ARDS的治療與循證醫學復興醫院ICU席修明ARDS的治療與循證醫學復興醫院ICU1ARDS&EBM1972Cochran提出evidence-basedmedicine(EBM)1EBM的中心思想是-科學知識優于個人經驗1986Sackett首次用于抗血栓藥推薦意見的臨床研究2

1.CochranAL(1972)NuffieldProvincialHospitalTrust,London2.SackettDL(1986)Chest89:2s-3sARDS&EBM1972Cochran提出eviden2ARDS&EBM

Sackett將科學資料分為5級Level1:大樣本,隨機研究課題,結果清晰;假陽性或假陰性的錯誤很低Level2:小樣本,隨機研究課題,結果不確定;假陽性和/或假陰性的錯誤較高Level3:非隨機,同期(contemporaneous)控制研究Level4:非隨機,歷史控制和專家意見Level5:病歷,非控制研究和專家意見ARDS&EBMSackett將科學資料分為5級3ARDS&EBM1997肺動脈導管共識會(ThePulmonaryArteryCatheterConsensusConference)提出將科研結果分為5級A:Supportedbyatleasttwolevel1investigationB:Supportedbyonlyonelevel1investigationC:Supportedbylevel2investigationonlyD:Supportedbyatleastonelevel3investigationE:Supportedbylevel4orlevel5evidenceCritCareMed199725:910-925ARDS&EBM1997肺動脈導管共識會(ThePul4ARDS&EBM1995MarinHK提出了ARDS的證據質量和分級標準(TheQualityoftheEvidenceandtheGradingofRecommendationinARDS)

QualityoftheEvidenceLevel1:randomized,prospective,controlledinvestigationLevel2:nonrandomized,concurrent-cohortinvestigation,historical-cohortinvestigation,andcaseseriesofARDSLevel3:randomized,prospective,controlledinvestigationofsepsisorotherrelevantconditionswithpotentialapplicationtoARDSLevel4:casereportsofARDSARDS&EBM1995MarinHK提出了ARDS的5ARDS&EBMGradingofrecommendationA:Supportedbyatleasttwolevel1investigationB:Supportedbyonlyonelevel1investigationC:Supportedbylevel2investigationonlyD:Supportedbyatleastonelevel3investigationUngraded:NoavailableclinicalinvestigationKollefMH1995NEnglJ

