兒科完整病歷書寫范文(優選十八篇)5兒科完整病歷書寫范文(篇一)為落實醫療核心制度，確保進步我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本年度醫療質量與安全工作計劃：一、強化思想熟悉，延續發展：科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每個月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每一個工作崗位都能努力工作，以進步醫療技術水平，增進科室延續發展。二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成1、病床使用率≥92%2、均勻住院日≤14天3、進院三日確診率≥90%4、進出院診斷符合率≥95%5、住院危重病人搶救成功率≥85%6、三基考核合格率=100%(75/100分)10、門診病歷書寫合格率≥90%(90/100分分以上)11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷12、醫療裝備，儀器完好率≥100%13、急救儀器，藥物完好率=100%14、抗菌素使用范圍兒科完整病歷書寫范文(篇二)時光流逝，轉眼間我在成長中又渡過一年。回首這走過的一年，很榮幸能與各位同事共同進步，我也在大家的身上學到不少的知識。一年以來我心中的感受便是要做一名合格的兒科主治醫師越來越難，要做一名優秀的兒科主治醫師則是難上加難。我認為：一名好的兒科主治醫師不僅要為人謙和正直，對事業認真兢兢業業。而且在思想政治上、業務能力上更要專研。我，作為一名只學過作總結如下。一、取得成就之中，不顧自身健康狀況欠佳的實情，加班加點、盡心盡力、嘔心瀝血地工患兒。積極參加科室內危重患兒的搶救、產科及其它科室的會診和科內的各類疑難病列討論。能積極參加院內和科內組織的各類業務和政治學習，并共計支付一個月的工資取得上級規定的年度專業繼續教育學分和公共科目繼續教育合格證。能虛心向科主任討教，在科主任的帶領下能把自己份內的工作做的盡善盡美。能獨自勝任及從容處理科內所有診療工作。二、醫院不足我院兒科硬軟件建設(除電子病歷外)不論是同我院其它科室相比，或是同其它同一級別的醫院兒科相比均遠遠落后!這一落后和差距不是在逐年縮小，而是在跨越式拉大!“上門診坐診”是每一個醫生工作職責中所規定的重要內容，病房干久了、值班值煩了，輪轉到門診工作上一兩個月，不僅順章合理，而且可以給每位醫生輪著減壓。但是我已有二十年沒輪上門診了，兒科一大半的醫生從在本院工作至今從未輪上過兒科門診。三、自身不足本人距上次外出進修學習已有十五年的時間了，專業知識有老化的傾向，須再次外出充電和進修學習。在我小的時侯，政府沒設雙語教育和計算機培訓，致使我現在不是很精通電子病歷。即：知識老化+暫不精通電子病歷是我的也是全部的缺點和不足。通過這一年的工作，我很幸運學到不少本學科的國內前沿知識，業務上也努力做了一些成績。但這還遠遠不夠，尤其在新生兒科方面上還顯得稚嫩。我將在未來繼續加倍學習，多思、努力把工作做得更好。兒科完整病歷書寫范文(篇三)階段性病歷質量分析總結與改進措施為了提高我院醫療質量，保障醫療安全，必須分析住院病歷質量存在的問題,查找影響病歷書寫質量的主要因素，并提出改進意見及對策強調病歷的重要性，落實病歷三級質控，加強醫師的法制觀念,強化基本功訓練。一、住院病歷存在問題：1、病歷書寫有涂改缺項，如入院錄、病程錄、產時記錄、胎心監護申請單等處涂改，首頁、住院證、胎心監護申請單、入院錄，新生兒記錄等處缺項，入院記錄輔助檢查結果記錄欠完善。2、現病史、既往史均不夠完善，重點不突出，如異常孕產史（宮外孕，剖宮產）未填寫；輔助檢查不完善，有些診斷依據不足；手術記錄不完善，如結扎術未詳細記錄。3、存在缺漏鑒別診斷現象。如漏貧血，臍帶繞頸診斷，缺妊高癥鑒別診斷。4、長期醫囑與臨時醫囑書寫不規范。