動態血壓監測

91.502,022-2015/3/19

心血管內科劉洪波

1動態血壓監測91.502,022-2015/3/19

主要內容動態血壓的定義24h動態血壓監測的方法與注意事項動態血壓監測的適應癥與禁忌癥動態血壓高血壓亞型分類動態血壓監測的意義及臨床應用主要內容動態血壓的定義動態血壓的定義動態血壓就是使用動態血壓記錄儀測定一個人晝夜24小時內，每間隔一定時間內的血壓值稱為動態血壓。動態血壓包括收縮壓、舒張壓、平均動脈壓以及它們的最高值、最低值和分布曲線。24h動態血壓監測（ABPM）可反映不同生理節律和外界環境時的血壓變化，已經廣泛應用與臨床實踐動態血壓的定義動態血壓就是使用動態血壓記錄儀測定一個人晝夜2動態血壓監測的方法與注意事項監測前，對比ABPM值和聽診測值。最好差異應≤5mmHg測量間隔白天應10～30分鐘測一次，夜間30分鐘測一次。分析時排除頭1小時的資料。患者應記錄每天活動（就寢/起床、睡眠狀態、就餐、排便和服藥等的時間）動態血壓監測的方法與注意事項監測前，對比ABPM值和聽診測值指導患者測量時不要移動上臂；在袖帶充氣時如上臂發生疼痛或麻木則停止ABPM；戴上袖帶后，在診室做一次試運行。對開車或操作任何其它可能危險機械的患者不要做。動態血壓監測的方法與注意事項指導患者動態血壓監測的方法與注意事項識別白大衣高血壓現象；識別隱匿性高血壓；識別異常的24小時血壓模式（包括日間高血壓、夜間高血壓、午睡/餐后低血壓等）；評估療效（評估24小時血壓控制情況、識別真正的頑固性高血壓）。動態血壓監測的適應癥識別白大衣高血壓現象；動態血壓監測的適應癥評估晨間高血壓和晨間血壓升高；評估血壓變異性；阻塞性睡眠呼吸暫停的篩查和隨訪；評估特殊人群的高血壓（兒童和青少年、老年、孕期、高危等）以及內分泌性高血壓。動態血壓監測的附加適應癥評估晨間高血壓和晨間血壓升高；動態血壓監測的附加適應癥需要安靜和休息的患者有血液系統疾病,嚴重皮膚病,上肢血管疾病,傳染病急性期和發熱病人嚴重心律不齊,,如房顫患者做不出來動態血壓監測的禁忌癥需要安靜和休息的患者動態血壓監測的禁忌癥分類SBP（mmHg）DBP（mmHg）診室血壓≥140和（或）≥90動態血壓白晝血壓≥135和（或）≥85夜間血壓≥120和（或）≥70全天血壓≥130和（或）≥80家測血壓≥135和（或）≥85動態血壓監測下的高血壓閾值分類SBP（mmHg）DBP（mmHg）診室血壓≥14白大衣高血壓（WCH）；隱匿性高血壓(MH)；清晨高血壓；血壓的晝夜變異。經ABPM診斷的高血壓亞型白大衣高血壓（WCH）；經ABPM診斷的高血壓亞型白大衣高血壓的診斷標準未經治療的診室血壓≥140/90mmHg，但24小時平均血壓<130/80mmHg并且覺醒時血壓<135/85mmHg、睡眠時血壓<120/70mmHg，或家庭平均血壓<135/85mmHg。經家庭血壓測量診斷的高血壓患者中，有20％屬于這類人群白大衣高血壓（WCH）白大衣高血壓的診斷標準白大衣高血壓（WCH）隱匿性高血壓的診斷標準未經治療的診室血壓<140/90mmHg、但24小時平均血壓＞130/80mmHg和/或覺醒時血壓＞135/85mmHg、和/或睡眠時血壓＞120/70mmHg，或家庭血壓＞135/85mmHg。MH約占診室血壓正常的8％～15％。如果診室血壓、24小時平均血壓、覺醒時血壓均正常，但睡眠時血壓＞120/70mmHg，應診斷為孤立性夜間高血壓，屬于MH的一種形式。隱匿性高血壓(MH)隱匿性高血壓的診斷標準隱匿性高血壓(MH)清晨高血壓的診斷和分型平均清晨高壓≥135/85mmHg的平均清晨血壓，可被分為2型——“晨峰”型和“反杓型/非-杓型”。晨峰型的特征是凌晨血壓突然升高，而反杓型/非杓型在夜間和凌晨血壓都持續升高。兩型清晨高血壓都是心血管危險因素。清晨高血壓清晨高血壓的診斷和分型清晨高血壓當夜間平均血壓低于白天平均血壓≥10％時，患者被分為“杓型”；當降低<10％時被分為“非-杓型”。降低≥20％的杓型稱為“極端杓型”。平均夜間血壓高于平均白天血壓的非-杓型被定義為“反杓型”。