Med332:27-37ARDS&EBMGradingofrecommendat6ARDS&EBM應用EBM的原則評價ARDS的診斷,發病和治療發現了很多問題主要是缺乏前瞻性,隨機的,控制的帶有清晰的轉歸結果的研究病死率住院或ICU天數無機械通氣天數(ventilator-freedays)ARDS&EBM應用EBM的原則評價ARDS的診斷,發病和治7ARDS的病理生理ARDS的病理生理8PathophysiologyprocessofARDSPathophysiologyprocessofARD9ARDSphysiopathologyARDSphysiopathology10ARDS的非同一性病變導致有創機械通氣患者VILI的機理ARDS的非同一性病變導致有創機械通氣患者VILI的機理11ARDS&EBM機械通氣相關性肺損傷1氣壓傷2容積傷3剪切力4生物學損傷ARDS&EBM機械通氣相關性肺損傷12MechanicalVentilation大量動物實驗證明可以損傷正常的肺或加重肺損傷ChiumelloD,MechanicalventilationaffectslocalandsystemiccytokinesinananimalmodelofARDS.AmJRespirCritCareMed1999;157:1721-1725DreyfussD,Mechanicalventilation-inducedpulmonaryedema.Interactonwithpreviouslungalteratons.AmJRespirCritCareMed1995;151:1568-1575DreyfussD,Roleoftidalvolume,FRC,andend-inspiratoryvolumeinthedevelopmentofpulmonaryedemafollowingmechanicalventilation.AmRevRespirDis1993;148:1194-1203DreyfussD,Highinflationpressurepulmonaryedema.Respectiveeffectsofhighairwaypressure,hightidalvolume,andPEEP.AmRevRespirDis1988;137:1159-1164KolobowT,Severeimpairmentinlungfunctioninducedbyhighpeakairwaypressureduringmechanicalventilaton.AmRevRespirDis1987;135:312-315TremblayL,Injuriousventilatorystrategiesincreasecytokinesandc-fosm-RNAexpressioninanisolatedratlungmodal.JClinInvest1997;99:944-952MechanicalVentilation大量動物實驗證明13MechanicalVentilationVentilation-inducedlunginjury(VILI)isfunctionallyandhistologicallysimilartoARDSTsunoK:Acutelunginjuryfrommechanicalventilationatmoderatelyhighairwaypressure.JApplPhysiol1990;69:956-961TsunoK:Histopathologicpulmonarychangesfrommechanicalventilationathighpeakairwaypressure.AmRevRespirDis1991;143:1115-1120VerbruggeSJ:SurfactantimpairmentaftermechanicalventilationwithlargealveolarsurfaceareachangesandeffectsofPEEP.BrJAnaesth1998;80:360-364WebbHH:ExperimentalpulmonaryedemaduetoIPPVwithhighinflationpressure.ProtectionbyPEEP.AmRevRespirDis1974;110:556-565MechanicalVentilationVentilat14ARDS&EBM機械通氣的循證醫學1尋找更合理的PEEP2肺保護通氣和允許性高碳酸血癥3肺泡復張更加充分4保留自主呼吸的機械通氣模式5單肺通氣6高頻通氣7體位治療8提外膜氧合ARDS&EBM機械通氣的循證醫學15PEEP動物實驗和臨床增加PEEP使ARDS的FRC增加,肺順應性和動脈氧合改善CT掃描,PEEP使不充氣的肺組織復張,改善V/QPEEP動物實驗和臨床16PEEP最近的前瞻性,隨機,控制臨床研究應用P-V曲線的下反折點,選擇高水平PEEP成為降低ARDS病死率的獨立因素PEEP最近的前瞻性,隨機,控制臨床研究17P/Vcurve,introduction:LIPPEEPeffectV1V2PressureVolumeV1V1+V2OpeningpressureNormalARDSAdjustedPEEPRecruitingeffectP/Vcurve,introduction:LIPPE18ARDS的治療與循證醫學課件19PEEP由于缺少前瞻性,控制性的臨床研究,目前只有1個Level2和多個level4的研究結果因此ARDS的PEEP療效的推薦級別是C級(GradeC)用何種方法選擇適宜的PEEP(P-V曲線,氧合指標)?前瞻性,隨機的控制的研究(比較標準PEEP和高PEEP伴用RM的療效)由ARDSNetwork正在進行PEEP由于缺少前瞻性,控制性的臨床研究,目前只有1個Lev20Lung-protectiveventilationwithpermissivehypercapnia最初的回顧性和前瞻性、非控制性研究有兩個（分別50個、53個ARDS病例），使用小潮氣量定壓通氣，病死率明顯低于APCHE-II評分的預測死亡率（16%vs39.6%，26.4%vs53.3%)引發了5個重要的前瞻性、隨機、控制性的I級研究HicklingKG，1990IntensiveCareMed16：372-377HicklingKG，1994CritCareMed22：1568-1578Lung-protectiveventilationwi21ARDS的治療與循證醫學課件22Lung-protectiveventilationwithpermissivehypercapnia其中三個陰性結果共有288病例與共識會推薦的平臺壓(Pplat)相比,三個研究結果常規機械通氣組的Pplat僅略有增高(26.8cmH2O,31.7cmH2O,30.6cmH2O)常規通氣組和保護策略組PEEP均未達到共識會推薦的水平(10-15cmH2O)以上問題可能影響實驗結果Lung-protectiveventilationwi23Lung-protectiveventilationwithpermissivehypercapnia兩個陽性結果的實驗共有914個病例常規通氣組的Pplat高于其他實驗(36.8cmH2O,34cmH2O)Amato應用保護性通氣,根據P-V曲線下反折點選擇PEEP水平(16.4cmH2O),加以RM(30-40cmH2OCPAP,40s),病死率明顯降低(38%)問題是常規通氣組病死率(72%)高于其他研究Lung-protectiveventilationwi24Lung-protectiveventilationwithpermissivehypercapniaARDSNetwork的研究大樣本、前瞻性、隨機性、控制的、結果清晰的研究保護性通氣可以降低病死率(31vs40%)另一個前瞻性、隨機性控制研究證明保護通氣可減輕ARDS的炎性反應

RanieriVM1999，JAMA282：54-61Lung-protectiveventilationwi25Lung-protectiveventilationwithpermissivehypercapnia對于嚴重ARDS，2個level1的臨床研究為應用保護性通氣提供了A級的證據保護性通氣的原則減少潮氣量，降低氣道峰壓精細的選擇PEEP水平（根據P-V，？）允許性高碳酸血癥Lung-protectiveventilationwi26完全自主呼吸模式動物實驗油酸誘發的ALI，BiPAPorAPRV與PSVorCMV,PCV比較,保留自主的模式更有利于V/Q前瞻性臨床研究24例ARDS應用自主呼吸加APRV與PSV或無自主呼吸APRV相比,V/Q,氧合改善明顯PutensenC1994,AmJRespirCritCareMed150:101-108PutensenC1999,AmJRespirCritCareMed159:1241-1248完全自主呼吸模式動物實驗27完全自主呼吸模式第一個前瞻性、隨機的臨床研究30例ALI，1組APRV加自主呼吸2組PCV72h后，APRV脫機結果：維持自主呼吸可減少鎮靜劑，機械通氣時間，ICU住院時間自主呼吸+APRV的臨床實驗是Level2，C級推薦用于ARDSPutensenC2001.AmJRespirCritCareMed164:43-49完全自主呼吸模式第一個前瞻性、隨機的臨床研究28單肺通氣(IndependentLungVentilation)

單肺通氣必須使用雙腔氣管插管使用1或2個型號完全相同的呼吸機適用與單肺病變一側肺炎肺挫傷單側嚴重氣胸單肺通氣(IndependentLungVentila29單肺通氣(IndependentLungVentilation)由于缺少前瞻性、隨機對照研究，僅有系列的病例報道臨床應用ILV僅有Level5的證據臨床應用的推薦意見是E級單肺通氣(IndependentLungVentila30高頻通氣（High-frequencyventilation）為了避免機械通氣相關性肺損傷，HFV是另一種經驗嘗試減少潮氣量減少氣道壓力增加呼吸頻率加噴射或振蕩改善肺泡通氣高頻通氣（High-frequencyventilatio31高頻通氣（High-frequencyventilation）動物實驗HFV可以改善氧合和肺功能KrishnanJA，2000Chest118：795-807臨床實驗2個早期的前瞻性、隨機研究（113例和309例），HFV與多種呼吸模式比較nobenefit

