抗菌藥在肺部感染中的應用蘇州大學附屬第一醫院呼吸科朱曄涵抗菌藥在肺部感染中的應用蘇州大學附屬第一醫院呼吸科肺炎的概念

肺炎(pneumonia)是指肺實質（終末氣道、肺泡腔）和肺間質（肺泡壁、血管、支氣管、淋巴管、小葉間隔等）的炎癥。但一般是指肺實質的炎癥。肺炎的概念

肺炎(pneumonia)是指肺實質（終末氣道、肺組織的呼吸部肺組織的呼吸部肺泡結構肺泡結構肺炎的分類按病因分類按解剖分類按獲得肺炎的場所分類肺炎的分類按病因分類病因分類

病原體引起的肺炎

非病原體引起的肺炎病因分類病原體引起的肺炎

病原微生物的分類細菌真菌病毒支原體、衣原體等螺旋體原蟲……病原微生物的分類細菌革蘭陽性球菌微球菌科常見：葡萄球菌屬鏈球菌科

鏈球菌屬常見：

腸球菌屬糞腸球菌，屎腸球菌金葡菌

表葡菌溶血葡萄球菌檸檬色葡萄球菌……A群鏈球菌化膿鏈球菌B群鏈球菌無乳鏈球菌肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌、D群鏈球菌……革蘭陽性球菌微球菌科金葡菌A群鏈球菌化膿鏈球菌腸桿菌科非發酵菌群弧菌科其他埃希菌屬：大腸埃希氏菌克雷伯菌屬：肺炎克雷伯、產酸克雷伯志賀菌屬：痢疾、福氏、宋氏沙門菌屬：傷寒、副傷寒、鼠傷寒枸櫞酸菌屬：弗勞地枸櫞酸桿菌腸桿菌屬：陰溝、產氣、聚團、杰高…沙雷菌屬：粘質、液化、芳香……假單胞菌屬：銅綠假單胞菌、熒光假單胞菌…伯克菌屬：洋蔥、鼻疽、假鼻疽、皮氏不動桿菌屬：鮑曼、醋酸鈣、溶血、洛菲…產堿桿菌屬：糞產堿…窄食單胞菌屬：嗜麥芽黃色桿菌屬：腦膜炎敗血、短黃、芳香…

……革蘭陰性桿菌腸桿菌科埃希菌屬：大腸埃希氏菌假單胞菌屬：銅綠假單胞菌、熒光致病深部真菌種類及侵害部位致病深部真菌種類及侵害部位病毒腺病毒呼吸道合胞病毒流感病毒麻疹病毒巨細胞病毒單純皰疹病毒冠狀病毒病毒腺病毒非病原體引起的肺炎物理化學引起的肺炎過敏因素引起的肺炎自身免疫異常引起的肺炎非病原體引起的肺炎物理化學引起的肺炎非病原體引起的肺炎

物理化學因素引起的肺炎放射線可以損傷肺組織，表現為炎性反應，接受劑量愈大（超過20Gy），放射性肺炎程度愈嚴重，可以發生肺廣泛纖維化。吸入化學物質，包括刺激性氣體和液體，可以發生支氣管及肺損傷，嚴重的化學性肺炎可發生呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征。注：1Gy(戈瑞）=100rad非病原體引起的肺炎

物理化學因素引起的肺炎非病原體引起的肺炎過敏因素引起的肺炎

機體對某些過敏原（外界侵入）發生變態反應，肺部形成嗜酸性粒細胞浸潤癥，可為斑片、云霧狀散在或游走性病灶，血嗜酸性粒細胞增多，伴有輕或重的呼吸系統癥狀。非病原體引起的肺炎過敏因素引起的肺炎非病原體引起的肺炎自身免疫異常引起的肺炎如SLE、類風關、特發性肺纖維化等。非病原體引起的肺炎自身免疫異常引起的肺炎按解剖分類

大葉性（肺泡性）肺炎

小葉性（支氣管性）肺炎間質性肺炎

按解剖分類

大葉性（肺泡性）肺炎

大葉性（肺泡性）肺炎

病原菌先在肺泡引起炎變，然后通過肺泡間孔（Cohn氏孔）向其他肺泡蔓延，以致肺段的一部分或整個肺段、肺葉發生炎變。典型病例表現為肺實變，而支氣管一般未被累及。致病菌多為肺炎球菌，但葡萄球菌、結核菌，以及一些革蘭陰性桿菌亦能引起肺段或肺葉的整片炎癥。大葉性（肺泡性）肺炎

病原菌先在肺泡引起炎變，然后通過肺0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件小葉性（支氣管性）肺炎

病原體通過支氣管侵入，引起細支氣管、終末細支氣管和肺泡的炎癥，常繼發于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴張、上呼吸道病毒感染。由于下葉常受累，X線顯示為沿著肺紋理分布的不規則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊。小葉性（支氣管性）肺炎

病原體通過支氣管侵入，引起細支普通病理所見可看到以嗜中性粒細胞為主的肺泡滲出物。周圍肺泡壁內存在擴張的毛細血管，血管內充滿紅細胞。這種滲出性過程對于細菌感染是比較典型的。普通病理所見可看到以嗜中性粒細胞為主的肺泡滲出物。周圍肺泡壁0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件間質性肺炎

以肺間質為主的炎癥，病理上表現為血管、支氣管增粗、淋巴管，小葉間隔增生，網織狀纖維增生，小葉中央點狀結節影，蜂窩肺等。多并發于小兒麻疹和成人慢性支氣管炎。支氣管壁和支氣管周圍受累，有肺泡壁增生和間質水腫。由于病變在肺的間質，故呼吸道癥狀輕，異常體征也不多。X線表現為一側或雙側肺下部的不規則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網狀，其間有許多小片肺不張陰影。間質性肺炎

以肺間質為主的炎癥，病理上表現為血管、支氣管普通病理所見以下是一個間質淋巴細胞性浸潤引起的病毒性肺炎的顯微鏡圖像。注意沒有肺泡滲出物。普通病理所見以下是一個間質淋巴細胞性浸潤引起的病毒性肺炎的顯0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件按肺炎獲得的場所分類

社區獲得性肺炎(CAP)醫院獲得性肺炎(HAP)按肺炎獲得的場所分類

社區獲得性肺炎(CAP)社區獲得性肺炎

社區獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是指在醫院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎。入院后48小時之內發生的，還屬社區獲得性肺炎。社區獲得性肺炎社區獲得性肺炎(communityacquCAP的臨床診斷依據1.新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發熱。3.肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何1項加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。CAP的臨床診斷依據1.新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病細菌學檢查發現病原體的確定診斷血或胸液培養到病原菌。防污染毛刷樣本(PSB)或防污染BAL標本≥103cfu/ml(+)。支氣管肺泡灌洗液(BALF)標本≥104cfu/ml(半定量培養+～++)。經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養到病原菌濃度≥105cfu/ml(半定量培養++)。細菌學檢查發現病原體的確定診斷血或胸液培養到病原菌。細菌學檢查發現病原體的有意義診斷合格痰標本培養優勢菌中度以上生長(≥+++)。合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)。入院3天內多次培養到相同細菌。細菌學檢查發現病原體的有意義診斷合格痰標本培養優勢菌中度以上醫院獲得性肺炎

