急診抗感染問題

What’sthemostimportant?

有關指南建議首都醫科大學宣武醫院急診科急診患者死亡病因分析呼吸/創傷(外科)疾病分列急診死亡病因的第二和第三位1一項回顧性分析2003年1月1日-2006年12月30日急診科就診資料完整的病例的研究，其中包括29637例急診病例及507例急診死亡病例唐銳先等。中國急救醫學。2007年第10期第901頁-904頁。呼吸創傷(外科)循環消化中毒猝死自殺死因不祥及其他絕大多數死于感染呼吸道感染是急診科常見的感染類型國外學者研究表明：75％的社區獲得性肺炎(CAP)在急診科進行初始診斷和治療1薛曉艷。中華急診醫學雜志。2006年第12期第1118頁-1121頁唐銳先等。中國急救醫學。2007年第10期第901頁-904頁(N=29637)急診就診患者數(人)一項回顧性分析2003年1月1日-2006年12月30日急診科就診資料完整的病例的研究，其中包括29637例急診病例及507例急診死亡病例2003年2005年2004年2006年我國每年因呼吸道感染到急診科就診的患者人數逐年增加22008嚴重膿毒癥和感染性休克治療指南

有關概念和定義膿毒癥定義為感染和感染引起的全身炎癥反應嚴重膿毒癥定義為合并器官功能不全和組織低灌注的膿毒癥。各個有關嚴重膿毒癥的研究對功能不全的界定有所不同。膿毒癥所致的低血壓定義為除外其他原因所致的血壓下降時，收縮壓（SBP）＜90mmHg或平均動脈壓（MAP）＜70mmHg或SBP下降＞40mmHg或比正常值下降2個標準差。膿毒癥休克（感染性休克）定義為液體復蘇不能糾正的持續低血壓。膿毒癥所致組織低灌注定義為膿毒癥休克、高乳酸血癥或少尿。早期目標治療

一旦臨床診斷嚴重感染，應盡快進行積極的液體復蘇，6小時內達到復蘇目標：對低血壓或血乳酸濃度＞4mmol/L的患者立即進行復蘇；不要延遲到進入ICU以后中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg在機械通氣或持續的通氣順應性下降時推薦CVP達更高目標值---12-15mmHg平均動脈壓≥65mmHg;尿量≥0.5ml/kg·h;中心靜脈(上腔靜脈)血氧飽和度(ScVO2或SVO2)≥0.70；混合靜脈血氧飽和度≥0.65早期目標治療若液體復蘇后CVP達到8-12mmHg，而ScVO2或SVO2

仍未達標：輸注濃縮紅細胞使血細胞比容達到0.30以上;（和/或）輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20μg/kg.min)以達到上述復蘇目標

