外科病人的營養治療一、概述外科病人營養缺乏的原因1、飲食中攝入量不足2、營養物質的吸收障礙3、營養物質的需要量增加4、營養素的丟失增加二、神經-內分泌反應首先交感神經高度興奮，腎上腺髓質兒茶酚胺大量釋放。兒茶酚胺除了引起心血管系統效應外，還引起一系列內分泌的改變，包括胰島素，特別是胰高血糖素的釋放增多。

其次是下丘腦-腦垂體軸的興奮，促激素分泌增多，血液循環中糖皮質激素、醛固酮、生長素、甲狀腺素出現明顯的增高。手術、創傷感染后機體代謝的改變三、機體代謝的變化能量代謝變化蛋白質代謝變化糖代謝變化脂類代謝的變化礦物質和維生素的變化四、手術前營養治療原則目的：供給充足合理的營養，增強機體的免疫功能，更好耐受麻醉及手術創傷。原則：1、術前一般營養供給（1）高能量、高碳水化合物：膳食能量達2000-2500kcal/d，碳水化合物占65%。（2）高蛋白質：蛋白質100-150g，或1.5-2.0g/kg，其中1/2以上為優質蛋白質。（3）脂肪供能占總能量15-20%，（4）高維生素：應從術前7-10天開始，補充VC、VA、VB1、VPP、VB6、VK等2、術前特殊情況營養需求（1）高血壓（2）貧血及地蛋白血癥（3）糖尿病（4）胃腸道手術（5）肝腎功能不全五、術后營養治療原則以腸內營養為主，膳食多從要素營養劑開始供給，1、經清流食→普通流食→半流食→軟食→普食的過渡，必要時輔以腸外營養，以補充部分營養素。2、采用高能量、高碳水化合物、高蛋白質、低脂肪膳食。3、充足的熱能男性病人每日應供給能量2000kcal，女性為1800kcal，能下床活動后，應增加到2600-3000kcal，全天熱能消耗:=BEE×活動系數×應激系數活動系數是：臥床1.2，輕度活動為1.3。不同手術或創傷時的應激系數創傷種類應激系數創傷種類應激系數外科小手術1.0-1.1骨折1.2-1.35外科大手術1.1-1.2復合型損傷1.6感染（輕度）1.0-1.2癌癥1.1-1.45感染（中度）1.2-1.4燒傷1.5-2.0感染（重度）1.4-1.8腦外傷1.6食物的選擇宜用食物：1非消化道手術：富含優質蛋白質的食物新鮮蔬菜水果2消化道手術腸功能恢復前采用腸外營養術后早期應用要素制劑腸功能回復后選用高蛋白、少渣食物幾種常見外科疾病手術后營養（一）、口腔手術后的營養治療1、治療原則2、膳食種類及進食方法（二）、扁桃體切除手術后的營養治療1、給予冷流食2、忌食過咸、過酸、過熱的食物原則：1.少量多餐2.適量熱能3.碳水化合物300g/d4.脂肪1-2g/d.kg5.蛋白質1-2g/d.kg6.充足維生素和礦物質短腸綜合征的治療一、概述1、概念2、病因及臨床表現3、病理變化短腸綜合癥對營養素吸收的影響1、糖的吸收2、氨基酸的吸收3、脂肪的吸收二、營養治療原則總原則：逐步過渡到高碳水化合物、高蛋白、低脂肪、少渣飲食，少量多餐。（一）腸外營養：1、熱量30-40kcal/kg2、蛋白質占總熱量15%3、

碳水化合物占42.5%4、脂肪42.5%（二）腸內營養：1、熱能35-40kcal/kg2、蛋白質占總熱能15%3、碳水化合物占75%4、脂肪30g（三）谷氨酰胺的應用飲食選擇1、宜用食物：低蛋白低脂肪流食營養制劑（營養均衡型）2、忌用食物：高脂肪、高纖維

辛辣刺激性食物腸瘺的營養治療一、概述腸瘺：是指腸管之間、腸管與其他臟器或者體外出現病理性通道，造成腸內容物流出腸腔，引起感染、體液丟失、營養不良和器官功能障礙等一系列病理生理改變。二、病因腸瘺的常見原因有手術、創傷、腹腔感染、惡性腫瘤、放射線損傷、化療以及腸道炎癥與感染性疾病等方面。

