原發(fā)灶不明頸部轉(zhuǎn)移癌努力尋找原發(fā)灶而不得的無奈結(jié)論定義原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌（WHO定義）是指有組織病理學(xué)證實(shí)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移，而在常規(guī)檢查中無法確定原發(fā)灶部位的不同種類疾病的總稱。原發(fā)灶不明頸部轉(zhuǎn)移癌（Davidson定義）一個(gè)或多個(gè)頸部腫塊經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為癌；沒有惡性腫瘤病史或不明病灶手術(shù)史；沒有明確的某器官系統(tǒng)相關(guān)癥狀；沒有原發(fā)腫瘤的臨床和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。定義這兩個(gè)定義要求經(jīng)過詳細(xì)全面的頭頸部和全身檢查，包括仔細(xì)的體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、鼻咽、喉、氣管、食管、胃等內(nèi)鏡檢查（行可疑部位活檢）和某些麻醉下的檢查，如全上呼吸道消化道內(nèi)鏡檢查，檢查范圍包括鼻咽、口腔、口咽、下咽、喉、食管、氣管支氣管等，結(jié)果均為陰性，缺乏診斷原發(fā)腫瘤的證據(jù)。頸部淋巴結(jié)分區(qū)與轉(zhuǎn)移率LevelⅣ:下頸淋巴結(jié)（環(huán)狀軟骨下緣至鎖骨上緣）轉(zhuǎn)移率:7.7%LevelⅤ:頸后三角淋巴結(jié)（上界：顱底，下界：鎖骨上緣，前界：胸鎖乳突肌后緣，后界：斜方肌前緣）轉(zhuǎn)移率:25.1%ⅤA：顱底至環(huán)狀軟骨下緣ⅤB：環(huán)狀軟骨下緣至鎖骨上緣LevelⅥ:頸前淋巴結(jié)（前界：前正中皮下，后界：頸動(dòng)脈鞘前方，上界：舌骨下緣，下界：胸骨切跡）轉(zhuǎn)移率:0%LevelⅦ:上縱隔淋巴結(jié)（胸骨切跡至主動(dòng)脈弓上）轉(zhuǎn)移率:0%詳細(xì)詢問病史頸部惡性包塊：典型特征單側(cè)頸部無痛性包塊，進(jìn)行性增大（單側(cè)占90%）；通常向同側(cè)引流，部分中線結(jié)構(gòu)如鼻咽、軟腭、扁桃體、舌根和咽后壁腫瘤向雙側(cè)（對(duì)側(cè)）引流；最常受累部位Ⅱ區(qū)LN(約占70%)，其次Ⅲ區(qū)約20%伴隨癥狀：鼻塞：鼻咽、鼻腔、鼻竇腫瘤咽痛、吞咽痛：軟腭、扁桃體、舌根、下咽和聲門上腫瘤放射性耳痛：舌、扁桃體、口底、下咽和喉部腫瘤聲嘶：下咽、喉、甲狀腺和上中隔腫瘤聽力下降：鼻咽、耳部、巖骨腫瘤顱神經(jīng)麻痹：鼻咽、鼻竇、腮腺深葉和頸靜脈孔腫瘤個(gè)人史：不良嗜好或生活中過度某種有害物質(zhì)家族史：某些腫瘤的家族高發(fā)傾向

病理處理原則：盡量不做淋巴結(jié)活檢對(duì)以頸部包塊為首診病例者應(yīng)先進(jìn)行上述全面的檢查，尋找可疑原發(fā)灶，并活檢明確病理臨床檢查未找到可疑病灶，可對(duì)鼻咽、扁桃體、舌根、梨狀窩等常見部位做盲取活檢對(duì)仍未能找到原發(fā)灶者，可先對(duì)淋巴結(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查；病理還不能肯定者，再行LN切除活檢，不主張切取活檢原發(fā)灶不明頸轉(zhuǎn)移癌病理類型鱗狀細(xì)胞癌約60%，低分化或未分化癌約20%原發(fā)灶的尋找根據(jù)伴隨癥狀與體征尋找原發(fā)灶（如前述）根據(jù)淋巴結(jié)的部位尋找原發(fā)灶最先出現(xiàn)部位前哨LN→判斷原發(fā)灶來源頸部轉(zhuǎn)移癌約76%來源于頭頸部，尤其上中頸鱗癌頭頸部腫瘤約10%以頸部包塊為首發(fā)癥狀病理類型與原發(fā)灶頭頸部腫瘤多為鱗癌，不同部位病理類型與分化程度不同淋巴結(jié)部位與原發(fā)灶Ⅰa、b區(qū)（頜下和頦下）：口腔Ⅱa區(qū)：鼻咽、口腔Ⅱb區(qū)（上頸）：鼻咽、口咽、扁桃體及鼻腔副鼻竇等Ⅲ區(qū)（中頸）：下咽、聲門上喉、甲狀腺、舌根等Ⅳ區(qū)（下頸）：聲門下喉、下咽、梨狀窩、甲狀腺、消化道、肺、乳腺、胰腺及盆腔等Ⅴa區(qū)：鼻咽、口咽Ⅴb區(qū)：甲狀腺咽后LN：鼻咽、咽后壁、軟腭Ⅵ區(qū)：：聲門下喉、梨狀窩、甲狀腺、上段食管和氣管左鎖骨上：左半胸腔、腹腔及盆腔等右鎖骨上：右半胸腔病理類型與原發(fā)灶韋氏環(huán)腫瘤：低分化鱗癌和未分化癌口腔腫瘤：高分化鱗癌喉部腫瘤：高、中分化鱗癌下咽腫瘤：中、低分化鱗癌鼻腔、鼻竇腫瘤：鱗癌和小涎腺腫瘤甲狀腺：乳頭狀或?yàn)V泡狀腺癌食管：鱗癌肺：鱗癌、腺癌和小細(xì)胞癌乳腺：腺癌N分期N1：?jiǎn)蝹€(gè)、R≤3cmN2N2a：?jiǎn)蝹€(gè)、3cm≤R≤6cmN2b：同側(cè)多個(gè)、R≤6cmN2c：雙側(cè)多個(gè)、R≤6cmN3：R＞6cm治療原則※治療方案的選擇除與病理類型、LN部位和分期有關(guān)外，還需考慮患者的年齡、一般狀況和個(gè)人意愿上中頸低分化、未分化癌單純放療，放療后如有殘存可手術(shù)挽救

N1鱗癌、包膜無侵犯及無LN（切除或切取）活檢史者，可單純手術(shù)或單純放療

N1包膜受侵、有活檢史或手術(shù)切除不凈及N2-3病理分化好者行手術(shù)+術(shù)后放療轉(zhuǎn)移性腺癌以手術(shù)為主，如病理提示甲狀腺來源同時(shí)行同側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)鎖骨上LNM者，原發(fā)灶多來自鎖骨下，可局部手術(shù)/放療+全身化療放療技術(shù)全頸加次全咽部放療：中下頸鱗癌上界---軟腭水平，如懷疑下咽病變上界仍為顱底，待放療至50Gy時(shí)下移避開鼻咽其余野界同全頸加全咽部放療單純頸部放療：頸轉(zhuǎn)移性腺癌、排除鼻咽口咽病變、一般情況差、有遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移

全頸照射

下頸鎖骨上照射

放療技術(shù)放射源：Co60或4～

6MV-X線，

9～12MeV電子線放療劑量：姑息50-60Gy，根治70-80Gy；預(yù)防50-