(2,C)早期目標治療EGTPtsReceivedMoreFluids,RBCsandDobutamineRiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368-77.PressorsFluidsinmLFirst6hours0100060002000300040005000PatientsReceivingTreatment(%)病源學診斷在不明顯延誤抗生素治療前提下，在使用抗生素前獲取適宜的培養標本（1,C）獲取兩個或兩個以上的血標本，一個或一個以上經皮穿刺的血標本，各留置超過48h的血管內置管處的一個血標本臨床提示的其他部位的標本保證安全的情況下，盡早行影像學檢查明確感染灶（1,C）抗生素治療一旦確診為嚴重膿毒癥（1D）或膿毒癥休克（1B），在1小時內盡早靜脈使用抗生素治療廣譜抗生素：一種或多種對可疑細菌/真菌病原體有效、能很好滲透至預測感染部位（1B）每天評價抗生素治療方案，以達到理想治療效果，防止細菌耐藥的產生，減少毒性及降低成本（1C）對假單胞菌屬感染者考慮聯合治療（2D）對中性粒細胞減少癥者考慮經驗性的聯合治療（2D）聯合治療不超過3-5天，根據敏感性再延長（2D）療程一般為7-10天；但對治療反應慢、感染病灶未完全清除或免疫缺陷者，可適當延長（1D）如為非感染性因素致病，停止抗生素治療（1D）感染源的鑒定與控制●對特殊解剖部位的感染應該盡快做出診斷（1C）；并在發病6小時內完成（1D）●正式評估患者的感染灶，以采取控制感染源的措施（如：膿腫引流術和組織清創術等）（1C）●在早期復蘇成功后盡快實施控制感染源的措施（1C）（感染性胰腺壞死除外，外科干預最好暫緩）（2B）●采取最有效、生理損傷最小的感染源控制措施（1D）●移除有潛在感染可能性的血管內器具（1C）液體治療●用膠體液或晶體液進行液體復蘇（1B）●CVP至少達到8mmHg（機械通氣患者需達到12mmHg）（1C）●采用液體沖擊療法改善血流動力學（1D）●開始30分鐘內至少要用1000ml晶體液或300～500ml膠體液。對膿毒癥導致的組織低灌注，須給予更快更大劑量的液體治療（1D）●在只有心臟充盈壓增加而血流動力學無改善時，應降低補液速度（1D）升壓藥的應用●維持MAP≥65mmHg（1C）●首選去甲腎上腺素或多巴胺經中心靜脈給藥升壓（1C）○腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素不是膿毒癥休克的首選升壓藥（2C）。0.03U/ml的抗利尿激素聯合去甲腎上腺素與單獨使用去甲腎上腺素效果等同○如去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯，腎上腺素可作為膿毒癥休克首選升壓藥（2B）●不使用小劑量多巴胺作為腎臟保護藥物（1A）●如果條件允許，盡快為需要升壓者建立動脈通路（1D）正性肌力藥●心臟充盈壓升高而心輸出量降低提示心肌功能障礙時，靜脈滴注多巴酚丁胺（1C）●不要將心指數提升至超高水平（1B）血液制品的應用●血紅蛋白<7.0ｇ/dL（<70ｇ/L）時輸注紅細胞，使血紅蛋白維持在7.0～9.0ｇ/dL（70～90ｇ/L）(1B)。在某些情況下如心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸酸中毒，血紅蛋白應達更高值○不使用促紅細胞生成素治療膿毒癥所致貧血，但有其它可接受原因時可以使用（1B）○不使用新鮮冷凍血漿糾正實驗室凝血異常，除非有臨床出血或準備進行有創操作（2D）●不使用抗凝血酶治療（1B）○以下情況時考慮輸注血小板血小板計數<5000/㎜3(5×109/L)時，無論是否有出血血小板計數在5000～30000/㎜3(5～30×109/L)，且有明顯出血風險時當需要手術或有創操作時，血小板數應稍高至≥5000/㎜3(50×109/L)（2D）感染所致急性肺損傷(ALI)和(或)ARDS的

機械通氣

●將ALI/ARDS患者機械通氣潮氣量設定為6ｍl/㎏預測體重(1B)●將最初平臺壓高限設置為≤30cmH2O，在評估平臺壓時應考慮患者的胸廓順應性（1C）●為降低平臺壓和潮氣量，允許ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥（1C）●設定PEEP以防止呼氣末肺泡萎陷（1C）○對使用高吸氧含量（FiO2）和平臺壓的ARDS患者，可能引起肺損傷，如改變體位無過高風險，可采取俯臥位（2C）●如無禁忌，機械通氣患者應保持半臥位（床頭抬高），床頭抬高30°~45°(1B)控制血糖●對進入ICU后病情初步穩定的嚴重膿毒癥患者，靜脈使用胰島素控制血糖（1B）●用有效方案調整胰島素劑量，控制血糖<150mg/dL（8.3mmol/L）（2C）●靜脈使用胰島素者用葡萄糖提供熱量，每1～2小時監測一次血糖（穩定后4小時一次）（1C）●用快速檢測末梢血糖法監測血糖時，如血糖值較低，應謹慎處理，因為動脈血或血漿血糖值可能更低（1B）腎臟替代治療○持續腎臟替代治療與間斷血液透析等效（2B）○持續腎替代治療可以給血流動力學不穩定者提供更好的治療（2D）深靜脈血栓(DVT)的預防●除非禁忌，應使用小劑量普通肝素或低分子肝素預防（1A）●除非禁忌，應使用器械預防措施，如逐漸加壓襪或間歇壓迫器（1A）○對深靜脈血栓形成的高?；颊?，可聯合使用藥物和器械預防措施（2C）○對非常高危的患者，低分子素比普通肝素更好（2C）應激性潰瘍的預防●應使用H2受體阻滯劑(1A)或質子泵抑制劑（1B）預防應激性潰瘍。但需考慮胃內PH值升高可能增加呼吸機相關肺炎(VAP)的發生支持治療強度●與患者家屬討論進一步診療計劃，包括可能的轉歸與實際的治療目標（1D）2004應當與患者及其家屬交流可能的結果以及理想目標，以患者的最佳利益為原則來決定治療的強度(推薦級別：E級)膿毒癥的集束化復蘇