營養治療腸瘺的治療目的是設法閉合瘺管，恢復腸管的連續性，糾正腸液外溢所致的各種病理生理改變。營養治療目的：糾正水電解質和酸堿平衡紊亂；改善營養狀況和適當的胃腸功能休息。

（包括消化液的大量丟失；嚴重腹腔感染所致的高分解代謝：胰島素拮抗，糖利用障礙，出現高血糖；難以糾正的酸中毒；以及在腸瘺的治療過程中，不恰當的營養支持和液體補充等）。營養治療措施：有效的營養治療不僅使患者營養狀況改善，促進合成代謝，而且增強機體免疫力，使感染易于控制，提高腸瘺的治愈率。基本方法：腸外營養(PN)和腸內營養(EN)兩種，但所用的營養成分組成和具體途徑可以多種。一般首選腸外營養。

缺點：1、腸瘺大多并發嚴重的感染，全身營養和免疫功能較差，PN時導管敗血癥發生率較高2、在腹腔感染時，應用PN容易產生淤膽、PN性肝病等代謝并發癥3、長期PN，還可引起腸黏膜萎縮，腸屏障功能受損和細菌易位；另外，PN的費用比較昂貴。

為了克服上述缺點，可以采取3個方面措施：一是嚴格的無菌技術，盡量縮短PN時間二是改變PN的配方，如添加特殊營養素、藥物等，減少并發癥三是盡快過渡到EN或腸瘺患者腸外營養的基本要求腸外營養的要求1、確定合理的熱量、氮量：（1）選用適宜的能量制劑：一般應同時應用葡萄糖液和脂肪乳劑，糖：脂比例為1～2∶1。（2）選用合適的含氮制劑：一般選用含氨基酸種類較多的制劑，但應激較重者可選用含支鏈氨基酸(BCAA)較多的制劑。2、補充適當的電解質、維生素和微量元素腸內營養（EN）

概念：是將一些只需化學性消化或不需消化就能吸收的營養液通過消化道置管或造口注入到胃腸道內。這種方法供給的營養全面、均衡，符合胃腸道的正常生理要求，能夠維持胃腸道和肝臟的正常功能，刺激腸黏膜增生，保護腸道屏障，防止細菌易位。而且并發癥少，費用低，技術要求低，是一種合適的營養支持方式

采用腸內營養應注意以下幾點：3、應用方法：應采取勻速輸入，逐漸加量的原則。可用微量泵控制速度，初用50ml/h，第2天可加至70～80ml/h。總用量與PN的熱量計算法相同。若供給熱量不足，可用PN補充。另外，實施EN時應注意保溫，輸入的腸內營養液應在40℃左右，以減少腹脹、腹瀉的發生。生物制劑和特殊營養物質的應用1、生長抑素：在TPN時，加用生長抑素可進一步減少胃腸液的分泌量，有利于腹腔感染的控制，糾正水和電解質紊亂，促進管狀瘺的愈合。2、生長激素：生長激素是腺垂體分泌的一種蛋白質激素。應用基因工程技術人工合成生長激素(rhGH)已經應用于臨床。rhGH具有促進合成代謝、促進蛋白質合成及促進傷口和瘺口愈合的作用。3、谷氨酰胺(Gln)：經靜脈或腸道補充Gln。可促進蛋白質合成，促進腸黏膜細胞增殖，保護腸屏障功能。臨床上應用谷氨酰胺二肽供腸外營養補充，用量為0.3～0.4g/(kg/d)。4、精氨酸(Arg)：Arg具有營養和免疫調節雙重作用，經腸外或腸內補充Arg可促進蛋白質合成，增強機體免疫功能。5、ω-3多不飽和脂肪酸：研究表明ω-3PUFA可改變細胞膜結構，影響細胞的流動性、細胞信號傳遞和受體功能，具有免疫調節作用。

