上腹痛疼肝內(nèi)占位液化不全有強回聲光團醫(yī)院病歷書寫電子病歷范文模板【一般情況】患者女性，45歲。【主訴】因右上腹痛疼不適2月余，加重1個月伴發(fā)熱入院。【現(xiàn)病史】2個月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹飽脹不適感，自認為胃炎，未到醫(yī)院就診及行特殊處理。1個月前出現(xiàn)劇烈腹痛1次，伴嘔吐，就診當?shù)乜h醫(yī)院診斷為胃痙攣，給予對癥治療(具體不詳)。近1周右上腹不適感明顯加重，并伴發(fā)熱、惡心、食欲缺乏、腹瀉等癥狀，外院彩色多普勒超聲示肝左內(nèi)葉見一9.2cm×3．6cm不均勻回聲區(qū)；腹部磁共振成像(MRI)示肝左內(nèi)葉多囊性病變，考慮膽管細胞癌可能性大，不除外炎性假瘤。為求進一步診治來我院，行增強CT檢查示：肝右前葉低密度影，邊緣欠清晰，提示肝方葉占位性病變，考慮肝癌、肝血管瘤。門診以膽管細胞型肝癌收入血管外科。【查體】體溫38.5℃，脈搏88次／min。精神萎靡，皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大；腹平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊。初步診斷“肝炎膽囊炎”“隔下膿腫”“肝膽疾病”“肝包蟲”“腫瘤”【檢查結(jié)果】查血白細胞14．1×109／L，中性粒細胞0．90，總膽紅素27．8μmol／L。【初步治療】給予保肝、抗感染、抗腫瘤等對癥治療并完善各項檢查。第2日再次出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫39℃，給予復方氨基比林巴比妥肌內(nèi)注射。肝膽外科會診，在超聲引導下行肝臟占位穿刺術(shù)，抽出膿性分泌物約9ml，送細菌培養(yǎng)鑒定+藥物敏感試驗。患者癥狀好轉(zhuǎn)，最高體溫38．5℃，仍訴右上腹不適。腫瘤標志物回報：甲胎蛋白(AFP)4．00g／L、癌抗原199(CA199)27．41kU／L、癌抗原125(CA125)1．20kU／L，以肝膿腫轉(zhuǎn)肝膽外科治療。進一步診斷“腹腔臟器破裂”“感染”“肝膿腫”“寄生蟲”“阿米巴肝膿腫”“肝癌”【后續(xù)診治】入院第7天在超聲引導下再次行肝膿腫穿刺術(shù)，抽出灰白膿性分泌物約10ml，第9天后復查彩色多普勒超聲示：肝左內(nèi)葉6．8em×4．0cm大小不均質(zhì)強回聲光團，內(nèi)伴蜂窩狀液性暗區(qū)。細菌培養(yǎng)示無細菌生長。考慮患者病史較長，雖經(jīng)兩次超聲引導下穿刺抽液，但膿腫始終液化不全，強化CT、MRI檢查均提示肝癌可能，故不除外肝癌伴液化壞死，決定手術(shù)治療。術(shù)中見腹腔內(nèi)有少量黃色滲液，組織水腫明顯，肝左內(nèi)葉下段可見一

6．0cm×4．0cm大小腫物，質(zhì)韌，與橫結(jié)腸、十二指腸、胃小彎側(cè)粘連緊密，沿腫瘤邊緣將腫瘤完整切除。剖開腫瘤斷面呈蜂窩樣改變，有灰白膿液流出。術(shù)中快速病理提示肝膿腫，術(shù)后病理回報：(左葉)肝組織急慢性炎伴膿腫形成，可見菌團；特殊染色：PAS(+)，PASM(+)。術(shù)后予鹽酸頭孢替安及甲硝唑靜脈滴注等綜合治療，入院19d痊愈出院。1個月后來院復查，一般情況良好，各項檢查指標正常。【最后診斷】放線菌性肝膿腫【病例分析】1