SepsisResuscitationBundle血乳酸檢測抗生素治療前的微生物培養樣品采集盡早使用廣譜抗生素，急診室3小時內，非急診ICU1小時內（時間從接診病人開始）如果出現低血壓和/或血乳酸>4mmol/L(36mg/dl):給予初始液體復蘇晶體液20ml/kg(或相應當量的膠體液)對初始液體復蘇無反應的低血壓，用升壓藥維持平均動脈壓(MAP)65mmHg如果診斷感染性休克和/或血乳酸>4mmol/L：達到中心靜脈壓(CVP)8mmHg達到中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)70%（或者混合靜脈血氧飽和度(SvO2)達到65%.膿毒癥的集束化處理

SepsisManagementBundle對于感染性休克，使用低劑量腎上腺皮質激素控制血糖，使之達到或高于正常低限；但應<150mg/dl(8.3mmol/L)機械通氣患者，保持吸氣平臺壓<30cmH2O…………PAC-GuidedTreatmentProtocol感染性休克指南

2012美國重癥年會1.推薦對sepsis誘導的休克進行程序化復蘇（即開始EGDT），一旦發現存在低灌注，應盡快啟動初始復蘇流程，不應延遲到入住ICU才啟動。2.提議對存在乳酸水平升高為標志的組織低灌注者，復蘇目標為盡快達到乳酸正常（Grade2C），即強調乳酸清除率的重要性。3.提議6h復蘇時，若ScvO2＜70%(或SvO2＜65%)，分別持續液體復蘇達到CVP目標，并輸注濃縮紅細胞達到Hct30%，和/或輸注多巴酚丁胺（最大劑量20ug/kg.min）（Grade2C）感染性休克指南

2012美國重癥年會【液體治療】1.建議嚴重Sepsis的初始復蘇用晶體液進行（1A）；2.建議在Sepsis和感染性休克初始液體復蘇組合中加入白蛋白（2C）；3.建議不用MW＞200和/或取代基＞0.4的羥乙基淀粉酶（1B）4.建議對Sepsis誘導組織低灌注懷疑低血容量患者，初始液體挑戰時以輸注晶體液≥1000ml開始（最初4-6小時至少30ml/kg）；部分患者可能需更大更快輸液（Grade1B）。5.建議只要血流動力學改善，就繼續采用分次遞增方法進行液體挑戰。血流動力學改善的依據，動態（△PP、SVV）、或靜態（動脈血壓、心率）指標（Grade1C）。感染性休克指南

2012美國重癥年會【縮血管藥物的應用】建議去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物；建議需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時，用腎上腺素（加用或替代）（2B）。提議可增加血管加壓素0.03U/min，與NE同時或后續替代（2A）。提議在高度選擇的病例（心律失常風險極小，存在低心輸出量和/或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2C）。感染性休克指南

2012美國重癥年會【皮質醇激素】建議對感染性休克成人患者，若充分液體復蘇和縮血管治療可恢復血流動力學穩定，不用皮質醇激素；若不能恢復穩定，則建議給予氫化可的松（HC）200mg/天靜滴持續輸注（Grade2C）.提議不采用ACTH刺激試驗來確定哪些亞組患者應接受皮質醇激素（Grade2B）。提議感染性休克患者用HC而不是用其他皮質醇激素，建議單獨用HC，而不是用HC+氟氫松（Grade1B）。感染性休克指南