CarlonGC，1983Chest84：551-559HurstJM，1990AmSurg211：486-491高頻通氣（High-frequencyventilatio32高頻通氣（High-frequencyventilation）一項90例ARDS的前瞻性、非隨機的臨床研究表明HFV可以改善氣體交換，降低氣道壓力GluckE，1993Chest103：1413-1420一項17例重癥ARDS的初步研究（pilotstudy）提示HFV+間斷RM可以改善氧合

FortP，1997CritCareMed25：937-947HFV用于ARDS無推薦級別，自相矛盾的結果說明需要前瞻性、隨機、對照研究

高頻通氣（High-frequencyventilatio33生活周刊2003,6,9(23期)生活周刊2003,6,9(23期)34ARDS的治療與循證醫學課件35俯臥位通氣（PronePosition）AshortfilmshowingpronepositioninSARSpatients俯臥位通氣（PronePosition）Ashort36俯臥位通氣（PronePosition）1976年PiehlM首次描述俯臥位可以改善ARDS的氧合

PiehlM，1976CritCareMed4：13-14隨后的非控制性研究表明，60-80%的ARDS病人可以短嶄地改善氧合

BlanchL，1997IntensiveCareMed23：1033-10392個前瞻性、非對照性研究表明，ARDS患者長時間（10-20h）的俯臥位通氣，與其他的結果一致FeidrichP，1996AnesthAnalg83：1206-1211俯臥位通氣（PronePosition）1976年Pieh37俯臥位通氣（PronePosition）2001年Gattinoni完成了多中心、大樣本、前瞻性、隨機對照研究304例ALIorARDS,隨機分為2組(各152例)俯臥位，大于6h/日,10天

俯臥位的氧合指數明顯高于仰臥位衰竭器官數，病死率無顯著差異(21%vs25%,PP組死亡的RR0.84通過在此之后的分層分析(Posthocanalysis)發現P/F<88,10天死亡率23%vs47%,RR=0.49需要設計另一個研究以區分PP在ARDS中的作用LucianoGattinoni,2001NEnglJMed345:568-573

俯臥位通氣（PronePosition）2001年Gatt38俯臥位通氣（PronePosition）Level1的研究結果提示PP對治療ARDS無效,屬于B級推薦意見,反對常規用于ALI但隨后對此項研究的分層分析提出,C級推薦意見,PP僅適用于重癥ARDS進一步研究應包括;PP是否重癥ARDS有效?長時間應用對預后的影響?俯臥位通氣（PronePosition）Level1的39體外膜氧合(ECOM)1979年Zapol,90例ARDS患者前瞻性、隨機、對照研究生存率，ECMO組與常規組無顯著差異（10%vs8%）陰性結果的原因可能有靜脈-動脈的灌注影響到肺的灌注平均氣道壓過高大量血液丟失(2.5升/日)ECOM5天后,肺功能不能改善ZapolWM,1979JAMA242:2193-2196體外膜氧合(ECOM)1979年Zapol,40體外膜氧合(ECOM)1986年非隨機對照研究43例ARDS靜脈-靜脈ECMOECMO與常規治療相比明顯提高生存率(49%)

GattinoniL，1986JAMA256：881-886

1994年前瞻性、隨機、對照研究40例ARDS靜脈-靜脈ECMO30天生存率ECMO組33%，常規組40%無任何療效

MorrisAH，1994AmJRespirCritCareMed149：295-305體外膜氧合(ECOM)1986年非隨機對照研究41體外膜氧合(ECOM)多數采用臨床準入指征的病例研究顯示，ECMO增加氧合，可以提高重癥ARDS的存活率（50-81%）

LewandowskiK，1997IntensiveCareMed23：819-835隨機的臨床研究新生兒，有準入標準，ECMO存活率明顯提高但原發病與成人不同

UK-CollaborativeECMOTrailGroup，1996Lancet348：75-82體外膜氧合(ECOM)多數采用臨床準入指征的病例研究顯示，E42體外膜氧合(ECOM)2個Level2前瞻性、隨機對照研究和準入標準，提供C級建議，不應常規使用ECMO治療ARDS病例研究（Level5），有準入標準（PaO2<50mmHgorSaO2<90,FiO2=1,PEEP>10cmH2O)顯示ECMO可以用于嚴重低氧血癥的搶救治療(E級)體外膜氧合(ECOM)2個Level2前瞻性、隨機對照研43Recruitmentmaneuver女性32y鏈球菌嚴重感染合并ARDSPCV,FiO2=1,PEEP5-14.5cmH2OICU5days,PaO221-270mmHgRMPEEP40cmH2O，PCV20cmH2O，TotalP60cmH2O，Inspirtime3secs2min/time，視病情反復使用RMH后，PEEP維持在25cmH2O，防止肺泡再塌陷，PEEP水平明顯高于PV曲線下拐點Recruitmentmaneuver女性32y鏈球44RecruitmentmaneuverRM后氧合明顯改善VT明顯增10天后脫機，16天后出院嚴重ARDS僅靠PEEP不能完全開放肺泡，需要高壓力的RM，RM后需用高PEEP維持肺泡開放，PV曲線不能提供準確的PEEP信息