肝臟手術的營養一、肝臟的功能1、解毒功能2、代謝功能3、分泌膽汁4、造血、儲血和調節循環血量的功能5、免疫防御功能肝臟手術的適應癥1.肝腫瘤：良性腫瘤和惡性腫瘤2.肝外傷：肝內較大的血管破裂，使部分肝失去血液供應，大塊組織離斷、碎裂；肝組織嚴重挫裂傷，單純縫合修補不能控制出血或已有嚴重感染者。3.肝膿腫：并存嚴重出血和長期共存治療不愈的慢性堅壁肝膿腫，在條件許可時，可行肝切除術。4.肝內膽管結石：局限于一葉的肝內結石，病變嚴重，造成肝葉萎縮者。5.膽道出血：因惡性腫瘤侵蝕、肝內血管破裂或肝內局限性感染引起膽道出血不止時，可行肝切除出血，并去除病因。肝臟手術后的營養問題一、低血糖：

約70%以上有低血糖，因此應注意維持血糖的穩定。二、低蛋白血癥：給予白蛋白（術后持續1-3周靜脈注射）三、凝血因子合成減少：給予維生素K四、膽汁分泌減少：應注意禁食高脂肪食物肝移植手術后的營養治療一、術前準備1.熱能：每天30—35kcal/kg2.蛋白質:一般1.0—1.2/kg.d3.脂肪:占總熱能的30-35%4.碳水化合物：占總熱能的50-55%5.水：每天1000-1500ml6.鹽:每天2-3g7.適當維生素和微量元素二、術后恢復術后早期的營養支持1.熱能30-35kcal/kg2.蛋白質1.0—1.5g/kg3.碳水化合物50—55%4.脂肪30—35%術后3-4天：清流食—低脂半流食—軟食—普食術后長期的營養治療1.熱能：30-35kcal/kg2.蛋白質：1.0-1.2g/kg3.碳水化合物：占總熱能55-60%4.脂肪:占總熱能30%左右食物選擇宜用食物：1、優質蛋白質食物2、新鮮蔬菜水果3、術后早期用要素膳4、清淡食物忌用食物：1、動物油脂、油炸食物2、刺激性食物3、絕對禁酒4、少量多餐胰腺手術后的營養治療胰腺的功能：

胰腺人體第二大消化腺，與肝膽、胃十二指腸和脾臟相鄰。兼有內、外分泌功能的腺體，它的生理作用和病理變化都與營養代謝密切相關。

外分泌：強大的消化功能

胰腺分泌的胰液中的好幾種消化酶在食物消化過程中起著“主角”的作用，特別是對脂肪的消化。

內分泌：

雖然胰腺體積小，但含有多種功能的內分泌細胞，如分泌胰高血糖素、胰島素、胃泌素等。這些細胞分泌激素除了參與消化吸收物質之外，還負責調節全身生理機能。如果這些細胞病變，所分泌的物質過剩或不足，都會出現病癥。

手術后營養代謝的影響1、外分泌功能不足導致多種營養物質吸收障礙，尤其蛋白質，脂肪吸收嚴重障礙，導致脂肪瀉，蛋白瀉，并帶出大量的人體水分及電解質、礦物質、維生素2、內分泌功能障礙：糖代謝異常，主要是胰島素分泌功能障礙。3、醫源性胰液丟失：外分泌性胰液因治療需要而引流或改道，導致大量酶劑丟失無法行使功能，同時丟失大量電解質，體液而致體液和酸堿平衡障礙。營養治療原則營養治療總原則：限制脂肪，適當的限制碳水化合物和蛋白質。