醫院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)亦稱醫院內肺炎(nosocomialpneumonia,NP)，是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48h后在醫院(包括老年護理院、康復院)內發生的肺炎。如軍團菌性肺炎，其平均潛伏期為一周。醫院獲得性肺炎醫院獲得性肺炎(hospitalacqu同CAP。但臨床表現、實驗室和影像學所見對HAP的診斷特異性甚低,尤其應注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。粒細胞缺乏、嚴重脫水患者并發HAP時X線檢查可以陰性。卡氏肺孢子蟲肺炎有10%～20%患者X線檢查完全正常。HAP的臨床診斷依據同CAP。HAP的臨床診斷依據抗菌藥抗菌藥概念抗菌藥（antibacterials）是指一類對細菌有抑制或殺滅作用的藥物，除自于自然界某種微生物的抗生素外，還包括人工合成的抗菌藥。抗菌素這一名詞在1982年已被取消?？股厥强咕幹械囊活?，是由細菌、霉菌或其它微生物在生活過程中所產生的具有抗病原體或其它活性的一類物質。消炎藥是指能抑制機體炎癥反應的藥物，如阿司匹林、撲熱息痛等非甾體類解熱鎮痛藥。概念抗菌藥（antibacterials）是指一類對細菌有抑抗菌藥分類（按化學結構）-內酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類）喹諾酮類碳青霉烯類氨基糖甙類糖肽類大環內脂類四環素類其他抗菌藥分類（按化學結構）-內酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類）β-內酰胺類青霉素類：青霉素（G）、苯唑西林、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、替卡西林等。頭孢菌素類：⑴頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定；⑵頭孢克洛、頭孢呋辛；⑶頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮；⑷頭孢吡肟、頭孢吡羅。β-內酰胺類青霉素類：青霉素（G）、苯唑西林、氨芐西林、阿β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢哌酮/他舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他舒巴坦等。β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒喹諾酮類氧氟沙星、環丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星等。喹諾酮類氧氟沙星、環丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁、美羅培南、厄他培南等。碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁、美羅培南、厄他培南等。氨基糖甙類鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星等。氨基糖甙類鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈糖肽類去甲萬古霉素、萬古霉素、替考拉寧。糖肽類去甲萬古霉素、萬古霉素、替考拉寧。四環素類抗生素四環素、強力霉素、米諾環素（美滿霉素）、替加環素等。四環素類抗生素四環素、強力霉素、米諾環素（美滿霉素）、替加環大環內酯類抗生素紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等。大環內酯類抗生素紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等。其他

利奈唑胺氯霉素克林霉素和林可霉素磷霉素甲硝唑和替硝唑磺胺類其他

利奈唑胺肺炎球菌肺炎

肺炎球菌肺炎

肺炎球菌肺炎

肺炎球菌肺炎(pneumococcalpneumonia)是由肺炎球菌或稱肺炎鏈球菌（streptococcuspneumoniae）所引起，占院外感染肺炎中的半數以上。近年來由于抗菌藥物的廣泛應用，臨床上輕癥或不典型病較為多見。肺炎球菌肺炎

肺炎球菌肺炎(pneumococcalpne抗菌藥物治療

一經診斷應立即開始抗生素治療，不必等待細菌培養結果。對青霉素G敏感者（PSSP），青霉素G仍為首選。用藥劑量及途徑視病情之輕重、有無不良征兆和并發癥而定。如患者對青霉素過敏，輕癥可用紅霉素；亦可用林可霉素或克林霉素靜脈滴注。還可改用其他第一代或第二代頭孢菌素，但頭孢菌素有時與青霉素有交叉過敏性，用藥前宜作皮膚過敏試驗。氟喹諾酮類藥物，亦可選用。抗菌藥物治療一經診斷應立即開始抗生素治療，不必等待細抗菌藥物治療對青霉素G中介敏感(PISP)者，青霉素G加量有效。亦可用克林霉素。尚可選用半合成青霉素或半合成青霉素/β-內酰胺酶抑制劑。還可選擇新氟喹諾酮類（左旋氧氟沙星、司巴沙星、莫西沙星、加替沙星等）?？咕幬镏委煂η嗝顾谿中介敏感(PISP)者，青霉素G加量有抗菌藥物治療對青霉素G耐藥(PRSP)者，選擇第三代頭孢菌素（頭孢噻肟、頭孢曲松）、新喹諾酮類，或萬古霉素、亞胺培南?？咕幬镏委煂η嗝顾谿耐藥(PRSP)者，選擇第三代頭孢菌素抗菌藥物治療抗菌藥物療程一般為5－7天，或在退熱后3天停藥。有并發癥者，應當更長?？咕幬镏委熆咕幬锆煶桃话銥?－7天，或在退熱后3天停藥?？咕幬镏委?977年在南非首次發生青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)引起的肺炎暴發流行。以后世界各地都不斷分離到PRSP，分離率近年來已在世界范圍明顯上升，特別是某些歐洲國家，美國一些地區，東南亞某些國家地區PRSP已高達40%～50%。抗菌藥物治療1977年在南非首次發生青霉素耐藥肺炎鏈球菌(P抗菌藥物治療中國細菌耐藥監測研究組（李家泰等）對1998--1999年從13家醫院分離的2081株致病菌進行敏感試驗，PRSP的檢出率(R％＋I％)為22.50％(9／40株)，其中R(MIC≥2mg/L)僅為2.5％(1／40株)，I占20％(8／40株)。PRSP分離率上升與β-內酰胺類抗生素如頭孢菌素與非β-內酰胺類抗生素如大環內酯類等抗生素大量使用及某些治療方案不合理有很大關系?？咕幬镏委熤袊毦退幈O測研究組（李家泰等）對1998--葡萄球菌肺炎

葡萄球菌肺炎

葡萄球菌的特點和致病性

葡萄球菌為革蘭染色陽性球菌，葡萄球菌根據生化反應和產生色素不同，可分為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、和腐生葡萄球菌、溶血葡萄球菌、模仿葡萄球菌、大糖葡萄球菌、頭狀葡萄球菌、人型葡萄球菌及華氏葡萄球菌等，其中金黃色葡萄球菌多為致病菌，表皮葡萄球菌偶爾致病，腐生葡萄球菌一般不致病。葡萄球菌的特點和致病性