BenjaminD，CritCareMed200028：1210-1216RecruitmentmaneuverRM后氧合明顯改善45Recruitmentmaneuver如何開放肺泡？正常情況下，呼吸末跨肺壓（transpulmonarypressures）約10cmH2O就足以保證肺泡開放如果肺泡表面物質缺乏或受損，跨肺壓需要25cmH2O，才能保持肺泡開放，意味著氣道壓>60cmH2O心臟增大或腹壓增高時,末端的肺泡開放壓更高

JeanJ,2002AmJRespirCritCareMed165:1182-1186Recruitmentmaneuver如何開放肺泡？46StrategiesofoptimizedalveolarrecruitmentSustainedhighpressurerecruitmentmaneuversGreaves.Indicatethat30cmH2OtranspulmonarypressureisneededtorecruithealthylungsthatareatelectasicGattinoni.Needed46cmH2OpeakairwaypressuretorecruitcollapsedlunginARDSSjostrand.Neededpeakairwaypressureof55cmH2OtoopencollapsedlunginaporcinemodelofARDSAmato.Applied35-40cmH2OCPAP30-40spriortostaralungprotectiveventilationstrategyStrategiesofoptimizedalveol47ARDS患者P-V曲線吸氣和呼氣支不同點的CT影象ZEEP大量肺泡塌陷PEEP>下拐點2cmH2O,20-30%肺泡塌陷

RM=60cmH2O5%肺泡塌陷RM后降支壓力與升支壓力相同,但密度不同ARDS患者P-V曲線吸氣和呼氣支不同點的CT影象48ARDS的機械通氣

肺復張與高PEEP在不發生肺泡破裂的情況下,ARDS病人P-V閉合曲線的最高點是多少???目前最高的報道是80cmH2O,用于搶救最重的ARDS患者ZigelmanC2004CritCareMed32:4441-4442ARDS的機械通氣

肺復張與高PEEP在不發生肺泡破裂的情況49ARDS應用RM的循證學證據Amato報道，肺保護性通氣加肺復張（CPAP35-40cmH2O，持續40秒），高PEEP結果,28天存活率62%，對照組（VT12ml/kg，低PEEP，不做RM）存活率29%，P<0.001AmatoMBP,NEnglJMed1998:338:347-354ARDS應用RM的循證學證據Amato報道，肺保護性通氣加肺50ARDS應用RM的循證學證據隨后的分層分析,根據PEEP的不同水平將53名患者分為4組(PEEP<7cmH2O,7-12cmH2O,12-16cmH2O,>16cmH2O)結果,PEEP>12cmH2O,特別是>16cmH2O,28天生存率明顯改善

BarbasCSV,AmJRespirCritCareMed2002;165:A218ARDS應用RM的循證學證據隨后的分層分析,根據PEEP的51不同PEEP水平ARDS患者的生存率不同不同PEEP水平ARDS患者的生存率不同52ARDS應用RM的循證學證據Ranieri的研究證實,小VT高PEEP可降低支氣管肺泡的滲出和血中TNF,IL-8,IL-6的水平RanieriVM,JAMA1999;281:77-78最近,Takeuchi報道灌注損傷的山羊ARDS模型,用高PEEP可更有效的維持氣體交換和減少損傷TakeuchiM,Anesthesiology2002,97:682-692ARDS應用RM的循證學證據Ranieri的研究證實,小V53肺復張的方法CPAP(40cmH2O,40秒)22例ARDS患者,2分鐘后PaO2/FiO2增加20±3%為無效組(n=11),PaO2/FiO2增加175±23%為有效組有效組患者肺和胸壁彈性較好,機械通氣的時間較短,血流動力學更穩定GrassoS,Anesthesiology2002;96:795-802肺復張的方法CPAP(40cmH2O,40秒)54肺復張的方法間斷連續嘆氣呼吸(Sigh)10例ARDS每分鐘使用連續3個嘆氣呼吸,平臺壓達到45cmH2O嘆氣呼吸期間PaO2/FiO2和呼氣末容量持續增加,分流和PCO2下降Sigh停止后30分鐘,上述效應回到原來狀態PelosiP,AmJRespirCritCareMed1999;159:872-880肺復張的方法間斷連續嘆氣呼吸(Sigh)55肺復張的方法間斷高壓力控制通氣10例ARDS病人,VT=6ml/kg,PEEP下拐點上2cm隨機分為(1)3次PCV40cmH2O,6秒,每3小時一次.(2)3次PCV40,50,60cmH2O,6秒,每3小時一次(2)組1.6小時后PaO2/FiO2明顯升高而沒有血流動力學的損害

BarbasCSV,AmJRespirCritCareMed2001,163:A163肺復張的方法間斷高壓力控制通氣56肺復張的方法壓力控制固定,間斷高PEEP17例穩定的ARDS患者,機械通氣的基礎條件為Vt=6ml/kg,PEEP=10cmH2OPCV=15cmH2O,不斷升高PEEP水平,25,30,35,40,45cmH2O,直至完全復張(PaO2+PaCO2>400mmHg±5%,FiO2=1)PaO2+PaCO2從178.4±76.5升高至487.8±139.1mmHg6小時后,通過滴定式的調整PEEP(15-20分鐘降低一次),PaO2+PaCO2仍維持在521.4±95.4的水平在降低PEEP的過程中,PaO2突然下降表明這是維持肺泡開放的最小PEEP