1、術后1-2天完全腸外營養，腸蠕動回復后采用腸內營養，比如要素飲食。（腸外營養中添加谷氨酰胺有助于腸粘膜上皮功能的恢復）2、進食后：無脂清流食—低脂半流食—軟食—普食3、少量多餐，每天5-6餐4、宜采用蒸、煮、燴等烹調方法。食物選擇宜用食物：米湯、果汁、菜汁、藕粉、魚、雞蛋白、下任、豆腐、新鮮蔬菜水果等。忌用食物：含脂肪多的食物，比如：肥肉、點心、花生等果仁。膽囊切除術后的營養一、膽囊的功能儲存和濃縮膽汁二、膽囊切除后的營養問題脂肪的消化能力減弱三、膽囊切除后的營養治療1.低脂飲食2.術后腸蠕動開始給予飲食，必要時給予腸內營養。3.營養支持方式無脂清流食逐步過渡到低脂普食4.少量多餐腎移植的營養治療一、術前準備：1.熱能：以800-2000kcal/d2.蛋白質：30g/d3.脂肪適量，占總熱能的30-35%4.碳水化合物：占總熱能的60%5.維生素和礦物質6.鈉鹽、鉀鹽和水二、術后營養治療營養支持方式：術后1-2天流食-半流食-軟食-普食（1周）營養素的供給：1.熱能：1500-1800kcal2.蛋白質：每日40-60g3.脂肪：占總熱能的30%4.碳水化合物：占總人熱能的50-60%食物選擇宜用食物術前：1.可選用高碳水化合物食物。2.根據疾病分期，在蛋白質限量范圍內選用優質蛋白質食物。3.視患者血鉀情況適當選擇蔬菜水果。術后參考肝移植忌用食物術前：1.含非必需氨基酸高的食物2.高血鉀時慎用高血鉀食物3.忌用動物內臟、油炸食物和刺激性食物。4.少用鹽和醬油術后參考肝移植燒傷的營養治療一、概述

機體總面積在30%以上嚴重燒傷病人，體內神經、內分泌系統、代謝和其他各系統均發生強烈反應。高代謝的基本反應是能源物質分解增加、合成減少，外周組織葡萄糖利用受限，脂肪動員和利用增高，以維持燒傷高代謝率的能量供應。二、主要表現低蛋白血癥、貧血、水電解質紊亂、體重下降、維生素缺乏和免疫功能低下等三、燒傷代謝反應分期1、抑制期

燒傷后的第一個24h，大致與臨床上的休克期相近，這一時期中，代謝率低、產熱抑制。接著進入亢進期。2、亢進期

這一階段的特征為代謝率增高、產熱及氧耗增多、體溫升高、心率增快、體重減輕等，可遷延數周到1～2個月，直到創面愈合3、回復期

合成代謝階段，代謝轉為正常，氮平衡由負氮平衡轉為正氮平衡，體重增加四、燒傷后的營養代謝（一）、熱能代謝（二）、碳水化合物代謝（三）、脂肪代謝（四）、蛋白質代謝（五）、礦物質代謝（六）、維生素代謝（七）、體重變化六、營養治療原則（一）病程不同營養方式不同1、休克期：燒傷后1-2天，以腸外營養為主并輔助給予腸內營養2、亢進期：胃腸道功能基本恢復，應該以腸內營養為主，必要時給予腸外營養。3、回復期：從腸內營養過渡到經口攝食，給予高蛋白、高熱能、高維生素的膳食。4、特殊營養：生長激素、Arg、鳥氨酸、支鏈氨基酸等。一、熱能：燒傷面積>50%的病人，每日熱能需要量可按以下公式計算：成人：Q=25kcal×體重（kg)+40kcal×燃燒面積%8歲以下兒童：Q=B×體重（kg)+35kcal×燒傷面積%B：1歲為100kcal/kg，隨年齡增長而逐漸遞減，至15歲為25kcal/kg。二、蛋白質成人：蛋白質需要量(g)=1.0×體重(kg)+3.0×燒傷面積(%)兒童：蛋白質需要量(g)=3.0×體重(kg)+1.0×燒傷面積(%)

對于嚴重燒傷病人，成人每日蛋白質攝入量最好維持在120～200g之間，其中優質蛋白質應占70%左右，若按每日每公斤體重計算：成人為2～3g/kg.d；

兒童為6～8g/kg.d；氮:熱比值應為1:100～150Kcal。三、碳水化合物每日供給量為400～600g,并應注意復合碳水化合物的補給。四、脂肪脂肪攝入量應占總熱能的30%左右，成年燒傷患者通常按2g/kg.d供給，嚴重燒傷者可增至3～4g/kg.d。五、維生素應大劑量補充各種維生素，尤其應注意維生素A、B、C、E的補充。六、礦物質對于鈉、鉀、磷、鎂、鋅、鐵的供給應根據患者的病情予以補充或限制。七、水分

可按Samdell’s公式計算：（25+燒傷面積%）×體表面積m2=ml/h。必須注意的是：燒傷患者體溫升高時，其丟失的水分也增加，其次，行氣管切開者，水分蒸