5、醫生病程錄與護理記錄不一致。如病人大便情況，新生兒情況。6、診斷主次顛倒。如剖腹產指證寫為乙肝病毒攜帶7、醫囑更改及輔助檢查結果，病程記錄無分析及處理。如貧血無處理及記錄。8、三級查房制度不健全。9、醫患溝通記錄、特殊治療同意書、手術同意書等非患者簽名無授權委托書。一些小手術無手術同意書及簽名。10、醫務人員簽名存在代簽、冒簽現象。二、門診病歷存在問題：1、前記缺項。2、現病史描寫不夠詳細。3、缺漏既往史、個人史、家族史，體格檢查一般情況，指導及進一步治療建議。4、診斷名稱不標準，治療不合理。病歷書寫欠規范，現病史、既往史、專科體查均不夠完善，重點不突出。存在缺漏鑒別診斷現象。有些診斷依據不足。主要還是對病歷書寫規范掌握不夠，對病歷書寫意義認識不足，病史采集不夠詳盡，專業理論不夠扎實，用語不夠準確。忽視病歷書寫要體現的臨床思路，邏輯性不夠。醫務人員對醫療文件所可能涉及的法律問題缺乏警惕。對病歷處方書寫的重要性認識不夠，對可能出現的醫患糾份準備不充分。三、處方兒科完整病歷書寫范文(篇四)一、實習要求：實習生應遵守科室一切規章制度，服從帶教教師的安排。手續才能休假。否則取消實習資格。必須服從科室安排，按時參加科室組織的講課及各種活動。出現的差錯事故均由帶教老師負責，并取消帶教資格。二、具體安排：分為兒科普通病區及兒科ICU病區對每一批學生進行入科教育，了解本科規章制度及本科工作的基本特點。ICU應及時修正或重寫。熟悉兒科常見病及多發病的診療常規，對兒科急重病有初步的了解。片的基本分析。院醫師或主治醫師對兒科常見病的教學。4.出科考試以對兒科常見病的診治掌握情況進行考查：包括詢問病史、體檢、書寫病歷及基本診療計劃。三、理論學習：小兒體液平衡的特點和液體療法。炎、鵝口瘡、口腔炎、消化道潰瘍、腸套疊、小兒腹瀉病及補液。感染、急性支氣管炎、毛細支氣管炎、支氣管肺炎。肌炎。炎、腎病綜合癥。血)。神經系統疾病：化膿性腦膜炎、病毒性腦炎。性中毒。四、臨床實踐：小兒病史詢問及病歷書寫。了解骨髓穿刺檢查的基本方法。了解腰椎穿刺檢查的基本方法。ICU五、兒科教學組成員：帶教組長：耿建梅主任成員：田愛華主任醫師，張建紅副主任醫師，竇愛燕副主任，齊占華、于鵬、杜彩霞、王輝主治醫師，王珊、吳海波、韓婷、郭允強、田齊住院醫師。兒科完整病歷書寫范文(篇五)30急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。按規定時間完成病歷書寫（246首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。足.字寫的不好,要練字.（5）24它所需的專科檢查。（6）按專科診療常規制定初步診療方案。（7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。按規定時間及要求完成病程記錄（入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。生。若有醫院感染病例，及時填表報告。病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。(12)(13)加強醫患溝通.為和諧的醫患關系做出自己的貢獻.回顧過去所發生的大小醫療事故，哪一起不是因為麻痹大意或不按診療常規操作才發生的呢？因此，在實際工作中要防微杜漸，從小事做起，及時處理好不安全因素，避免醫療的發生。其實，要醫療安全并不難，關鍵在于有沒有責任心。只要每個人多留點心，只要對工作多一點認真負責的態度，在崗必盡職，盡職必盡責，無論身居何處，只要有高度的責任感和強烈的使命感，就一定能避免醫療事故的發生.。兒科完整病歷書寫范文(篇六)本院各部門、各科室：20xx610專家組對病歷進行點評：總體來說，各位選手對病歷書寫態度認真，病歷書寫基本符合規范，多數病歷病史采集真實、完整、體格檢查比較詳細、字體工整、清晰、診斷明確;但也有少數病歷、病史過于簡單，診斷不夠全面、準確。