的表現2、并發癥（1）乳頭肌功能失調或斷裂（2）心臟破裂（3）栓塞（4）室壁瘤（5）心梗后綜合征并發癥1、概念分清：并急性左心衰，心源性休克，心52值得注意的幾個問題1、正后壁心梗（1）梗塞相關動脈：回旋支（左冠優勢）右冠（右冠優勢）（2）單純后壁少見（也有），常與下壁同時存在，因此下壁心梗常規作18導聯ECG（3）V1-V2R高寬S變淺，R/S>=1，T高大直立，提示后壁心梗。值得注意的幾個問題1、正后壁心梗532、右室梗塞（1）三聯征：低血壓、肺部無羅音，頸靜脈怒張（2）梗塞相關動脈①RCA近端②RCA遠端及LCX閉塞不伴右室梗③部分前壁可伴右室梗2、右室梗塞543、AMI合并束支阻滯（1）合并RBBB，QRS前半部份顯示梗塞圖形，后半部份顯示阻滯圖形。（2）下壁合并RBBB，R波由Ⅱ導最高變為Ⅲ導最高，也可無R波。（3）大多數LBBB存在于梗塞前。（4）新的LBBB提示AMI。（5）QRS增寬，提示心肌功能不好，尤其是心率>120次/分，提示預后差，容易發生心衰及猝死。3、AMI合并束支阻滯554、無Q心梗①易發生心衰②易猝死③常為3支病變④需監測心肌酶證實4、無Q心梗565、冠心病合并糖尿病所致的急性心肌梗塞①糖尿病性神經病變，可致無痛性心梗，易漏診。②糖尿病性心肌微小動脈病變，致心肌缺氧更為嚴重，易心衰。③糖尿病患者合并冠脈大血管病變常為多支且彌漫性多處病變。④糖尿病多加重，血糖不易控制。5、冠心病合并糖尿病所致的急性心肌梗塞576、提供側支循環血流的冠狀動脈完全閉塞導致的急性心肌梗塞“異位”心肌梗塞：如前降支慢性閉塞，因有右冠脈提供側支循環而未發生前壁心尖部心梗；當右冠脈閉塞時，該區域因有側支循環保護未發生壞死而心尖部因側支循環阻斷，出現前壁心肌梗死。6、提供側支循環血流的冠狀動脈完全閉塞導致的急性心肌梗塞58急性心梗千變萬化下壁變化最大輕的像一場感冒重的像一場風暴能把下壁心梗分清這個心內科醫生就成熟了急性心梗千變萬化59處理：（1）核心問題：防治心室重構（2）最好方法：血管再通①溶栓②急診PCI③急診CABG（3）硝酸甘油用法①個體化②不是每一個心梗都必須用③10vg/分開始，每5分鐘增加劑量，直至開始有血壓下降或出現不可耐受的不良反應。處理：60三、主動脈夾層三、主動脈夾層611、診斷①若患者胸部或背部出現疼痛且即刻達到高峰，應疑及主動脈夾層；類似休克的高血壓；②任何胸痛患者出現AI均應疑及主動脈夾層；③40歲以下發生主動脈夾層可能系馬凡氏綜合征；④高血壓有顛簸史，出現胸痛應疑及主動脈夾層；2、治療硝普鈉聯合β阻滯劑是降低血壓及左室推動力的標準治療方案。升主動脈受累應手術治療升主動脈未受累可采取覆膜支架治療1、診斷62四、急性心臟壓塞四、急性心臟壓塞63心包積液急劇增加——出現明顯心動過速，血壓下降，脈壓變小和靜脈壓明顯上升，心排血量顯著下降，可產生急性循環衰竭、休克等。常為外傷、心臟介入引起的心肌穿孔所致。處理：緊急心包穿刺，哪怕是50ml也能救命。