OkamotoVN,2003ATS-InternationalConferenceabstract肺復張的方法壓力控制固定,間斷高PEEP57PEEP-維持肺復張的重要手段Borges的研究11ARDS患者,CT掃描,氣體交換和血流動力學監測ZEEP6分鐘后測定上述指標CPAP40cmH2O,40秒,PEEP大于下拐點2cm,Vt=6ml/kg肺復張(PEEP從25逐步升至45cmH2O)后,PEEP設定在25cmH2O,呼氣象做CTPCV=15cmH2O,RR=10PEEP-維持肺復張的重要手段Borges的研究58PEEP-維持肺復張的重要手段結果CT掃描表明無氣區-組織塌陷區,ZEEP時為63.7%,開放肺后為28.6%,最大肺復張后達到4.7%PaO2/FiO2從ZEEP時的92.3到開放肺后的256.7,最大肺復張后達到394PulmonaryDvision,UniversityofSaoPaulo;2002PEEP-維持肺復張的重要手段結果59PEEP進行肺復張時的CT變化PEEP進行肺復張時的CT變化60PEEP-維持肺復張的重要手段DeMatos報道,12例ARDS病人逐步升高PEEP肺復張,(10,15,20,25,30,35,45,25,20,15,10)PVC=15cmH2O復張后PEEP25cmH2O時氣體分布最好12病人的平均機械通氣時間9天醫院生存率75%

DeMatos,AmJRespirCritCareMed2004;169A702PEEP-維持肺復張的重要手段DeMatos報道,12例A61肺復張后PEEP20cmH2O,氣體在肺內的分布（4個區）肺復張后PEEP20cmH2O,氣體在肺內的分布（4個區）62肺復張后PEEP25cmH2O,氣體在肺內的分布（4個區）肺復張后PEEP25cmH2O,氣體在肺內的分布（4個區）63StrategiesofoptimizedalveolarrecruitmentRimensberger.DemonstratedthebenefitonoxygenationofasingleRM(30cmCPAPfor30sec)inlavage-injuredrabbitsMarkedincreasesinPaO2wereobservedintheRM

CritCareMed1999,27:1946-1952Strategiesofoptimizedalveol64StrategiesofoptimizedalveolarrecruitmentStrategiesofoptimizedalveol65StrategiesofoptimizedalveolarrecruitmentLapinskydemonstratedvariedtheRMpressureappliedbetween30to45cmH2ObasedonthepeakpressureobtainedwhileventilatingataVtof12ml/kgInmostpatients,thebenefitoftheRMwassustainedfor4hours

IntenCareMed1999,25:1297-1301Strategiesofoptimizedalveol66RecruitmentmaneuverRecruitmentmaneuver67Recruitmentmaneuver動物實驗無大樣本、前瞻性、隨機對照，outcome的臨床研究病例療效研究僅提供level5的結果，推薦級別為E級經驗提示適用于嚴重的ARDS病例今后需要前瞻性、隨機對照研究，分層研究，肺泡開放的形態學研究Recruitmentmaneuver動物實驗68TherapeuticrecommendationGradePEEPYESCProtectiveventilationYESAMaintainSpontaneousYESCIndependentlungVYESEPronePositionRoutinguseforALINOBForsevereARDSYESCECMORoutinguseforARDSNOCRescuetherapyYESE

Therapeutic69藥物治療TherapyRecommendationGradeInhaledNORoutinguseNOApreventinghypoxemiaYESCAerosolizedprostacyclinUncertain?SurfactantUncertain?PartialliquidventilationUncertain?CorticosteroidearlyARDSNOACorticosteroidlateARDSYESCNonsteroidalanti-inflammatoryNOCKetoconazoleNOBAntioxidantsUncertain?藥物治療Therapy70ARDS的治療與循證醫學復興醫院ICU席修明ARDS的治療與循證醫學復興醫院ICU71ARDS&EBM1972Cochran提出evidence-basedmedicine(EBM)1EBM的中心思想是-科學知識優于個人經驗1986Sackett首次用于抗血栓藥推薦意見的臨床研究2

1.CochranAL(1972)NuffieldProvincialHospitalTrust,London2.SackettDL(1986)Chest89:2s-3sARDS&EBM1972Cochran提出eviden72ARDS&EBM

Sackett將科學資料分為5級Level1:大樣本,隨機研究課題,結果清晰;假陽性或假陰性的錯誤很低Level2:小樣本,隨機研究課題,結果不確定;假陽性和/或假陰性的錯誤較高Level3:非隨機,同期(contemporaneous)控制研究Level4:非隨機,歷史控制和專家意見Level5:病歷,非控制研究和專家意見ARDS&EBMSackett將科學資料分為5級73ARDS&EBM1997肺動脈導管共識會(ThePulmonaryArteryCatheterConsensusConference)提出將科研結果分為5級A:Supportedbyatleasttwolevel1investigationB:Supportedbyonlyonelevel1investigationC:Supportedbylevel2investigationonlyD:Supportedbyatleastonelevel3investigationE:Supportedbylevel4orlevel5evidenceCritCareMed199725:910-925ARDS&EBM1997肺動脈導管共識會(ThePul74ARDS&EBM1995MarinHK提出了ARDS的證據質量和分級標準(TheQualityoftheEvidenceandtheGradingofRecommendationinARDS)