為表彰先進，決定對前三名進行通報表揚：第一名**98分第二名**分第三名**96分20010050醫務人員以先進為榜樣，進一步提高病歷書寫水平，提高臨床醫療質量。*****六月十一日兒科完整病歷書寫范文(篇七)流云系不住，清風帶走了歲月。20xx感慨萬千，在一年里，我在院領導和護士長的關心與直接領導下及同事們的關心與幫助下，本著“一切以病人為中心，一切為病人”的服務宗旨，在科主任、護士長的帶領下，作為一名光榮的綜合科護士，我特別注重自己的廉潔自律性，吃苦在前、享受在后，在同志們的關心、支持和幫助下，思想、學習和工作等方面取得了新的進步，我收獲很多，進步很多，感觸也很多，結合工作實際及所見所想，現匯報如下：一、思想方面在這一年里，我遵守院紀院規，以嚴格的標準要求自己，服從院里的各項安潔大方，用語文明規范，態度和藹，禮貌待患。嚴格遵守醫德規范和操作規程，認真書寫護理記錄，千方百計減少病人的痛苦，安安全全做好自己的工2自己的親人，為他們提供最好的護理。可有時候還是有很多家屬不配合和理解，越干越感覺，責任巨大。二、專業知識、工作能力方面在這一年里，我本著“把工作做的更好”這樣一個目標，開拓創新意識，積極圓滿的完成自己的本職工作，認真接待每一位病人，把每一位病人都當成自己的朋友，親人，經常換位思考別人的苦處。認真做好醫療文書的書寫工作，醫療文書的書寫需要認真負責，態度端正、頭腦清晰。我認真學習科室文件書寫制度，牢記三基（基礎理論、基本知識和基本技能）三嚴（的要求、嚴密的方法）我們的未來，他們不會用語言表達疾病的臨床表現（甚至不會說話），去判斷，這是其他成人內科難以相比的，兒科在用藥方面更是要“斤斤計一個很大的考驗，只有付出百分之二百的認真和努力，才能把工作做好。三、個人修養素質方面隨著年齡和閱歷的增長，我感覺自己越來越成熟，個人修養和素質在不斷提端莊、著裝整潔、禮貌待人、態度和藹、語言規范，時刻貫徹“以病人為中適應了不斷提高的醫療專業發展的需要。我相信：沒有最好，只有更好。想想來到景寧縣人民醫院這個大家庭已經近三年了，在這里我得到各位同仁的幫助和護士長的業務指導，回顧近三年的工作歷程，有勞累，辛酸，無奈和痛心，也有成功的喜悅和歡笑和成就感。目前我院的發展速度迅速，醫院水平日新月異，在今后的工作中，我將更加的努力要求自己，進一步牢固樹立“為病人服務、樹醫院形象”的思想，立足崗位，勤奮工作，履盡職責，為提升醫務人員整體形象增光添彩，為我院的發展壯大貢獻自己的一份力量！兒科完整病歷書寫范文(篇八)本院各部門、各科室：20xx610專家組對病歷進行點評：總體來說，各位選手對病歷書寫態度認真，病歷書寫基本符合規范，多數病歷病史采集真實、完整、體格檢查比較詳細、字體工整、清晰、診斷明確;但也有少數病歷、病史過于簡單，診斷不夠全面、準確。為表彰先進，決定對前三名進行通報表揚：第一名xx98分第二名xx分第三名xx96分20010050醫務人員以先進為榜樣，進一步提高病歷書寫水平，提高臨床醫療質量。xxxxx時間：兒科完整病歷書寫范文(篇九)為了滿足廣大人民群眾日益提高的醫療需求，提高醫院的醫療管理水平，防止醫療事故的發生，特制定舊店中心衛生院醫療質量管理方案。一、醫療方面醫療文書書寫規范：格式及內容嚴格按省《醫療文書書寫規范》的要求書寫，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。1、門診病歷書寫要求：種陽性體征及必要的陰性體征，診斷及治療，處理意見等。對符合住院指征，而病人或家屬拒絕住院治療者，應在門診病歷中注明拒絕住院。65/份。2、門診處方書寫要求(1)字跡清楚(2)地址詳細到鎮(鄉)、村(3)2廢(4)藥名劑量及用法準確無誤(5)sig(6)ivdrip，2/份。3、入院記錄書寫要求內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢2/份。24重病人及手術病人應即刻完成。