2012美國重癥年會【集束化治療的更新】

原先的bundle，6小時復蘇的Bundle(5條)，24小時復蘇的Bundle(4條)。更新的SSCBundles，Sepsis初始復蘇(InitialResuscitationbundle)：確認嚴重的sepsis和感染性休克即啟動，3h內完成：測量血乳酸，應用抗生素前獲得血培養標本，盡量提前廣譜抗生素給藥時間，在低血壓和/或乳酸＞4mmol/L時，至少輸注30ml/kg晶體液。感染性休克（Septicshockbundle）:對感染休克在6h內啟動和完成。即低血壓對初始復蘇無反應者，應用縮血管藥物維持MAP≥65mmHg,在容量復蘇后仍然持續動脈低血壓（感染性休克），和/或初始血乳酸＞4mmol/L：達到CVP≥8mmHg,SCVO2≥70%?！維epsisresucitationbundle3小時內完成】1.測定血乳酸2.應用抗生素前獲得培養標本3.1小時內廣譜抗生素應用4.在低血壓和/或乳酸≥4mmol/L時,1小時內啟動液體復蘇,補液量為30ml/kg晶體液。

【Septicshockbundle6小時內完成】1.初始液體復蘇后仍存在低血壓患者應使用縮血管藥物維持MAP≥65mmHg。2.仍持續動脈低血壓者和/或初始血乳酸≥4mmol/L者:①CVP≥8mmHg②SCVO2≥70%降低膿毒癥病死率的證據

【2004】激活的蛋白C

31%vs25%(-6%)Bernardetal.NEJM2001;344:699-709早期目標治療

47%vs30%(-17%)Riveretal.NEJM2001;345:1368-73氫化可的松

63%vs53%(-10%)Annaneetal.JAMA2002;288:862-871適當的抗生素治療

63%vs31%(-32%)VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624CAP治療地點的選擇主要根據CAP嚴重程度決定治療地點急診就診的CAP多數較嚴重，尤其老年患者；有相當比例的CAP患者在入院24～48h后需要轉入ICU治療,與直接進入ICU的患者相比,這部分患者的病死率更高；采用CAP預后評估指標可幫助確定患者是否需要住院或ICU,如PSI評分或CURB-65分級。CURB-65評分0～1分者門診治療,≥2分者應住院治療,3～5分者常需ICU治療。PSI分級:Ⅰ～Ⅱ級者門診治療,Ⅲ級可留觀或短期住院,Ⅳ～Ⅴ級者住院治療;患者服藥能力欠缺、無門診治療條件者需住院治療。直接進入ICU治療的標準

符合下列1項主要標準或3項次要標準主要標準:膿毒性休克需使用血管加壓藥者、急性呼吸衰竭需氣管插管機械通氣者;次要標準:

R≥30次/min、氧合指數≤250、多肺葉受累、昏迷、氮質血癥(BNU≥20mmol/L)、白細胞減少(WBC<4×109/L)、血小板減少(PLT<100×109/L)、深部體溫<36℃、低血壓需液體復蘇。急診ICU老年患者的評分標準全身炎癥反應綜合癥(SIRS)的標準對于評估危重癥、ICU感染患者等的預后是一個簡單而有效的預測指標急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)對急診ICU老年下呼吸道感染患者的預后評估有價值兩組患者各項均值的比較(χ±s)組別年齡(歲)SIRS評分(分)APACHEⅡ(分)死亡組(n=36)77.94±6.762.83±0.6538.08±12.07存活組(n=65)71.71±10.021.85±0.8927.50±11.36P值0.0010.0000.000李俊芬等.中國急救醫學.2007;27(7)599-600Curb-65評分臨床項目積分意識模糊1尿素氮≥7mmol/L1呼吸頻率≥30次/分1收縮壓＜90mmHg或舒張壓＜60mmHg1年齡≥651總分5死亡率00.7%13.2%213.0%317.0%441.5%557.0%標準CPIS評分項目0分1分2分(或+1分)體溫(℃)36.5～38.438.5-38.9≥39.0或≤36.0外周血白細胞(/mm3)4000～11000<4000或>11000<4000或>11000且晚幼粒細胞≥50%氣道分泌物無痰非膿性分泌物膿性分泌物氧合指數(PaO2/FiO2)＞240或ARDS成立≤240且ARDS診斷不成立胸部X線無浸潤彌漫(散在)局部浸潤微生物學培養致病菌極少或少量生長或無生長培養致病菌中到多量生長革蘭染色與培養結果相同(+1分)組織氧合指標參數公式正常值CaO2