QualityoftheEvidenceLevel1:randomized,prospective,controlledinvestigationLevel2:nonrandomized,concurrent-cohortinvestigation,historical-cohortinvestigation,andcaseseriesofARDSLevel3:randomized,prospective,controlledinvestigationofsepsisorotherrelevantconditionswithpotentialapplicationtoARDSLevel4:casereportsofARDSARDS&EBM1995MarinHK提出了ARDS的75ARDS&EBMGradingofrecommendationA:Supportedbyatleasttwolevel1investigationB:Supportedbyonlyonelevel1investigationC:Supportedbylevel2investigationonlyD:Supportedbyatleastonelevel3investigationUngraded:NoavailableclinicalinvestigationKollefMH1995NEnglJ

Med332:27-37ARDS&EBMGradingofrecommendat76ARDS&EBM應用EBM的原則評價ARDS的診斷,發病和治療發現了很多問題主要是缺乏前瞻性,隨機的,控制的帶有清晰的轉歸結果的研究病死率住院或ICU天數無機械通氣天數(ventilator-freedays)ARDS&EBM應用EBM的原則評價ARDS的診斷,發病和治77ARDS的病理生理ARDS的病理生理78PathophysiologyprocessofARDSPathophysiologyprocessofARD79ARDSphysiopathologyARDSphysiopathology80ARDS的非同一性病變導致有創機械通氣患者VILI的機理ARDS的非同一性病變導致有創機械通氣患者VILI的機理81ARDS&EBM機械通氣相關性肺損傷1氣壓傷2容積傷3剪切力4生物學損傷ARDS&EBM機械通氣相關性肺損傷82MechanicalVentilation大量動物實驗證明可以損傷正常的肺或加重肺損傷ChiumelloD,MechanicalventilationaffectslocalandsystemiccytokinesinananimalmodelofARDS.AmJRespirCritCareMed1999;157:1721-1725DreyfussD,Mechanicalventilation-inducedpulmonaryedema.Interactonwithpreviouslungalteratons.AmJRespirCritCareMed1995;151:1568-1575DreyfussD,Roleoftidalvolume,FRC,andend-inspiratoryvolumeinthedevelopmentofpulmonaryedemafollowingmechanicalventilation.AmRevRespirDis1993;148:1194-1203DreyfussD,Highinflationpressurepulmonaryedema.Respectiveeffectsofhighairwaypressure,hightidalvolume,andPEEP.AmRevRespirDis1988;137:1159-1164KolobowT,Severeimpairmentinlungfunctioninducedbyhighpeakairwaypressureduringmechanicalventilaton.AmRevRespirDis1987;135:312-315TremblayL,Injuriousventilatorystrategiesincreasecytokinesandc-fosm-RNAexpressioninanisolatedratlungmodal.JClinInvest1997;99:944-952MechanicalVentilation大量動物實驗證明83MechanicalVentilationVentilation-inducedlunginjury(VILI)isfunctionallyandhistologicallysimilartoARDSTsunoK:Acutelunginjuryfrommechanicalventilationatmoderatelyhighairwaypressure.JApplPhysiol1990;69:956-961TsunoK:Histopathologicpulmonarychangesfrommechanicalventilationathighpeakairwaypressure.AmRevRespirDis1991;143:1115-1120VerbruggeSJ:SurfactantimpairmentaftermechanicalventilationwithlargealveolarsurfaceareachangesandeffectsofPEEP.BrJAnaesth1998;80:360-364WebbHH:ExperimentalpulmonaryedemaduetoIPPVwithhighinflationpressure.ProtectionbyPEEP.AmRevRespirDis1974;110:556-565MechanicalVentilationVentilat84ARDS&EBM機械通氣的循證醫學1尋找更合理的PEEP2肺保護通氣和允許性高碳酸血癥3肺泡復張更加充分4保留自主呼吸的機械通氣模式5單肺通氣6高頻通氣7體位治療8提外膜氧合ARDS&EBM機械通氣的循證醫學85PEEP動物實驗和臨床增加PEEP使ARDS的FRC增加,肺順應性和動脈氧合改善CT掃描,PEEP使不充氣的肺組織復張,改善V/QPEEP動物實驗和臨床86PEEP最近的前瞻性,隨機,控制臨床研究應用P-V曲線的下反折點,選擇高水平PEEP成為降低ARDS病死率的獨立因素PEEP最近的前瞻性,隨機,控制臨床研究87P/Vcurve,introduction:LIPPEEPeffectV1V2PressureVolumeV1V1+V2OpeningpressureNormalARDSAdjustedPEEPRecruitingeffectP/Vcurve,introduction:LIPPE88ARDS的治療與循證醫學課件89PEEP由于缺少前瞻性,控制性的臨床研究,目前只有1個Level2和多個level4的研究結果因此ARDS的PEEP療效的推薦級別是C級(GradeC)用何種方法選擇適宜的PEEP(P-V曲線,氧合指標)?前瞻性,隨機的控制的研究(比較標準PEEP和高PEEP伴用RM的療效)由ARDSNetwork正在進行PEEP由于缺少前瞻性,控制性的臨床研究,目前只有1個Lev90Lung-protectiveventilationwithpermissivehypercapnia最初的回顧性和前瞻性、非控制性研究有兩個（分別50個、53個ARDS病例），使用小潮氣量定壓通氣，病死率明顯低于APCHE-II評分的預測死亡率（16%vs39.6%，26.4%vs53.3%)引發了5個重要的前瞻性、隨機、控制性的I級研究HicklingKG，1990IntensiveCareMed16：372-377HicklingKG，1994CritCareMed22：1568-1578Lung-protectiveventilationwi91ARDS的治療與循證醫學課件92Lung-protectiveventilationwithpermissivehypercapnia其中三個陰性結果共有288病例與共識會推薦的平臺壓(Pplat)相比,三個研究結果常規機械通氣組的Pplat僅略有增高(26.8cmH2O,31.7cmH2O,30.6cmH2O)常規通氣組和保護策略組PEEP均未達到共識會推薦的水平(10-15cmH2O)以上問題可能影響實驗結果Lung-protectiveventilationwi93Lung-protectiveventilationwithpermissivehypercapnia兩個陽性結果的實驗共有914個病例常規通氣組的Pplat高于其他實驗(36.8cmH2O,34cmH2O)Amato應用保護性通氣,根據P-V曲線下反折點選擇PEEP水平(16.4cmH2O),加以RM(30-40cmH2OCPAP,40s),病死率明顯降低(38%)問題是常規通氣組病死率(72%)高于其他研究Lung-protectiveventilationwi94Lung-protectiveventilationwithpermissivehypercapniaARDSNetwork的研究大樣本、前瞻性、隨機性、控制的、結果清晰的研究保護性通氣可以降低病死率(31vs40%)另一個前瞻性、隨機性控制研究證明保護通氣可減輕ARDS的炎性反應