夜間血壓下降百分率=(白天平均血壓-夜間平均血壓)/白天平均血壓x100%血壓的晝夜變異很多研究報道，在杓型血壓中靶器官損害和心血管事件的風險是最低的當夜間平均血壓低于白天平均血壓≥10％時，患者被分為“杓型”

（1）非杓型血壓夜間血壓下降

<10%

（2）反杓型血壓夜間血壓下降不足5%，甚至上升三、夜間血壓增高的表現：杓型血壓夜間血壓下降10%-20%一、正常節律：

超杓型血壓夜間血壓下降

>20%二、夜間血壓下降的表現：血壓的晝夜變異（1）非杓型血壓夜間血壓下降（2）反杓型血壓夜間血壓評估療效診斷疾病動態血壓監測的意義及臨床應用預測風險16評估診斷動態血壓監測的意義及臨床應用預測16ABPM診斷高血壓--100%特異性和敏感性敏感性：特異性：診室血壓85.6%45.9%家庭自測血壓85.7%62.4%ABPM100%100%ABPM診斷高血壓--100%特異性和敏感性敏感性：特異性：ABPM有效反應真實血壓波動

有助于多種臨床高血壓診斷真實或平均血壓血壓晝夜節律血壓杓型血壓晨峰血壓變異性藥物療效持續時間白大衣高血壓不穩定高血壓頑固性高血壓低血壓發作體位性低血壓ABPM有效反應真實血壓波動

有助于多種臨床高血壓診斷真實或

有助鑒別“白大衣高血壓”及“隱匿性高血壓”100120140160180200診室血壓（mmHg）

有助鑒別“白大衣高血壓”及“隱匿性高血壓”10012014ABPM有助于診斷夜間高血壓夜間高血壓入睡起床時間晨峰血壓正常血壓血壓（mmHg）睡眠時間ABPM有助于診斷夜間高血壓夜間高血壓入睡起床時間晨峰血壓正評估療效診斷疾病動態血壓監測的意義及臨床應用預測風險評估診斷動態血壓監測的意義及臨床應用預測診室血壓不足以評估所有CVD風險傳統診室血壓的不足：僅能表示全部24小時血壓中的很小一部分血壓狀態易受到許多潛在誤差的影響，例如“白大衣高血壓”不能作為獨立的預測因素評估CVD發病率及死亡風險診室血壓不足以評估所有CVD風險傳統診室血壓的不足：ABPM中的血壓晨峰與心血管事件風險顯著相關n=611n=228n=785n=317P=0.01P=0.004P=0.03P=0.004

血壓晨峰（以收縮壓計算）：起床后2h內收縮壓的平均值，減去夜間睡眠時最低平均收縮壓(夜間血壓最低值及前、后共3次收縮壓的平均值)23ABPM中的血壓晨峰與心血管事件風險顯著相關n=611n=2睡眠時平均血壓臨床意義ABPM(ambulatorybloodpressuremonitoring):動態血壓監測*,校正風險比：校正顯著影響因素，包括性別、年齡、糖尿病、基線血壓及治療期間服用降壓藥物數量這些危險因素后的風險比；主要心血管事件包括心血管疾病死亡、心肌梗死及卒中睡眠時平均血壓臨床意義ABPM(ambulatoryblo夜間非杓型高血壓患者心血管疾病患病率更高