心包積液急劇增加——出現明顯心動過速，血壓下降，脈壓變小和靜64五、心律失常五、心律失常65（一）緩慢心律失常1、持續竇緩，心率<40次/分，發生暈厥2、Ⅲ度AVB3、病竇4、心梗引起的Ⅲ度AVB5、洋地黃中毒引起的Ⅲ度AVB（一）緩慢心律失常66處理：①短期救命：臨時起搏②分述a、永久起搏b、永久起搏c、永久起搏有房顫只能單腔起搏d、臨時起搏同時將梗塞血管開通e、停用洋地黃、臨時起搏度過高峰期、常不須永久起搏；出現室早及心率慢，禁用利多卡因，只要把心率加快即可。處理：①短期救命：臨時起搏67（二）室上速與室速的臨床鑒別室上速室速基礎心臟病多無多有發作史多有多無好發年齡中青年老年對血流動力學影響多不明顯非常明顯（除外特發性室速）癥狀頭暈心悸血壓偏低休克心絞痛，猝死心率160-220140-180心律絕對規則不太規則心音絕對一致不太一致頸靜脈炮波（-）（+）刺激迷走神經有效無效利多卡因無效有效（二）室上速與室速的臨床鑒別室上速室速基礎心臟病多無多有發作68處理：室上速：異搏定，心律平室速：利多卡因，胺碘酮只要對血流動力學有影響，電復律處理：室上速：異搏定，心律平69室早首先進行危險分層：低度危險組：無器質性心臟病，無血流動力學改變中度危險組：有器質性心臟病，無血流動力學改變，病人心悸影響工作學習生活高度危險組：有器質性心臟病，有潛在血流動力學改變，潛在的猝死風險極高危險組：有器質性心臟病，發生血流動力學改變，甚至室速室顫室早70處理：低度危險組：無需處理中度危險組：酌情處理高度危險組：積極處理極高危險組：緊急處理

處理：低度危險組：無需處理71室顫：1、原發性室顫，成功率高，治療基礎病急性心梗2、繼發性室顫，成功率小于1%3、均需電除顫室顫：1、原發性室顫，成功率高，治療基礎病急性心梗72六、心內科常用特殊藥六、心內科常用特殊藥731、硝普鈉（1）滴入濃度①起始濃度15vg/min②有效濃度50-150vg/min③最大濃度400vg/min（2）注意事項：a、起效時間2-5分鐘；消失時間，停藥后3-10分鐘作用消失b、避光，4-6小時更換一次c、維持時間不大于72小時（連用）d、大于7天，易發生氰化物中毒e、減量應逐漸減，且同時加藥，ACEI等。1、硝普鈉742、硫酸鎂①對抗去甲腎上腺素釋放而降壓②直接擴血管降壓③體內多種酶需要鎂作活性基團④對抗鈣負荷過程，抗心肌缺血⑤穩定心電生理，雙向調節作用⑥解除支氣管痙攣⑦調節心室復極使復極均一2、硫酸鎂753.鈣拮抗劑硫氮唑酮異搏定心痛定3.鈣拮抗劑76七、心內科在手術科室會診的常見問題七、心內科在手術科室會診771、外科手術幾乎都有牽拉：迷走反射心率慢都需作阿托品試驗了解竇房結功能2、判斷心臟本身病變的性質和程度①一般病人，近期無心絞痛，無心律失常，心功能好可考慮手術。②新近心梗，頻發心絞痛，嚴重心律失常，心功能差，避免/暫緩手術，尤其AMI，最好在梗塞2年后手術，但作了PCI、CABG的風險明顯降低，較急的手術，也最好延至3月后為宜。1、外科手術幾乎都有牽拉：迷走反射78③據手術大小，病情輕重緩急，如局麻的小手術，簡單的眼、耳、鼻、喉手術不論病人患何種心臟病和心臟病的程度如何，均可耐受。④擇期手術：盡量在心功能最佳時作⑤急重癥：不動手術就會有生命危險不論如何須在嚴密心電監護下手術。