不合上述要求扣5元/份。12/份，無50/4、病程記錄書寫要求首次病程記錄應按《醫療文書書寫規范》的要求及格式由住院醫師(實習醫362扣5元。24XXX51－21225、實驗室及其它輔助檢查，病人住院時間超過24小時者，要求三大常規及其它必要的輔助檢查項目齊全，并與醫囑相符合。不合要求扣2元。6、危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術及新開展手術要有術前討論記錄，術前小結應在術前完成，術后記錄、手術記錄應在6小時內完成，拆線記錄應在拆線后即刻完成。不合上述要求每項扣5元。7、臨床各科室間應建立會診制度，會診醫師應具備主治以上職稱或高年資住院醫師，將會診意見記于病歷。8、急危重病人搶救：5值班醫師規范：采取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。1、值班醫師應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。2、值班醫師不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應在門診接診病人，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于9點，違者扣10元。3、值班醫師應嚴格交接班制度，接班后應巡視病房并記錄，對病人的一切醫療措施要在診察病人的前提下進行，違者罰款5元。4、值班醫師應在交班時詳細交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經科主任批準，違者罰款5元。5、值班醫師對住院病人進行的處理必須及時做好記錄，說明原因及療效，違者罰款2元。6、值班醫師對病人發生的病情變化要及時恰當處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款5元。723者扣5元。8、各科搶救病人，組織急癥手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜50－100關規定處理。二、藥房、藥庫1、藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發霉及過期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報廢，由藥品管理人員包賠損失。2、配方發藥：藥劑110％個人負擔。3、毒性藥品管理：嚴格實施五專管理，天天做日銷，保證帳物相符，如帳物不符給予20元罰款，并限期追查藥品去向。4、藥房劃價力求準確，誤差不大于元，劃價不準確，每份處方罰款元。5、藥庫：嚴格藥品進貨渠道，層層把關，嚴防偽劣藥品進入，如發現偽劣藥品，當事人負擔藥品款的10％。三、護理方面護理文書書寫規范：格式及內容嚴格按省《醫療護理文書書寫規范》的要求書寫，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。1、表格書寫包括：體溫單、醫囑單、特護記錄、交班報告。2、醫德醫風：按護士素質要求、病人的滿意度檢查。3、病房管理：看是否符合達標要求，如急救物品管理、消毒隔離等。4、基礎護理：特護、一級護理、晨晚間護理及分級護理標準。5、查治療室工作：無菌操作、醫囑查對、三查七對及一人一針一管執行率。以上發現不符合規定者罰款5－10元。值班護士規范：采取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。1、值班護士應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。29103、值班護士應嚴格交接班制度，危重病人應床頭交接班，對分級護理病人按規定時間巡視病房，并做好記錄，當班完成，違者罰款5元。