病例

某患者，男性，30歲，教師。主訴：發(fā)熱、咳嗽2天。患者前天開始出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰深紅色、胸痛，自測體溫為39.3℃。查體：體溫39.5℃，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg。淺表淋巴結(jié)無腫大，心（—）。實驗室檢查：Hb132g/L，WBC16*109/L，N0.88，L0.12。問題1.診斷及診斷依據(jù)是什么？2.進一步確診應(yīng)該首選何種檢查？3.該病的治療原則及藥物治療要點是什么？肺炎鏈球菌性肺炎[流行病學(xué)]2000年中國兒童疾病死亡數(shù)據(jù)流行病學(xué)人口老齡化病原體變遷（新血清型的出現(xiàn)）不合理抗生素的使用（耐藥菌株）治療肺炎的難度不斷上升

病因及發(fā)病機制肺炎鏈球菌屬革蘭陽性球菌（90個血清型）可寄生在正常人體的上呼吸道中該菌的致病力是莢膜對組織的侵襲作用

不引起原發(fā)性組織壞死，不形成空洞，炎癥消散后不留瘢痕

發(fā)病特點誘因：受涼、勞累等大多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀發(fā)病年齡：青壯年、老年和嬰幼兒均可發(fā)病季節(jié)：冬春季節(jié)一、發(fā)熱：稽留熱、弛張熱、間歇熱、不規(guī)則熱二、咳嗽：干咳、濕咳、晨咳、晚咳三、咳痰：黏液性痰、粉紅泡沫樣痰、黃色濃痰、鐵銹色痰四、咯血：小量咯血、大量咯血五、呼吸困難：肺源性呼吸困難、心源性呼吸困難六、嘔吐：胃腸源性嘔吐、反射性嘔吐、中樞性嘔吐、神經(jīng)性嘔吐、前庭障礙性嘔吐七、嘔吐物：黏液性嘔吐物、咖啡樣嘔吐物、酸臭味嘔吐物八、嘔血：鮮紅色、暗紅色、咖啡樣棕褐色九、便血：鮮紅色、暗紅色、黑色發(fā)病特點起病多急驟寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）發(fā)熱：高熱、伴寒戰(zhàn)，可呈稽留熱，全身肌肉酸痛咳嗽咳痰：痰少，可帶血絲或呈鐵銹色痰胸痛：感染嚴(yán)重時可出現(xiàn)休克、消化道癥狀、神經(jīng)癥狀等累及胸膜

體征全身體征：急性發(fā)熱面容呼吸快、發(fā)紺肺部體征：早期－患側(cè)胸廓呼吸運動幅度減小，呼吸音減低中期－肺實變體征：語顫增強、叩診濁音、病理性支氣管呼吸音后期－濕羅音累及胸膜時有胸膜摩擦音

實驗室檢查血常規(guī)：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒顆粒痰涂片：革蘭染色陽性及莢膜染色陽性痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體右中葉肺炎X光片

診斷癥狀體征實驗室檢查胸片病原學(xué)肺癌右中肺肺癌X線治療抗菌藥物治療

首選：青霉素

對青霉素過敏者：紅霉素、林可霉素等重癥或耐青霉素患者：頭孢菌素、喹諾酮類等

療程：通常為14天，或在退熱后3天停藥或改為口服，維持?jǐn)?shù)日

支持、對癥治療臥床休息補充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等發(fā)熱：物理降溫藥物降溫胸痛：止痛藥物

并發(fā)癥的處理若體溫降而復(fù)升或3天內(nèi)仍不下降者，可能有細(xì)菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其他疾病懷疑膿胸患者，應(yīng)積極排膿引流

預(yù)后一般良好如由下列因素則較差年老，有心、肺等基礎(chǔ)疾病者有免疫缺陷者病變廣泛、多葉受累者有嚴(yán)重并發(fā)癥者

預(yù)防避免誘發(fā)因素目前已有純化的莢膜抗原疫苗，可使肺炎球菌的發(fā)病率明顯降低，保護期1～5年練習(xí)題1.男性26歲，受涼后突然畏寒，高熱，左側(cè)胸痛伴咳嗽，咯少量鐵銹色痰，胸部X片見左下肺大片淡薄陰影。其最可能的診斷是A.金黃色葡萄球菌肺炎B.結(jié)核性胸膜炎C.肺炎球菌肺炎D.原發(fā)性支氣管癌合并阻塞性肺炎E.急性原發(fā)性肺膿腫2.下列哪項癥狀表示肺炎球菌肺炎患者病情嚴(yán)重A.癥狀、體征比較明顯B.白細(xì)胞明顯增多，中性粒細(xì)胞比例增高C.白細(xì)胞總數(shù)不高甚至降低，但中性粒細(xì)胞比例增高，核左移D.痰涂片或培養(yǎng)見肺炎球菌E.X線檢查見大片均勻、致密陰影3.肺炎球菌肺炎的抗生素治療停藥指標(biāo)是A熱退停藥B熱退3天C熱退5～7天D癥狀體征消失E胸片病變消散4.肺炎球菌的主要致病作用在于A產(chǎn)生毒素B產(chǎn)生溶血素C產(chǎn)生殺白細(xì)