從指南到臨床

——冠心病的二級預(yù)防

成都市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科張文勇遵義醫(yī)學(xué)院成都附屬醫(yī)院成都市心血管介入中心2015.5.30眾多明星人物死于心肌梗死2004王均瑤

2005古月2005高秀敏2007侯耀文2008劉德一……一、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

coronaryatheroscleroticheartdisease指冠狀動脈粥樣硬化使血管阻塞狹窄，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病(coronaryheartdisease），簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病（ischemicheartdisease）。

我國冠心病負(fù)擔(dān)沉重，以人為本，改善冠心病患者臨床預(yù)后意義重大中國心血管病報告2013中國缺血性心臟病患病率2002-2011年城鄉(xiāng)居民冠心病死亡率變化趨勢中國缺血性心臟病患病率合計為7.7‰冠心病死亡率總體上呈上升趨勢缺血性心臟病患病率（‰）Rightcoronaryartery—RCALeftcoronaryartery—

Leftanteriordescending—LAD

Leftcircumflex—LCXCoronarydistributionRCALADLCX冠狀動脈粥樣硬化的進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊動脈粥樣斑塊斑塊破裂/血栓形成急性心梗無臨床癥狀心血管死亡

吸煙,高血壓,高血脂，

糖尿病,年齡等穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定心絞痛心血管事件脂質(zhì)核外膜穩(wěn)定斑塊易損斑塊外膜脂質(zhì)核纖維帽

脂質(zhì)核

炎癥凝血反應(yīng)

薄厚大小弱強穩(wěn)定斑塊VS易損斑塊冠心病臨床分型無癥狀性心肌缺血型（隱性冠心病）心絞痛型心肌梗死型

缺血性心肌病

猝死型

1、冠心病的藥物治療溶栓藥物治療（AMI）硝酸酯類藥物的常規(guī)治療藥物抗血小板和抗凝藥物治療β受體阻滯劑的應(yīng)用ACEI﹠CCB藥物的治療強化調(diào)脂治療：他汀類藥物其他中藥等PTCAprocedureCoronarystentametaltube,coilorcontinuouslyconnectedelementformedasacylinderwhichisdesignedtokeepthedilatedarteryopen.Stent

Placement急性下壁心肌梗死3、心臟搭橋手術(shù)是取病人本身的血管（如胸廓內(nèi)動脈、下肢的大隱靜脈等）或者血管替代品，將狹窄冠狀動脈的遠(yuǎn)端和主動脈連接起來，讓血液繞過狹窄的部分，到達(dá)缺血的部位，改善心肌血液供應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量及延長壽命的目的。

三、冠心病的二級預(yù)防冠心病二級預(yù)防：

就是指對已經(jīng)患了冠心病（心肌梗死）的患者經(jīng)過醫(yī)生緊急治療后，就進(jìn)入了預(yù)防再發(fā)病階段-----冠心病的二級預(yù)防。

二級預(yù)防的目的：預(yù)防心血管事件再發(fā)生。冠心病二級預(yù)防的必要性

冠心病二級預(yù)防ABCDE四、冠心病二級預(yù)防的主要措施Aspirin、

ACEI、

ARBSBetablocker、

BloodPressure、

BMICholesterol、

Cigarette、

ChinesemedicineDiet、

Diabetes、

DecavitaminEducation、

Exercise、

Emotion非藥物干預(yù)戒煙/控制體重/合理飲食/運動/健康教育/情緒藥物治療降脂/抗血小板/控制血壓/糖尿病治療/ACEI/β-阻滯劑非藥物治療：戒煙吸煙加速既有冠心病的進(jìn)展、增加新的損傷戒煙是冠心病患者的強效措施

2.血脂管理

GREACE研究：阿托伐他汀平均劑量24mg/d顯著降低冠心病患者主要ASCVD風(fēng)險P=0.0021P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001P=0.0032P=0.021GREACE為隨機(jī)對照研究，入選1,600例LDL-C>100mg/dL（2.6mmol/L）的冠心病患者，隨機(jī)給予阿托伐他汀10-80mg/d（平均24mg/d）或常規(guī)治療，平均隨訪3年。主要終點：總死亡率、冠脈死亡率、非致死性心梗、不穩(wěn)定性心絞痛、充血性心衰、血運重建和卒中。相對風(fēng)險下降A(chǔ)thyrosVG,elal.CurrMedResOpin.2002;18(4):220-8.使LDL-C水平降低至少50%《2013ACC/AHA降低成人動脈粥樣硬化心血管疾病風(fēng)險膽固醇治療指南》指南強調(diào)：長期使用ASCVD不設(shè)定基線水平不設(shè)定目標(biāo)值年齡>75歲應(yīng)中效他汀對亞裔或有出血性卒中患者，應(yīng)謹(jǐn)慎強效他汀（Ib）

