呼吸系統疾病第五章寧夏醫學院附屬醫院放射科劉云第一節氣管、支氣管疾病一、先天性發育異常臨床：輕度氣管狹窄常無癥狀。狹窄較重、特別在并發呼吸道炎癥時，有氣急、青紫，吸氣時可聞喘鳴音。

X線表現：X線檢查可以確定氣管狹窄的部位、范圍、程度及合并癥等。在側位胸片、正位高千伏攝影或體層攝影，可顯示氣管狹窄情況。局限性狹窄僅累及氣管較短的一段，以氣管下端較多見。彌漫性狹窄則往往涉及較長范圍。狹窄的氣管腔可在氣管長軸中央或偏于一側，以漏斗形狹窄較多見，最窄處可接近氣管分叉部。氣管狹窄者常合并阻塞性肺氣腫、肺炎等。2．先天性支氣管狹窄罕見，原因不明。可合并食管狹窄及氣管-食管屢。以主支氣管狹窄較多見，常從氣管分叉下開始狹窄。亦可僅為肺葉支氣管狹窄。臨床表現：呼氣和吸氣時喘息，反復發生下呼吸道感染。X線表現：主支氣管狹窄可引起患側肺透亮度增加。狹窄累及葉支氣管開口時，可發生一葉性肺不張，多見于上葉和右中葉。肺葉支氣管狹窄可引起患葉肺炎，并反復發生，長期可引起肺不張。支氣管造影可顯示狹窄的部位和程度。（二）巨氣管支氣管癥指氣管和主支氣管明顯擴張。病理:氣管和主支氣管的肌層和彈力纖維發育不良，管壁變薄。軟骨環之間的管壁向外呈袋狀突出，管徑增寬，常伴有氣管憩室及肺炎。臨床表現:為復發性下呼吸道感染，高聲咳嗽，大量膿痰，咯血，呼吸困難，聲嘶和呼吸音增大。

X線表現：

(1)氣管和主支氣管明顯擴大，高千伏攝影、體層攝影或支氣管造影可清楚顯示，氣管寬度達正常時的1.5倍。正常氣管內徑自上向下逐漸增大，在喉下部為13一15mm，氣管分叉上部為21一25mm。本病時氣管內徑增大到30一50mm。有的可達50一60mm。主支氣管內徑最大可達25一35mm。(2)氣管內徑隨呼吸有較明顯的變化，吸氣時管徑增寬，呼氣時變窄。

(3）在氣管影內可見多條橫行帶狀低密度影，為環狀軟骨間管壁向外突出的囊袋內有氣體存留所致。（三）先天性支氣管囊腫又稱先天性肺囊腫，由胚胎時期支氣管發育的某一階段發生障礙所致。發病多存青年或幼年期．男性多于女性。支氣管在發育過程中由實心的索狀組織演變為中空的管狀組織，如果發育障礙，某一部位仍停滯在實心階段，致管腔不通，其遠端空化的管腔因分泌物儲留而膨大，形成囊腫。含液囊腫_囊腫未與支氣管相通時，其內充滿粘液，有時可含血液；含氣囊腫-當與支氣管相通時，囊內液體可經支氣管排出，并有氣體進入囊內；含液氣囊腫-如囊腫內既含氣體又含液體。囊腫繼發感染時，囊內液體可為膿液。張力性含氣囊腫