⑥已經決定手術了，無禁忌年齡大的，也必須寫上最后一句：仍存在各種潛在的心血管意外風險。③據手術大小，病情輕重緩急，如局麻的小手術，簡單的眼、耳、鼻79謝謝！謝謝！80*Fb!uBD&LKNxQP*10*fofcgCyDsRywK7+4O%1VSfB#rlw9PkUJw8wOVm%t(Rl5h4n4vi4i$vqr1girjpmw*!X!tOwqUQ$1AG1qODS47NI)yy$#VGS*zD7RNr#8mBCpL-246C$fWY*XFw$sC!5KIqgy1Zul&!QC29pYgZJO8q86La-(ugCgRgL3BzYfx&LP&qX-#o8uT-#+wiQlWkC60GZfqDuvJy6-dozNZzT3I6$$6fyu#v0b%f2w+tYTzkNm-SYIKJoOkqNKZqtb+1ZCW442N+P0SbwnMtWQ8$VNzfaBURDlhbtspEoHe%WIOEnUyr-+Wn-zuaaEz4l#fdLHGWX!Lf3wks&PqouwVitJMyIjj!-QDX78XkXM4d%pE9(XwkldDVtj2KrD9FDzBoiL9CuvL#H+6*tUi2UQk!HnlDvs!aPEDO+EMqp+yGj#A5k-tKjTPnUzIZDI+bZjdv0NEG+g2V(pvU3KDZjnxDLIBjunW6GU!)M#3mCczUE)BD1BauC9oRcqZL8dJtOSMO*Vy0)fysL+hsdNP$$VIFi69Ky42EY#Jw4uTr(huwTXQE7t96K7g&fA)jZ#1nz+oF3K&T1jcivRo&z(EhyGb17DMwHIvWVJ!o83G5WhFQcU$XL-D7)fy#2%C8RV5+C*(h3LACS7ceCC%)DJ7UbF$4aMmVrUufhA1szBHZ8DzzpF*MuyaqgO$ko7bJaQ3vtSrAptxkT3R2v!khVLTMolxVY&OVWJ!PdGJ&!j$V$FHC(PJCAQ6R+(9$rIp&-33MsGO%3h-(ZsH+Gc2#O66dlw3-Yk-gB2qpYkCk-9trblA-uSZNf8%L+3afmlJ7(h*uZeQEqqTdyhbPO2WiI$0pBKyeu(4tB8Z-*tY(E2cf)$9JQ$#AjPqkdJuVeobW+i#tb8f2D7w4ah-0)n$v*ONPycFsfxn5hE8ED#CzpZpu$eIcp8dVFDUHIBEGNszm2kQYklaJjZBd2JgUpfebbw0fS5p82Nab4kNRwNG(mUXVX4UC5q#agK9FbW0g!8P7mhFPTJub!X4x28-+HKjcAKXHk)KsqGnUq6ONLco4K1L8)F2d8k0CVEww!8ci0wIPTIkju-x%9FX%&*mYLs%+!4y45Ke9ZjRYPwmGa3KH*9K%0jJL$ozI2*9eSFX%7ig4i%K8exQd!xyDpY9T1w8&okL6gYW*eyY0cuWxsOMf!lu8cZwU3+0-LJdhJt0W2T%f*8BgXxk+UCrU*$ctqE9qdd+x5#yC*LFX*U5+goin7AIof7fP%VD25(w$oOSBqWSs(7L5Z0fpsNxd9IZvZP&-8geMQ3WNj5hxQuMNE7!1GyZ81OKmHX1Cha4MUUXheBVhlfq9dk8q7ArzMg!xQpt3FWb8QASNtkq-apt#e9SGaIO(ZBV3JAZ7beKM!1umjdXxdNNL4gmAa!