4、值班護士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經科主任批準，違者罰款5元。5、值班護士不得帶孩子，干私活，違者罰款5元。6、各科搶救病人，組織急癥手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜50－100關規定處理。四、醫技科室1、對醫療設備專人負責，定期保養，及時維護，保證機器正常工作。對于故意損害機器或責任心不到位致機器損害的，根據損害價值賠償。2、嚴格執行操作規程，保證檢驗檢查結果正確。對玩忽職守致報告結果不正確者，每發現一次罰款20元。認真填寫報告單及登記，對原始材料妥善保管，對出示虛假報告或遺漏原始材料所致糾紛，每份罰當事人20元。兒科完整病歷書寫范文(篇十)我在市一醫院的兒科見習期間，分為兩個階段，前兩周在普通兒科，后兩周在新生兒科，不管在哪，總有不少的收獲和感動。普通兒科更好的寫完一份兒科住院病歷，還幫忙老師做過很多東西，也學到了很多東轉科記錄、開臨時醫囑和長期醫囑，開化驗單等等，還幫忙完善了出院的病歷，在那段時間里，學到了很多東西，那些很多都不是在學校能學到的。當然，收獲更多的是跟老師或主任去查房，雖然大多數是因為上感住院的，但是還接觸到了其他一些病例，比如手足口病、急性喉頭梗阻、左側隱睪并腹部氣疝伴肺部感染、肺炎支原體感染、輪狀病毒感染等等。8524病歷，念著現病史，結果后來念不下去了，后來回到辦公室的時候，很惱火的說：“24任于是在我們面前就教導我們寫好病歷，特別是現病史，還一個個點名叫我們給病人做體格檢查，說為了以后我們的醫師執照做好準備。同時，因為我在可是里面和每個人相處的很好，所以他們也教會了我很多東要耐心的對待患兒。4、5、6學到了很多東西。帶教老師和主任還跟我說：“小周，什么事都要主動些，不用擔心的，你雖然是來見習的，但是要學到更多的東西，都要勇于嘗試，我們也比較忙，但是有什么不懂你就及時問吧。你學的比別人快，做得比別人好，而且你和見習生、進修生一樣，不管寫什么東西，還需要我們簽字才生效，所以不要怕出錯。學校的考試分數并不完全代表你的能力，你一定會做得比別人棒的…”因為老師和主任的鼓勵、信任與幫助，還有學姐學長的耐心，我在普通兒科得到了很多意外的收獲。但是我明白，作為一名醫學生不僅需要和同學們友好相處，更重要的是要尊重老師和主動請教，而且要不怕辛苦，不怕犯錯誤！那樣才能快樂地學習工作，并愉快的生活，還能學到很多東西。新生兒科里的感動如果說在普通兒科的收獲是意外的，那么，在新生兒科里的感動則讓我難以忘懷！在普通兒科學習了兩周，因為我的帶教老師要調到新生兒科（普通兒科是在一起的，只不過那里有獨立的辦公室）教老師很高興，她還開玩笑說，我還以為不給我這個好幫手呢！因為病房要裝修，所以新生兒科里只有三個毛毛，都是早產兒，但是給我印象32+59：1產兒2.極低體重兒3.高危兒4.低蛋白血癥5.代謝性酸中毒出生時體重才1Kg，但是后來，8122：37但，之所以給我留下那么深的印象，并不是因為上訴這些，而是他的父親給我們留下了太多的感動。他父親是上林縣一個偏遠山區的老實農民，將近50歲了，算是老來得子，偏偏3921320艱辛。8111011他回去辦醫保，父親懷著沉重的心情拿著我遞給他的疾病證明書回去了。但是我們心情很沉重，之前毛毛搶救過好幾回了，醫生和同學們都很想勸他放棄了，因為我們都知道成功的可能性極少，但是我們卻又不忍看到毛毛的父親失望的背影，于是大家都盡力著。可是，不幸的還是會來臨的。81210順便拿病歷，但是，進去的時候發現感覺空空的，還出奇的靜，但是又不知道哪里不對勁，于是就問在埋頭寫東西的帶教老師為什么不對勁，結果老師頭也沒抬，說了三個字：“收工了！”我當時不明白什么意思，但看到她正在寫的死亡證明書時，我都明白了，但也愣住了！813毛毛的父親的舉動令科室里的每個人都很感動，有人說：“如果換做別人，毛毛都走了，不找醫院麻煩都不錯了，但是父親卻還惦記著欠的醫藥費，而且家里那么困難，多令人感動啊！