嚴重差錯（兩起一般差錯（三起不安全事最近行業內不安全事冬季運行風 初七件事嚴重差錯（第一起時 航班號/飛機CA1823/B-事件 在宜昌機場使用14號跑道RNPAPCH進近時，低空觸發“TOOLOWTERRAIN”警告， 粗略調整MCP高度2000FT，機組用V/S方式修正下降剖面，并使用較大下降率認為高距比偏高，并繼續調整MCP高度到最低下降高度1000FT,逐漸減小下降率。在高度大約1200ft時，機組脫開自動駕駛和自動油門并在1000FT改平飛機，并調定復飛高度5900ft，重置飛行指引。此時距離跑道較近，機組目視感覺飛機偏低較多，猶豫是否復飛，此時，機組聽到一聲“TOOLOWTERRAIN”,機組復飛。復飛后機組要求加入等待程序，錯誤的認為RNP程序可能有問題，申請VOR/DMERWY14號跑道進近，安全著陸。原原因機長上次飛RNP是一年前，對RNP機組RNP對于五邊接近下滑不夠嚴重差錯（第二起事件

時 航班號/飛機CA1461/B-9月21日，三大隊機組駕駛B737-800/B-1975飛機執行CA1461（ -貴陽）航班，飛機從36R跑道起飛后，按SOSDI8B正常離港。飛至 區域后，機組在125.7頻率與ATC保持長守，在接近綦江前，機組收到貴陽機場ATIS，副駕駛根據ATIS更改進近方式為01ILS，及綦江01號進場程序，后ATC指揮飛機下降8100保持，機組按指令下降，并在保持8100米時飛越綦江，飛機剛過綦江，ATC詢問機組飛向哪里，機組回答正按照綦江01號進場程序飛向GORMO,隨后ATC指揮直飛UNRIX，機組向ATC證實航路點，ATC隨即指揮航向140，機組按指令執行，隨后ATC指揮直飛OTLEK，機組證實航路點拼寫后在CDU輸入航路點后接通LNAV。后機組向 部門進行了了解， 答復“無影響”。后續機組ATC指令下降高度，正常 。原因機組安全意識差，忽視安全信息。總隊針對9月7日深航ZH9477（鄭州-貴陽）航班在貴陽飛錯航路事件，于9月16日在準備網發布安全通告，并提示機組“嚴格按照當天的計算機飛行計劃飛行，認真校對FMC/CDU航段數據，做到計算機飛行計劃、航圖、FMC/CDU航段數據三者一致”；航路核實方法不正確。在地面駕駛艙準備階段，副駕駛根據經驗選擇QJG進場，沒有依照飛行計劃及計算機飛行計劃核實QJG以后的航路；FMC/CDU輸入工作完成后，機長進行了航路檢查，根據經驗同樣認為貴陽應從QJG方向進場，未發現航路與計算機計劃不符；計算機飛行計劃使用不當，飛行過 不足在飛行過程中，機組未基于計算機飛行計劃對飛行過程加以有 嚴重差錯（兩起一般差錯（三起不安全事最近行業內不安全事冬季運行風 初七件事事件

時 航班號/飛機CA1219/B- -銀川航班，銀川03號盲降進近。飛機著陸重量60.0風98度6節，CAVOK。機組選擇襟翼40著陸。右座操作飛機時，因進跑道前油門偏小，拉開始后沒有控制住下沉，導致著陸垂直載荷大，G值2.16，根據機型探傷標準，需探傷。事件中，飛機在接地瞬間，同時觸發“接地速度小”輕度超限。原原因PF基準當班機長當班機長當班機長事件

時 航班號/飛機CA1465/B-南寧05ILS進近，風150度5米/秒，溫度22，襟翼40，VREF136。五邊正常。 起始拉開始正常，20-30尺高度出現明顯晃盤動作，飛機出現最大為5.6度的左坡度，在修正坡度的同時，機組出現了明顯的停桿動作，導致飛機姿態減小，低空下降率偏大，接地前機組試圖增加帶桿制止下沉，但由于帶桿時機偏晚再加上飛機的速度偏大（Vref+6）,造成飛機首次觸地后跳起，跳起后機組有明顯的松桿動作，同時收光了剩余油門，飛機形成低頭力矩，二次接地前機組試圖帶桿控制飛機姿態，造成接地前抽桿，導致2.5G接地垂直加速度。原因單飛機長PF，對側風飛行能力偏弱，低空有晃盤的，修正坡度時對飛機事件