葡萄球菌為革蘭染色陽性球菌，葡萄球菌葡萄球菌的特點和致病性金葡菌產生多種毒素與酶。如血漿凝固酶（Coagulase）、葡萄球菌溶血素（Staphyolysin）、殺白細胞素（Leukocidin）、腸毒素（Enterotoxin）、表皮溶解毒素（Epidermolytictoxin）等。葡萄球菌的特點和致病性金葡菌產生多種毒素與酶。如血漿凝固酶（葡萄球菌的特點和致病性血漿凝固酶（Coagulase）是能使含有枸椽酸鈉或肝素抗凝劑的人或兔血漿發生凝固的酶類物質，致病菌株多能產生，常作為鑒別葡萄球菌有無致病性的重要標志。凝固酶和葡萄球菌的毒力關系密切。凝固酶陽性菌株進入機體后，使血液或血漿中的纖維蛋白沉積于菌體表面，阻礙體內吞噬細胞的吞噬，即使被吞噬后，也不易被殺死。同時，凝固酶集聚在菌體四周，亦能保護病菌不受血清中殺菌物質的作用。葡萄球菌引起的感染易于局限化和形成血栓，與凝固酶的生成有關。葡萄球菌的特點和致病性血漿凝固酶（Coagulase）是能葡萄球菌的特點和致病性葡萄球菌可引起侵襲性疾病主要引起化膿性炎癥。（1）、皮膚軟組織感染（有癤、痛、毛囊炎、膿痤瘡、甲溝炎、麥粒腫、蜂窩組織炎、傷口化膿等）。（2）、內臟器官感染（如肺炎、膿胸、中耳炎、腦膜炎、心包炎、心內膜炎等，主要由金葡菌引起）。（3）、全身感染（如敗血癥、膿毒血癥等，多由金葡菌引起，新生兒或機體防御可能嚴重受損時表皮葡萄球菌也可引起嚴重敗血癥）。葡萄球菌的特點和致病性葡萄球菌可引起侵襲性疾病主要引起化膿葡萄球菌的特點和致病性葡萄球菌肺炎（staphyoococcalpneumonia）是由葡萄球菌所引起的急性肺部化膿性感染。健康人的CAP通常由上呼吸道的致病菌引起，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、粘膜炎莫拉菌。金黃色葡萄球菌很少引起CAP，它幾乎只發生在流感后。美國Bonoan等人開展一項研究，研究者對1991年1月至1996年10月3263例CAP住院患者進行了回顧性研究，僅37例(1.1％)入院診斷為金黃色葡萄球菌肺炎。葡萄球菌的特點和致病性葡萄球菌肺炎（staphyoococc葡萄球菌的特點和致病性葡萄球菌經呼吸道而引起的肺炎，常發生于免疫功能已經受損的病人，如糖尿病、血液病（白血病、淋巴瘤、再障等）、艾滋病、肝病、營養不良、酒精中毒以及原已患有支氣管-肺病者。是HAP的主要病原體。感染灶（特別是癰、癤、毛囊炎、蜂窩組織炎、傷口感染）中的葡萄球菌容易經血循環而產生肺部感染，細支氣管往往受阻而伴發氣囊腫，尤多見于兒童患者，稱為敗血性肺炎。葡萄球菌的特點和致病性葡萄球菌經呼吸道而引起的肺炎，常發生于抗感染治療凝固酶陽性葡萄球菌：其中包括耐甲氧西林凝固酶陽性金葡菌（MRSA）和甲氧西林敏感凝固酶陽性金葡菌（MSSA）。凝固酶陰性葡萄球菌：包括耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）和甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌（MSCNS）?？垢腥局委熌堂戈栃云咸亚蚓浩渲邪图籽跷髁帜堂戈栃钥垢腥局委烳RSA是多重耐藥株，早期就發現它對青霉素、四環素、紅霉素、林可霉素及氨基糖甙類等耐藥。90年代后，全世界各個國家MRSA已上升為62%。在耐藥譜方面新的MRSA更為廣泛，包括了廣譜、超廣譜β-內酰胺類、氟喹諾酮類、氨基糖甙類、碳青霉烯類等?？垢腥局委烳RSA是多重耐藥株，早期就發現它對青霉素、四環素抗感染治療MRSA感染，藥物應選用糖肽類抗生素，如萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧，利福平也可選，但不宜單用。次選可考慮利奈唑胺、新喹諾酮類、碳青霉烯類?？垢腥局委烳RSA感染，藥物應選用糖肽類抗生素，如萬古霉素、抗感染治療MSSA首選耐酶的β-內酰胺類抗生素，苯唑西林（新青Ⅱ，oxacillin）、氯唑西林（cloxacillin）或萘夫西林(新青Ⅲ，nafcillin)。如單用苯唑西林，或耐酶的β-內酰胺類抗生素合用利福平，或耐酶的β-內酰胺類抗生素合用氨基糖甙類抗菌素。二代頭孢菌素、氟喹諾酮類、克林霉素亦可選用?？垢腥局委烳SSA首選耐酶的β-內酰胺類抗生素，苯唑西林（新抗感染治療耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）應選用糖肽類抗生素，如萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧，利福平可選，但不宜單用。碳青霉烯類抗生素，如亞胺培南、美羅培南亦可選。甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌（MSCNS）選用耐酶的β-內酰胺類抗生素、第一、三代頭孢菌素，或阿米卡星、氟喹諾酮類?？垢腥局委熌图籽跷髁帜堂戈幮云咸亚蚓∕RCNS）應選用糖抗感染治療葡萄球菌肺炎治療療程應應個體化。其長短取決于感染的病原體、嚴重程度、基礎疾病及臨床治療反應等。金黃色葡萄球菌肺炎21～28天，其中MRSA、MRCNS可適當延長療程?？垢腥局委熎咸亚蚓窝字委煰煶虘獞獋€體化。其長短取決于感染革蘭陰性桿菌肺炎革蘭陰性桿菌肺炎革蘭氏陰性桿菌肺炎的特點：為HAP的主要病原菌，病原菌多?；颊哂袡C體免疫力下降的因素存在，如有基礎疾病、使用機械呼吸、濕化器、霧化器和各種導管介入等因素。易引起肺實變或病變融合，組織壞死后容易形成多發性膿腫，一般雙側肺下葉多受累。若波及胸膜，則可引起胸膜滲液或膿胸。易引起感染性休克。死亡率高。革蘭氏陰性桿菌肺炎的特點：為HAP的主要病原菌，病原菌多。革蘭氏陰性桿菌肺炎的診斷有危險易感因素存在臨床表現和X線檢查證實肺炎存在細菌學檢查發現病原體

說明：有第一、二條，就能作出臨床診斷。革蘭氏陰性桿菌肺炎的診斷有危險易感因素存在革蘭氏陰性桿菌肺炎的治療

治療革蘭氏陰性桿菌肺炎之前應作細菌的敏感試驗，以便選用有效藥物。治療應在未明確致病菌之前就進行。經驗治療的大致選藥原則：三代頭孢菌素（或半合成青霉素、β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑）加氨基甙類抗生素；或三代頭孢菌素（或半合成青霉素、β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑）加新喹諾酮類。亦可單選碳青霉烯類。根據臨床治療效果和藥敏結果調整藥物。革蘭氏陰性桿菌肺炎的治療