一項探討血壓節律與心血管疾病相關性的研究。研究對80例高血壓患者進行動態血壓監測，以觀察血壓的節律，同時對有冠狀動脈疾病（CAD）癥狀和/或體征的患者行冠狀動脈血管造影術，所有患者隨訪5.8年，記錄因心血管疾病導致的住院或死亡。心血管疾病患病率（%）505083.916.748.212.532.120.8夜間非杓型高血壓患者心血管疾病患病率更高一項探討血壓夜間反杓型高血壓患者卒中發生率顯著更高

一項對老年高血壓患者夜間血壓下降和卒中預后的研究。研究使用24小時動態血壓監測分析了575例日本老年持續性高血壓患者的卒中事件。卒中發生率（%）杓型n=230非杓型n=185反杓型n=63非致死性卒中致死性卒中超杓型n=97夜間反杓型高血壓患者卒中發生率顯著更高一項對老年高血夜間反杓型高血壓患者死亡風險顯著增加與杓型性比，*P<0.05;?P<0.01

一項meta分析，研究對來自歐洲的3項前瞻性研究中的302例高血壓合并心血管疾病患者的數據進行了分析。校正前校正后心血管死亡全因死亡反杓型vs.杓型夜間反杓型高血壓患者死亡風險顯著增加與杓型性比，*P<010864202468101086420246810p<0.0001p<0.0001總死亡事件心血管事件發生率(%)收縮壓夜/晝比值≥1.0≥0.9–1.0≥0.8–0.9<0.800隨訪時間(年)收縮壓的夜/日比值越高，

患者預后越差

一項通過夜晝血壓的比值來觀察動態血壓診斷意義的研究。記錄7458名受試者的動態血壓監測數據，經多變量分析，評估夜晝血壓比值與心血管事件的關系。10864202468101086420246810p<0.ABPM有效評估血壓波動，預測血管內皮損傷24小時血壓波動與內皮損傷相關ABPM有效評估血壓波動，預測血管內皮損傷24小時血壓波動與ABPM有效評估血壓波動，預測動脈粥樣硬化ABPM中收縮壓的波動與斑塊密切相關特別是夜間收縮壓的波動是大斑塊的獨立相關因素ABPM有效評估血壓波動，預測動脈粥樣硬化ABPM中收縮壓的ABPM有效預測高血壓患者靶器官損傷

對2008年至2012年上海瑞金醫院門診中2,159例從未接受過治療或停止服用降壓藥超過2周的高血壓患者進行研究，最終得以分析的患者共1,047例，研究24小時收縮壓和舒張壓水平及動態血壓亞型與靶器官損害的相關性24小時動態血壓升高的標準是24小時收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHgABPM有效預測高血壓患者靶器官損傷對2008年至224小時動態血壓是最重要的預后指標24小時動態血壓晨峰血壓夜間血壓預測心血管事件靶器官損傷ABPM既可預測心血管事件，又可預測靶器官損傷24小時動態血壓是最重要的預后指標24小時動態血壓晨峰血壓夜評估療效動態血壓監測的意義及臨床應用診斷疾病預測風險評估動態血壓監測的意義及臨床應用診斷預測動態血壓評估藥物療效2013ABPM指南重點指出：動態血壓監測評估藥物降壓療效特別有益2目前，制定降壓策略時已關注降低血壓波動的機制及病理除此之外，高血壓的管理仍應注重降低平均血壓且達標動態血壓評估藥物療效2013ABPM指南重點指出：動態血壓

T/P比值才是評估降壓藥物長效的標準

t1/2長，表示藥物在體內消除慢，滯留時間長；可以根據t1/2確定給藥時間間隔1t1/2可以預計連續給藥后達到平衡時血藥濃度的峰值時間，以及停藥后藥物從體內完全消除的時間1t1/2不能直接反應藥物療效，它僅是影響血藥濃度的一個指標。FDA定義的T/P比值是根據降壓療效來評價的，FDA規定，T/P比值＞50%，即可稱為長效降壓藥2

