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ICU寧波大學醫學院附屬醫院重癥監護室患者，25歲，男性，在甬打工未婚未育。因“反復腹瀉、嘔吐2天，加重伴發熱半天。”于2015-11-02至我院急診。主訴

患者于2天前無明顯誘因下出現腹瀉，每日4-5次，水樣便，量稍多，無鮮血及粘液混雜，有惡心嘔吐，非噴射性，吐出物為胃內容物，無咖啡色液體及鮮血混雜，無頭痛頭暈，無意識不清，無四肢抽搐，患者至當地醫院就診，考慮“腸炎”，予輸液等對癥治療，具體不詳。2天來患者上述癥狀仍有反復，無明顯緩解，今下午癥狀較前加重，嘔吐物中有咖啡色液體混雜，伴發熱，最高體溫39℃，無寒戰，無大汗淋漓，余癥狀同前，至寧波第七醫院就診，行腹部CT后考慮腸道感染，建議來我院進一步診治，遂至我院就診，急診擬"感染性休克"收住入院?，F病史T

38.8℃，P

38.8次/分，R

43次/分，BP

81/49mmHg

意識尚清，精神軟，急性病容，雙側瞳孔等大等圓d=4mm，對光反射均靈敏，頸軟，無抵抗，胸廓無畸形，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，心音中，無病理性雜音，腹稍隆，腹肌稍緊，全腹壓痛反跳痛存在，移動性濁音陰性，腎區無叩痛，四肢肌力V級別，肌張力正常，雙下肢無水腫，雙側巴氏征陰性。

入院查體輔助檢查外院檢查輔助檢查2015年11月02日本院CT：小腸梗阻，腸壁氣腫，腹腔游離積氣，腹盆腔積液，肝內膽管積氣，腸系膜上靜脈內氣體密度影，腸壞死考慮，請結合臨床并腸系膜血管CTA。本院急診檢查急診生化20項急診血常規初診治療

入院診斷：感染性休克

腹腔感染

入院后予完善相關輔助檢，予“亞胺培南西司它丁針0.5g

ivgtt

q8h”抗感染治療，并予完善血培養等微生物學檢查；制酸護胃，護肝，補液擴容改善循環，血管活性藥物維持血壓等對癥支持治療。入院后化驗討論腹腔感染的病因、鑒別診斷？1？下一步處理？2？疾病診斷急性Crohn病

無明顯季節性，腹痛及壓痛多在右下腹，X線表現病變在回腸及回腸末端，常呈節段性分布。便血少見，即使有便血，一般也較輕，休克亦少見。由于病變侵犯腸壁淋巴組織，因此易形成肉芽腫造成瘢痕狹窄、瘺管和右下腹包塊。腸系膜血管缺血性疾病

因腸系膜血管急性或慢性血循環障礙，導致腸管缺血壞死，臨床上表現為血運性腸梗阻。腸系膜血管缺血性疾病動脈缺血-最常見腸系膜上動脈栓塞（60±%）其中常見為腸系膜上動脈血栓形成非閉塞性腸系膜缺血（20~30%）靜脈缺血-較少見腸系膜上靜脈血栓形成（5~10%）

直接征象—腸系膜血管內血栓1、CT平掃：腸系膜血管內的血栓CT值較正常血管密度為高，其密度約為50—57Hu，正常動靜脈血管CT值約為37Hu。2、CT增強/CTA：腸系膜血管內的栓子呈充盈缺損表現。CTA可以顯示動脈期及門脈期，SMA內的血栓可以長達3—10cm。SMV充盈缺損間接征象1、腸腔擴張積液是腸缺血的常見征象，不是特征性征象。

2、腸壁增厚或變薄由于粘膜、粘膜下水腫或炎癥引起的腸壁增厚是腸缺血的最常見的征象。一般的標準是小腸壁超過3mm，結腸壁超過5mm。由于粘膜及漿膜層血管豐富，壁層血管較少，增強后粘膜及漿膜層呈高密度，而中間呈低密度，又謂之“靶征”腸腔擴張積液SMV栓塞“靶征”3、腸壁的密度可以表現為低密度或高密度。其中腸壁水腫呈低密度；偶見腸壁內高密度，是腸壁內出血所致。4、腸系膜血管增粗呈“纜繩”狀，其邊緣毛糙，分布呈扇形改變，謂之“纜繩征”腸系膜充血水腫，呈片狀、扇狀的密度增高。小腸系膜呈纜繩狀增粗5、腸壁、腸系膜和門脈內積氣：腸壁積氣和門靜脈積氣是急性腸壁缺血壞死少見的征象，但是該征象對急性腸缺血更具有特異性。也常伴有腹腔游離氣體。腸壁積氣通常有明顯的腸壁壞死。腸壁積氣表現為壁層內呈弧形線狀或串珠狀的透亮影，少量積氣呈小氣泡樣，嚴重時胃壁、十二指腸及小腸壁內都有積氣。門靜脈及其分支的積氣在肝內顯示為枯枝狀類似肝內膽管積氣的表現。概述急性出血性壞死性腸炎

(acutehemorrhagicnecrotizingenteritis，AHNE)一種危及生命的暴發性疾病。發病與腸道缺血、感染等因素有關，以春秋季節發病為多。病變主要累及小腸，呈節段性，但少數病例可有全部小腸及結腸受累。以出血、壞死為特征。主要臨床表現為腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉、便血。重癥可出現敗血癥和中毒性休克。與C型產氣莢膜桿菌（產生β毒素的Welchii桿菌）有關，β毒素可致腸道組織壞死，產生壞疽性腸炎一些飲食習慣或疾病可以使腸腔中胰蛋白酶含量或活性降低，對β毒素的破壞減少，機體易于發生急性壞死性小腸結腸炎病因腸壁小動脈內纖維蛋白沉著、栓塞而致小腸出血和壞死。部位----空腸及回腸多見。全胃腸道均可受累。節段性。粘膜腫脹、廣泛出血，被覆綠色假膜，與正常粘膜分界清楚病變腸壁明顯增厚、變硬，嚴重者可致腸潰瘍和腸穿孔。病理病理有以下情況應考慮本病急性腹痛、嘔吐、腹瀉、發熱、便血、腸梗阻等表現,迅速出現全身中毒癥狀、休克和內臟功能衰竭，不能用其他疾病解釋時;突發左上腹或右下腹為主的持續性或陣發性疼痛;腹腔鏡：腸管充血、滲出、腸壁粗糙、壞死僵硬、粘連等;腹部X線：腸管積氣,有液平面,臥位盆腔呈月形暗影緊靠盆腔下緣(其他急腹癥均無此特征);腹腔穿刺為血性或膿性;常規肛診檢查,了解有無血便情況;必要時進行大便產氣莢膜桿菌培養和內毒素測定。診斷非手術療法為主，必要時手術治療。禁食，對癥。胃腸減壓。糾正水電解質紊亂。抗休克?？股亍＜紫踹蚵摵习被擒疹悺⑷^孢類。腎上腺皮質激素。抗毒血清：Welchii桿菌抗毒血清42-85kU，ivgtt

治療特征性影像學表現腸壁囊樣積氣癥門靜脈氣體

1、腸腔內氣體通過受損黏膜進入黏膜下或漿膜下形成腸壁積氣。2、氣體通過腸系膜上靜脈或腸系膜下靜脈進入門脈系統形成門靜脈積氣。腸壁積氣