治療革蘭氏陰性桿菌肺炎之前應作細菌

病原微生物可選藥物

流感桿菌氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林及其含酶抑制劑，

頭孢唑啉，2－4代頭孢，氟喹諾酮類，氨基糖甙，

亞胺培南，大環內酯類（除紅霉素）大腸桿菌基本同上，但大環內酯類除外，含ESBL，選亞胺培南

肺炎桿菌基本同抗大腸桿菌，不宜氨芐西林、阿莫西林單用，含ESBL，選亞胺培南

革蘭陰性細菌抗菌藥物的適應癥病原微生物革蘭陰性細菌抗菌藥物的適應癥

病原微生物可選藥物

綠膿桿菌頭孢他啶，頭孢吡肟，環丙沙星、哌拉西林和

替卡西林（含酶抑劑），亞胺培南，氨基糖甙類不動桿菌屬哌拉西林和替卡西林（含酶抑劑），亞胺培南

頭孢哌酮（含酶抑劑），妥布霉素，替加環素嗜麥牙單孢菌替卡西林（含酶抑劑），哌拉西林（含酶抑劑）氯霉素SMZCO

革蘭陰性細菌抗菌藥物的適應癥病原微生物厭氧菌G+球菌：消化球/鏈球菌屬G-球菌：韋榮球菌屬G+桿菌：梭菌屬、丙酸桿菌屬、乳桿菌屬…G-

桿菌：擬桿菌屬、梭桿菌屬多系與需氧或兼性菌共同存在的混合感染青霉素G、甲硝唑、克林霉素首選頭霉素、碳青霉烯類也可采用厭氧菌G+球菌：消化球/鏈球菌屬多系與需氧或兼性菌共同存在的侵襲性肺部真菌感染

侵襲性肺部真菌感染

定義侵襲性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI）是不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真菌感染分為原發性和繼發性2種類型。引起IPFI常見的真菌主要是:念珠菌屬曲霉菌屬隱球菌屬接合菌（主要指毛霉菌）肺孢子菌等定義侵襲性肺部真菌感染IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學臨床診斷IPFI時要充分結合宿主因素，除外其他病原體所致的肺部感染或非感染性疾病。IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學宿主因素外周血中性粒細胞減少，中性粒細胞計數＜0.5×109/L,且持續>10d；體溫＞38℃或＜36℃，并伴有以下情況之一：①之前60d內出現過持續的中性粒細胞減少（>10d）；②之前30d內曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；③有侵襲性真菌感染病史；④患有艾滋??；⑤存在移植物抗宿主病的癥狀和體征；⑥持續應用類固醇激素3周以上；⑦有慢性基礎疾病，或外傷、手術后長期住ICU，長期使用機械通氣，體內留置導管，全胃腸外營養和長期使用廣譜抗生素治療等。宿主因素外周血中性粒細胞減少，IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學臨床特征：主要特征：⑴侵襲性肺曲霉感染的胸部X線和CT影像學特征為：早期出現胸膜下密度增高的結節實變影，數天后病灶周圍可出現暈輪征，約1015d后肺實變區液化、壞死，出現空腔陰影或新月征；⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學特征為：兩肺出現毛玻璃樣肺間質病變征象，伴有低氧血癥。次要特征：⑴肺部感染的癥狀和體征；(2)影像學出現新的肺部浸潤影；(3)持續發熱96h，經積極的抗菌治療無效。臨床特征：主要特征：IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學

微生物學檢查：合格痰液經直接鏡檢發現菌絲，真菌培養2次陽性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）；支氣管肺泡灌洗液經直接鏡檢發現菌絲，真菌培養陽性；合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養新生隱球菌陽性；支氣管肺泡灌洗液或痰液中發現肺孢子菌包囊、滋養體或囊內小體；血液標本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（簡稱GM）（ELISA）檢測連續2次陽性；血液標本真菌細胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G試驗）連續2次陽性；血液、胸液標本隱球菌抗原陽性。

血液標本真菌抗體測定作為疾病動態監測指標有臨床意義，但不能用于早期診斷。血液標本各種真菌PCR測定方法，包括二步法、巢式和實時PCR技術，雖然靈敏度高，但容易污染，其臨床診斷價值有待進一步研究。微生物學檢查：合格痰液經直接鏡檢發現菌絲，真菌培養2次陽性IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學確診IPFI的微生物學或組織病理學依據霉菌：肺組織標本用組織化學或細胞化學方法檢出菌絲或球形體（非酵母菌的絲狀真菌），并發現伴有相應的肺組織損害。肺組織標本、胸液或血液霉菌培養陽性，但血液中的曲霉菌屬和青霉屬（除外馬尼菲青霉）真菌培養陽性時需結合臨床，要排除標本污染。酵母菌肺組織標本用組織化學或細胞化學方法檢出酵母菌細胞和（或）假菌絲。肺組織標本、胸液或血液酵母菌培養陽性，或經鏡檢發現隱球菌。肺孢子菌肺組織標本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發現肺孢子菌包囊、滋養體或囊內小體。確診IPFI的微生物學或組織病理學依據霉菌：宿主因素臨床特征微生物學組織病理學確診＋＋＋＋臨床診斷＋＋＋－擬診＋＋－－注：＊原發性者可無宿主因素，△肺組織、胸液、血液真菌培養陽性（除外肺孢子菌）診斷IPFI的三個級別宿主因素臨床特征微生物學組織病理學確診＋＋＋＋臨床擬診IPFI臨床診斷IPFI確診IPFIIPFI防治策略1.一般預防2.靶向預防3.擬診治療4.臨床診斷治療5.確診治療臨床特征微生物學檢查組織病理學宿主因素IPFI的診治流程擬診IPFI臨床診斷IPFI確診IPFIIPFI防治策略臨

常見IPFI的抗真菌治療支氣管-肺念珠菌病侵襲性肺曲霉病肺隱球菌病肺毛霉病肺孢子菌肺炎常見IPFI的抗真菌治療支氣管-肺念珠菌病支氣管-肺念珠菌病白念珠菌感染應用氟康唑，參考病情嚴重程度確定劑量。亦可選擇伊曲康唑、兩性霉素B（或含脂制劑）、卡泊芬凈、伏立康唑。目前非白念珠菌對氟康唑的耐藥率有上升趨勢，實驗室在培養分離出念珠菌后應鑒定出菌種。各種念珠菌感染的推薦治療用藥參見表2。療程視治療反應而定，要求肺部病灶基本吸收方能停藥。支氣管-肺念珠菌病白念珠菌感染應用氟康唑，參考病情嚴重程度確各種念珠菌感染的推薦治療用藥菌種推薦藥物白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、卡泊芬凈光滑念珠菌兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈、伊曲康唑*、氟康唑*近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈熱帶念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈克柔念珠菌卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑*、兩性霉素B季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈各種念珠菌感染的推薦治療用藥菌種推薦藥物白念珠菌氟康唑、伊曲104侵襲性肺曲霉病傳統治療為兩性霉素B（或含脂制劑）。目前首選伏立康唑治療，亦可選擇卡泊芬凈。必要時可聯合2種不同類型的抗真菌藥物治療。侵襲性肺曲霉病傳統治療為兩性霉素B（或含脂制劑）。Unequivocal‘Halosign’surroundinganoduleHerbrecht,Denningetal,NEJM2002;347:408-15.SmallvesselangioinvasionHaloUnequivocal‘Halosign’surrou0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件CriteriaforAirCrescentSignsUsuallyappearlatein

angio-invasiveaspergillosisafterrecoveryfromneutropeniaacacDifferentiatefromnon-specific

thick-orthin-walledcavities

lackingsequestra“Crescentofgassurmountingsofttissuesequestrumwithinanodularorcavitarylesion”Greeneetal,ECCMID2003CriteriaforAirCrescentSign0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件