RanieriVM1999，JAMA282：54-61Lung-protectiveventilationwi95Lung-protectiveventilationwithpermissivehypercapnia對于嚴重ARDS，2個level1的臨床研究為應用保護性通氣提供了A級的證據保護性通氣的原則減少潮氣量，降低氣道峰壓精細的選擇PEEP水平（根據P-V，？）允許性高碳酸血癥Lung-protectiveventilationwi96完全自主呼吸模式動物實驗油酸誘發的ALI，BiPAPorAPRV與PSVorCMV,PCV比較,保留自主的模式更有利于V/Q前瞻性臨床研究24例ARDS應用自主呼吸加APRV與PSV或無自主呼吸APRV相比,V/Q,氧合改善明顯PutensenC1994,AmJRespirCritCareMed150:101-108PutensenC1999,AmJRespirCritCareMed159:1241-1248完全自主呼吸模式動物實驗97完全自主呼吸模式第一個前瞻性、隨機的臨床研究30例ALI，1組APRV加自主呼吸2組PCV72h后，APRV脫機結果：維持自主呼吸可減少鎮靜劑，機械通氣時間，ICU住院時間自主呼吸+APRV的臨床實驗是Level2，C級推薦用于ARDSPutensenC2001.AmJRespirCritCareMed164:43-49完全自主呼吸模式第一個前瞻性、隨機的臨床研究98單肺通氣(IndependentLungVentilation)

單肺通氣必須使用雙腔氣管插管使用1或2個型號完全相同的呼吸機適用與單肺病變一側肺炎肺挫傷單側嚴重氣胸單肺通氣(IndependentLungVentila99單肺通氣(IndependentLungVentilation)由于缺少前瞻性、隨機對照研究，僅有系列的病例報道臨床應用ILV僅有Level5的證據臨床應用的推薦意見是E級單肺通氣(IndependentLungVentila100高頻通氣（High-frequencyventilation）為了避免機械通氣相關性肺損傷，HFV是另一種經驗嘗試減少潮氣量減少氣道壓力增加呼吸頻率加噴射或振蕩改善肺泡通氣高頻通氣（High-frequencyventilatio101高頻通氣（High-frequencyventilation）動物實驗HFV可以改善氧合和肺功能KrishnanJA，2000Chest118：795-807臨床實驗2個早期的前瞻性、隨機研究（113例和309例），HFV與多種呼吸模式比較nobenefit

CarlonGC，1983Chest84：551-559HurstJM，1990AmSurg211：486-491高頻通氣（High-frequencyventilatio102高頻通氣（High-frequencyventilation）一項90例ARDS的前瞻性、非隨機的臨床研究表明HFV可以改善氣體交換，降低氣道壓力GluckE，1993Chest103：1413-1420一項17例重癥ARDS的初步研究（pilotstudy）提示HFV+間斷RM可以改善氧合

FortP，1997CritCareMed25：937-947HFV用于ARDS無推薦級別，自相矛盾的結果說明需要前瞻性、隨機、對照研究

高頻通氣（High-frequencyventilatio103生活周刊2003,6,9(23期)生活周刊2003,6,9(23期)104ARDS的治療與循證醫學課件105俯臥位通氣（PronePosition）AshortfilmshowingpronepositioninSARSpatients俯臥位通氣（PronePosition）Ashort106俯臥位通氣（PronePosition）1976年PiehlM首次描述俯臥位可以改善ARDS的氧合

