關于骨盆手術入路應用解剖第1頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六

骨盆骨折是骨科常見的嚴重損傷，不穩定骨盆骨折早期常合并嚴重出血、休克、盆內臟器損傷，后期易出現骨不連結、畸形愈合及慢性疼痛等后遺癥。

骨折患者病情兇險，盡快恢復骨盆正常形態結構，對提高骨盆創傷治愈率、患者生活質量均具有十分重要的意義。第2頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六

骨盆骨折手術復位不理想和并發癥多的原因，除骨盆骨折復雜、手術復位難度大外，外科醫生對骨盆相關解剖結構不夠熟悉也是原因之一。熟悉骨盆及其周圍結構的正常形態和各種手術入路的解剖學基礎，能有效提高骨盆手術復位的成功率和減少手術并發癥的發生。第3頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六內容一、盆部解剖二、腹前外側壁解剖三、股前區解剖四、臀區解剖五、骨盆手術入路第4頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六一、盆部解剖第5頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六1.骨盆(1)骨盆組成及分部DivisionandCompositionofPelvis

左右髖骨＋骶骨、尾骨＋恥骨聯合＋骶髂關節大骨盆界線小骨盆盆部解剖第6頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六(2)骨盆穩定性結構StabilityStructuresofPelvis盆部解剖構成：恥骨聯合、骶髂關節和韌帶前方：恥骨聯合—骨盆的支撐結構后方：骶髂關節—骨盆的主要穩定性結構第7頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六

1)前方—恥骨聯合pubicsymphysis

纖維軟骨恥骨聯合腔恥骨弓狀韌帶盆部解剖(2)骨盆穩定性結構

StabilityStructuresofPelvis第8頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六(2)骨盆穩定性結構StabilityStructuresof

Pelvis

2)后方

a.骶髂關節

骶髂骨間韌帶骶髂前韌帶骶髂后韌帶

b.連接韌帶

骶結節韌帶骶棘韌帶髂腰韌帶腰骶外側韌帶盆部解剖第9頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六(3)骨盆的薄弱部位恥骨聯合

髖臼

骶髂關節周圍

髂骨翼盆部解剖第10頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六2.盆部肌

MusclesofPelvis盆壁肌肛提肌

尾骨肌

盆底肌

恥骨直腸肌恥尾肌髂尾肌盆膈裂孔閉孔內肌梨狀肌盆部解剖閉孔內肌梨狀肌第11頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六閉孔內肌梨狀肌臀小肌股方肌髂肌腰大肌閉孔內肌與梨狀肌坐骨小孔梨狀肌下孔梨狀肌上孔盆部解剖第12頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六尿生殖膈★尿生殖膈Urogenitaldiaphragm

會陰深橫肌＋尿生殖隔上、下筋膜盆膈坐骨結節閉孔內肌盆部解剖★盆膈

Pelvicdiaphragm

肛提肌、尾骨肌＋盆膈上、下筋膜第13頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六消化、泌尿系盆部臟器以及內生殖器中間：內生殖器后方：直腸前方：膀胱及尿道上部男：輸精管、精囊腺、前列腺女：卵巢、輸卵管、子宮及陰道3.盆內器官OrgansinthePelvicCavity盆部解剖第14頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六膀胱直腸精囊輸精管輸精管壺腹前列腺輸尿管男性盆腔器官盆部解剖尿道第15頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六肛管輸卵管卵巢膀胱陰道尿道子宮骶骨直腸恥骨聯合肛門盆部解剖女性盆腔器官第16頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六4.盆部腹膜

PelvicPeriotium盆部解剖腹膜從骨盆邊緣下降，覆蓋骨盆外側壁、后壁。與骨盆前壁之間有膀胱相隔；與骨盆后壁之間有直腸相隔；與盆底之間為骨盆直腸間隙：

內有盆內臟下部、血管神經等。

膀胱直腸陷凹（男性）陷凹

膀胱子宮陷凹

直腸子宮陷凹（女性）第17頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六

盆壁筋膜盆臟筋膜閉孔內肌筋膜梨狀肌筋膜骶前筋膜盆膈上筋膜盆膈下筋膜筋膜鞘及韌帶直腸側韌帶恥骨前列腺韌帶（恥骨膀胱韌帶）子宮主韌帶骶子宮韌帶直腸膀胱隔(男)尿道陰道隔直腸陰道隔盆部解剖5.盆筋膜Pelvicfascia

筋膜隔(女)第18頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六盆筋膜間隙

Spacesofpelvicfascia盆部解剖恥骨后隙

retropubicspace

恥骨與膀胱之間

恥骨骨折合并膀胱損傷時，常引起恥骨后隙出血、尿外滲等，可做恥骨上切口，在腹膜外進行處理骨盆直腸間隙

pelvirectalspace

盆腹膜與盆膈之間直腸后隙

retrorectalspace

直腸筋膜與骶前筋膜之間

下至盆膈，向上與腹膜后隙相通血腫、尿液外滲、膿腫可互相蔓延后方與骶骨之間有骶前靜脈叢第19頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六膀胱上動脈膀胱下動脈子宮動脈直腸下動脈陰部內動脈臟支壁支臀上A臀下A陰部內A閉孔A膀胱下A直腸下A髂內A