時 航班號/飛機CA1630/B-2014年6月17日，三大隊機組駕駛B737-800/B-1945飛機執行CA1630（長春）航班任務。在 首都機場下降至9800英尺平飛左轉彎過程中，觸發“坡度大”嚴重超限，探測值43.6度。期間，飛機坡度大于30度持續5秒，自動駕駛儀處于斷開位。原原因PF高度、時接通力嚴重差錯（兩起一般差錯（三起不安全事最近行業內不安全事冬季運行風 初七件事不安全不安全事件日航班起具體內CA11132014-06-08B-5570CA1496短五邊兩聲“TOOLOWTERRAIN”警告，機組判斷為態穩定，正常著陸，著陸后填寫TLB不安全事件(正確處事件

時 航班號/飛機CA1368/B-機組執行 航班。飛機啟動正常，滑出到S滑行道后，其 副駕駛與乘務長去觀察情況，均報告目視沒有火焰。隨后塔臺再次報告2發后部出現斷續的火焰，機組執行《發 尾噴管著火》檢查單，關車并冷轉2發后再發現異常情況。機組做好火情預案以及與乘務組的溝通。飛機由拖車拖回。時 航班號/飛機 CA1879/B-5398事件，楊溯、董屹、楊首博機組駕駛B-5398飛機執行CA1879 —義烏）。飛機正 義烏機場，到位關車后機務報告一號 尾立即通過內話讓機務報告詳細現象，機務證實立即通過內話讓機務報告詳細現象，機務證實是著火，機組觀察駕駛艙沒有火警警告、冷靜分析后判斷可能是火熄滅。機組填寫TLB，并及時向大隊進火熄滅。機組填寫TLB，并及時向大隊進行了情況匯報，機務排故后放行飛機尾噴管著火”檢查單，冷轉機組立即機組也進行了仔細檢查。回程機組調整最佳實力上座，全程密 參數。做好了特情處置預案。飛機于14:39正。冷靜、綜合判斷，依靠扎實良好的理論知識準確識別了故障，后續處置及時果斷，冷靜、綜合判斷，依靠扎實良好的理論知識準確識別了故障，后續處置及時果斷，表現出了良好的駕駛艙資源管理能力和特情處置能力，確保了飛機安全，降低了公司的損失。并且保證了航班運行正常，為公司贏得了聲譽。造成額外的損壞。而機組在此次事件中沉下盲目實施不必要的滅火，對不安全事件(正確處事件

時 航班號/飛機CA1352/B-，羅磊、張輝、孟令帥機組駕駛B738/B-5197飛機執行航班（廣州 ）。廣州20R跑道起飛后約15分鐘，飛機在通過5000米上升米過程中主警戒燈亮。機長立即指令副駕駛檢查，檢查核實2號 OVERHEAT燈亮。隨后，機組執

過熱檢查

項目，此過程中 熱燈仍亮，機組同時選擇

次級顯示，觀察

參數無超限指示，申請持5400米。出于對系統原理的深刻理解，機組并沒有馬上按照檢查單的流程，續執行火警檢查單 項目進行關車，而是對關閉推力手柄后的發 運行狀進行短時間的仔細觀察，大約20秒后，發 過熱燈熄滅，機組終止檢查單記憶項目，機長口令執行發 過熱檢查單。檢查單完成且發 慢車穩定，機嘗試增加2號發推力時，觀察到2號發滑油溫度比1號發高，1發顯示90攝氏度，2發顯示132攝氏度，接近琥珀域，其他參數正常。機組立即將2號發油門收回并保持慢車，同時保持對發各項參數的嚴密。機長指示選擇1發最大連續推力，同時調整機組力量，最高標準上座，決定返航廣州，參考一臺發不工作著陸檢查單完成進近準備，于15：31分在廣州20L跑道安全。飛機到位關車后，機組檢查飛機，填寫了TLB，并將飛行過程中的情況對機進行了詳細的說明如果今后出現類似的故障或發參數不正常原因該備降備降，該超超 后填寫 此次事件中，故障情況相對復雜，處理有一定難度，需要機組較強的判斷能力和控制能力，如果單純的按照檢查單的指令，收光油門后不加仔細的判斷和觀察而執行關車，就會造成一次機械故障空停事件。而實際操作中，機組切配合，分工明確，依靠良好的理論知識，對故障識別及時、準確，處置程序理，最后，表現出了良好的駕駛艙資源管理能力和特情處置能力，既保了飛機安全，又降低了公司的損失嚴重差錯（兩起一般差錯（三起不安全事最近行業內不安全事冬季運行風 初七件事事件