PiehlM，1976CritCareMed4：13-14隨后的非控制性研究表明，60-80%的ARDS病人可以短嶄地改善氧合

BlanchL，1997IntensiveCareMed23：1033-10392個前瞻性、非對照性研究表明，ARDS患者長時間（10-20h）的俯臥位通氣，與其他的結果一致FeidrichP，1996AnesthAnalg83：1206-1211俯臥位通氣（PronePosition）1976年Pieh107俯臥位通氣（PronePosition）2001年Gattinoni完成了多中心、大樣本、前瞻性、隨機對照研究304例ALIorARDS,隨機分為2組(各152例)俯臥位，大于6h/日,10天

俯臥位的氧合指數明顯高于仰臥位衰竭器官數，病死率無顯著差異(21%vs25%,PP組死亡的RR0.84通過在此之后的分層分析(Posthocanalysis)發現P/F<88,10天死亡率23%vs47%,RR=0.49需要設計另一個研究以區分PP在ARDS中的作用LucianoGattinoni,2001NEnglJMed345:568-573

俯臥位通氣（PronePosition）2001年Gatt108俯臥位通氣（PronePosition）Level1的研究結果提示PP對治療ARDS無效,屬于B級推薦意見,反對常規用于ALI但隨后對此項研究的分層分析提出,C級推薦意見,PP僅適用于重癥ARDS進一步研究應包括;PP是否重癥ARDS有效?長時間應用對預后的影響?俯臥位通氣（PronePosition）Level1的109體外膜氧合(ECOM)1979年Zapol,90例ARDS患者前瞻性、隨機、對照研究生存率，ECMO組與常規組無顯著差異（10%vs8%）陰性結果的原因可能有靜脈-動脈的灌注影響到肺的灌注平均氣道壓過高大量血液丟失(2.5升/日)ECOM5天后,肺功能不能改善ZapolWM,1979JAMA242:2193-2196體外膜氧合(ECOM)1979年Zapol,110體外膜氧合(ECOM)1986年非隨機對照研究43例ARDS靜脈-靜脈ECMOECMO與常規治療相比明顯提高生存率(49%)

GattinoniL，1986JAMA256：881-886

1994年前瞻性、隨機、對照研究40例ARDS靜脈-靜脈ECMO30天生存率ECMO組33%，常規組40%無任何療效

MorrisAH，1994AmJRespirCritCareMed149：295-305體外膜氧合(ECOM)1986年非隨機對照研究111體外膜氧合(ECOM)多數采用臨床準入指征的病例研究顯示，ECMO增加氧合，可以提高重癥ARDS的存活率（50-81%）

LewandowskiK，1997IntensiveCareMed23：819-835隨機的臨床研究新生兒，有準入標準，ECMO存活率明顯提高但原發病與成人不同

UK-CollaborativeECMOTrailGroup，1996Lancet348：75-82體外膜氧合(ECOM)多數采用臨床準入指征的病例研究顯示，E112體外膜氧合(ECOM)2個Level2前瞻性、隨機對照研究和準入標準，提供C級建議，不應常規使用ECMO治療ARDS病例研究（Level5），有準入標準（PaO2<50mmHgorSaO2<90,FiO2=1,PEEP>10cmH2O)顯示ECMO可以用于嚴重低氧血癥的搶救治療(E級)體外膜氧合(ECOM)2個Level2前瞻性、隨機對照研113Recruitmentmaneuver女性32y鏈球菌嚴重感染合并ARDSPCV,FiO2=1,PEEP5-14.5cmH2OICU5days,PaO221-270mmHgRMPEEP40cmH2O，PCV20cmH2O，TotalP60cmH2O，Inspirtime3secs2min/time，視病情反復使用RMH后，PEEP維持在25cmH2O，防止肺泡再塌陷，PEEP水平明顯高于PV曲線下拐點Recruitmentmaneuver女性32y鏈球114RecruitmentmaneuverRM后氧合明顯改善VT明顯增10天后脫機，16天后出院嚴重ARDS僅靠PEEP不能完全開放肺泡，需要高壓力的RM，RM后需用高PEEP維持肺泡開放，PV曲線不能提供準確的PEEP信息

BenjaminD，CritCareMed200028：1210-1216RecruitmentmaneuverRM后氧合明顯改善115Recruitmentmaneuver如何開放肺泡？正常情況下，呼吸末跨肺壓（transpulmonarypressures）約10cmH2O就足以保證肺泡開放如果肺泡表面物質缺乏或受損，跨肺壓需要25cmH2O，才能保持肺泡開放，意味著氣道壓>60cmH2O心臟增大或腹壓增高時,末端的肺泡開放壓更高

JeanJ,2002AmJRespirCritCareMed165:1182-1186Recruitmentmaneuver如何開放肺泡？116StrategiesofoptimizedalveolarrecruitmentSustainedhighpressurerecruitmentmaneuversGreaves.Indicatethat30cmH2OtranspulmonarypressureisneededtorecruithealthylungsthatareatelectasicGattinoni.Needed46cmH2OpeakairwaypressuretorecruitcollapsedlunginARDSSjostrand.Needed