13.4（Hb×SaO2)+(0.003×PaCO2)1.97ml/100mlDO2

Q×1.34×Hb×SaO2×10520-570ml/min.m2VO2

Q×1.34×Hb×(SaO2-SvO2)110-160ml/min.m2O2ER

VO2/DO2=(SaO2-SvO2)/SaO2×100%20%-30%

※DO2動脈血氧輸送量；VO2氧消耗量；O2ER氧攝取比率※SvO2為混合靜脈血氧飽和度；SaO2動脈血氧飽和度；Q心排血量

CAP初始治療后評價初始治療后48-72小時應對病情和診斷進行評價；有效治療反應首先表現為體溫下降、呼吸道癥狀改善；白細胞恢復和胸片病灶吸收一般出現比較遲；凡癥狀明顯改善，不一定考慮病原學檢查結果如何，仍可維持原有治療；癥狀顯著改善后，可改用同類或抗菌普相近或對病原菌敏感的口服制劑；CAP初始治療后評價72小時后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，其常見病因和處理如下：1）藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥，結合實驗室痰培養結果并評價其意義，審慎調整抗感染藥物并重復病原學檢查。2）特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌、病毒或地方性感染性疾病。應重新對有關資料進行分析并進行相應的檢查，包括對通常細菌的進一步檢測，必要時采用侵襲性檢查技術，明確病原學診斷并調整治療方案。3）出現并發癥（如膿胸）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害），應進一步檢查和確認，進行相應的處理。4）CAP診斷有誤時，應重新核實CAP的診斷，明確是否為非感染性疾病。社區獲得性肺炎診斷和治療指南

中華醫學會呼吸病學分會病原學診斷方法的選擇：(1)門診治療的輕、中度患者不必普遍進行病原學檢查，只有當初始經驗性治療無效時才需進行病原學檢查。(2)住院患者應同時進行常規血培養和呼吸道標本的病原學檢查。凡合并胸腔積液并能夠進行穿刺者，均應進行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液常規、生化及病原學檢查。(3)侵襲性診斷技術僅選擇性地適用于以下CAP患者：①經驗性治療無效或病情仍然進展者，特別是已經更換抗菌藥物1次以上仍無效時；②懷疑特殊病原體感染，而采用常規方法獲得的呼吸道標本無法明確致病原時；③免疫抑制宿主罹患CAP經抗菌藥物治療無效時；④需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者。社區獲得性肺炎診斷和治療指南

中華醫學會呼吸病學分會住院治療標準：滿足下列標準之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時，建議住院治療；(1)年齡≥65歲(2)基礎疾病或相關因素：1）慢性阻塞性肺疾??；2）糖尿病；3）慢性心、腎功能不全；4）惡性實體腫瘤或血液病5）艾滋病(AIDS)；6）吸入性肺炎或存在容易發生吸入的因素；7）近1年內曾因CAP住院；8）精神狀態異常；9）脾切除術后；10）器官移植術后；11）慢性酗酒或營養不良；12）長期應用免疫抑制劑。(3)異常體征：①呼吸頻率≥30次/min；②脈搏≥120次/min；③動脈收縮壓<90mmHg(1mmHg＝0.133kPa)；④體溫≥40℃或<35℃；⑤意識障礙；⑥存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。(4)實驗室和影像學異常：①WBC>20×109/L或<4×109/L，或中性粒細胞計數<1×109/L；②呼吸空氣時Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300,或PaC02>50mmHg；③血肌酐(SCr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L；④血紅蛋白<90g/L或紅細胞壓積(HCT)<30%；⑤血漿白蛋白<25g/L；⑥有敗血癥或彌漫性血管內凝血(DIC)的證據，如血培養陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間(PT)和部分凝血活酶時間(APTT)延長、血小板減少；⑦X線胸片顯示病變累及1個肺葉以上、出現空洞、病灶迅速擴散或胸腔積液。社區獲得性肺炎診斷和治療指南