時 航班號/飛機CA1589/B-12月3日，飛行總隊機組駕駛B747-400/B-2445飛機執行CA1589( - )航班，因機組未放襟翼，且未執行起飛前檢查單，飛機在起飛滑跑過程中出現起飛形態警告，機組中斷起飛，QAR數據顯示最大中斷速度54節。機組退出跑道,設置起飛襟翼后再次起飛，后續正常。事件發生后，總隊召開機組會分析原因，將此事件通報全體，要求嚴格執行檢查單和標準程序、標準喊話；要求相關強化隊伍作風建設，安事件

時 航班號/飛機CA1917/B-11月18日，浙江 A319/B-6022飛機執行CA1917（杭州-綿陽）航班，在進近 區域， 指揮從標準氣壓4200米下降標準氣壓3000米保持，機組復誦正確，但錯誤的選擇修正海壓3000米保持（修正海壓當時為1029百帕），飛機偏離指令高度約400英尺。保持平飛半分鐘后， 發現飛機高度有偏差，要求回到標準氣壓3000米。后續飛行正常，期間未造成 。根據公司《航空安全差錯標準》5.14款，構成一起浙江 責任原因的嚴重差錯事件。出1.機組對于下降至該機場的過渡高度層（3600米）指揮下降標準氣壓30002.事件

時 航班號/飛機CA4156/B-11月30日，重慶 B737-800/B-5392飛機執行CA4156( -重慶)班， 機場標高2125英尺。地面準備階段，機組錯誤地在CDU中輸入一轉彎高度限制3300英尺，并且在地面預位了垂直導航方式VNAV，起飛后飛機爬升至3480英尺時，VNAV指引飛機恢復3300英尺的目標高度，導致飛機形成下降率，出現DON’TSINK警告，飛機損失高度183英尺。根據公司《航空安全差錯標準》5.9款，構成一起重慶 責任原因的嚴重差錯事件。該事件出機組飛行考慮到在預位垂直導航的情況下，飛機會按高度限制改平的情況機組情境意識差，對飛機狀態。PF在爬升截獲高度過程中盲目跟指引，PM對飛機狀態的，導致飛機穿越限制高度后錯誤修正，觸發DON’TSINK警告大隊規定在地面預位襟翼收上后，再接通垂直導航事件

時 航班號/飛機SC4611/B-11月18日，山東航B737-800/B-5321飛機執行SC4611（太原- ）航班，因天氣原因備降吐魯番。在吐魯番進近過程中， 指令下降高度800米加入09號跑道北側左三邊（進近圖中標明：目視盤旋只準在跑道南側進行），機組盲目服從 指令，三邊寬度達到5.5海里，超出山航SOP手冊對目視進近三邊寬度2海里的要求，觸發“TERRAINTERRAINPULLUP”警告。除非沒有其他選擇，不要執行員指令的北側目如果接受員指令做北側目視盤旋，要嚴格控制如員的指令超出相關規定，嚴重影了飛行安全。嚴重差錯（兩起一般差錯（三起不安全事最近行業內不安全事冬季運行風 初七件事冬季冰雪霜的影響

低能見影響較大易發生低油量事件II類運行缺乏經驗

歲初，個人事務和疲勞積累容易導致人心浮躁，不安全冬季冰雪霜的影響低能見影響較大易發生低油量事件非精密進近機場較多，注意最低標準和穩定進近I類運行缺乏經驗低能見影