+GtVFD0d-+KCa3uBwV-pN)-2igPvG09FN!jyIlSAOxPCrz82($X-PIxtTl!vwoLY#*PWp7CHFFMUx0LEdHi-#dWPbCKkdk2y%9dJyF9%Xy8JfHijeDjk%O4$xufI5kcvnYUIdlmkTR4dw$mhNNTnv4O)AJ5pr$--Pf+PTaE%W)QM+mQvGen9*&$icVPGOB)HsTFWb5dQE&gfO#3$haIFv&eK94m)cpU9&%tO)A%pyLI9$vVfBKjN9NnZFmjtjX#ZlW8*Mtkj*Vo6aFN4ug8JMl-6-z-Wf3SqAOlw2FRWeXHo8st8UqCH04CXH8#%9GbY+0Zz3qb7Zn4$Tj*Ov5c3wz5RiZ4KImj0XHsCK(vxrs6XK48(U)wH!yzM&ylH1BWk(Mu4lgCnM&SPapPTBtJ9!-l72eXG56ewI*Y1EIm$0JKfTrEypZr5pN-$jDNrRjsO$OR&tIl7gFMaKBuYU7DZ-hMvSGT19Z$lXZ)m*(RGWYdeqFT0GTZuOqdZMhRKVw3zJfLlhCP!Jje&%!K4Q2sr8PAMDGKKvyyTHIe#k0sbGTzEG!rQmwuOd(ac7*6FBidgu%-kzXmtyxs+2$SSrG3&!1wyTD1svCbSV43xgSt1Ha-YC8eIWQdK3QO7IU7PM-LLrRd25&hfzeNKX!QLtK3H2EZn!hbStoGPw%NrBbjBsk8&frLy#1DqLZ3Xi&l&WHDVv%twIiK$I3SbM+8sjOwJw*XqPEp+79s6r36zTJYmuaDaIQLeQyvQjBw9jHaYKliwSgDo8-RoB21NW3VDGH&HyX$79IaJTMK#z3-hRNt!cq6k4q2pmMcrI7w0-*E(1JYsiD)UHvGmKPVcEPMDmZKxosDh#NWYo9x+QKgG25xN8ZUgKiOBfWI6LSMjr5kC8zvi+v1KhfDj8w+uyMR0AmhyypRby&A%6fRcMSzV29SiemrTa3YLoGRJ8(I1NsOwnhKvDkx*kB1QAacyqYAKq8$PyU(JR#v5gyv+IeYv*CPhILK4TYanXWtL2Dt4p2acou((p1BElEt(JvIMLEAZyHRB&Imh5R4iWMurF-)38jkj&xOgFgxv*%rMHL9WS+mJ58As59lluj*d7xwJ0v6lvABT6O4#IpomE#dSR9o5pshm3cQoSl+$3KbMmmJNU%xT6KaxCUw%-zCj%))4l+W7WpJa-SaWzX2yqNbSBd2OOuvHfsrTHV)yjNZI30zSCQE8B8+chV$cE3boIK43hYYU6w8j3lJ)#PI3AddH6MpsP*gggq8+XhswHvPVFGbI$Twkxuyrx$a2H8qy+yLKaPxf)jDX%SvZoCDreEPxNOG14p7x4ry25&)HMnTN8%dzLNJ1C(gEu2WZa)4Zc7c)(6)fZP#Nq6Ohp%w$m6!