要是每個家屬都那么好相處就好了！”如果這還不能讓我們感動，那還有什么能感動我們的？以上這些，僅僅是我在新生兒科里的一次感動，在此就不一一舉出。在短短的幾周見習里，雖然時間不長，但是卻學到了很多東西，得到了很多意外的收獲，還遇到了很多感動的事！這次見習，讓我受益匪淺！雖是見習，但卻學到了不少在學校和課本上學不到的東西，不僅學到了知識與技能，學會了如何與人溝通，如何與人相處，更學會了如何處事與為人！兒科完整病歷書寫范文(篇十一)病史采集是做出正確診斷的重要環節。病史采集和精神檢查相互聯系和影響。病史采集和精神檢查有時需要交叉和反復進行，才能得到滿意的結果。主要過程如下：病史的獲取：通過傾聽患者家屬和知情人的述說，從中獲取有診斷意義的材料。分析和整理：以專業知識為基礎，對取得的材料進行分析、判斷和綜合，摒棄無臨床意義的內容（“去偽存真”），最終形成有條理的病史材料。病史的記錄：病史記錄是在前兩個環節后進行，是在有條理地分析整理后進行的。文字描述應準確清晰并應體現出診斷和鑒別診斷思路。家屬提供病史時易出現的情況：1、過分強調精神因素的作用。總是講述他們認為對患者產生了精神刺激的事件，加上大量的主觀性評論。此時要適當地提出問題將話題轉移到精神異常的轉變過程上來。2、強調精神異常，忽視軀體異常。患者精神異常的出現令家屬感到不安和不知所措，此時家屬會詳細描述患者不正常的種種表現，軀體情況常被忽視，這對器質性精神障礙非常不利。此時，醫生應主動問及有無發熱等軀體情況。3、提供陽性癥狀多，而忽視了早期癥狀和不太明顯的陰性癥狀。患者出現幻覺、妄想、興奮等陽性癥狀顯而易見，家屬也能由此判斷出這是明顯的精神異常，而對早期癥狀和陰性癥狀卻不能直接判斷，結果可能會影響對患者總病程的判斷。4、提供情緒和行為的異常多，而忽視患者思維和內心的異常體驗。在采集病史時，醫生需要善于引導，才可取得較為客觀而全面的真實材料。病史格式及內容：1、一般資料：姓名、性別、年齡、婚姻、民族、籍貫、職業、文化程度、住址、身份證號碼、電話號碼、入院日期、病史提供者及對病史資料可靠性的估計。2、主訴：主要精神癥狀及病程（就診理由）。書寫要求：精煉，有鮮明語種特點。20每一種疾病的特征性癥狀認識不清而過多地將病人其他相關癥狀寫入主訴外，不必要的修飾詞也是導致字數過多的原因。如：“失眠，疑心重，擔心被害已三月”，“已”是可以去掉的修飾詞。式數字混用。詞語要規范嚴謹，盡量用醫學術語。主訴不能完全按病人的原話原意書寫，需經醫師加工潤色后盡量采用醫學術語寫出。如病人患“急性細菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到廁所后又不一定解出，一會又想解主訴描寫的癥狀體癥，應能看出第一診斷的疾病特點，所以醫師要善于從病人的敘述中提取主訴，不論病人說出有多少癥狀，只取與診斷疾病關系密切的寫入主訴，其余的放在現病史中去描述。以寫入主訴的內容在癥狀、體征、時間等方面要和現病史一致。如：主訴為“失眠，疑心重，擔心被害三月”，現病史寫：“半年前……”，主訴的時間和現病史就不一致。事求是的反映病情是最基本的原則。只要符合這一原則，主訴無論寫癥狀、體癥、診斷、異常檢查結果、醫療保健需求都是可以的，甚至可以診斷和癥狀混61首次患病的主訴書寫格式：癥狀+時間。多次患病（2次以上）的主訴書寫格式：復起（復發或發作性）+癥狀+時間+總病程n年。舉例：精神分裂癥首次患病住院：（急起）疑人害己，稱被外力控制2+周。（漸起）孤僻少語，生活懶散，閉門不出4+年。2+3兒科完整病歷書寫范文(篇十二)感謝院領導對兒科工作的關心，感謝科室主任和同事們對我工作的支持，讓我在這個崗位上不斷地成長進步。兒科是個工作量大、壓力也比較大的科室。由于兒科工作的特殊性，長期要面對各種疑難病癥的壓力，工作期間，我收獲了很多：實現了理論與實踐的有機結合;同時也成長了很多：提高心理素質，增強了責任感，逐漸成長為一名具有較好業務素養、高度責任心、愛崗敬業、關心病患、恪守職責的合格醫師。