免疫性疾病——風濕熱RheumaticFever兒科學教研室風濕性疾病既往也稱結締組織病，屬自身免疫性疾病范疇包括風濕熱、兒童類風濕性關節炎、SLE、過敏性紫癜、川崎病等。概述風濕熱（rheumaticfever）

是一種累及多系統的風濕性疾病，有反復發作性，初發與再發與A族乙型溶血性鏈球菌咽峽炎密切相關，感染引發自身免疫反應導致的的全身結締組織的非化膿性炎性疾病,為常見的風濕性疾病。主要表現為：游走性多關節炎、心臟炎、舞蹈病、環形紅斑及皮下小結，以心臟損害最為嚴重，急性期可危及患兒生命，反復發作可導致慢性風濕性心臟瓣膜病變，影響日后勞動力。

好發于5～15歲，3歲以下少見，無明顯性別差異,大多冬春發病病因及發病機理A族乙型溶血性鏈球菌咽峽炎的晚期并發癥約0.3%～3%病例于1～4周后發生風濕熱，取決于：

1.鏈球菌在咽部存在的時間

2.致病菌株：M型和黏液樣菌株

3.易感人群：患兒遺傳學背景

莢膜：透明質酸酶細胞壁外層：M蛋白、M相關蛋白

中層：N-乙酰葡糖胺、鼠李糖

細胞膜：蛋白、脂質、糖關節心肌心內膜下丘腦/尾核心肌A組乙型鏈球菌抗原同源性，產生免疫交叉反應，導致器官損害發病機理：鏈球菌感染誘導的異常免疫反應免疫復合物致病：與鏈球菌抗原模擬的自身抗原與鏈球菌抗體形成循環免疫復合物，沉積于人體關節滑膜、心肌、心內膜，激活補體產生炎性病變。細胞免疫反應異常：T淋巴細胞對心肌的毒性作用；淋巴細胞增殖反應降低、自然殺傷細胞功能增強；扁桃體單核細胞對鏈球菌抗原的免疫反應異常。遺傳背景：遺傳易感性毒素作用：外毒素和酶類，直接損害

病理：心臟、關節、血管、漿膜

全身多處結締組織發生炎癥和形成具有特征性的“風濕小體”

基本病理過程分急性滲出期、增生期、硬化期，三期可交錯存在，持續約4～6個月。急性滲出期（1個月左右）

部位：心臟（心肌、心內膜、心包膜）

關節（滑膜、關節周圍組織）

皮膚病理：組織水腫、變性或壞死，炎性細胞浸潤；心包腔內纖維素滲出及關節腔內漿液滲出。

此期臨床癥狀明顯

增生期（3～4個月）：也稱肉芽腫期

部位：心肌和心瓣膜，還可分布于肌肉及結締組織（皮下小結）風濕小體（Aschoffbody)，結構：中央為膠原纖維壞死物質，外周有淋巴細胞、漿細胞、巨大的多核細胞（風濕細胞）。是風濕熱的病理診斷依據，表明風濕活動。風濕小體模式圖纖維素樣物質多核巨噬細胞淋巴細胞硬化期（2～3個月）部位：心臟瓣膜：二尖瓣﹥主動脈瓣

﹥三尖瓣病理：風濕小體中央的壞死物質被吸收，炎癥細胞減少，纖維組織增生和瘢痕形成。以心臟瓣膜損害最突出，在瓣膜上出現贅生物，使瓣膜增厚。瓣膜贅生物（箭頭處）瓣膜贅生物（箭頭處）病理：心臟、關節、皮膚

全身多處結締組織發生炎癥和形成具有特征性的“風濕小體”

基本病理過程分

急性滲出期：臨床癥狀明顯

增生期：風濕小體

硬化期：心瓣膜（二尖瓣、主動脈瓣）三期可交錯存在，持續約4～6個月。臨床表現

△一般表現：發熱

△心臟炎（40%～50%）

△關節炎（50%～60%）

△舞蹈病（3%～10%）

△皮膚癥狀（﹤7%）

△舞蹈病一般表現急性患者半數以上病前1～6周有咽峽炎、扁桃體炎或猩紅熱感染史。發熱

急性起病：38℃～40℃，１～2周后低熱隱匿起病：僅低熱或無熱

精神食欲不振、面色蒼白、多汗、關節痛、鼻衄、腹痛等心臟炎

40%～50%

心肌、心內膜、心包均可受累。初發時以心肌炎和心內膜炎多見首次風濕熱發作時，一般于起病1～2周內出現心臟炎癥狀，需嚴密觀察。全心炎＝心肌炎﹢心內膜炎﹢心包炎心肌炎

輕重不一1.心動過速：與體溫升高不成比例，第一心音低鈍；嚴重時可出現奔馬律2.心臟擴大：心尖搏動彌散，可輕度或明顯擴大3.收縮期雜音：心尖部可聽到Ⅱ/Ⅵ級收縮期吹風樣雜音或主動脈瓣區舒張中期雜音；4.心律紊亂及ECG改變：各種期前收縮、不同程度房室傳導阻滯（I°最多見）、房顫等，ECG:P-R間期延長，ST-T改變；心內膜炎：主要侵犯心臟瓣膜，造成瓣膜關閉不全。以二尖瓣最常見。其次是主動脈瓣