T/P比值才是評估降壓藥物長效的標準t1/2長，表示

ABPM有效評估血壓波動的參數

谷峰比值（T/P比值）04812162023-15-10-50DBP(mmHg)T/P比值=D峰值=12.5D谷值=8.5D谷值D峰值

=0.68服藥后時間（小時）T/P比值：

是降壓谷效應值(下次劑量前)與峰效應值(通常用藥后2-8小時)的比值降壓長效性ABPM有效評估血壓波動的參數

ABPM有效評估血壓波動的參數

平滑指數（SI）平滑指數(smoothnessindex,SI)：降壓藥物治療后24小時每小時血壓下降的均值（ΔH）與其標準差（SD：每小時降壓幅度與ΔH差值的均值）的比值。

=8.604812162023服藥后時間(小時)-15-10-50ΔBP(mmHg)H

SD

HSD=2.3SI=

=3.7ΔΔ降壓平穩性ABPM有效評估血壓波動的參數

SI越高，降壓療效及靶器官保護作用越好與不良SI相比，*P<0.05,**P<0.001SI越高，降壓越平穩，IMT保護作用越好SI越高，降壓療效及靶器官保護作用越好與不良SI相比，*P<39總

結ABPM有助于高血壓的診斷及明確高血壓類型ABPM有助于預測高血壓患者的風險ABPM有助于評估藥物療效39總結ThankYou！ThankYou！動態血壓監測

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心血管內科劉洪波

41動態血壓監測91.502,022-2015/3/19

主要內容動態血壓的定義24h動態血壓監測的方法與注意事項動態血壓監測的適應癥與禁忌癥動態血壓高血壓亞型分類動態血壓監測的意義及臨床應用主要內容動態血壓的定義動態血壓的定義動態血壓就是使用動態血壓記錄儀測定一個人晝夜24小時內，每間隔一定時間內的血壓值稱為動態血壓。動態血壓包括收縮壓、舒張壓、平均動脈壓以及它們的最高值、最低值和分布曲線。24h動態血壓監測（ABPM）可反映不同生理節律和外界環境時的血壓變化，已經廣泛應用與臨床實踐動態血壓的定義動態血壓就是使用動態血壓記錄儀測定一個人晝夜2動態血壓監測的方法與注意事項監測前，對比ABPM值和聽診測值。最好差異應≤5mmHg測量間隔白天應10～30分鐘測一次，夜間30分鐘測一次。分析時排除頭1小時的資料。患者應記錄每天活動（就寢/起床、睡眠狀態、就餐、排便和服藥等的時間）動態血壓監測的方法與注意事項監測前，對比ABPM值和聽診測值指導患者測量時不要移動上臂；在袖帶充氣時如上臂發生疼痛或麻木則停止ABPM；戴上袖帶后，在診室做一次試運行。對開車或操作任何其它可能危險機械的患者不要做。動態血壓監測的方法與注意事項指導患者動態血壓監測的方法與注意事項識別白大衣高血壓現象；識別隱匿性高血壓；識別異常的24小時血壓模式（包括日間高血壓、夜間高血壓、午睡/餐后低血壓等）；評估療效（評估24小時血壓控制情況、識別真正的頑固性高血壓）。動態血壓監測的適應癥識別白大衣高血壓現象；動態血壓監測的適應癥評估晨間高血壓和晨間血壓升高；評估血壓變異性；阻塞性睡眠呼吸暫停的篩查和隨訪；評估特殊人群的高血壓（兒童和青少年、老年、孕期、高危等）以及內分泌性高血壓。動態血壓監測的附加適應癥評估晨間高血壓和晨間血壓升高；動態血壓監測的附加適應癥需要安靜和休息的患者有血液系統疾病,嚴重皮膚病,上肢血管疾病,傳染病急性期和發熱病人嚴重心律不齊,,如房顫患者做不出來動態血壓監測的禁忌癥需要安靜和休息的患者動態血壓監測的禁忌癥分類SBP（mmHg）DBP（mmHg）診室血壓≥140和（或）≥90動態血壓白晝血壓≥135和（或）≥85夜間血壓≥120和（或）≥70全天血壓≥130和（或）≥80家測血壓≥135和（或）≥85動態血壓監測下的高血壓閾值分類SBP（mmHg）DBP（mmHg）診室血壓≥14白大衣高血壓（WCH）；隱匿性高血壓(MH)；清晨高血壓；血壓的晝夜變異。經ABPM診斷的高血壓亞型白大衣高血壓（WCH）；經ABPM診斷的高血壓亞型白大衣高血壓的診斷標準未經治療的診室血壓≥140/90mmHg，但24小時平均血壓<130/80mmHg并且覺醒時血壓<135/85mmHg、睡眠時血壓<120/70mmHg，或家庭平均血壓<135/85mmHg。經家庭血壓測量診斷的高血壓患者中，有20％屬于這類人群白大衣高血壓（WCH）白大衣高血壓的診斷標準白大衣高血壓（WCH）隱匿性高血壓的診斷標準未經治療的診室血壓<140/90mmHg、但24小時平均血壓＞130/80mmHg和/或覺醒時血壓＞135/85mmHg、和/或睡眠時血壓＞120/70mmHg，或家庭血壓＞135/85mmHg。MH約占診室血壓正常的8％～15％。如果診室血壓、24小時平均血壓、覺醒時血壓均正常，但睡眠時血壓＞120/70mmHg，應診斷為孤立性夜間高血壓，屬于MH的一種形式。隱匿性高血壓(MH)隱匿性高血壓的診斷標準隱匿性高血壓(MH)清晨高血壓的診斷和分型平均清晨高壓≥135/85mmHg的平均清晨血壓，可被分為2型——“晨峰”型和“反杓型/非-杓型”。晨峰型的特征是凌晨血壓突然升高，而反杓型/非杓型在夜間和凌晨血壓都持續升高。兩型清晨高血壓都是心血管危險因素。清晨高血壓清晨高血壓的診斷和分型清晨高血壓當夜間平均血壓低于白天平均血壓≥10％時，患者被分為“杓型”；當降低<10％時被分為“非-杓型”。降低≥20％的杓型稱為“極端杓型”。平均夜間血壓高于平均白天血壓的非-杓型被定義為“反杓型”。