將來的從醫道路還很漫長，我將在自己的崗位上兢兢業業、恪盡職守，努力做一名合格的兒科醫師。下面，我把自己近一年的工作情況向大家總結一下：一、以醫德為中心，加強學習，提高自身政治理論素質習鄧小平理論和“三個代表”重要思想，全面貫徹執行黨的路線、方針、政識和大局意識;堅持原則、秉公辦事、遵紀守法、廉潔自律。其次是加強自身的業務理論學習，提升醫風醫德。多年的從醫經歷使我深刻地認識到：對醫生而言，醫術只是根，醫德才是魂，患者的利益高于一切。xx60040摩，結合平時臨床經驗化為已有，提高自己的臨床診療水平和為患者服務的能力。二、以病人為中心，提高業務水平，構建和諧醫患關系一是在臨床診斷上認真施治。兒科自古稱作“啞科”，內兒科服務對象主要為兒童，意識行為發育尚不完善的孩子，無法說出自身疾病的信息，需要醫生的細心與耐心診斷。我堅持做到早上班，晚下班。把病人對我的信任當成工作的動力。無論是第一個患兒，還是最后一個，都一樣耐心仔細檢查，認真施治，撰寫病歷。發現疑難險重的病例，積極查閱資料和相關病歷檔案，積極向主任匯報病情，尋求科室領導和同事們的幫助，把患者放在第一位，力爭做到不出錯，不出事，看好病。二是在醫患關系上加強溝通。在臨床業務方面，我把醫患溝通做為構建和諧醫患關系的第一步，在為病人治療過程中，學會換位思考，將病人的疾苦放在第一位，把病人當親人，尊重病人“知情權，選擇權，隱私權”，建立良好的醫患關系。近年來，兒科住院患者劇增，危重患者多，患兒家長不理解。加班加點，早出晚歸，已成為家常便飯。在科主任的帶領下，我任勞任怨，在積極解除病人痛苦的同時，提高服務質量，改善服務態度，“急患者之所急，想患者之所想”，加強醫患交流，對患兒家屬做到三個“多一點”，即“多一點微笑、多一點愛護、多一點解釋”，營造一種體貼關心、愛心、同情心和責任心的氛圍，得到了廣大患者的信任和支持，提高了兒科的經濟效益和社會效益。三是在業務工作上永不停步。四是在質量控制上嚴格要求。病例及時請示上級醫師，遇到特殊情況及時報告主任及醫務處，做到令行禁的工作作風，避免醫患雙方的醫療風險。三、以工作為中心，克服困難，確保中心工作圓滿完成ICU，ICU40100%，里面入住的都是重癥新生患兒，不能說話10其次認真做好手足口病防治工作。兒科作為小兒手足口病疫情的最前線。10100總之，自己做了一些工作，但是與大家的共同努力分不開。與領導的關懷分不開，今后，還要更加努力，面對困難，竭力克服。對待同志熱情，對待工作積極，并虛心學習，聽取意見，圓滿完成任務，在上級領導的關心支持下，和全科醫護人員一起，團結一致，迎接新的挑戰。下一頁查看更多兒科完整病歷書寫范文(篇十三)20xx，在院領導的直接領導下，我們憑著質量第一、病人第一的理念，狠抓醫療制度規范化，深入學習和貫徹《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》等，結合我院實際情況，采取切實可行的有效措施，加大醫療質量管理力度，注重醫務人員素質培養和職業道德教育，進一步解放思想，更新觀念，提高服務效率，有力促進醫療、教學與科研工作，為醫院的改革和發展做出了貢獻。一、醫療質量和醫療安全：醫療質量是醫院生存和發展的根本問題，狠抓醫療質量管理、全面提高醫療服務質量是醫務科的首要任務。醫療質量提高和醫療安全工作，取得了明顯的成效。（一）基礎醫療質量：我們根據《醫療質量管理規定實施細則》，對病歷書寫制度、請示報告制度、查對制度、三級醫師查房制度、會診制度、病例討論制度、手術分級制度、首診首科負責制度等醫療核心規章制度的執行情況進行了督導檢查，根據教育引導批評相結合的原則，采取平時督促抽查和集中檢查相結合的方法，對基礎醫療質量和環節醫療質量進行嚴格把關，多措并舉，使我院的醫療質量明顯提高。（二）5行，基本符合質量標準要求。（三）醫技科醫療質量：加強醫技人員技術培訓及服務質量的改進，注重檢測結果的符合率及準確率的監測，不斷增設新項目以滿足臨床需要。