曲霉菌感染肺部CT的演變圖1d0圖2d3圖3d10Caillotetal.JClinOncol2001;19:253-9曲霉菌感染肺部CT的演變圖1圖2圖3Caillo肺隱球菌病播散型肺隱球菌病或病變雖然局限，但宿主存在免疫損害時，推薦兩性霉素B聯合氟胞嘧啶或氟康唑治療療程8周至6個月，輕癥患者可用兩性霉素B或氟康唑400mg,1次/d，持續810周。不伴腦膜炎的非艾滋病患者可選擇伊曲康唑口服液400mg/d，療程視病情適當延長。肺隱球菌病播散型肺隱球菌病或病變雖然局限，但宿主存在免疫損害新型隱球菌形態（印度墨汁負染色）酵母型菌，有較厚的莢膜，一般染色法難以著色故稱隱球菌。出芽繁殖新型隱球菌形態（印度墨汁負染色）酵母型菌，有較肺隱球菌病CT表現EurJCardiothoracSurg.2006Dec;30(6):837-9肺隱球菌病CT表現EurJCardiothoracS肺毛霉病目前惟一有效的治療是兩性霉素B聯合氟胞嘧啶?？刂坪椭委熁A疾病特別是糖尿病酸中毒和中性粒細胞減少對肺毛霉病的治療十分重要。對于肺部局限性病變者，如能承受手術，可行外科手術治療。肺毛霉病目前惟一有效的治療是兩性霉素B聯合氟胞嘧啶。VascularinvasionischaracteristicwithneutrophilinfiltrateMM:HIGHPOWER肺毛霉病Vascularinvasionischaracter肺毛霉病CT表現肺毛霉病CT表現骨髓移植后的肺毛霉菌病CHEST2004;126:1364–1367骨髓移植后的肺毛霉菌病CHEST2004;126:136骨髓移植后的肺毛霉菌病CHEST2004;126:1364–1367骨髓移植后的肺毛霉菌病CHEST2004;126:136肺孢子菌肺炎急性重癥患者（呼吸空氣時PaO2≤70mmHg）：SMZ-TMP（按SMZ75mg·kg－1·d－1+TMP15mg·kg－1·d－1）靜脈滴注，分2次給藥，每次滴注6～8h，療程21d。SMZ-TMP給藥前15～30min開始使用糖皮質激素，可口服潑尼松40mg2次/d，連用5d，隨后40mg/d連用5d，然后20mg/d連用11d，或等效劑量靜脈激素制劑。另選方案為：潑尼松＋克林霉素(600mg，每8h靜滴1次)＋伯氨喹（含基質）30mg/d×21d,口服(注意伯氨喹溶血不良反應)；或噴他脒4mg?kg－1?d－1靜脈滴注×21d。肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎非急性輕中癥患者（呼吸空氣時PaO2>70mmHg）：SMZ-TMP2片，每8h口服1次，連用21d；或氨苯砜100mg每天一次頓服+TMP15mg/kg分3次口服，連用21d。另選方案為：克林霉素300～450mg、每6h口服1次＋伯氨喹（含基質）15mg/d口服，連用21d。肺孢子菌肺炎0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件謝謝！謝謝！抗菌藥在肺部感染中的應用蘇州大學附屬第一醫院呼吸科朱曄涵抗菌藥在肺部感染中的應用蘇州大學附屬第一醫院呼吸科肺炎的概念

肺炎(pneumonia)是指肺實質（終末氣道、肺泡腔）和肺間質（肺泡壁、血管、支氣管、淋巴管、小葉間隔等）的炎癥。但一般是指肺實質的炎癥。肺炎的概念

肺炎(pneumonia)是指肺實質（終末氣道、肺組織的呼吸部肺組織的呼吸部肺泡結構肺泡結構肺炎的分類按病因分類按解剖分類按獲得肺炎的場所分類肺炎的分類按病因分類病因分類

病原體引起的肺炎

非病原體引起的肺炎病因分類病原體引起的肺炎

病原微生物的分類細菌真菌病毒支原體、衣原體等螺旋體原蟲……病原微生物的分類細菌革蘭陽性球菌微球菌科常見：葡萄球菌屬鏈球菌科

鏈球菌屬常見：

腸球菌屬糞腸球菌，屎腸球菌金葡菌

表葡菌溶血葡萄球菌檸檬色葡萄球菌……A群鏈球菌化膿鏈球菌B群鏈球菌無乳鏈球菌肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌、D群鏈球菌……革蘭陽性球菌微球菌科金葡菌A群鏈球菌化膿鏈球菌腸桿菌科非發酵菌群弧菌科其他埃希菌屬：大腸埃希氏菌克雷伯菌屬：肺炎克雷伯、產酸克雷伯志賀菌屬：痢疾、福氏、宋氏沙門菌屬：傷寒、副傷寒、鼠傷寒枸櫞酸菌屬：弗勞地枸櫞酸桿菌腸桿菌屬：陰溝、產氣、聚團、杰高…沙雷菌屬：粘質、液化、芳香……假單胞菌屬：銅綠假單胞菌、熒光假單胞菌…伯克菌屬：洋蔥、鼻疽、假鼻疽、皮氏不動桿菌屬：鮑曼、醋酸鈣、溶血、洛菲…產堿桿菌屬：糞產堿…窄食單胞菌屬：嗜麥芽黃色桿菌屬：腦膜炎敗血、短黃、芳香…

……革蘭陰性桿菌腸桿菌科埃希菌屬：大腸埃希氏菌假單胞菌屬：銅綠假單胞菌、熒光致病深部真菌種類及侵害部位致病深部真菌種類及侵害部位病毒腺病毒呼吸道合胞病毒流感病毒麻疹病毒巨細胞病毒單純皰疹病毒冠狀病毒病毒腺病毒非病原體引起的肺炎物理化學引起的肺炎過敏因素引起的肺炎自身免疫異常引起的肺炎非病原體引起的肺炎物理化學引起的肺炎非病原體引起的肺炎

物理化學因素引起的肺炎放射線可以損傷肺組織，表現為炎性反應，接受劑量愈大（超過20Gy），放射性肺炎程度愈嚴重，可以發生肺廣泛纖維化。吸入化學物質，包括刺激性氣體和液體，可以發生支氣管及肺損傷，嚴重的化學性肺炎可發生呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征。注：1Gy(戈瑞）=100rad非病原體引起的肺炎

物理化學因素引起的肺炎非病原體引起的肺炎過敏因素引起的肺炎

機體對某些過敏原（外界侵入）發生變態反應，肺部形成嗜酸性粒細胞浸潤癥，可為斑片、云霧狀散在或游走性病灶，血嗜酸性粒細胞增多，伴有輕或重的呼吸系統癥狀。非病原體引起的肺炎過敏因素引起的肺炎非病原體引起的肺炎自身免疫異常引起的肺炎如SLE、類風關、特發性肺纖維化等。非病原體引起的肺炎自身免疫異常引起的肺炎按解剖分類

大葉性（肺泡性）肺炎

小葉性（支氣管性）肺炎間質性肺炎

按解剖分類

大葉性（肺泡性）肺炎

大葉性（肺泡性）肺炎

病原菌先在肺泡引起炎變，然后通過肺泡間孔（Cohn氏孔）向其他肺泡蔓延，以致肺段的一部分或整個肺段、肺葉發生炎變。典型病例表現為肺實變，而支氣管一般未被累及。致病菌多為肺炎球菌，但葡萄球菌、結核菌，以及一些革蘭陰性桿菌亦能引起肺段或肺葉的整片炎癥。大葉性（肺泡性）肺炎