夜間血壓下降百分率=(白天平均血壓-夜間平均血壓)/白天平均血壓x100%血壓的晝夜變異很多研究報道，在杓型血壓中靶器官損害和心血管事件的風險是最低的當夜間平均血壓低于白天平均血壓≥10％時，患者被分為“杓型”

（1）非杓型血壓夜間血壓下降

<10%

（2）反杓型血壓夜間血壓下降不足5%，甚至上升三、夜間血壓增高的表現：杓型血壓夜間血壓下降10%-20%一、正常節律：

超杓型血壓夜間血壓下降

>20%二、夜間血壓下降的表現：血壓的晝夜變異（1）非杓型血壓夜間血壓下降（2）反杓型血壓夜間血壓評估療效診斷疾病動態血壓監測的意義及臨床應用預測風險56評估診斷動態血壓監測的意義及臨床應用預測16ABPM診斷高血壓--100%特異性和敏感性敏感性：特異性：診室血壓85.6%45.9%家庭自測血壓85.7%62.4%ABPM100%100%ABPM診斷高血壓--100%特異性和敏感性敏感性：特異性：ABPM有效反應真實血壓波動

有助于多種臨床高血壓診斷真實或平均血壓血壓晝夜節律血壓杓型血壓晨峰血壓變異性藥物療效持續時間白大衣高血壓不穩定高血壓頑固性高血壓低血壓發作體位性低血壓ABPM有效反應真實血壓波動

有助于多種臨床高血壓診斷真實或

有助鑒別“白大衣高血壓”及“隱匿性高血壓”100120140160180200診室血壓（mmHg）

有助鑒別“白大衣高血壓”及“隱匿性高血壓”10012014ABPM有助于診斷夜間高血壓夜間高血壓入睡起床時間晨峰血壓正常血壓血壓（mmHg）睡眠時間ABPM有助于診斷夜間高血壓夜間高血壓入睡起床時間晨峰血壓正評估療效診斷疾病動態血壓監測的意義及臨床應用預測風險評估診斷動態血壓監測的意義及臨床應用預測診室血壓不足以評估所有CVD風險傳統診室血壓的不足：僅能表示全部24小時血壓中的很小一部分血壓狀態易受到許多潛在誤差的影響，例如“白大衣高血壓”不能作為獨立的預測因素評估CVD發病率及死亡風險診室血壓不足以評估所有CVD風險傳統診室血壓的不足：ABPM中的血壓晨峰與心血管事件風險顯著相關n=611n=228n=785n=317P=0.01P=0.004P=0.03P=0.004

