結直腸癌及癌前病變相關知識威遠縣人民醫院消化腫瘤內科劉林玲第一頁，共四十頁。前言結直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一。在西方國家其發病率居惡性腫瘤的第２～３位，隨著我國人民生活水平的不斷提高和飲食習慣的改變，我國結直腸癌的發病率也在逐年升高，已躍居第３～５位。結直腸癌的預后與早期診斷密切相關，多數早期結直腸癌可以治愈，５年生存率可達９０％，而晚期則不足１０％，內鏡是早期診斷的主要手段。篩查有助于結直腸癌的早發現、早診斷和早治療，這是預防結直腸癌和降低結直腸癌累積死亡率的重中之重。第二頁，共四十頁。目錄結直腸癌及癌前病變篩查腸道準備結直腸癌預防第三頁，共四十頁。目錄結直腸癌及癌前病變篩查腸道準備結直腸癌預防第四頁，共四十頁。主要參考文獻中國早期結直腸癌及癌前病變篩查與診治共識（2014年，重慶）結直腸癌的癌前病變篩查，中華流行病學雜志，2017，38（10）消化道癌的社區篩查及早期診斷的研究進展，中國藥物與臨床，2018，18（1）ColorectalCancerScreening:RecommendationsforPhysiciansandPatientsFromtheU.S.Multi-SocietyTaskForceonColorectalCancer，2017第五頁，共四十頁。定義結直腸癌前病變已證實與結直腸癌發生密切相關的病理變化包括：腺瘤（包括鋸齒狀腺瘤）、腺瘤?。易逍韵倭鲂韵⑷獠∫约胺羌易逍韵倭鲂韵⑷獠。┮约把装Y性腸病相關的異型增生。畸變隱窩灶，尤其伴有異型增生者，皆視為癌前病變。早期結直腸癌：指浸潤深度局限于黏膜及黏膜下層的任意大小的結直腸上皮性腫瘤，無論有無淋巴結轉移。腺瘤異型增生粘膜下層任意大小淋巴結轉移第六頁，共四十頁。篩查人群目標人群包括有便血、黑便、貧血、體重減輕等結直腸癌報警癥狀的人群以及５０～７４歲的無結直腸癌報警癥狀人群。高風險人群有以下任意一條者視為高風險人群：①大便潛血陽性。②一級親屬有結直腸癌病史。③以往有腸道腺瘤史。④本人有癌癥史。⑤有排便習慣的改變。⑥符合以下任意２項者：慢性腹瀉、慢性便秘、黏液血便、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽囊切除史、長期精神壓抑，有報警信號。一般風險人群無上述任意一條者。第七頁，共四十頁。篩查方法基于高風險因素的問卷調查：篩查高風險人群糞便潛血試驗：連續3次直腸指檢：可發現下段直腸腫瘤結腸鏡檢：最有效的手段色素內鏡：0.4％靛胭脂＋0.2％醋酸,全結腸黏膜噴灑電子染色內鏡：ＮＢＩ、內鏡智能分光比色技術、高清智能電子染色內鏡等。