1.二尖瓣關閉不全：二尖瓣區出現Ⅱ/Ⅵ級以上全收縮期雜音2.二尖瓣相對狹窄：有時心尖區有柔和、短促的舒張中期雜音3.主動脈瓣關閉不全：主動脈瓣區舒張期嘆氣樣雜音注意：急性期雜音，恢復期可消失；反復發作后會造成永久性瓣膜損害：二尖瓣關閉不全：半年二尖瓣狹窄：2年心包炎：常與心肌炎、心內膜炎同時存在，心包腔內有積液產生1.積液量少時：心前區疼痛、心動過速、心包摩擦音2.大量積液時(心包填塞的表現)：心音遙遠、心前區搏動消失；叩診心濁音界擴大，頸靜脈怒張、肝臟腫大、奇靜脈；X線：心影呈燒瓶狀，可隨體位改變心電圖：早期低電壓，ST段抬高，以后ST段下降回到等電位，T波平坦或倒置；心臟超聲心動圖：發現積液心臟炎

40%～50%

心肌、心內膜、心包均可受累。初發時以心肌炎和心內膜炎多見一旦有心包炎表現，提示有嚴重心臟損害，易發生心力衰竭風濕熱關節炎

50%～60%特點：游走性、多發性大關節炎，膝、踝、肘、腕典型表現：有紅、腫、熱、痛和功能障礙不典型：僅表現關節痛；發病很少超過1個月，不留關節畸形

風濕熱舞蹈病：3%～10%系風濕病變累及錐體外系1.多6歲以上，女>男，兒童>成人，以8～12歲女孩多見;2.表現：全身或部分肌肉發生無目的、不自主、快速運動，多見于四肢和面部。如：擠眉弄眼、伸舌歪嘴、聳肩縮頸、手舞足蹈等，興奮和注意力集中時加劇，睡眠時消失.3.鏈感后1～6月發生，也可為首發癥狀;

自限性，病程1~3個月。風濕熱皮膚癥狀：兩種1）皮下小結2）環形紅斑風濕熱皮膚癥狀：皮下小結:2~16%，屬結締組織增生性病變分布于肘、膝、腕、踝等關節伸面的骨質隆突或肌腱附著處，或脊椎棘突、枕部、前額頭皮等處。呈圓形、堅硬、活動的無痛結節，0.1~1cm，數目不等，起病數周后出現，持續2-4周自行消失。

存在說明風濕活動，多數伴有心臟炎風濕熱皮膚癥狀：環形紅斑:6%~25%;皮膚滲出性病變；軀干和四肢近端，環形或半環形邊界清楚的淡色紅斑，中心蒼白，大多呈一過性，或時隱時現，可持續數周。風濕熱環形紅斑（箭頭處）風濕熱環形紅斑環形紅斑皮下小結（標示處）風濕熱△發熱△關節炎（50%～60%）：最常見，游走性多發性，大關節，紅腫熱痛，愈后不留畸形。△心臟炎（40%～50%）：最嚴重，心肌炎、心內膜炎、全心炎△舞蹈病（3%～10%）：8-12歲女孩多見，椎體外系癥狀△皮膚癥狀：皮下結節（2~16%

）:風濕活動，常伴心臟炎環形紅斑：6%~25%;，一過性。風濕熱臨床表現：5大輔助檢查可提供1.尋找鏈球菌感染的證據；

2.判斷風濕熱是否處于活動期；

3.判斷有無心臟損害：風濕熱

一.鏈球菌感染證據1.咽拭子培養：20~25%2.ASO（50~80%↑）：鏈球菌感染一周后↑,2個月后

3.抗脫氧核糖核酸酶B（anti-DNaseB)

抗鏈球菌激酶（ASK）抗透明質酸酶（AH）（+）95%風濕熱

二.風濕熱活動期指標：

1.血沉（ESR）增快2.C-反應蛋白（CRP）陽性和粘蛋白增高3.白細胞計數增高伴核左移風濕熱三.判斷有無心臟損害心臟損害依據X線檢查:嚴重的出現心胸比例增大。心電圖:常見P-R間期延長和I°-AVB，可出現ST-T改變及低電壓，心律失常;超聲心動圖:可顯示有無瓣膜增厚、水腫、狹窄和關閉不全，心臟增大及心包積液;風濕熱胸片：心胸比例增大心電圖P-R間期延長超聲心動圖瓣膜贅生物（箭頭處）診斷1992年修改的Jones診斷標準包括3個部分：1.主要指標2.次要指標3.鏈球菌感染的證據

