癌痛的三階梯治療

河北省人民醫院疼痛科呂曉萍癌痛概述癌痛：疼痛是癌癥患者最常見的臨床癥狀之一，嚴重影響患者的生活質量。世界衛生組織(WorldHealthOrganization，WHO)調查發現，70%的癌癥患者會受到不同程度的疼痛折磨，因此WHO把癌痛控制作為癌癥控制的4個重點項目之一。國際疼痛學會于2004年10月11日宣布每年12月第2周的第1天為“世界疼痛日”。當年的主題是“免除疼痛是患者的基本權利”。中華醫學會疼痛分會也作出決定：世界疼痛日所在的一周為“中國疼痛周”。疼痛的篩查添加文字疼痛的評估疼痛患者:無痛患者：隨訪或重新篩查估預計會出現疼痛的事件或操作：外科手術、骨髓穿刺、腰椎穿刺、皮膚活檢、骨髓活檢確定疼痛的病因、病理生理、特殊癌痛綜合征、確定患者對舒適度和功能需求的期望目標。癌痛的診治程序：疼痛的處理疼痛的性質和程度與腫瘤急癥相關的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉移硬膜外轉移軟腦膜轉移與感染相關的疼痛內臟器官梗阻或穿孔與腫瘤急癥無關的疼痛與腫瘤急癥無關的疼痛：根據疼痛評分選擇鎮痛藥物。與腫瘤急癥相關的疼痛：腫瘤急癥的針對性治療（例如：手術、激素、放療、抗生素）＋上述步驟進行鎮痛癌痛的全程管理癌痛是需要快速緩解的癥狀癌痛隨著腫瘤的進展而性質、程度、功能發生改變，疼痛逐漸改變了患者的生活質量。癌痛需要多學科技術，許多情況下需要鎮痛與抗腫瘤聯合，或治療的比重發生變化。個體戶化是治療的關鍵，同一個患者在腫瘤的不同階段，患者功能障礙的程度，決定治療的方法和尺度不同。癌痛的全程管理患者受益是治療的基本原則心理和營養支持可以改善患者的結局。癌痛的評估法:適用于有交流障礙的患者羅紅，鄭依力，王靜，胡道艷，譚凡，蔡撓；慢性疼痛的評估及緩解對策；現代預防醫學2012年第39卷第5期.兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者適用臉譜法（Faces）：

無痛

劇痛羅紅，鄭依力，王靜，胡道艷，譚凡，蔡撓；慢性疼痛的評估及緩解對策；現代預防醫學2012年第39卷第5期.癌痛的評估法:疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮痛藥物，睡眠受嚴重干擾可伴自主神經紊亂或被動體位。.疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮痛藥物，睡眠受干擾。.無疼痛。有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干0級VRS法I級(輕度)Ⅱ級(中度)Ⅲ級(重度)根據主訴疼痛的程度分級法(VRS法)：羅紅，鄭依力，王靜，胡道艷，譚凡，蔡撓；慢性疼痛的評估及緩解對策；現代預防醫學2012年第39卷第5期.癌痛的評估法:一階段非阿片類鎮痛藥輕度疼痛WHO癌癥三階梯止痛方案:

撲熱息痛、布洛芬、吲哚美辛和萘普生、美洛昔康等二階段弱阿片類鎮痛藥中度疼痛三階段強阿片類鎮痛藥重度疼痛可待因、氨酚待因、雙氫可待因、氨酚羥考酮和曲馬多等鹽酸嗎啡、硫酸嗎啡控釋片、芬太尼透皮貼劑、美沙酮、鹽酸羥考酮控釋片指導原則口服給藥按時給藥按階梯給藥個體化給藥