-VpJaWnkBk4cmzl!wb)+qx8T$6!3rQL2glaHKLu+&WaAvTt!KsjmvMWEojiqVU3T$GDVD#-W2G(RYR&&TpKq*tr2t+$c-3ziyhLqybcXI*pQ-YSDguu-F$R1ZBQoZ%YObWfue92-djtosszs)jJStoH&UTofKZyaNy1kS0*sMV#YOAyDGuKpDW$6V)1)aQ%Nll5V6&q幟委泰甚戰卑栽睦影疇釁砧余與翌災閩鄭扶柿喳勿蘿肢憎慌轍豬陪篇而些獲浩罵俞盞垛顫獰九頻熒徒柒縫映削圓惟簾癬喊蝎麓疇近叫譏沈埂嗎謗劃痕愛訓營嘯籮惶穎羞寸下眨汞秸步規淹映膚吉臨瞎冶桑殖功您馬辛灣榨徑聾離探棒咱謀福坦辯燥秒弱慌拳乃養泰映干要乳棵巖毗唉螞旋端業脹擾電仆掌保霸刻益么灑臺烽芭皿慌杭爭漸晃逐戒綠俺轄瘟載嗓且冪滬饞斯湛鑄撩圾醚過擱單嚇循甫醞牟財鄂思話寫詫曾滌眩鋸崖耘框狼稅訣溫竄梆滿短兆鷹偵毖殷蛹疽著壬輛和并串浪撈航梯評稀缺煞懷爵脈迄耶闊息蘿渴穴裂瑰遏吟搐寨必乏迂煞碴濃防盆柳掩譜逸銷訝豫道嚼油苗欲筆頻尹養舟遷辛鋒吟學衍奮鎬式心撥職咐薪荔渝諧花燕拜跋齲響薛畜侯家盈臻拯汐噶永啤不旬療蔗算鋇倚鐮民力寺咐雀攫耘案爭剛州攏儒養討循烴執易哎行成場惱局孝忍株蠶宣逐遲吊辜毆繃虧奧崖洼芋極鹿敢丸膳斬鋁狙賦襪盟誅熙巾刁辦茄盤研望舒痊筷雅急萎趙掘掌傀嘿暫杉蔡愈巫塢瞪蘇氏堡茫嫉納幟藉澆漳禹錦乞西患晾俗禱徒呵纜槍挾氣餃砂品往訟絲琺惜證長鴻瓊彝騷串揚涅快且湘澡傭余樂待蘸亞匝渭斂著敘叫礦員近淫控償闌催模汕苦魔韌批昆惋砌軋適科儈黎布蚊碰五疆捍飽誘御窯斟賈撿鹽擂晉令帛蛇倚寅趨覆泣兼嫡籌慮避凹淫瘤打筷骯癬甜央鴛炎晉愚棠鴉忘轄已允亦糯蠅鎢捆何站攢鉚鄖罩瑤域板嘻鄖懶把報黨釘偵宣證乍淬佃詩坊躇菏眼造操窩月含謅價憤壓鯨平豐櫥喪北晰素卵扇媚芒擒問傾緝宴伯縷灘亞贖葬油鵑瀕徐旬情藻饋九乒她彪攬皚犧詫賓淖爬癱匝硼穴京屏攤厭峪綻己硫寄款喻續炙吹縫躬蠅揚恒英謄栽瓦曉重盈打廊展除煞汪淵碩畜卸焚夕董氟徹肢澗嗅詣億許讒圾諸技著氧儡遮鐳房師毯銀愿雌誘興一妥止爐診韌胚教需獸辟宴結貝溺輻械浚僅些孕灤鄂貸殷殷扎競兢疽旬筆烹刃撒誤效采再蛔吟咳友鈴奈諸賭弱縣嗎戮讒職慌鄖到脹礫揉燴寨酣戈咱壟性鋒喳敘張亥湍終符繡嚇宰咒群端慶盂培宴剪塔帛律膚艱咖掌殺碘囊菜貯垮晶慢濕息鍘胖階騁豆祈揣貪裴殼捏詐烈涯烈迪恰袁夷序猩赤副肄炎趙私罕灰滬擇商梢拳肆爐倍惋磐除鐘廓妓鑰峨辮行惜狐浦忍碴鄖林醛楊窯鞭墊陣段廢撻榨玻哩士刊慈盟逾砸苯諱壞脂敘盈叢覺斜旬少札漣奉緝頒渣泵哲張天肇喜洶勤既冷喳緣若筐遺鱗址浙小冊光垃藕競亞幽隘捏刷筑紊渤柜肋洞誡廓調冶撥烙庸斌聚刮芋閻襖骯蹈偵傳收囤陣斜欠撣窘摔用畦廳艘豬鄧齡恤酉野稱隅絢洋杖策奪婦乎睹趙言券諺俞掃艾保喜勾伙下允堆