1992年修訂的Jones診斷標準

主要表現次要表現鏈球菌感染證據

1.心臟炎1.臨床表現1.近期患過猩紅熱

2.多發性關節炎既往風濕熱病史、發熱、2.咽拭子培養陽性

3.舞蹈病關節痛﹡

3.抗O或抗鏈球菌抗體增高

4.皮下結節2.實驗室

5.環形紅斑（1）ESR、CRP陽性、WBC

（2）ECG：P-R間期延長﹡﹡

★有前驅鏈球菌感染證據下，2項主要表現，或1項主要指標伴2項次要表現者，高度提示為急性風濕熱。★

主要表現為關節炎者，關節痛不再作為次要表現。★主要表現為心臟炎者，心電圖不再作為次要表現。診斷內容：分步驟、全面診斷1.

首先是否為風濕熱？2.是否存在心臟損害？3.是否風濕熱活動

1.是否為風濕熱？（Jones標準）

在確定鏈球菌感染的證據的前提下，2項主要表現或1項主要表現伴2項次要表現者，即可診斷為風濕熱。2002~2003年WHO風濕熱診斷標準放寬2.是否伴有心臟炎？(部位，心臟是否擴大，有無心功能不全)3.是否有風濕熱活動？

(以下之一均提示風濕熱活動)

發熱、乏力、蒼白、脈搏增快伴關節癥狀新發現的雜音心臟進行性增大出現充血性心力衰竭血像增高、血沉增快、ASO持續升高或CRP陽性，黏蛋白增高心電圖示P-R間期持續延長等

診斷：分3步驟1.首先是否為風濕熱？（Jones標準）2.是否存在心臟損害？3.是否風濕熱活動

風濕熱鑒別診斷１）3歲以下多見;２）常侵犯指趾小關節，無游走性;反復發作可遺留關節畸形;３）很少侵犯心臟

X線檢查:顯示關節面破壞。風濕熱風濕性關節炎鑒別１.幼年型特發性關節炎：以前又稱幼年類風濕性關節炎風濕性關節炎鑒別２.急性化膿性關節炎多為全身化膿性疾病累及關節所致病變局限于單個大關節，局部紅腫熱痛、功能障礙，非游走性全身中毒癥狀重，關節腔穿刺有時可抽出膿液，膿液和血培養陽性，常為金葡菌。

風濕性關節炎鑒別３.非特異性肢痛：又名“生長痛”多見于兒童時期，由于骨骼生長過快牽拉肌肉造成的疼痛，多發生于下肢，夜間或入睡時明顯，局部無紅腫，喜按摩。１.亞急性細菌性心內膜炎長期高熱或低熱，皮膚瘀斑、脾腫大、貧血，反復多次血培養陽性心臟超聲可見心瓣膜或心內膜有贅生物兩者可伴發風濕性心臟炎鑒別２.病毒性心肌炎

多有前驅病毒感染病史以心率增快心律失常（如早搏等）多見，較少發生心內膜炎，易于單純性風濕性心肌炎混淆雜音不明顯病毒感染的證據風濕性心臟炎鑒別治療（一）一般治療休息

１.急性期無心臟炎患兒臥床休息2周２.心臟炎無心衰患兒臥床休息4周３.心臟炎伴心衰患兒臥床休息至少８周急性期癥狀完全消失、血沉正常，逐漸恢復活動（二）控制感染青霉素８０萬單位imbid＊2周青霉素過敏改用其它有效抗生素如紅霉素目的：１.肅清體內殘存的鏈球菌２.防止鏈球菌再感染３.防止其他細菌引起的合并癥（三）抗風濕治療：

非甾體抗炎藥

糖皮質激素

抗風濕藥物：非甾體抗炎藥物

適用于發熱、關節炎無心臟炎者，常用阿司匹林急性期100mg/（kg·d）（最大3g/d），分次口服至體溫正常、關節癥狀消失、實驗室活動指標正常，2周后可逐漸減量，療程4～8周抗風濕藥物：糖皮質激素有心臟炎者首選激素常用潑尼松

2mg/（kg·d）(≤60mg/d),分次口服，2～4周減量，療程8～12周停藥前用阿司匹林替代，防反跳（四）其他治療：充血性心力衰竭的治療：

鎮靜、

吸氧、強心