遵循該原則用藥，80%的癌痛可得到緩解。未緩解？李樹芬；癌癥疼痛的研究進展；臨床合理用藥2011年10月第4卷第10A期.宜于藥物治療結合使用

外科手術神經阻滯療法神經損毀療法神經刺激療法其它鎮痛方法:成人癌痛臨床實踐指南（中國版）2010年第一版（源自英文版V.1.2010）.疼痛治療介入時機疼痛靶點明確，患者可以明顯獲益，微創介入技術可以提前實行。患者疼痛的同時伴有功能障礙。藥物治療效果不佳，副作用難以忍受。疼痛劇烈，爆發痛難以控制。腫瘤導致的神經根性疼痛，聯合用藥難以控制。體位受限。癌痛介入治療的適應癥靶點明確的神經病理性疼痛活動性爆發痛嚴重的體位受限的癌痛生理功能障礙相關的癌痛藥物副作用難以耐受的癌痛鎮痛藥物效果不佳的癌痛阿片類藥物疼痛敏化微創介入治療的價值靶點局部治療，副作用可控，對患者全身影響小，身體狀態要求低。可以對腫瘤局部損毀，降低了腫瘤對神經、組織、器官的傷害性刺激。C型臂、CT下定位，準確，可控，并發癥少。管理細則全面評估 疼痛診斷治療措施持續管理疼痛評估軀體痛病因治療動態評估生理評估內臟痛藥物治療不良反應處理心理評估神經病理介入治療性疼痛社會評估其他治療患者教育疼痛診斷軀體痛部位：頭頸、軀干、四肢定位明確。性質：酸痛、脹痛、銳痛。伴隨癥狀：活動痛，觸及包塊，局部壓痛。影像表現：X線、CT、MRI、ECT等，骨質破壞，軟組織腫物。 內臟痛的特點真實的內臟痛具有模糊、彌散和難以精確描述的特點。疼痛大都位于身體的中線部位，下胸部或上腹部水平。內臟痛往往伴有自主神經反應。同時會有強烈的情緒反應，包括焦慮、恐懼、甚至瀕死感。持續內臟痛伴有抑郁、自殺傾向。內臟痛的特點有些內臟痛物明顯的疼痛感覺。難以描述的不適和情緒障礙是內臟痛特點之一。隨著病情的進展會出現牽扯痛。牽扯痛會有痛覺過敏，肌肉痙攣，疼痛感受區域泛化。許多內臟痛會引起相應的軀體表面牽扯痛。骨轉移癌發生機制骨轉移痛是一種混合性疼痛，包括傷害感受性疼痛和神經病理性疼痛。傷害感覺性疼痛

1.腫瘤相關的諸多因子不斷釋放---持續刺激和敏化傷害性感受器--傷害感覺性疼痛。

2.炎癥反應、其他組織損傷---傳輸傷害性刺激信號增加---加劇傷害感覺性疼痛程度。骨轉移癌發生機制神經病理性疼痛

1.神經損傷--神經病理性疼痛。

2.腫瘤持續進展，壓迫和破壞骨髓內感覺神經纖維---神經病理性疼痛。乳腺癌疼痛10%~20%的乳腺癌患者會遭受臂叢神經疼痛的困擾，其中30%~40%的患者是由于腫瘤直接侵襲或轉移造成的臂叢神經受壓。在腫瘤醫院中乳腺癌患者的疼痛是由于腫瘤侵襲壓迫造成的，經過積極化療、放療、手術后仍有19%的病人存在嚴重的神經病理性疼痛。治療措施藥物治療軀體痛：阿片類藥物+非甾體類藥+肌松劑。內臟痛：阿片類藥物+非甾體類藥+解痙劑+激素。神經病理性疼痛：阿片類藥物+非甾體類藥+抗抑郁、驚厥藥+激素介入治療周圍神經痛點阻滯軀體神經根、干阻滯，射頻。交感神經阻滯、射頻。骨成形術。放射性粒子植入術。鞘內鎮痛。可用于癌痛三階梯治療的任一階段試用抗抑郁藥：鎮痛劑量常低于治療抑郁的劑量。常作為輔助鎮痛藥物和阿片類藥物聯合治療神經病理性疼痛。舉例：三環類抗抑郁藥（如，阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明）試用抗驚厥藥：常作為輔助鎮痛藥物和阿片類藥物聯合治療神經病理性疼痛。舉例：加巴噴丁、普瑞巴林試用局部藥物：作用于局部，常作為輔助鎮痛藥物和阿片類藥物、抗抑郁藥和/或抗驚厥藥聯合使用。

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