中華醫學會呼吸病學分會重癥肺炎診斷標準：出現下列征象中１項或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時，建議收住ICU治療：(1)意識障礙。(2)呼吸頻率≥30次/min。(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行機械通氣治療。(4)動脈收縮壓<90mmHg，(5)并發膿毒性休克。(6)X線胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48h內病變擴大≥50%。(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發急性腎功能衰竭需要透析治療。社區獲得性肺炎診斷和治療指南

中華醫學會呼吸病學分會CAP感染特定病原體的危險因素與初始經驗性抗感染治療建議特定細菌危險因素耐藥肺炎鏈球菌*年齡<65歲；*近3個月內應用過β-內酰胺類抗生素；*酗酒；*多種臨床合并癥；*免疫抑制性疾?。ò☉锰瞧べ|激素治療）；*接觸日托中心的兒童軍團菌屬*吸煙；*細胞免疫缺陷：如器官移植患者；*腎功能衰竭或肝功能衰竭；*糖尿病；*惡性腫瘤腸道革蘭陰性桿菌*居住在養老院；*心、肺基礎?。?多種臨床合并癥；*近期應用過抗生素治療銅綠假單胞菌*結構性肺疾病(如：支氣管擴張、肺囊腫、彌漫性泛細支氣管炎等)；*應用糖皮質激素*過去1個月中廣譜抗生素應用>7d；*營養不良；*外周血中性粒細胞計數<1×109/L社區獲得性肺炎診斷和治療指南

中華醫學會呼吸病學分會某些特定狀態下CAP患者易感染的病原體

狀態或合并癥易感染的特定病原體酗酒肺炎鏈球菌(包括耐藥的肺炎鏈球菌)、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團菌屬COPD/吸煙者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌居住在養老院肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體患流感金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌接觸鳥類鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌疑有吸入因素厭氧菌結構性肺病(支氣管擴張、肺囊腫、彌漫性泛細支氣管炎等)銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌近期應用抗生素耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌不同人群CAP患者

初始經驗性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始經驗性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎疾病患者肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等（1）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；（2）多西環素（強力霉素）；（3）大環內酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基礎疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯用大環內酯類；（2）β－內酰胺類/β－內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯用大環內酯類；（3）呼吸喹諾酮類需人院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯用靜脈注射大環內酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射β－內酰胺類/β－內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯用注射大環內酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯用注射大環內酯類不同人群CAP患者

初始經驗性抗感染治療的建議需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯合靜脈注射大環內酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類聯合氨基糖苷類；（3）靜脈注射β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯合靜脈注射大環內酯類；（4）厄他培南聯合靜脈注射大環內酯類B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素A組常見病原體＋銅綠假單胞菌（1）具有抗假單胞菌活性的β-內酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯合靜脈注射大環內酯類，必要時還可同時聯用氨基糖苷類；（2）有抗假單胞菌活性的β-內酰胺類抗生素聯合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環丙沙星或左旋氧氟沙星聯合氨基糖苷類幾點說明和注意事項：

(1)對既往健康的輕癥且胃腸功能正常者應盡量推薦用生物利用度良好的口服藥物治療。(2)我國成人CAP致病肺鏈對青霉素的不敏感率(包括中介與耐藥)在20%左右，青霉素中介水平（MIC0.1-1.0mg/L)耐藥肺鏈肺炎仍可選青霉素，但需提高劑量，如青霉素G240萬U靜脈滴注，1次/4～6h。高水平耐藥或存在耐藥高危險因素時應選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類或萬古霉素。(3)我國肺炎鏈球菌對大環內酯類耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥，因此，在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時不宜單獨應用大環內酯類，但對非典型致病原仍有良好療效。幾點說明和注意事項：(4