內鏡人的夢想！第八頁，共四十頁。篩查流程初篩：針對全體目標人群，確立高風險人群。高風險人群進一步行結腸鏡檢查。無異常者篩查的間隔時間不應超過１０年；有一級親屬家族史者建議４０歲開始篩查，以后每５年１次；以往有腸道低風險腺瘤史者在治療后５～１０年內復查腸鏡，高風險腺瘤史者在治療后３年內復查腸鏡，如果第一次復查未見異?？梢匝娱L隨訪時間間隔５～１０年。第九頁，共四十頁。篩查相關定義低風險腺瘤：指１次結腸鏡檢查發現１～２個管狀腺瘤，直徑均＜１０ｍｍ。高風險腺瘤：指１次結腸鏡檢查發現腺瘤≥３個，或其中有１個腺瘤直徑≥１０ｍｍ，或有１／３絨毛結構以上或高級別上皮內瘤變。第十頁，共四十頁。American：NCCN美國國立綜合癌癥網絡（ＮＣＣＮ）在2013年發布的結直腸癌篩查指南推薦：對于家族史不詳者于40歲開始考慮進行結直腸癌篩查，而一般風險者則于50歲開始。篩查終止于75歲，因為對于高齡人群的篩查未見明顯生存獲益。第十一頁，共四十頁。American:MSTF低風險人群篩查應在50歲開始，非裔美國人45歲時篩查。50歲以下人群的發病率正在上升，推薦對疑似結直腸出血的年輕人應進行了徹底的診斷評估。達到75歲或低于10年的預期壽命，以前篩查陰性（尤其是結腸鏡檢查）應考慮停止篩查。根據年齡和合并癥，未曾篩查者，應該考慮篩查至85歲。第十二頁，共四十頁。American:MSTF有年齡＜60歲的一級親屬CRC或AA家族史的人，或任何年齡2個一級親屬CRC或AA家族史，建議5年進行1次結腸鏡篩查，開始于較最小年齡親屬早10年或40歲時，兩者取較早者。有一個一級親屬＞60歲被診斷為患有CRC或晚期腺瘤的患者，40歲開始篩查。第十三頁，共四十頁。篩查實施推薦各醫院單位加強對早期結直腸癌及癌前病變篩查的宣傳教育。推薦對社區醫生進行早期結直腸癌及癌前病變篩查教育。推薦加強對消化內鏡醫師的規范化培訓，強化發現早期結直腸癌及癌前病變的意識，提高對早期結直腸癌及癌前病變識別、診斷的能力。推薦在結腸鏡檢查前做好充分的腸道準備，良好的腸道準備是提高早期結直腸癌及癌前病變檢出率的重要前提。退鏡要慢，不少于６ｍｉｎ。第十四頁，共四十頁。目錄結直腸癌及癌前病變篩查腸道準備結直腸癌預防第十五頁，共四十頁。主要參考文獻中國消化內鏡診療相關腸道準備共識意見，中華消化內鏡雜志，2013，30（10）聚乙二醇4000散與甘露醇在結腸鏡檢查前腸道準備中的臨床對比觀察，中國肛腸病雜志，2016，36（2）聚乙二醇4000散在結腸鏡檢查前腸道準備中的臨床觀察，湖南中醫藥大學學報，2013，33（2）聚乙二醇在結腸鏡檢查前腸道準備中的應用進展，中華消化內鏡雜志，2017，34（9）OptimizingAdequacyofBowelCleansingforColonoscopy:RecommendationsFromtheUSMulti-SocietyTaskForceonColorectalCancer，2014第十六頁，共四十頁。常用腸道清潔劑方法聚乙二醇(polyethyleneglycol，PEG)電解質散鎂鹽磷酸鈉鹽匹可硫酸鈉甘露醇中草藥第十七頁，共四十頁。PEG電解質散---用法中國指南：推薦服用2～3LPEG等滲溶液進行腸鏡檢查前的腸道準備。在內鏡檢查前4～6h，服用PEG等滲溶液2—3L，每10min服用250ml，2h內服完。如排便性狀達不到上述要求，可加服PEG溶液。對于無法耐受一次性大劑量PEG清腸的患者，可考慮分次服用，即一半劑量在腸道檢查前1天晚上服用，一半劑量在腸道檢查當天早上或檢查前4—6h服用。第十八頁，共四十頁。PEG電解質散---不良反應最常見的不良反應是腹脹、惡心和嘔吐，罕見過敏性反應如蕁麻疹。由于PEG是等滲配方，不會明顯影響水和電解質平衡，電解質紊亂、晚期肝病、充血性心力衰竭和腎衰竭的患者服用該溶液是安全的，PEG也是孕婦和嬰幼兒腸道準備的首選用藥。第十九頁，共四十頁。磷酸鈉鹽---用法對于磷酸鈉制劑，建議分2次服用，每次間隔12h，可在內鏡檢查前1天晚上6時和內鏡檢查當天早上6時各服1次。每次標準的劑量為45m1，用750ml水稀釋。建議患者在可耐受的情況下多飲水，直至出現清潔水樣大便。第二十頁，共四十頁。磷酸鈉鹽---用法對于磷酸鈉制劑，建議分2次服用，每次間隔12h，可在內鏡檢查前1天晚上6時和內鏡檢查當天早上6時各服1次。每次標準的劑量為45m1，用750ml水稀釋。建議患者在可耐受的情況下多飲水，直至出現清潔水樣大便。第二十一頁，共四十頁。磷酸鈉鹽---不良反應因磷酸鈉鹽制劑是高滲性溶液，在腸道準備過程中伴隨大量的體液和電解質轉移，因此在一些特殊人群中容易導致水電解質紊亂?？赡軐е录毙粤姿猁}腎病和腎功能損害?？赡馨l生嚴重和罕見的心律失常和部分QT間期延長最常見(≥2％)不良反應為腹脹、惡心、腹痛、嘔吐，還可能會出現用藥期問和用藥后的短暫的電解質紊亂(高磷酸鹽血癥、低鈣血癥、低鉀血癥、高或低鈉血癥和脫水)、乏力、眩暈、過敏反應、肝功能檢查ALT、AST升高、肛門刺激癥狀。第二十二頁，共四十頁。磷酸鈉鹽---不良反應以下患者中慎用：年齡小于18歲或大于65歲、炎癥性腸病或者可疑炎癥性腸病、慢性腎臟疾病、電解質紊亂、充血性心力衰竭、肝硬化或者服用ACEI、ARB的患者，發生心律失常的高風險患者，如有心肌病和難以控制心率失常病史、QT間期延長、近期發生心梗的患者。爾等并非善輩，其中暗藏殺機第二十三頁，共四十頁。甘露醇---方法檢查前4h口服20％甘露醇250ml，10min后飲水1500～2000ml，或于30min內口服10％甘露醇溶液1000ml，直至排便至清水樣。第二十四頁，共四十頁。甘露醇---不良反應高滲甘露醇可導致大量液體丟失，造成水電解質紊亂；甘露醇有利尿和升高血糖作用，因此糖尿病患者禁用；對胃腸道刺激性較大，部分患者有惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等不適甘露醇在腸內被細菌酵解可產生爆炸性氣體，故禁止行高頻電切電凝息肉等治療。第二十五頁，共四十頁。硫酸鎂---用法、不良反應用法：硫酸鎂50g稀釋后一次性服用，同時飲水約2L。不良反應：由于鎂鹽有引起腸黏膜炎癥、潰瘍的風險，造成黏膜形態改變的可能性，不推薦在炎癥性腸病或者可疑炎癥性腸病的患者中使用。第二十六頁，共四十頁。常用腸道清潔劑特點第二十七頁，共四十頁。clinicquestionQ1：腸道準備飲食？流質？半流質？低渣飲食？Ask：可低渣飲食，便秘等患者可流質、半流質飲食、中國：建議患者在相關內鏡檢查前1天開始低纖維飲食。歐洲消化內鏡學會：推薦結腸鏡檢查前1d低渣食物。USMulti-SocietyTaskForce：Byusingasplit-dosebowelcleansingregimen,dietrecommendationscanincludeeitherlow-residueorfullliquidsuntiltheeveningonthedaybeforecolonoscopy.第二十八頁，共四十頁。clinicquestionQ2、磷酸鈉鹽應用法：單次？兩次？稀釋水量？安全性？Ask：結合價格、臨床應用經驗等具體情況，一般患者可單次劑量，便秘、糖尿病、CA術后等腸道準備困難患者可兩次服用。磷酸鈉鹽副作用大，潛在醫療風險，為避免醫療糾紛甚至醫療事故發生，建議醫院購入聚乙二醇電解質散。