個體化方案3.控制高血壓隨著基線風(fēng)險水平增加，降壓治療使心血管絕對風(fēng)險下降幅度也相應(yīng)增加結(jié)論：不管基線心血管風(fēng)險水平在哪個層次，在相對風(fēng)險方面降壓治療提供相似的保護(hù)作用，但是隨著基線風(fēng)險增加，心血管絕對風(fēng)險的下降幅度也相應(yīng)的增加。2014年8月《柳葉刀》薈萃分析BPLTTC（BloodPressureLoweringTreatmentTrialists'Collaboration）指南推薦血壓管理是冠心病防止的重要部分穩(wěn)定性冠心病的高血壓患者血壓控制目標(biāo)達(dá)標(biāo)4.血糖控制糖尿病是冠心病事件的獨立危險因素，是冠心病的等危癥，嚴(yán)重影響預(yù)后嚴(yán)格控制血糖可降低MI后死亡率（DIGAMI

Trial）ACCORD/ADVANCE/VADT等并未顯示獲益HBA1C<7%（ACC/AHA冠狀動脈和其他動脈粥樣硬化性血管疾病二級預(yù)防指南2006）個體化干預(yù)目標(biāo)（ACC/AHA2011

update）5.抗血小板治療阿司匹林：冠心病抗血小板的基石氯吡格雷在二級預(yù)防中的作用冠心病抗血小板治療阿司匹林：所有非禁忌癥患者，75-150mg終身服用氯吡格雷：ACS或PCI術(shù)后聯(lián)合：12月阿司匹林不耐受患者：替代治療替格瑞諾：強效速效抗血小板治療，所有中高危患者應(yīng)該使用6.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）－

擴(kuò)張血管降低了心臟前、后負(fù)荷－

抑制醛固酮的合成，減輕鈉水儲留－

改善心肌重塑－

抑制了AMI心肌細(xì)胞調(diào)亡－

抑制了交感神經(jīng)的過度激動ACEI用于心梗后治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)早期干預(yù)試驗（發(fā)病時間<24-36h)SAVE(EF≤40%)AIR(臨床心力衰竭)TRACE（室壁運動評分

EF≤35%）晚期干預(yù)試驗（發(fā)病時間>48h）CONSENSUS

IIGISSI

3ISIS

4CCS-1SMILE總死亡率ACC/AHA冠狀動脈和其他動脈粥樣硬化性血管疾病二級預(yù)防指南（2011

update）ACEI為冠心病二級預(yù)防的初始和持續(xù)用藥ARB僅作為ACEI不能耐受的替代ACEI合并EF≤40%的患者，合并高血壓、糖尿病或慢性腎病的患者除非有禁忌，均應(yīng)開始并持續(xù)接受ACEI治療（I

A）其他所有患者均可以考慮使用ACEI（I

B）ARB合并心衰或EF≤40%的心梗患者，如不耐受ACEI則可應(yīng)用ARB（I

B）其他不能耐受ACEI者可考慮使用ARB（I

B）與ACEI聯(lián)合應(yīng)用于收縮性心力衰竭的患者（IIb

B）Circuration.2011

Nov29；124（22）：2458-732013.1.circuration7.β-阻滯劑心率減慢，心肌收縮力下降，血壓下降，降低心肌氧耗、增加冠脈血供增加心內(nèi)膜下缺血心肌血液再分布改善心肌能量代謝緩解心絞痛抗心律失常降低心肌梗死后再梗率、猝死率、心臟死亡率和總死亡率β-阻滯劑的應(yīng)用無ACS或心功能不全的冠心病患者，趨于保守有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛滴定使用，尤其是在心肌梗死患者心肌梗死、ACS或左心室功能不全的患者，無論有無心衰表現(xiàn)均應(yīng)長期應(yīng)用β受體阻滯劑（I

A)除上述情況以外的冠心病或其他血管疾病或糖尿病的患者，（IIa

A）有心衰癥狀或心肌梗死病史的左心室收縮功能下降的患者以及雖然左室功能正常但是有心肌梗死或者ACS病史的患者（I

A）左心室收縮功能下降但是