為囊腫與支氣管相通處形成活瓣性阻塞所致，體積可甚大，占據一側胸腔的1/2一2/3，甚至一側胸腔。囊腫壓迫周圍肺組織，使附近的肺紋理推擠聚攏。囊腫區肺紋理可消失（巨大囊腔前后無肺組織）或仍可見（巨大囊腔前后仍有肺組織）。由于囊腫內壓力異常增高，使鄰近肋間隙增寬，縱隔和橫膈均可受壓移位。有時巨大的囊腫可越過縱隔，突人對側肺野內，形成縱隔疝。含氣囊腫內若被纖細的纖維索條分隔成多房性，含有部分液體時，立位檢查囊內可見高低不平的多個液平面。(2）多發性囊腫：發生在一個肺段或肺葉，也可累及一側或兩側肺。多數為含氣囊腫，大小一般約0.5一1.0cm，少數可達數厘米。X線表現：多發性薄壁環狀透亮影，可互相重疊，病灶密集者狀如蜂窩，也稱蜂窩肺。合并感染時囊內可見液平面，周圍有炎癥浸潤影，液體較少時，表現為囊腫下壁增厚。炎癥吸收后，因囊腫與周圍肺組織有粘連，使其形態不規則，特別在貼近胸膜處更明顯。累及胸膜時，可有胸膜肥厚。有時繼發感染后囊內有干涸膿液和肉芽組織及少量氣體，可在囊內形成半圓形的透亮影，稱空氣半月征。經反復感染，囊腫周圍有慢性炎癥和結締組織增生，在X線上形成肺段、肺葉或一側肺的實變陰影，其密度不均，肺體積減小。高千伏攝影或體層攝影可見多發囊腔。少數病例（約6%)，囊腫可發生癌變，表現為含氣囊腫的囊壁內緣有不規則結節狀物生長，或是含液囊腫的陰影迅速增大，邊緣不規則。支氣管造影表現：支氣管造影有助于確定囊腫的部位和范圍。造影劑一般不易進入囊腫內，即使能進入，量也很少。單發性囊腫使周圍的支氣管受壓移位，囊腫越大，壓迫移位越明顯。反復感染的囊腫，其周圍支氣管可有炎癥和擴張表現。多發性囊腫在支氣管造影時一部分囊腫有造影劑進入，立位時可見造影劑形成的液平面，臥位時形成多發性結節狀致密影。病變附近支氣管常有粗細不均、扭曲、分離或聚攏以及支氣管擴張。鑒別診斷：本病需與下列疾病鑒別：(1)肺大泡：多見于慢性支氣管炎、肺氣腫的病人（氣腫性大泡），金黃色葡萄球菌肺炎也可發生肺大泡（炎癥后肺氣囊），少數病人為先天性（或稱為特發性）。一般氣腫性大泡常伴有周圍肺組織的氣腫現象，肺大泡多發生在肺尖、肺底及肺外帶胸膜下，其壁菲薄如紙，部分壁可能顯示不出，一般無液平面。感染后肺氣囊常有肺部化膿性感染的病史可作參考。

(2)肺結核空洞：肺結核病的纖維空洞，洞壁較薄，可與含氣囊腫相似，但肺結核空洞好發于上葉尖后段及下葉背段，周圍有衛星灶，有的可見洞壁外粘連帶及連向肺門的引流支氣管陰影。病人有結核病史，痰檢可查到抗酸桿菌。

(4)氣胸和液氣胸：巨大含氣囊腫及含液氣囊腫應與氣胸及液氣胸鑒別。本病在肺尖及肋隔角部可見肺組織，囊腫周圍肺紋理有聚攏變形，采取不同體位照片可顯示囊腫壁；而氣胸則在側胸壁內有透亮氣帶影，直達肺尖及肋隔角，并可見壓縮肺邊緣；液氣胸除可見透亮氣帶影外，液平面可直達側胸壁，變動體位時液體沿胸壁流動。

(5)肺良性腫瘤：單發性含液囊腫應與肺良性腫瘤鑒別。本病在深呼吸時大小、形態可發生變化，有別于實質性腫瘤。CT掃描可顯示水樣密度的CT值，為鑒別診斷提供可靠的證據。二、慢性支氣管炎慢性支氣管炎的臨床診斷標準：慢性進行性咳嗽連續兩年以上，每年連續咳嗽、咳痰至少3個月，并除外全身性或肺部其他疾病。X線檢查的目的是除外肺部其他疾病及發現并發癥。病理改變支氣管粘膜的杯狀細胞顯著增生，粘液腺肥大，分泌物增加，表皮細胞脫落、萎縮及鱗狀上皮化生。管壁粘膜充血、水腫、糜爛，甚至形成潰瘍，以后有肉芽組織增生和瘢痕形成。使管壁內、外膜結締組織增生，管壁增厚、管腔狹窄。病變累及部位較廣泛，但以第四級以下的細支氣管及終末支氣管更為嚴重。后期管壁彈力纖維破壞，軟骨變性萎縮，支撐力減弱，易于擴張和塌陷。隨著這些基本病變的進展，還可繼發支氣管周圍炎、肺炎和肺組織廣泛纖維化；小葉中心性或彌漫性肺氣腫以及末梢支氣管擴張。最后可導致肺原性心臟病。臨床：咳嗽、咳痰和氣喘三大癥狀。痰多為粘液性，量多，偶有帶血。繼發感染時有大量黃色膿痰和發熱。肺氣腫嚴重時有明顯氣喘。聽診時肺底部有干、濕性羅音或哮鳴音。并發肺原性心臟病時，氣急加重，有紫紺，頸靜脈怒張，肝脾腫大及下肢浮腫等右心衰竭的表現。