臍A(1)髂內動脈及分支盆部解剖6.盆部的血管BloodVesselsofPelvis閉孔動脈臀上動脈臀下動脈(2)骶正中動脈(3)直腸上動脈第20頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六異常閉孔靜脈髂外靜脈閉孔靜脈膀胱靜脈叢髂內靜脈恥骨聯合骶骨盆部解剖6.盆部的血管BloodVesselsofPelvis

(4)髂內靜脈及其屬支異常閉孔動脈臀上靜脈臀下靜脈陰部內靜脈膀胱(5)骶前靜脈叢

(6)骶正中靜脈第21頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六下腹下叢閉孔神經、腰骶干、骶叢及分支骶交感干骶副交感神經(2)內臟神經盆內臟盆壁、臀部、會陰和下肢骶叢下腹下叢（盆叢）骶交感干上腹下叢盆部解剖盆部解剖7.盆部的神經NervesofPelvis

(1)腰、骶神經盆內臟神經第22頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六盆部解剖盆部解剖7.盆部的神經NervesofPelvis第23頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六盆部的神經腰叢骶叢腰骶干閉孔神經交感干腰大肌股神經生殖股神經股外側皮神經腰大肌盆部解剖第24頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六盆部解剖盆部解剖7.盆部的神經NervesofPelvis第25頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六二、腹前外側壁解剖第26頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六1.皮膚2.淺筋膜

淺層：Camper筋膜深層：Scarpa筋膜腹前外側壁的層次結構淺血管、皮神經第27頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六1.皮膚2.淺筋膜

淺層：Camper筋膜深層：Scarpa筋膜腹前外側壁的層次結構淺血管、皮神經第28頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六3.肌層

腹外斜肌及其腱膜

腹內斜肌腹橫肌腹前外側壁的層次結構第29頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六3.肌層

腹外斜肌及其腱膜

腹內斜肌及其腱膜腹橫肌及其腱膜腹前外側壁的層次結構第30頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六4.腹直肌鞘

腹直肌鞘前層腹直肌、錐狀肌腹直肌鞘后層腹前外側壁的層次結構第31頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六5.腹橫筋膜6.腹膜外脂肪7.壁腹膜腹前外側壁的層次結構臍以下腹壁層次結構第32頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六腹股溝管位置結構

2口、4壁內容

精索子宮圓韌帶腹股溝三角腹股溝區

腹壁解剖第33頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六三、股前區解剖第34頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六1.皮膚2.淺筋膜

股外側皮神經大隱靜脈及屬支

旋髂淺動脈腹壁淺動脈陰部外動脈股前部解剖股前區解剖第35頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六3.闊筋膜

隱靜脈裂孔

股前部解剖股前區解剖第36頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六4.股三角★股鞘

股神經

股動脈股靜脈

股管5.股外側皮神經

股前部解剖股前區解剖第37頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六★肌腔隙股外側皮神經

髂腰肌

股神經★血管腔隙

股動脈股靜脈

股管髂恥筋膜腹股溝韌帶股前部解剖恥骨肌股前區解剖第38頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六股血管和神經

股前部解剖第39頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六四、臀區解剖第40頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六臀區解剖◆皮膚◆淺筋膜

臀上皮神經臀內側皮神經臀下皮神經◆臀筋膜◆臀大肌臀區解剖第41頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六臀區解剖◆臀中肌◆臀小肌◆梨狀肌◆閉孔內肌◆股方肌◆梨狀肌上孔：

臀上A.、V.、N.◆梨狀肌下孔：

坐骨N.、股后皮N.

臀下A.、V.、N.

閉孔內肌N.

陰部內A.、V.

陰部N.臀區解剖第42頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六臀區解剖◆臀中肌◆臀小肌◆梨狀肌◆閉孔內肌◆股方肌◆梨狀肌上孔：

臀上A.、V.、N.◆梨狀肌下孔：

坐骨N.、股后皮N.

臀下A.、V.、N.

閉孔內肌N.

陰部內A.、V.

陰部N.臀區解剖第43頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六臀區解剖◆臀中肌◆臀小肌◆梨狀肌◆閉孔內肌◆股方肌◆梨狀肌上孔：

臀上A.、V.、N.◆梨狀肌下孔：

坐骨N.、股后皮N.

臀下A.、V.、N.

閉孔內肌N.

陰部內A.、V.