血壓晨峰（以收縮壓計算）：起床后2h內收縮壓的平均值，減去夜間睡眠時最低平均收縮壓(夜間血壓最低值及前、后共3次收縮壓的平均值)63ABPM中的血壓晨峰與心血管事件風險顯著相關n=611n=2睡眠時平均血壓臨床意義ABPM(ambulatorybloodpressuremonitoring):動態血壓監測*,校正風險比：校正顯著影響因素，包括性別、年齡、糖尿病、基線血壓及治療期間服用降壓藥物數量這些危險因素后的風險比；主要心血管事件包括心血管疾病死亡、心肌梗死及卒中睡眠時平均血壓臨床意義ABPM(ambulatoryblo夜間非杓型高血壓患者心血管疾病患病率更高

一項探討血壓節律與心血管疾病相關性的研究。研究對80例高血壓患者進行動態血壓監測，以觀察血壓的節律，同時對有冠狀動脈疾病（CAD）癥狀和/或體征的患者行冠狀動脈血管造影術，所有患者隨訪5.8年，記錄因心血管疾病導致的住院或死亡。心血管疾病患病率（%）505083.916.748.212.532.120.8夜間非杓型高血壓患者心血管疾病患病率更高一項探討血壓夜間反杓型高血壓患者卒中發生率顯著更高

一項對老年高血壓患者夜間血壓下降和卒中預后的研究。研究使用24小時動態血壓監測分析了575例日本老年持續性高血壓患者的卒中事件。卒中發生率（%）杓型n=230非杓型n=185反杓型n=63非致死性卒中致死性卒中超杓型n=97夜間反杓型高血壓患者卒中發生率顯著更高一項對老年高血夜間反杓型高血壓患者死亡風險顯著增加與杓型性比，*P<0.05;?P<0.01

一項meta分析，研究對來自歐洲的3項前瞻性研究中的302例高血壓合并心血管疾病患者的數據進行了分析。校正前校正后心血管死亡全因死亡反杓型vs.杓型夜間反杓型高血壓患者死亡風險顯著增加與杓型性比，*P<010864202468101086420246810p<0.0001p<0.0001總死亡事件心血管事件發生率(%)收縮壓夜/晝比值≥1.0≥0.9–1.0≥0.8–0.9<0.800隨訪時間(年)收縮壓的夜/日比值越高，

患者預后越差

一項通過夜晝血壓的比值來觀察動態血壓診斷意義的研究。記錄7458名受試者的動態血壓監測數據，經多變量分析，評估夜晝血壓比值與心血管事件的關系。10864202468101086420246810p<0.ABPM有效評估血壓波動，預測血管內皮損傷24小時血壓波動與內皮損傷相關ABPM有效評估血壓波動，預測血管內皮損傷24小時血壓波動與ABPM有效評估血壓波動，預測動脈粥樣硬化ABPM中收縮壓的波動與斑塊密切相關特別是夜間收縮壓的波動是大斑塊的獨立相關因素ABPM有效評估血壓波動，預測動脈粥樣硬化ABPM中收縮壓的ABPM有效預測高血壓患者靶器官損傷

對2008年至2012年上海瑞金醫院門診中2,159例從未接受過治療或停止服用降壓藥超過2周的高血壓患者進行研究，最終得以分析的患者共1,047例，研究24小時收縮壓和舒張壓水平及動態血壓亞型與靶器官損害的相關性24小時動態血壓升高的標準是24小時收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHgABPM有效預測高血壓患者靶器官損傷對2008年至224小時動態血壓是最重要的預后指標24小時動態血壓晨峰血壓夜間血壓預測心血管事件靶器官損傷ABPM既可預測心血管事件，又可預測靶器官損傷24小時動態血壓是最重要的預后指標24小時動態血壓晨峰血壓