X線表現：

1．肺紋理的改變

(1)肺紋理增多增粗，扭曲變形，邊緣模糊，分布紊亂，以兩肺中下野為著。支氣管壁增厚，支氣管周圍的炎癥以及支氣管腔內的分泌液儲留。見于單純型慢性支氣管炎。中等的支氣管壁增厚，腔內有氣體襯托時，肺紋理中可形成軌道狀的兩平行線條狀致密影，稱為軌道征。末梢支氣管擴大并充滿分泌液時，可見肺紋理遠端膨大呈杵狀。肺間質纖維組織增生可出現網織狀陰影。有時肺野內可出現小囊狀透亮影，為局部的支氣管擴張所致。

(2）肺紋理減少、纖細、稀疏，多見于喘息型慢性支氣管炎，常有明顯的彌漫性肺氣腫。

2．肺野透亮度的改變

(1)肺野透亮度增加：彌漫性肺氣腫表現為兩肺野普遍性透亮度增加，深呼吸時肺野透亮度差別減低；膈影低平，且運動幅度減小；肋骨平舉，肋間隙增寬，胸廓增大，側位見胸腔前后徑增加，形成桶狀胸，胸骨后透亮區增寬，前肋隔角增大；心影狹長，呈垂位型。局限性肺野透亮度增加，可能為肺大泡形成或為小葉中心性肺氣腫，前者較少見，好發于胸膜下，肺尖及肺底多見，可單發或多發，一般外形圓整，壁菲薄，有時在一個體位照片不能顯示而需照另一個體位照片，肺大泡內肺紋理稀少或消失。后者如蜂窩樣，無十分明確的間隔和邊界。

(2)肺野透亮度減低：兩肺野似覆蓋一層薄紗，呈彌漫性朦朧狀態，為換氣功能障礙或彌漫性間質性肺炎所致。

3．肺部感染性改變：慢性支氣管炎的整個病程中常反復出現肺部感染，表現為肺紋理增強，模糊不清，肺透亮度減低。肺門陰影亦擴大、模糊。沿肺紋理可出現斑片狀模糊陰影，以兩下肺常見。

4．其他改變

(1)刀鞘狀氣管：胸腔內氣管的橫徑縮小，前后徑增寬，兩徑線的比值（氣管指數）為0.6或更小。氣管外形類似軍刀鞘。胸腔入口以上的氣管則表現為正常。發生機理是在氣管壁炎癥的基礎上，因用力咳嗽及呼吸，使氣管內壓力增加，而引起氣管刀鞘狀變形。此征有助于對慢性阻塞性肺疾病的診斷。

(2)胸膜改變：慢性支氣管炎和繼發的肺部感染，常使鄰近胸膜發生炎癥。X線表現為兩側中下部胸膜輕度增厚、粘連，膈面幕狀突起，肋隔角變鈍。嚴重肺氣腫可并發氣胸。(3)肺血管和心臟改變：慢性支氣管炎、肺氣腫常繼發肺動脈高壓和肺源性心臟病。X線表現為兩肺周圍肺野肺血管紋理變細，而肺門的動脈陰影增寬，肺動脈段隆起，右心室增大。支氣管造影表現：

(1)支氣管壁有多發性小憩室樣突出，為造影劑進入擴張的粘液腺導管所致。多見于較大的支氣管。（2）支氣管分支早期可見痙攣和腔內分泌物增加。（3）隨病變進展支氣管壁內緣不規則，管腔粗細不均，呈串珠狀改變，細小分支及肺泡無造影劑充盈，支氣管樹呈枯枝狀。（4）至晚期，支氣管分支扭曲變形，并有輕或中度柱狀、梭形支氣管擴張。常見于較小的支氣管。某些與細支氣管相連呈小囊狀和櫻桃狀造影劑充盈，為細支氣管擴張和周圍小膿腫形成的表現。

(5)支氣管有外壓移位，多為肺大泡所致。

三、支氣管擴張癥：（一）病理特征:1、先天性：支氣管彈力纖維不足或軟骨發育不全。①纖毛無運動綜合征（immotileciliasyndrome)，又稱為原發性纖毛運動障礙，屬常染色體隱性遺傳性疾病。由于纖毛細胞和精子的超微結構異常，導致呼吸道纖毛及精子尾部運動障礙。臨床表現為肺部感染、支氣管擴張、內臟轉位及男性不育等。Katagener綜合征（支氣管擴張、內臟轉位和副鼻竇炎）屬于此種異常；②先天性免疫球蛋白缺乏，如IgA缺乏；③肺囊性纖維化等。