陰部N.臀區解剖第44頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六60.5％29.5％5.3％3.2％0.3％0.5％0.5％臀區解剖坐骨神經出骨盆腔的類型第45頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六髖關節(后面)髂股韌帶坐股韌帶股骨頸臀區解剖臀區解剖第46頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六五、手術入路1.腹膜外骨盆填塞手術入路2.髂腹股溝入路3.擴大的髂股入路4.后方（K-L）入路第47頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六Logothetopulos(1926)首次提出骨盆填塞術是一種控制骨盆大出血的方法。Smith

etal(2005)報道盆腔腹膜后填塞術成功救治2例骨盆骨折出血患者Cothrenetal(2007)提出腹膜前骨盆填塞術(PPP)能快速控制骨盆出血。T?ttermanetal(2007)提出腹膜外骨盆填塞術(EPP)能挽救致命性盆骨出血創傷患者的生命。腹膜外骨盆填塞手術入路－下腹正中手術入路腹膜外骨盆填塞術適用于不穩定性骨盆骨折并發嚴重血液動力學不穩定患者。第48頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六

恥骨聯合上方沿前正中線切開皮膚，切口長約8cm。依次切開皮膚、

淺筋膜，直達腹白線。腹膜外骨盆填塞手術入路－下腹正中手術入路第49頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六切開腹白線、腹橫筋膜，顯露腹膜下筋膜（腹膜外脂肪）腹膜外骨盆填塞手術入路－下腹正中手術入路第50頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六沿骨盆邊緣由前向后將腹膜推向內上方，直至骶髂關節探查恥骨后隙、膀胱側隙、直腸后隙腹膜外骨盆填塞手術入路－下腹正中手術入路第51頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六將止血紗布或海綿分別置于恥骨后隙、膀胱側隙和骶髂關節前方

SmithWD,etal.JTrauma,2005,59:1510-1514.CothrenCC,etal.JTrauma,2007,62:834-842.腹膜外骨盆填塞手術入路－下腹正中手術入路第52頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六分離骨盆邊緣骨膜時，宜注意:1.髂外血管2.輸精管（男性）子宮圓韌帶（女性）3.閉孔血管和神經4.異常的閉孔血管腹膜外骨盆填塞手術入路－下腹正中手術入路第53頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六分離骨盆邊緣骨膜時，宜注意:1.髂外血管2.輸精管或子宮圓韌帶3.閉孔血管和神經4.異常的閉孔血管5.輸尿管6.髂內動脈前干7.膀胱腹下筋膜腹膜外骨盆填塞手術入路－下腹正中手術入路第54頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六髂腹股溝手術入路由Letournel于20世紀60年代提出的術式可顯露骨盆和髖臼的前面和內面由髂嵴前2/3→髂前上棘→腹股溝韌帶上方→恥骨聯合上方，切開皮膚、淺筋膜，顯露腹外斜肌及其腱膜第55頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六髂腹股溝手術入路自髂前上棘沿髂嵴切開腹壁肌；骨膜下剝離髂肌后至骶髂關節、下至坐骨大切跡第56頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六髂腹股溝手術入路用紗布墊填塞髂窩解剖淺環、游離保護精索第57頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六髂腹股溝手術入路切開腹外斜肌腱膜，打開腹股溝管切開腹股溝韌帶第58頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六髂腹股溝手術入路游離、保護股外側皮神經游離、保護股神經和髂腰肌第59頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六髂腹股溝手術入路分離、剪開髂恥筋膜游離、保護股鞘內結構第60頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六髂腹股溝手術入路向內側牽拉髂腰肌和股血管，顯露髂窩、骶髂關節前面-外側窗口向外側牽拉，顯露骨盆緣、四方塊和后柱-中間窗口向外側牽拉股血管，顯露恥骨支、恥骨聯合-內側窗口第61頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六髂腹股溝手術入路易于損傷的結構股外側皮神經損傷分離腹橫肌或在髂前上棘游離腹外斜肌時2.股神經損傷分離、牽拉髂腰肌時3.股血管損傷游離髂恥筋膜時4.死亡冠-異常閉孔血管剝離骨盆邊緣時5.精索損傷顯露腹股溝管外環時6.腹股溝管術后縫合不好，易發腹股溝疝第62頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六由Letournel于1974年提出的術式位于股、坐骨神經支配的肌肉之間廣泛顯露骨盆后外側面、后柱和髖關節髂嵴后上緣→髂嵴→髂前上棘→大腿前外側延伸15～20cm切開皮膚、淺筋膜擴大的髂股手術入路第63頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六擴大的髂股手術入路髂嵴外板處骨膜下剝離闊筋膜張肌和臀中肌，將闊筋膜張肌牽向外側，顯露股直肌第64頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六擴大的髂股手術入路近大轉子3～5mm處切斷臀中、小肌腱，將二肌牽向內側，保護臀上血管神經束第65頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六擴大的髂股手術入路近止點切斷梨狀肌腱、閉孔內肌腱及上、下孖肌，翻向內側，顯露髂骨外側面、后柱和髖關節囊，保護坐骨神經第66頁，共75頁，2022年，5月20日，19點47分，星期六擴大的髂股手術入路易于損傷的結構1.股外側皮神經損傷在髂前上棘內側解剖時2.股部血管束損傷位于切口的內側3.臀上血管束損傷像K-L入路一樣4.坐骨神經損傷顯示后柱時5.轉移肌皮瓣壞死若損傷臀上血管所致第67頁，共75頁，2022年，5月20