依據：我國指南及說明書：對于磷酸鈉制劑，建議分2次服用，每次間隔12h，每次標準的劑量為45m1，用750ml水稀釋。第二十九頁，共四十頁。clinicquestionQ3、PEG4000可以代替聚乙二醇電解質散嗎？

?Ask：理論上可行，中國數篇文獻可行，效果較好，但不良反應等未闡明。且PEG4000說明書未涉及腸道準備。需進一步考證。PEG4000PEG電解質散氯化鉀、氯化鈉、碳酸氫鈉、硫酸鈉第三十頁，共四十頁。目錄結直腸癌及癌前病變篩查腸道準備結直腸癌預防第三十一頁，共四十頁。參考文獻中國結直腸癌預防共識意見（２０１６年，上海）第三十二頁，共四十頁。臨床意義無論是遺傳性（約占５％）還是散發性結直腸癌，環境因素均是影響其發生和進展的重要因素。７０％的散發性結直腸癌與生活習慣有關，且６６％～７８％的結直腸癌可通過健康的生活習慣而避免。內鏡下摘除腺瘤可預防７５％的結直腸癌，但摘除后的再發率高，仍需進行預防。第三十三頁，共四十頁。散發性結直腸腺瘤的一級預防高膳食纖維可能降低結直腸癌的患病風險。需注意的是，蔬菜作為膳食纖維的重要來源之一，其攝入量與結直腸癌風險的相關性并不十分明顯。減少紅肉和加工肉類制品的攝入可能降低結直腸癌患病風險長期吸煙、大量飲酒是結直腸癌發病的高危因素肥胖是結直腸癌發病的潛在高危因素第三十四頁，共四十頁。

散發性結直腸腺瘤的一級預防

合理的體育鍛煉可降低結直腸癌的患病風險。阿司匹林、ＣＯＸ２抑制劑等NSAIDs可減少結直腸腺瘤初發，但存在潛在的不良反應。葉酸干預可預防散發性結直腸腺瘤的發生。維生素Ｄ的攝入和循環２５（ＯＨ）Ｄ水平在一定程度上與結直腸腺瘤的發生呈負相關第三十五頁，共四十頁。散發性結直腸腺瘤的二級預防結直腸腺瘤摘除可明顯降低結直腸癌的發病率，但摘除后再發率較高改善生活習慣和調整飲食結構可能降低腺瘤摘除后的再發率阿司匹林和COX２抑制劑等NSAIDs具有減少腺瘤再發的作用鈣劑具有減少結直腸腺瘤再發的作用二甲雙胍可能具有預防腺瘤再發的作用，需更多研究證實第三十六頁，共四十頁。小結1、應加強并規范結直腸癌及癌前病變的篩查。2、磷酸鈉鹽清潔效果好，但應警惕其不良反應及潛在醫療風險。3、甘露醇糖尿病患者禁用，禁止行高頻電凝電切治療。第三十七頁，共四十頁。小結4、環境因素是結直腸癌發生發展的重要因素。5、７０％的散發性結直腸癌與生活習慣有關，且６６％～７８％的結直腸癌可通過健康的生活習慣而避免。