2、后天性：肺炎、結核、腫瘤、淋巴結的壓迫使之感染、牽引、阻塞而引起。3、形態學分類：囊狀；柱狀；混合性。（二）臨床特征：咳嗽、咯痰（膿、分層、特臭）、咯血。（三）影像特征：1、平片正常。2、肺紋理增多、增粗、紊亂、走向異常、粗細不均、部分可有細小薄壁囊腔，呈蜂房狀改變。3、肺炎或肺不張；胸膜增厚粘連。4、支氣管造影，明確部位、范圍、程度。5、CT檢查有定性診斷的價值。classificationCylindricalVaricoseCystictractionCylindrical(tubular)Saccular(cystic)Varicose支擴合并感染支擴混合性支擴柱狀支擴囊狀支擴CTTheinternaldiameterofbronchusisgreaterthanthatofaccompanyingartery四、氣管、支氣管異物氣管、支氣管異物大多數發生于兒童，尤以5歲以下幼兒為多見，約占80％一90%，偶爾也可發生于成人。異物的種類按性質可分類為：

1．植物性異物如花生、瓜籽、谷類和豆類等。

2．礦物性異物如碎石、玻璃碎片等。

3．金屬性異物如鈕扣、分幣、徽章、螺絲釘、鐵釘、按釘、書釘、小彈簧、鋼筆帽、注射針頭等。

4．動物性異物如碎骨、碎殼、牙齒等。

5.塑料類異物如圓珠筆帽、玩具碎片等。按X線的穿透性可分類為：

1．不透X線異物主要為金屬性異物。

2．可透X線異物主要為植物性異物。

氣管異物較多見，約占50%--60%，支氣管異物約占40%--50%。下葉支氣管異物較上葉多見，右側較左側多見，因為右側主支氣管幾乎為氣管的直接延續，向右側分支較直向下，管腔也大于左側，所以氣流大，異物易被吸人。異物停留的部位與異物吸人時病人的體位密切相關如在側臥位時，異物常易進人臥側支氣管；仰臥位時，易進人下葉尖段支氣管；俯臥位時，則易進入中葉或舌葉支氣管。1．部分性阻塞(1)吸氣活瓣性阻塞（Holzknecht征）：異物存留的早期，粘膜炎癥較輕，支氣管僅部分阻塞，或者氣管下段活動性異物，在吸氣時隨氣流下移阻塞支氣管，形成吸氣活瓣性阻塞。在吸氣時，經過狹窄的支氣管進入患肺的空氣量較健側減少，縱隔向患側移位；在呼氣時，患肺氣體排出無明顯障礙，兩側肺含氣量無明顯差異，縱隔恢復中位。Obstructiveemphysema

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bronchialforeignbody(2）呼氣活瓣性阻塞（活瓣性肺氣腫）：多見于異物存留的早期，吸氣時支氣管腔能輕度擴張，空氣尚能經過狹窄區進入患肺內，兩側肺充氣量相仿，縱隔無移位。而呼氣時，支氣管收縮變窄，加以異物和腫脹粘膜的阻塞，以致患肺氣體排出受阻，結果形成患肺阻塞性肺氣腫，縱隔向健側移位。2．完全性阻塞（阻塞性肺不張）較大的異物或異物存留較久，支氣管被異物以及周圍腫脹粘膜、肉芽組織和分泌物等完全阻塞，空氣不能進人患肺，肺內殘氣逐漸被吸收，形成患肺阻塞性肺不張，縱隔向患側移位，膈升高。

X線表現：

1．不透X線異物在透視或攝影時可直接顯示異物的大小、形狀，根據正位和側位檢查，能確定其所在部位。氣管內不透X線的扁平異物如錢幣，由于需通過呈矢狀位的聲門，進人氣管后仍繼續保持矢狀位，在正位上顯示為縱行條狀影，在側位上則顯示異物的冠狀位，呈圓形影。此種征象恰與食管扁形異物的表現相反。2．可透X線異物X線檢查難以發現異物的直接證據，需依靠異物的間接征象—由異物所引起的后果與并發癥來作診斷。