注重同臨床一線科室的溝通和交流，積極地參加了室間質評和室內質評活動，取得優良成績，順利通過了省臨檢中心的考核驗收。放射科規范了晨會閱片制度和糾錯制度，有效地防范了醫療糾紛的發生。（四）門診部醫療質量門診部經過醫院對其分解經濟指標后，門診醫生的責任意識、風險意識和競爭意識都有明顯提高，能夠嚴格遵守首診首科負責制，認真地進行門診登記和門診處方書寫，連續五個月的處方質量檢查結果顯示，門診處方書寫合格率達86。2%，門診人次和經濟收入也有明顯的增高。（五）醫療安全工作：制定了《醫療事故防范和處理預案》，加強對醫務人員的職業道德、業務技術能力培訓，特別是《醫療事故處理條例》的學習，十一月份，還舉辦了《醫療事故防范和處理》的專場講座，教育廣大醫務人員教你怎樣有效地防范醫療糾紛，保護患者和醫療機構及其醫務人員合法權益。20xx新的一年里，爭取為我院的醫療改革和建設做出更大的貢獻。兒科完整病歷書寫范文(篇十四)書寫時注意大寫的Z占上兩格，小寫的z只占中間一格。26（便查看噢～）兒科完整病歷書寫范文(篇十五)主訴：惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉XX時間XXXX（進食不潔食物等）XX間出現惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉，嘔吐物性質（一般為胃內容物），每次嘔吐XXvml，腹痛為（陣發性，持續性，鈍痛等）如為陣發性注明時間，腹痛ml、性質（稀便，糊狀便，水樣便等）。發病后治療經過：有沒有去其他地方診治，如有，注明診治過程及用藥情況，患者不能描述具體藥名時則注明（具體治療經過及用藥不詳！）治療效果（一般不佳，治好了就不用來了）。發病以來一般情況（是否頭暈、心悸等），小便情況（色、量）。既往史：診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫）個人史：診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫）婚育史：診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫）月經史：診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫，如為男性或幼女則省略）家族史：診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫）體格檢查診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫）首次病程---患者姓名，性別，年齡。現病史···查體：一般情況專科體檢初步診斷：急性胃腸炎鑒別診斷：內科學（急性胃腸炎之鑒別診斷）診療計劃：入院檢查護理級別初步處理擬給予···處理。大名：年月日兒科完整病歷書寫范文(篇十六)本院各部門、各科室：20xx610專家組對病歷進行點評：總體來說，各位選手對病歷書寫態度認真，病歷書寫基本符合規范，多數病歷病史采集真實、完整、體格檢查比較詳細、字體工整、清晰、診斷明確;但也有少數病歷、病史過于簡單，診斷不夠全面、準確。為表彰先進，決定對前三名進行通報表揚：第一名98分第二名分第三名96分20010050醫務人員以先進為榜樣，進一步提高病歷書寫水平，提高臨床醫療質量。年六月十一日兒科完整病歷書寫范文(篇十七)一、加強護士在職教育，提高護理人員的專業素質能。互相學習促進，并作記錄。重點加強對護士的考核，強化學習意識，護理部計劃以強化“三基”護理知識，50力度，講究實效，不流于形式，作為個人考評的客觀依據。握多學科知識和能力。習，提高護理人員的素質，優化護理隊伍。不斷的更新護理知識。二、護理安全是護理管理的重點，安全工作長抓不懈隱患，保障病人就醫安全。的病人要重點督促檢查和監控。加強監督和管理