病原菌先在肺泡引起炎變，然后通過肺0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件小葉性（支氣管性）肺炎

病原體通過支氣管侵入，引起細支氣管、終末細支氣管和肺泡的炎癥，常繼發于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴張、上呼吸道病毒感染。由于下葉常受累，X線顯示為沿著肺紋理分布的不規則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊。小葉性（支氣管性）肺炎

病原體通過支氣管侵入，引起細支普通病理所見可看到以嗜中性粒細胞為主的肺泡滲出物。周圍肺泡壁內存在擴張的毛細血管，血管內充滿紅細胞。這種滲出性過程對于細菌感染是比較典型的。普通病理所見可看到以嗜中性粒細胞為主的肺泡滲出物。周圍肺泡壁0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件間質性肺炎

以肺間質為主的炎癥，病理上表現為血管、支氣管增粗、淋巴管，小葉間隔增生，網織狀纖維增生，小葉中央點狀結節影，蜂窩肺等。多并發于小兒麻疹和成人慢性支氣管炎。支氣管壁和支氣管周圍受累，有肺泡壁增生和間質水腫。由于病變在肺的間質，故呼吸道癥狀輕，異常體征也不多。X線表現為一側或雙側肺下部的不規則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網狀，其間有許多小片肺不張陰影。間質性肺炎

以肺間質為主的炎癥，病理上表現為血管、支氣管普通病理所見以下是一個間質淋巴細胞性浸潤引起的病毒性肺炎的顯微鏡圖像。注意沒有肺泡滲出物。普通病理所見以下是一個間質淋巴細胞性浸潤引起的病毒性肺炎的顯0407抗菌藥在肺部感染中的應用朱曄涵課件按肺炎獲得的場所分類

社區獲得性肺炎(CAP)醫院獲得性肺炎(HAP)按肺炎獲得的場所分類

社區獲得性肺炎(CAP)社區獲得性肺炎

社區獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是指在醫院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎。入院后48小時之內發生的，還屬社區獲得性肺炎。社區獲得性肺炎社區獲得性肺炎(communityacquCAP的臨床診斷依據1.新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發熱。3.肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何1項加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。CAP的臨床診斷依據1.新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病細菌學檢查發現病原體的確定診斷血或胸液培養到病原菌。防污染毛刷樣本(PSB)或防污染BAL標本≥103cfu/ml(+)。支氣管肺泡灌洗液(BALF)標本≥104cfu/ml(半定量培養+～++)。經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養到病原菌濃度≥105cfu/ml(半定量培養++)。細菌學檢查發現病原體的確定診斷血或胸液培養到病原菌。細菌學檢查發現病原體的有意義診斷合格痰標本培養優勢菌中度以上生長(≥+++)。合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)。入院3天內多次培養到相同細菌。細菌學檢查發現病原體的有意義診斷合格痰標本培養優勢菌中度以上醫院獲得性肺炎

醫院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)亦稱醫院內肺炎(nosocomialpneumonia,NP)，是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48h后在醫院(包括老年護理院、康復院)內發生的肺炎。如軍團菌性肺炎，其平均潛伏期為一周。醫院獲得性肺炎醫院獲得性肺炎(hospitalacqu同CAP。但臨床表現、實驗室和影像學所見對HAP的診斷特異性甚低,尤其應注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。粒細胞缺乏、嚴重脫水患者并發HAP時X線檢查可以陰性?？ㄊ戏捂咦酉x肺炎有10%～20%患者X線檢查完全正常。HAP的臨床診斷依據同CAP。HAP的臨床診斷依據抗菌藥抗菌藥概念抗菌藥（antibacterials）是指一類對細菌有抑制或殺滅作用的藥物，除自于自然界某種微生物的抗生素外，還包括人工合成的抗菌藥?？咕剡@一名詞在1982年已被取消。抗生素是抗菌藥中的一類，是由細菌、霉菌或其它微生物在生活過程中所產生的具有抗病原體或其它活性的一類物質。消炎藥是指能抑制機體炎癥反應的藥物，如阿司匹林、撲熱息痛等非甾體類解熱鎮痛藥。概念抗菌藥（antibacterials）是指一類對細菌有抑抗菌藥分類（按化學結構）-內酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類）喹諾酮類碳青霉烯類氨基糖甙類糖肽類大環內脂類四環素類其他抗菌藥分類（按化學結構）-內酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類）β-內酰胺類青霉素類：青霉素（G）、苯唑西林、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、替卡西林等。頭孢菌素類：⑴頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定；⑵頭孢克洛、頭孢呋辛；⑶頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮；⑷頭孢吡肟、頭孢吡羅。β-內酰胺類青霉素類：青霉素（G）、苯唑西林、氨芐西林、阿β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢哌酮/他舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他舒巴坦等。β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒喹諾酮類氧氟沙星、環丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星等。喹諾酮類氧氟沙星、環丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁、美羅培南、厄他培南等。碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁、美羅培南、厄他培南等。氨基糖甙類鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星等。氨基糖甙類鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈糖肽類去甲萬古霉素、萬古霉素、替考拉寧。糖肽類去甲萬古霉素、萬古霉素、替考拉寧。四環素類抗生素四環素、強力霉素、米諾環素（美滿霉素）、替加環素等。四環素類抗生素四環素、強力霉素、米諾環素（美滿霉素）、替加環大環內酯類抗生素紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等。大環內酯類抗生素紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等。其他

利奈唑胺氯霉素克林霉素和林可霉素磷霉素甲硝唑和替硝唑磺胺類其他

利奈唑胺肺炎球菌肺炎

肺炎球菌肺炎

肺炎球菌肺炎

肺炎球菌肺炎(pneumococcalpneumonia)是由肺炎球菌或稱肺炎鏈球菌（streptococcuspneumoniae）所引起，占院外感染肺炎中的半數以上。近年來由于抗菌藥物的廣泛應用，臨床上輕癥或不典型病較為多見。肺炎球菌肺炎