、放線菌廣泛存在于自然界，只有少數(shù)有致病性。目前已知放線菌種類有30多種，其中伊氏放線菌致病性最強。該菌為非抗酸絲狀菌、革蘭陽性厭氧菌或微需氧菌，因能生長成有分支的菌絲并盤繞成團而得名。放線菌病是一種漸進性、化膿性、肉芽腫性炎癥，以多發(fā)膿腫和竇道為特征，主要發(fā)生于面頸部、肺部、腹部及盆腔，其中面頸部病變約占60％、胸部病變約占15％、腹盆部病變約占20％、其他約占5％。肝放線菌病非常少見，占所有放線菌病的10％～15％，可在任何年齡發(fā)病，成人發(fā)病率高，男女發(fā)病比例為2：1-4：1。2

、放線菌病的發(fā)病機制尚不清楚，公認的易感因素有：①口腔衛(wèi)生不良可能增加口腔寄生放線菌經(jīng)呼吸道吸入或吞咽入消化道的機會；②異物如宮內(nèi)放置節(jié)育器，破壞局部黏膜屏障。當組織黏膜損傷或炎癥引起組織缺氧、局部免疫功能下降或被其他細菌分泌酶激活，使放線菌迅速繁殖引起內(nèi)源性感染，并可由血行侵及鄰近組織，形成廣泛蔓延。肝臟感染的放線菌多來源于闌尾或大腸，經(jīng)門靜脈侵入肝臟而發(fā)病。本例雖未發(fā)現(xiàn)明顯的腸道原發(fā)灶，可能因隱匿的腸道感染而致病。膽囊等鄰近器官直接播散也有可能引發(fā)放線菌病，膽道和胰管支架引起的放線菌感染也時有報道。近年認為臨床大量使用免疫抑制劑使機體免疫功能低下是誘發(fā)放線菌病的一個重要因素。本例女性確診后追問病史，有反復矯牙及拔牙史，并有置宮內(nèi)節(jié)育器史。3

、肝放線菌病主要臨床表現(xiàn)有右上腹疼痛、右上腹包塊、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肝增大、精神萎靡、食欲缺乏、消瘦。實驗室檢查可表現(xiàn)為白細胞升高，個別患者堿性磷酸酶、紅細胞沉降率升高，腫瘤標志物陰性。影像學特征：肝臟CT顯示密度不均、邊界模糊的實性塊影；B超示肝內(nèi)囊實性或?qū)嵭圆痪|(zhì)光團。手術(shù)所見：肝內(nèi)病灶多為單發(fā)性，病灶大小4cmX4cm×3cm～15cm×10cmX6om，質(zhì)硬、無包膜，與周圍組織不同程度粘連。剖開腫物：實質(zhì)性呈灰黃色、淡黃色或灰黃色相間；囊實性內(nèi)含膿腔或蜂窩狀膿灶，有灰黃色黏稠膿液及黃色顆粒樣物。4

、放線菌病可以呈現(xiàn)侵襲性特點，呈局部蔓延發(fā)展，不受解剖間隙限制，其臨床表現(xiàn)及影像學表現(xiàn)類似惡性腫瘤，鑒別診斷較困難，易誤診。放線菌病可能易與惡性腫瘤、化膿性感染、結(jié)核性感染相混淆。肝放線菌病最常見的臨床表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊、消瘦，極易誤診為惡性腫瘤，術(shù)前診斷困難，絕大部分病例是在剖腹探查時才得以確診。本例入院診斷為肝癌，治療過程中肝臟占位穿刺抽出膿液以肝膿腫繼續(xù)治療，但因細菌培養(yǎng)陰性，CT、MRI檢查均提示肝腫瘤，考慮不排除肝癌液化可能，后選擇手術(shù)切除，最終病理證實為放線菌性肝膿腫。分析本例誤診原因：①肝放線菌病臨床少見，目前僅有個案報道，臨床醫(yī)生認識不足。②臨床表現(xiàn)無特異性。③影像學表現(xiàn)無特異性。本例CT、MRI檢查均提示肝臟腫瘤。④細菌培養(yǎng)陽性率