肺炎球菌肺炎(pneumococcalpne抗菌藥物治療

一經診斷應立即開始抗生素治療，不必等待細菌培養結果。對青霉素G敏感者（PSSP），青霉素G仍為首選。用藥劑量及途徑視病情之輕重、有無不良征兆和并發癥而定。如患者對青霉素過敏，輕癥可用紅霉素；亦可用林可霉素或克林霉素靜脈滴注。還可改用其他第一代或第二代頭孢菌素，但頭孢菌素有時與青霉素有交叉過敏性，用藥前宜作皮膚過敏試驗。氟喹諾酮類藥物，亦可選用?？咕幬镏委熞唤浽\斷應立即開始抗生素治療，不必等待細抗菌藥物治療對青霉素G中介敏感(PISP)者，青霉素G加量有效。亦可用克林霉素。尚可選用半合成青霉素或半合成青霉素/β-內酰胺酶抑制劑。還可選擇新氟喹諾酮類（左旋氧氟沙星、司巴沙星、莫西沙星、加替沙星等）。抗菌藥物治療對青霉素G中介敏感(PISP)者，青霉素G加量有抗菌藥物治療對青霉素G耐藥(PRSP)者，選擇第三代頭孢菌素（頭孢噻肟、頭孢曲松）、新喹諾酮類，或萬古霉素、亞胺培南?？咕幬镏委煂η嗝顾谿耐藥(PRSP)者，選擇第三代頭孢菌素抗菌藥物治療抗菌藥物療程一般為5－7天，或在退熱后3天停藥。有并發癥者，應當更長?？咕幬镏委熆咕幬锆煶桃话銥?－7天，或在退熱后3天停藥?？咕幬镏委?977年在南非首次發生青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)引起的肺炎暴發流行。以后世界各地都不斷分離到PRSP，分離率近年來已在世界范圍明顯上升，特別是某些歐洲國家，美國一些地區，東南亞某些國家地區PRSP已高達40%～50%?？咕幬镏委?977年在南非首次發生青霉素耐藥肺炎鏈球菌(P抗菌藥物治療中國細菌耐藥監測研究組（李家泰等）對1998--1999年從13家醫院分離的2081株致病菌進行敏感試驗，PRSP的檢出率(R％＋I％)為22.50％(9／40株)，其中R(MIC≥2mg/L)僅為2.5％(1／40株)，I占20％(8／40株)。PRSP分離率上升與β-內酰胺類抗生素如頭孢菌素與非β-內酰胺類抗生素如大環內酯類等抗生素大量使用及某些治療方案不合理有很大關系。抗菌藥物治療中國細菌耐藥監測研究組（李家泰等）對1998--葡萄球菌肺炎

葡萄球菌肺炎

葡萄球菌的特點和致病性

葡萄球菌為革蘭染色陽性球菌，葡萄球菌根據生化反應和產生色素不同，可分為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、和腐生葡萄球菌、溶血葡萄球菌、模仿葡萄球菌、大糖葡萄球菌、頭狀葡萄球菌、人型葡萄球菌及華氏葡萄球菌等，其中金黃色葡萄球菌多為致病菌，表皮葡萄球菌偶爾致病，腐生葡萄球菌一般不致病。葡萄球菌的特點和致病性

葡萄球菌為革蘭染色陽性球菌，葡萄球菌葡萄球菌的特點和致病性金葡菌產生多種毒素與酶。如血漿凝固酶（Coagulase）、葡萄球菌溶血素（Staphyolysin）、殺白細胞素（Leukocidin）、腸毒素（Enterotoxin）、表皮溶解毒素（Epidermolytictoxin）等。葡萄球菌的特點和致病性金葡菌產生多種毒素與酶。如血漿凝固酶（葡萄球菌的特點和致病性血漿凝固酶（Coagulase）是能使含有枸椽酸鈉或肝素抗凝劑的人或兔血漿發生凝固的酶類物質，致病菌株多能產生，常作為鑒別葡萄球菌有無致病性的重要標志。凝固酶和葡萄球菌的毒力關系密切。凝固酶陽性菌株進入機體后，使血液或血漿中的纖維蛋白沉積于菌體表面，阻礙體內吞噬細胞的吞噬，即使被吞噬后，也不易被殺死。同時，凝固酶集聚在菌體四周，亦能保護病菌不受血清中殺菌物質的作用。葡萄球菌引起的感染易于局限化和形成血栓，與凝固酶的生成有關。葡萄球菌的特點和致病性血漿凝固酶（Coagulase）是能葡萄球菌的特點和致病性葡萄球菌可引起侵襲性疾病主要引起化膿性炎癥。（1）、皮膚軟組織感染（有癤、痛、毛囊炎、膿痤瘡、甲溝炎、麥粒腫、蜂窩組織炎、傷口化膿等）。（2）、內臟器官感染（如肺炎、膿胸、中耳炎、腦膜炎、心包炎、心內膜炎等，主要由金葡菌引起）。（3）、全身感染（如敗血癥、膿毒血癥等，多由金葡菌引起，新生兒或機體防御可能嚴重受損時表皮葡萄球菌也可引起嚴重敗血癥）。葡萄球菌的特點和致病性葡萄球菌可引起侵襲性疾病主要引起化膿葡萄球菌的特點和致病性葡萄球菌肺炎（staphyoococcalpneumonia）是由葡萄球菌所引起的急性肺部化膿性感染。健康人的CAP通常由上呼吸道的致病菌引起，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、粘膜炎莫拉菌。金黃色葡萄球菌很少引起CAP，它幾乎只發生在流感后。美國Bonoan等人開展一項研究，研究者對1991年1月至1996年10月3263例CAP住院患者進行了回顧性研究，僅37例(1.1％)入院診斷為金黃色葡萄球菌肺炎。葡萄球菌的特點和致病性葡萄球菌肺炎（staphyoococc葡萄球菌的特點和致病性葡萄球菌經呼吸道而引起的肺炎，常發生于免疫功能已經受損的病人，如糖尿病、血液病（白血病、淋巴瘤、再障等）、艾滋病、肝病、營養不良、酒精中毒以及原已患有支氣管-肺病者。是HAP的主要病原體。感染灶（特別是癰、癤、毛囊炎、蜂窩組織炎、傷口感染）中的葡萄球菌容易經血循環而產生肺部感染，細支氣管往往受阻而伴發氣囊腫，尤多見于兒童患者，稱為敗血性肺炎。葡萄球菌的特點和致病性葡萄球菌經呼吸道而引起的肺炎，常發生于抗感染治療凝固酶陽性葡萄球菌：其中包括耐甲氧西林凝固酶陽性金葡菌（MRSA）和甲氧西林敏感凝固酶陽性金葡菌（MSSA）。凝固酶陰性葡萄球菌：包括耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）和甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌（MSCNS）?？垢腥局委熌堂戈栃云咸亚蚓浩渲邪图籽跷髁帜堂戈栃钥垢腥局委烳RSA是多重耐藥株，早期就發現它對青霉素、四環素、紅霉素、林可霉素及氨基糖甙類等耐藥。90年代后，全世界各個國家MRSA已上升為62%。在耐藥譜方面新的MRSA更為廣泛，包括了廣譜、超廣譜β-內酰胺類、氟喹諾酮類、氨基糖甙類、碳青霉烯類等?？垢腥局委烳RSA是多重耐藥株，早期就發現它對青霉素、四環素抗感染治療MRSA感染，藥物應選用糖肽類抗生素，如萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧，利福平也可選，但不宜單用。次選可考慮利奈唑胺、新喹諾酮類、碳青霉烯類?？垢腥局委烳RSA感染，藥物應選用糖肽類抗生素，如萬古霉素、抗感染治療MSSA首選耐酶的β-內酰胺類抗生素，苯唑西林（新青Ⅱ，oxacillin）、氯唑西林（cloxacillin）或萘夫西林(新青Ⅲ，nafcillin)。如單用苯唑西林，或耐酶的β-內酰胺類抗生素合用利福平，或耐酶的β-內酰胺類抗生素合用氨基糖甙類抗菌素。二代頭孢菌素、氟喹諾酮類、克林霉素亦可選用?？垢腥局委烳SSA首選耐酶的β-內酰胺類抗生素，苯唑西林（新抗感染治療耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）應選用糖肽類抗生素，如萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧，利福平可選，但不宜單用。碳青霉烯類抗生素，如亞胺培南、美羅培南亦可選。甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌（MSCNS）選用耐酶的β-內酰胺類抗生素、第一、三代頭孢菌素，或阿米卡星、氟喹諾酮類?？垢腥局委熌图籽跷髁帜堂戈幮云咸亚蚓∕RCNS）應選用糖抗感染治療葡萄球菌肺炎治療療程應應個體化。其長短取決于感染的病原體、嚴重程度、基礎疾病及臨床治療反應等。金黃色葡萄球菌肺炎21～28天，其中MRSA、MRCNS可適當延長療程?？垢腥局委熎咸亚蚓窝字委煰煶虘獞獋€體化。其長短取決于感染革蘭陰性桿菌肺炎革蘭陰性桿菌肺炎革蘭氏陰性桿菌肺炎的特點：為HAP的主要病原菌，病原菌多?；颊哂袡C體免疫力下降的因素存在，如有基礎疾病、使用機械呼吸、濕化器、霧化器和各種導管介入等因素。易引起肺實變或病變融合，組織壞死后容易形成多發性膿腫，一般雙側肺下葉多受累。若波及胸膜，則可引起胸膜滲液或膿胸。易引起感染性休克。死亡率高。革蘭氏陰性桿菌肺炎的特點：為HAP的主要病原菌，病原菌多。革蘭氏陰性桿菌肺炎的診斷有危險易感因素存在臨床表現和X線檢查證實肺炎存在細菌學檢查發現病原體

說明：有第一、二條，就能作出臨床診斷。革蘭氏陰性桿菌肺炎的診斷有危險易感因素存在革蘭氏陰性桿菌肺炎的治療

治療革蘭氏陰性桿菌肺炎之前應作細菌的敏感試驗，以便選用有效藥物。治療應在未明確致病菌之前就進行。經驗治療的大致選藥原則：三代頭孢菌素（或半合成青霉素、β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑）加氨基甙類抗生素；或三代頭孢菌素（或半合成青霉素、β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑）加新喹諾酮類。亦可單選碳青霉烯類。根據臨床治療效果和藥敏結果調整藥物。革蘭氏陰性桿菌肺炎的治療

治療革蘭氏陰性桿菌肺炎之前應作細菌

病原微生物可選藥物

流感桿菌氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林及其含酶抑制劑，

頭孢唑啉，2－4代頭孢，氟喹諾酮類，氨基糖甙，

亞胺培南，大環內酯類（除紅霉素）大腸桿菌基本同上，但大環內酯類除外，含ESBL，選亞胺培南

肺炎桿菌基本同抗大腸桿菌，不宜氨芐西林、阿莫西林單用，含ESBL，選亞胺培南

革蘭陰性細菌抗菌藥物的適應癥病原微生物革蘭陰性細菌抗菌藥物的適應癥

病原微生物可選藥物

綠膿桿菌頭孢他啶，頭孢吡肟，環丙沙星、哌拉西林和

替卡西林（含酶抑劑），亞胺培南，氨基糖甙類不動桿菌屬哌拉西林和替卡西林（含酶抑劑），亞胺培南

頭孢哌酮（含酶抑劑），妥布霉素，替加環素嗜麥牙單孢菌替卡西林（含酶抑劑），哌拉西林（含酶抑劑）氯霉素SMZCO

革蘭陰性細菌抗菌藥物的適應癥病原微生物厭氧菌G+球菌：消化球/鏈球菌屬G-球菌：韋榮球菌屬G+桿菌：梭菌屬、丙酸桿菌屬、乳桿菌屬…G-

桿菌：擬桿菌屬、梭桿菌屬多系與需氧或兼性菌共同存在的混合感染青霉素G、甲硝唑、克林霉素首選頭霉素、碳青霉烯類也可采用厭氧菌G+球菌：消化球/鏈球菌屬多系與需氧或兼性菌共同存在的侵襲性肺部真菌感染

侵襲性肺部真菌感染

定義侵襲性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI）是不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真菌感染分為原發性和繼發性2種類型。引起IPFI常見的真菌主要是:念珠菌屬曲霉菌屬隱球菌屬接合菌（主要指毛霉菌）肺孢子菌等定義侵襲性肺部真菌感染IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學臨床診斷IPFI時要充分結合宿主因素，除外其他病原體所致的肺部感染或非感染性疾病。IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學宿主因素外周血中性粒細胞減少，中性粒細胞計數＜0.5×109/L,且持續>10d；體溫＞38℃或＜36℃，并伴有以下情況之一：①之前60d內出現過持續的中性粒細胞減少（>10d）；②之前30d內曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；③有侵襲性真菌感染病史；④患有艾滋??；⑤存在移植物抗宿主病的癥狀和體征；⑥持續應用類固醇激素3周以上；⑦有慢性基礎疾病，或外傷、手術后長期住ICU，長期使用機械通氣，體內留置導管，全胃腸外營養和長期使用廣譜抗生素治療等。宿主因素外周血中性粒細胞減少，IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學臨床特征：主要特征：⑴侵襲性肺曲霉感染的胸部X線和CT影像學特征為：早期出現胸膜下密度增高的結節實變影，數天后病灶周圍可出現暈輪征，約1015d后肺實變區液化、壞死，出現空腔陰影或新月征；⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學特征為：兩肺出現毛玻璃樣肺間質病變征象，伴有低氧血癥。次要特征：⑴肺部感染的癥狀和體征；(2)影像學出現新的肺部浸潤影；(3)持續發熱96h，經積極的抗菌治療無效。臨床特征：主要特征：IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學

微生物學檢查：合格痰液經直接鏡檢發現菌絲，真菌培養2次陽性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）；支氣管肺泡灌洗液經直接鏡檢發現菌絲，真菌培養陽性；合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養新生隱球菌陽性；支氣管肺泡灌洗液或痰液中發現肺孢子菌包囊、滋養體或囊內小體；血液標本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（簡稱GM）（ELISA）檢測連續2次陽性；血液標本真菌細胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G試驗）連續2次陽性；血液、胸液標本隱球菌抗原陽性。

血液標本真菌抗體測定作為疾病動態監測指標有臨床意義，但不能用于早期診斷。血液標本各種真菌PCR測定方法，包括二步法、巢式和實時PCR技術，雖然靈敏度高，但容易污染，其臨床診斷價值有待進一步研究。微生物學檢查：合格痰液經直接鏡檢發現菌絲，真菌培養2次陽性IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學IPFI的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學確診IPFI的微生物學或組織病理學依據霉菌：肺組織標本用組織化學或細胞化學方法檢出菌絲或球形體（非酵母菌的絲狀真菌），并發現伴有相應的肺組織損害。肺組織標本、胸液或血液霉菌培養陽性，但血液中的曲霉菌屬和青霉屬（除外馬尼菲青霉）真菌培養陽性時需結合臨床，要排除標本污染。酵母菌肺組織標本用組織化學或細胞化學方法檢出酵母菌細胞和（或）假菌絲。肺組織標本、胸液或血液酵母菌培養陽性，或經鏡檢發現隱球菌。肺孢子菌肺組織標本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發現肺孢子菌包囊、滋養體或囊內小體。確診IPFI的微生物學或組織病